1、 手卫生(handhygiene)是降低医院感染最简单、最有效、最方便、最经济的措施。通过临床试验表明：医院医务人员的手是医院感染中最重要的传播途径之一，医院感染80%是由手引起的，30%是由手传播的。研究表明加强医务人员手卫生可以降低医院50%的感染率。可想而知，手卫生的重要性。PDCA P-Plan（计划）D-Do（实施）C-Check（检查）A-Action（处里）让工作质量在此循环中不断完善和提高。实施实施小组小组组长：张燕副组长：朱丽华其他成员：李苹丽，黄春艳，赵左焕，查艳凤，孟罗芸.目标值设定合格率PDCAPDCA八月：58%2016年七月份血透室抽查医护人员（医生2人，护士4人，
2、清洁工1人）一周的手卫生情况：应洗手次数实洗手次数合格率所占百分比接触患者前2408033.3%接触患者后24012050%上机前601220%下机后602440%无菌操作前后12650%脱手套后602440%接触患者体液/血液后11100%1 2 3 4洗手意识不强，与手卫生知识缺乏有关洗手设施因素人力资源手不足 护理人员严重缺编相关制度不完善人员认为手洗可代替手洗或消毒缺乏正确的洗手知识工作不方便没时间洗手保护自己的意识强于保护患者手卫生认识误区手卫生技术掌握较差人员科主任、护士长监管不到位配套设施洗手液、手消剂对皮肤有刺激性干手设备欠缺手卫生设备不完善组织管理相关制度与规范不完善宣传教育
3、不到位相关部门监管不到位参加人员数量不足培训形式单一新进人员未能及时参加培训培训不到位人员配备不足 医护人员在洗手时主要的是容易步骤混乱，容易把六部洗手法中的第三步第四步混淆希望书熟记口诀“内外夹弓大力腕”，接触患者周围环境后，手消次数低，领取量不足。2016年7月1012日，由感控护士蒙琼到医院感控办学习手卫生知识 216年7月1314日1.由感控护士蒙琼组织全科人员学习手卫生知识 2.由护士长到库房领取足量的洗手用品 2016年7月1530日 1.由科主任，护士长感控护士不定期抽查护士手卫生知识 2.不定期抽查医务人员的洗手步骤及时间 3.抽查医务人员手卫生细菌培养P 2016年8月 1.
4、找出存在的原因，提出整改措施 2.加强检查，科室自查，落实各项措施 2016年9月 通过调查医务人员手卫生依从性差，分析存在的不足，讨论整改措施，做出评价。找出未完成的问题，进入下一个PDCA循环。P实施阶段（DO）1.组织全科医务人员进行系统的知识培训，形式包括讲座、观看视听教材、发放张贴书面手卫生宣传单等 2.进行手部卫生操作训练 3.组织手卫生专项知识及技能考核 4.抽查手卫生细菌培养 备注：2016年7月1012日 由感控护士蒙琼到医院感控办学习手卫生知识 216年7月1314日 由感控护士蒙琼组织全科人员学习手卫生知识D手卫生相关知识培训现场学习“六步洗手法”洗手设施整改洗手设施整改
5、 实施科室手卫生实施的改造，对手卫生实施进行现场调查和评估，设置合理的洗手设施，如治疗室、办公室、病区，污物通道间有专用的洗手池，感应式水龙头，手卫生宣传图，治疗车、床尾、病人通道间备快速手消液，方便医务人员为病人操作前后实施手消毒，每个月统计科室洗手液、速干手消毒液、干手纸的使用量，为工作人员提高手卫生的依从性提供条件。护士长不定期领取足量的消毒用品及干手纸，改变以往用毛巾或工作服擦手的坏习惯D消耗品的使用 手消毒剂领取量平均每月每床每次消耗量：（七月-九月）1.5ML2-3-ML上升每月接触病人手消毒剂 消耗量：230.4ML384ML上升手毒剂D干手纸平均每天消耗量33.3抽49.9抽3
6、3.3抽49.9抽上升7月份：约为999抽，约为5包8月份：1298抽，约6.5包9月份:1498抽，约7.5包（200抽/包）D 管理者应明确影响医务人员洗手依从性的因素，定期对医务人员进行教育，制订明确的制度。将手卫生纳入全院目标责任考核范围，定期进行考核。规范考核，严格要求，定期或不定期对科室医务人员进行六步洗手法进行考试，考核成绩纳入科室奖罚制度，以调动医务人员积极性。加强监督，定期反馈，定期检查，做手部细菌培养，并将检查结果定期上报及时反馈，以促进整改。D 1、科室按照医院床位编制要求，合理配置人员，减轻护理人员的工作强度，从而提高护理人员的洗手依从性。D2、科室按照医院床位编制要求
7、，合理配置人员，减轻护理人员的工作强度，从而提高护理人员的洗手依从性。目前我科室有床位5张，5名护士，满足规定的床位与病房护理人员比例为10.4的标准，满足每个护士最多同时负责5台透析机的操作及观察。1定期检查充分发挥科室的院感质控小组的职能，每月检查血透室洗手液、快速手消毒液及干手纸消耗量并进行统计分析。2.不定期对透析室护士手卫生执行情况进行不定期的隐蔽式现场调查。3.随机抽取护士操作前后的手部进行细菌监测，将每次监测结果及时反馈。4.分析整改对科室存在问题组织全科进行讨论、分析并提出整改措施，督促落实。C 手卫生的检查主要包括查看各临床科室手卫生相关产品的日常消耗量、科室内医护人员对手卫
8、生相关知识的了解程度、定期在全院范围内抽检医护人员执行手卫生的具体效果，观察并记录手卫生依从性情况。发现问题后，检查人员应主动及时提醒，并督促其改正，保证患者医疗安全。C应洗手次数实洗手次数合格率所占百分比接触患者前24012050%接触患者后24020083.3%上机前602440%下机后605083.3%无菌操作前后12975%脱手套后605083.3%接触患者体液/血液后11100%科室的质控小组对检查中存在的问题，并结合院感办反馈的信息，分析存在的不足，讨论整改措施，每周进行一次总结评价，修订标准，完善运作程序，将存在问题转入下一个PDCA循环去解决A 通过PDCA循环管理，我科的手卫生依从性明显上升，但医务人员的手卫生知识仍然缺乏，意识观念不强，仍然需要改进。希望进入下一个PDCA循环。
