1、危重病人肠内营养耐受性的危重病人肠内营养耐受性的评估步骤评估步骤ICUICU高郁婷高郁婷u肠道喂养不耐受（肠道喂养不耐受（feeding intolerant，FI）是其实施过程中常见的临）是其实施过程中常见的临床问题，主要与胃肠道消化，吸收、运动功能障碍有关，表现为胃残床问题，主要与胃肠道消化，吸收、运动功能障碍有关，表现为胃残余量增加、呕吐、反流、上腹部不适、腹胀、腹泻等。余量增加、呕吐、反流、上腹部不适、腹胀、腹泻等。u2012年年ESICM腹部问题工作组推荐的腹部问题工作组推荐的AGI分级中则定义分级中则定义FI为肠内营养为肠内营养72小时未达到小时未达到20Kcal/（kg.d）目标
2、）目标u我国学者通常使用的标准我国学者通常使用的标准:12hGAV1200ml、呕吐、呕吐、腹胀腹胀(腹痛腹痛)、腹泻等；、腹泻等；肠内喂养不耐受概念肠内喂养不耐受概念危重病人为什么要进行营养支持危重病人为什么要进行营养支持不能正常进食不能正常进食消化功能受损或吸收功能障碍消化功能受损或吸收功能障碍合成代谢减弱合成代谢减弱分解代谢增强分解代谢增强 病人容易发生营养不良病人容易发生营养不良FI是是EN的常见并发症的常见并发症u调查调查1888名重症患者中，约名重症患者中，约30.5%（576/1888）重症患者因）重症患者因FI而中而中断肠内喂养断肠内喂养u其中其中38%（219/576）患者表
3、现为持续不耐受，至少两天中断喂养患者表现为持续不耐受，至少两天中断喂养u24.5%（141/576）患者出现复发喂养不耐受（曾出现不耐受，恢）患者出现复发喂养不耐受（曾出现不耐受，恢复后又重新出现）复后又重新出现）u754例管饲患者中，例管饲患者中，FI发生率为发生率为33%uICU和非和非ICU患者患者FI发生率分别为发生率分别为36%和和27%FI发生率高，发生率高，ICU患者患者FI发生率更高发生率更高 谢小平等谢小平等,中华胃肠外科杂志中华胃肠外科杂志 2005;8(6):539-540.ICU患者营养支持治疗的意义患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合促进伤口愈合减少损
4、伤的减少损伤的分解代谢反应分解代谢反应改善消化道结构改善消化道结构改善临床结果改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费FI与患者预后与患者预后u美国美国167个个ICU的的1888名患者的多中心回顾性研究分析：名患者的多中心回顾性研究分析：存在存在FI的患者与非的患者与非FI患者比较，患者比较，患者舒适度下降；患者舒适度下降；反复的呕吐增加了吸入性肺炎的发生；反复的呕吐增加了吸入性肺炎的发生；腹泻加重肛周皮肤破溃的危险；腹泻加重肛周皮肤破溃的危险；改用肠外营养增加感染性并发症的发生；改用肠外营养增加感染性并发症的发生；喂养不耐受的结果喂养不耐受的结果有效、安全的进行肠内营养和患者的有效、
5、安全的进行肠内营养和患者的恢复和预后息息相关恢复和预后息息相关 严重影响患者的预后严重影响患者的预后延迟患者获得营养目标的时间延迟患者获得营养目标的时间FI的临床变现的临床变现腹胀腹胀 （96例例 16.7%）主观不适主观不适 （46例例 7.9%）恶心呕吐、腹泻恶心呕吐、腹泻 （211例例 36.6%）HGRV（高胃残余量）（高胃残余量）（355例例 61.6%）中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组中华医学会肠外肠内营养学分会营养护理学组FI的诊断标准的诊断标准FI诊断标准尚未统一诊断标准尚未统一 -平均平均GRVs250ml250ml，24h24hGRVs100ml100ml-呕吐反流
6、，腹泻，腹胀，肠梗阻呕吐反流，腹泻，腹胀，肠梗阻 -每日热量摄取每日热量摄取 750kcal750kcal或或 80%80%的目标喂养量的目标喂养量FI的临床评估的临床评估u 胃残余量（胃残余量（gastric residues volume，GRV）监测是目）监测是目前肠内营养实施过程中床旁动态评估前肠内营养实施过程中床旁动态评估FI程度的客观指标之程度的客观指标之一一u 结合问诊、体格检查、超声监测胃残余量等综合评估方式结合问诊、体格检查、超声监测胃残余量等综合评估方式u 床旁超声评估胃动力床旁超声评估胃动力u 肠道喂养耐受性评估量表肠道喂养耐受性评估量表 肠道喂养耐受性评估量表肠道喂养耐
7、受性评估量表1评价内容评价内容评分标准评分标准时间与分值时间与分值0分1分2分3分5分9分腹痛无痛轻微的疼痛引起不适感的疼痛具有窘迫感的腹痛严重的腹痛剧烈的腹痛腹泻大便正常，每日大便1-3次I度：大便次数4次/d，量1000ml，稀便或水样便IV度：腹泻伴血流动力学改变，危及生命恶心、呕吐I级：无恶心和呕吐II级：轻微恶心，腹部不适，但无呕吐III级：恶心明显，但无内容物吐出IV级：严重呕吐，有胃液等吐出，1次/12h肠鸣音正常4-5次/min肠鸣音20mmHg恶心/呕吐无。或持续胃肠减压无症状恶心但无呕吐恶心呕吐（不需要胃肠减压）或GRV250ML呕吐，且需要胃肠减压或GRV500ML腹泻无
8、稀便3-5次/d且量5次/d且500-1500ml稀便5次/d且1500ml肠道喂养耐受性的评估步骤肠道喂养耐受性的评估步骤u 第一步：实施第一步：实施EN前使用建议胃肠功能评分表进行评分前使用建议胃肠功能评分表进行评分u 第二步：实施第二步：实施EN6-8小时后根据患者症状体征再次使用简易胃肠小时后根据患者症状体征再次使用简易胃肠功能评分表进行评分功能评分表进行评分u 第三步：根据结果进行第三步：根据结果进行EN输注调整输注调整评分增加为评分增加为1分：继续肠内营养，增加速度分：继续肠内营养，增加速度评分增加评分增加2-3分：继续肠内营养，维持原速度或减慢速度，对症治分：继续肠内营养，维持原
9、速度或减慢速度，对症治疗疗评分增加评分增加4或总分或总分5分：暂停肠内营养，并做相应处理（包括停分：暂停肠内营养，并做相应处理（包括停止、使用促动力药物、更换止、使用促动力药物、更换EN输注途径）输注途径）评估注意事项评估注意事项u 调整后每调整后每6-8小时重新评估，如稳定输注，无需再调整者小时重新评估，如稳定输注，无需再调整者，每日评估一次即可，每日评估一次即可u 加量通常以起始剂量为梯度递增；如起始速度为加量通常以起始剂量为梯度递增；如起始速度为25ml/h，则每次增加，则每次增加25ml/hu 减量通常以起始剂量为梯度递减，如起始速度为减量通常以起始剂量为梯度递减，如起始速度为10ml/h,则每次减量则每次减量10ml/h肠内营养，护理是关键肠内营养，护理是关键THANKS谢谢大家！谢谢大家！
