1、临临 床床 病病 例例 讨讨 论论心源性休克北京协和医院心内科 严晓伟病历特点病历特点 :1、患者,男性58岁,因发作性心前区闷痛10天,加重伴气短、不能平卧8小时就诊2、92年至入院10天前,症状偶发,诱因明确,病情稳定3、近10天发作频繁、程度剧烈、持续时间延长,含服硝酸甘油效果不佳4、入院前8小时症状加剧,并出现呼吸困难、青紫、冷汗、不能平卧5、冠心病、心肌梗死家族史病历特点(续):病历特点(续):6、PE:烦躁、紫绀、四肢凉、端坐。BP:60/0 mmHg,心率136次/分。颈静脉稍充盈,双中下肺中水泡音。律齐,心音低钝,心尖部舒张期奔马律7、心电图:窦速,ST I,aVL,V16弓背
2、向上抬高与T波形成单项曲线,ST II,III,aVF压低8、胸片:心影增大,双肺对称性阴影,为肺间质水肿和肺泡渗出性病变9、血气:PH7.156,PO2 58.7mmHg,PCO2 29.8 mmHg,BE-15.8mmol/L诊诊 断断?心心 源源 性性 休休 克克拟诊:冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死心源性休克治治 疗疗?心心 源源 性性 休休 克克急诊室处理:1、心电、血压、血氧监测2、高流量吸氧3、西地兰 0.2mg 稀释后静脉慢推4、多巴胺 16g/kg/min iv 泵入5、硝普钠 10g/min iv 泵入6、多巴酚丁胺 10g/kg/min 泵入7、r-S
3、K 150万u 静脉滴入心心 源源 性性 休休 克克处理后患者症状改善不明显PE:仍烦躁、紫绀、四肢凉、端坐。BP:70/40 mmHg,心率142次/分。颈静脉稍充盈,双中下肺中水泡音。心音低钝,心尖部舒张期奔马律进一步处理进一步处理?心心 源源 性性 休休 克克置入Swan-Ganz导管行血液动力学监测目的:1、通过测定PCWP了解LVEDP,以获得最适前负荷2、计算出肺和体循环阻力,指导扩血管药物应用3、计算心输出量和心指数心心 源源 性性 休休 克克压力监测压力监测:(单位:mmHg)1、右心房压:正常平均压262、右心室压:收缩压:2030;舒张压:05;舒张末压:26 3、肺动脉压
4、:收缩压:2030;舒张末压:812;平均压:1020 4、肺毛细血管嵌顿压:反映左心房压力。平均412 心心 源源 性性 休休 克克心指数:CICO/BSA(L/min/m2)2.64.2 L/min/m2肺血管阻力:(MPAPMLAP)80/CO130 dynes-sec-cm-5 体循环阻力:(MABPMRAP)80/CO1700 dynes-sec-cm-5心心 源源 性性 休休 克克患者血液动力学监测:患者血液动力学监测:RAP:24mmHg;PCWP:22 mmHg;CO:3.5L/min(CI:1.89)心心 源源 性性 休休 克克CIPCWP18 mmHg 2.2L/min/m
5、2I III IIIIIIIIIVIV心心 源源 性性 休休 克克增加硝普钠剂量增加硝普钠剂量速尿速尿心心 源源 性性 休休 克克患者血液动力学监测:患者血液动力学监测:RAP:20mmHg;PCWP:22 mmHg;CO:3.1L/min(CI:1.68)心心 源源 性性 休休 克克I A B P I A B P?心心 源源 性性 休休 克克处理后患者心悸、气短稍改善PE:稍安静、紫绀减轻、四肢凉、端坐。BP:70/86 mmHg,心率112次/分。颈静脉稍充盈,双中下肺中水泡音。心音低钝,心尖部舒张期奔马律心心 源源 性性 休休 克克血液动力学监测:血液动力学监测:RAP:15 mmHg;PCWP:16 mmHg;CO:4.0L/min(CI:2.16)冠造冠造PTCA PTCA?心心 源源 性性 休休 克克心心 源源 性性 休休 克克处理后患者心悸、气短明显改善PE:安静入睡、四肢转温。BP:120/78 mmHg,心率102次/分。颈静脉不充盈,双下肺少量水泡音。ECG:各导联ST段降至等电位线