1、高尿酸血症高尿酸血症/痛风痛风各国诊疗指南各国诊疗指南/共识解析共识解析14个关于痛风个关于痛风/高尿酸血症的全球指南高尿酸血症的全球指南/共识共识组织组织时间时间指南或共识指南或共识简称简称欧洲抗风湿病联盟（EULAR）2011痛风和高尿酸血症诊断和治疗的推荐意见2011EULAR欧洲抗风湿病联盟（欧洲抗风湿病联盟（EULAR）2016基于循证证据的痛风管理指南（更新）基于循证证据的痛风管理指南（更新）2016EULAR美国风湿病学会（美国风湿病学会（ACR）20122012 年痛风治疗指南：年痛风治疗指南：第一部分：系统性非药物及药物治疗高尿酸血国内相关指南、推荐意见、专家共识之我见；第一
2、部分：系统性非药物及药物治疗高尿酸血国内相关指南、推荐意见、专家共识之我见；第二部分：急性痛风性关节炎的治疗和抗炎预防第二部分：急性痛风性关节炎的治疗和抗炎预防2012ACR日本痛风核酸代谢学会20122012 年高尿酸血症痛风治疗指南（第二版）日本指南多国专家组成的推荐制定小组20142014 年多国痛风诊断和治疗的循证推荐意见：基于3e（证据、专家、交换）的原则，结合系统文献复习和广泛的风湿病学专家小组的意见多国ACR/EULAR2015联合发布联合发布2015 年痛风分类标准年痛风分类标准ACR/EULAR亚太风湿病学联盟协会亚太风湿病学联盟协会20152015 年澳大利亚和新西兰关于痛
3、风诊治的推荐意见：基于年澳大利亚和新西兰关于痛风诊治的推荐意见：基于3e 原则，结合系统的文献回顾和专家意原则，结合系统的文献回顾和专家意见见APLAR台湾风湿病医学会20132013 年台湾痛风与高尿酸血症诊治指引中国台湾中华医学会风湿病学分会20112011 年原发性痛风诊断和治疗指南风湿病学会中华医学会风湿病学分会中华医学会风湿病学分会2016中国痛风诊治指南中国痛风诊治指南2016中国中国中国医师协会心血管内科医师分会20112011 年无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议（中国专家共识）心血管共识中华医学会内分泌学分会20132013 年高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识中国内分泌
4、高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组识专家组2017中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识2017中国多学科中国多学科英国风湿病学会（英国风湿病学会（BSR）20172017痛风治疗指南痛风治疗指南2017BSR目录目录1.几个定义与几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准痛风分类标准2.非药物治疗非药物治疗3.急性期及时应用药物治疗急性期及时应用药物治疗4.痛风患者的药物降尿酸治疗时机痛风患者的药物降尿酸治疗时机5.无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗6.开始降尿酸药物治疗时
5、的预防用药开始降尿酸药物治疗时的预防用药7.降尿酸药物的选择降尿酸药物的选择8.降尿酸治疗的达标目标降尿酸治疗的达标目标9.急性期不开始或停用降尿酸的药物急性期不开始或停用降尿酸的药物一、几个定义：高尿酸血症与痛风一、几个定义：高尿酸血症与痛风01u流行病学定义：血清尿酸盐浓度超过健康人群血清尿流行病学定义：血清尿酸盐浓度超过健康人群血清尿酸盐浓度的平均值加酸盐浓度的平均值加2 个标准差。成年男性的上限为个标准差。成年男性的上限为7mg/dl，女性为，女性为6mg/dl，超过此值即为高尿酸血症。然，超过此值即为高尿酸血症。然而，女性更年期后血尿酸水平逐渐接近男性，这是一种而，女性更年期后血尿酸
6、水平逐渐接近男性，这是一种正常的生理现象正常的生理现象u生化定义：在人体生理条件下（即体温生化定义：在人体生理条件下（即体温37、pH7.35 7.45）血中至少）血中至少98%的尿酸以的尿酸以MSU 的形式存的形式存在，其溶解度为在，其溶解度为6.4mg/dl，另有少量（，另有少量（4%5%）与血）与血浆蛋白可逆性结合，因此血清尿酸盐的溶解度极限为浆蛋白可逆性结合，因此血清尿酸盐的溶解度极限为6.8mg/dl，超过此值呈过饱和状态，可能析出结晶并沉，超过此值呈过饱和状态，可能析出结晶并沉积于组织。因此临床上不分年龄、性别，血清尿酸积于组织。因此临床上不分年龄、性别，血清尿酸 7mg/dl 时
7、，称为高尿酸血症。这是国际上通用的定义时，称为高尿酸血症。这是国际上通用的定义高尿酸血症定义高尿酸血症定义02血尿酸水平升高，但未血尿酸水平升高，但未发生的痛风性关节炎及发生的痛风性关节炎及/或肾或肾 脏病变、尿酸性肾脏病变、尿酸性肾结石结石无症状高尿酸血症定义无症状高尿酸血症定义03 高尿酸血症患者出现尿高尿酸血症患者出现尿酸盐结晶沉积，导致晶酸盐结晶沉积，导致晶体相关性关节炎，及体相关性关节炎，及/或或肾脏病变、尿酸性肾结肾脏病变、尿酸性肾结石石痛风定义痛风定义一、几个定义：代谢综合征一、几个定义：代谢综合征0102代谢综合征（代谢综合征（MS）定义定义p MS是心血管病的多种代谢危险因素
8、，在同一个体内聚集的状是心血管病的多种代谢危险因素，在同一个体内聚集的状态态，目前已将高尿酸血症纳入目前已将高尿酸血症纳入MS周边组分周边组分1998年世界卫生组织关于年世界卫生组织关于MS的诊断标准的诊断标准p 糖耐量降低或空腹血糖升高或糖尿病；糖耐量降低或空腹血糖升高或糖尿病；p 胰岛素抵抗；胰岛素抵抗；p 同时有以下同时有以下2项或项或2项以上项以上 血压升高血压升高 高甘油三酯和（或）高密度脂蛋白降低高甘油三酯和（或）高密度脂蛋白降低 中心性肥胖和（或）体重指数中心性肥胖和（或）体重指数30kg/m2 微量白蛋白尿和（或）白蛋白微量白蛋白尿和（或）白蛋白/肌酐肌酐30一、一、2015A
9、CR/EULAR痛风分类标准痛风分类标准本项新的痛风分类标准要求至少存在外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛中的一种症状在有症状的关节/滑囊（例如滑液）或痛风石中尿酸盐晶体的存在是痛风患者分类的充分依据，且不需要进一步评分进一步评分涉及临床（关节/滑囊受累，症状发作特征和病程模式）、实验室（血清尿酸盐，MSU阴性关节液穿刺）和影像学（在超声中的双轮廓标志或双能CT的尿酸盐，X线中痛风相关的侵蚀现象）信息2015 ACR/EULAR痛风分类标准痛风分类标准项目项目分类分类评分评分第一步：纳入标准第一步：纳入标准(符合准入标准方可应用本标准符合准入标准方可应用本标准)存在至少存在至少1 次外周关节或滑囊
10、的肿胀、疼痛或压痛次外周关节或滑囊的肿胀、疼痛或压痛第二步：充分标准第二步：充分标准(如果具备，则可直接分类为痛风而无需下列如果具备，则可直接分类为痛风而无需下列其他要素其他要素)有症状的关节或滑囊中存在有症状的关节或滑囊中存在MSU晶体晶体(如在滑液中如在滑液中)或痛风石或痛风石第三步：标准第三步：标准(不符合充分标准情况下使用不符合充分标准情况下使用)临床临床 症状发作曾累及的关节症状发作曾累及的关节/滑囊滑囊踝关节或中足踝关节或中足(作为单关节或寡关节的一部分发作作为单关节或寡关节的一部分发作而没有累及第一跖趾关节而没有累及第一跖趾关节)1累及第一跖趾关节累及第一跖趾关节(作为单关节或寡
11、关节发作的一作为单关节或寡关节发作的一部分部分)2 关节炎发作特点关节炎发作特点(包括以往的发作包括以往的发作)受累关节发红受累关节发红(患者自述或医生观察到患者自述或医生观察到)符合左栏符合左栏1个特点个特点1受累关节不能忍受触摸、按压受累关节不能忍受触摸、按压符合左栏符合左栏2个特点个特点2受累关节严重影响行走或无法活动受累关节严重影响行走或无法活动符合左栏符合左栏3个特点个特点3 发作或者曾经发作的时间特征发作或者曾经发作的时间特征 无论是否抗炎治疗，符合下列无论是否抗炎治疗，符合下列2项或项或2项以上为一次典型发作项以上为一次典型发作到达疼痛高峰的时间到达疼痛高峰的时间24小时小时一次
12、典型的发作一次典型的发作1症状缓解症状缓解14天天典型症状复发典型症状复发(即即2次或次或2次以上次以上)2发作间期症状完全消退发作间期症状完全消退(恢复至基线水平恢复至基线水平)痛风石的临床证据痛风石的临床证据透明皮肤下的皮下结节有浆液或粉笔灰样物质，常伴有透明皮肤下的皮下结节有浆液或粉笔灰样物质，常伴有表面血管覆盖，位于典型的部位：关节、耳廓、鹰嘴黏表面血管覆盖，位于典型的部位：关节、耳廓、鹰嘴黏液囊、指腹、肌腱液囊、指腹、肌腱(如跟腱如跟腱)存在存在42015 ACR/EULAR痛风分类标准痛风分类标准项目项目分类分类评分评分实验室检查实验室检查血尿酸：通过尿酸酶方法测定理想情况下，应该
13、在患者没有接受降尿酸治疗的时候和症状发生4周后进行评分(如发作间期)，如果可行，在这些条件下进行复测，并以最高的数值为准40 mg/L(0.24 mmol/L)-460-80 mg/L(0.36-0.48 mmol/L)280-100 mg/L(0.48-0.60 mmol/L)3100 mg/L(0.60 mmol/L)4有症状关节或滑囊进行滑液分析(需要由有经验的检查者进行检测)MSU阴性-2影像学影像学尿酸盐沉积在(曾)有症状的关节或滑囊中的影像学证据：超声中“双轨征”或双能CT显示有尿酸盐沉积存在(任何1个)4痛风相关关节损害的影像学证据：双手和(或)足在传统影像学表现有至少1处骨侵蚀
14、存在4Ann Rheum Dis.2015;74(10):1789-98.最终评分系统最终评分系统分类标准总分之和为分类标准总分之和为23，评分，评分8分可诊断痛风分可诊断痛风Ann Rheum Dis.2015 Oct;74(10):1789-98.2个分类条目为负值：个分类条目为负值：关节液中关节液中MSU晶体阴性晶体阴性-2分；分；血尿酸血尿酸240mol/L -4分分存在这两种情况时，诊断需谨慎存在这两种情况时，诊断需谨慎5个分类条目可为个分类条目可为0：未发现痛风石；未发现痛风石；血尿酸：血尿酸：4-6 mg/dl；未做关节液分析未做关节液分析 无或未做超声，双能无或未做超声，双能C
15、T；无或未做无或未做X线检查线检查与其他已有标准相比，与其他已有标准相比，2015 ACR/EULAR痛风分类标痛风分类标准敏感度、特异度均较高准敏感度、特异度均较高Ann Rheum Dis.2015;74(10):1789-98.当满足临床表现、实验室检查、当满足临床表现、实验室检查、影像学检查三个方面时，诊断痛影像学检查三个方面时，诊断痛风的敏感度为风的敏感度为0.92，特异度为，特异度为0.89，AUCROC为为0.95若仅考虑临床表现，诊断痛风的若仅考虑临床表现，诊断痛风的敏感度为敏感度为0.85，特异度为，特异度为0.78，AUCROC为为0.892016年中国痛风诊治指南年中国痛
16、风诊治指南推荐意见推荐意见12015年美国风湿病学会年美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)制定的痛风分类标准较制定的痛风分类标准较1977年年ACR制定的痛风分类标准在敏制定的痛风分类标准在敏感度和特异度方面更高，建议使用感度和特异度方面更高，建议使用2015年的痛风分类标准年的痛风分类标准(2B)推荐意见推荐意见2对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断(2B)推荐意见推荐意见3对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和
17、条对血尿酸正常的痛风疑似患者，在医院有相关设备和条件的情况下，可考虑使用双源件的情况下，可考虑使用双源CT进行辅助诊断进行辅助诊断(2B)目录目录1.几个定义与几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准痛风分类标准2.非药物治疗非药物治疗3.急性期及时应用药物治疗急性期及时应用药物治疗4.痛风患者的药物降尿酸治疗时机痛风患者的药物降尿酸治疗时机5.无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗6.开始降尿酸药物治疗时的预防用药开始降尿酸药物治疗时的预防用药7.降尿酸药物的选择降尿酸药物的选择8.降尿酸治疗的达标目标降尿酸治疗的达标目标9.急性期不开始或停用降尿酸
18、的药物急性期不开始或停用降尿酸的药物二、非药物治疗二、非药物治疗ACR、EULAR、日本、日本、APLAR、多国、中国台湾及国内风湿病、心血管病、内分泌的、多国、中国台湾及国内风湿病、心血管病、内分泌的各指南、指引、推荐意见、专家共识都强调非药物治疗，包括患者教育、饮食控制、生各指南、指引、推荐意见、专家共识都强调非药物治疗，包括患者教育、饮食控制、生活方式的改变、限酒戒烟、运动疗法、肥胖者减轻体重、避免痛风发作的诱因及合并症活方式的改变、限酒戒烟、运动疗法、肥胖者减轻体重、避免痛风发作的诱因及合并症的管理的管理12012ACR：提出了非药理性和药理性痛风管理建议，将膳食、生活方式、治疗目的和
19、：提出了非药理性和药理性痛风管理建议，将膳食、生活方式、治疗目的和合并症管理方面的患者教育作为痛风核心治疗措施。并将痛风患者的膳食分为合并症管理方面的患者教育作为痛风核心治疗措施。并将痛风患者的膳食分为3 类：避类：避免食用；限制食用；鼓励食用免食用；限制食用；鼓励食用2非药物治疗之非药物治疗之2012ACR指南关于饮食的建议指南关于饮食的建议 避避 免免限限 制制鼓鼓 励励 高嘌呤含量的内脏（如：胰腺、胸腺、高嘌呤含量的内脏（如：胰腺、胸腺、肝、肾）肝、肾）（证据等级（证据等级B）根据食物量：牛肉、羊肉、猪肉高嘌呤含根据食物量：牛肉、羊肉、猪肉高嘌呤含 量的海鲜（如沙丁鱼、贝壳类）量的海鲜（
20、如沙丁鱼、贝壳类）（证据等级（证据等级B）低脂或脱脂乳制品低脂或脱脂乳制品（证据等级（证据等级B）高果糖的玉米糖浆加糖苏打水、其它饮高果糖的玉米糖浆加糖苏打水、其它饮 料或食物料或食物（证据等级（证据等级 C）天然甜的果汁蔗糖和加糖饮料及甜点精盐，天然甜的果汁蔗糖和加糖饮料及甜点精盐，包括酱汁和肉汁包括酱汁和肉汁（证据等级（证据等级C）蔬菜蔬菜（证据等级（证据等级C）过量饮酒（定义为男性每日过量饮酒（定义为男性每日2次以上和次以上和 女性每日女性每日1次以上）（证据等级次以上）（证据等级B）在痛风频繁发作期或进展性痛风控制欠在痛风频繁发作期或进展性痛风控制欠 佳期间饮酒佳期间饮酒（证据等级（证
21、据等级 C）酒精（尤其是啤酒，其次是葡萄酒和烈酒）酒精（尤其是啤酒，其次是葡萄酒和烈酒）（证据等级（证据等级C）注：对樱桃和樱桃制品、维生素注：对樱桃和樱桃制品、维生素C（在添加剂或食物中）、坚果、豆类等无统一意见，对限制摄入富含嘌呤的蔬菜或豆类的问题未作评价（在添加剂或食物中）、坚果、豆类等无统一意见，对限制摄入富含嘌呤的蔬菜或豆类的问题未作评价非药物治疗之非药物治疗之2016RULAR、APLAR、2016中国中国调整生活方式有助于痛风的预防和治疗调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。痛风患者应遵循下述原则痛风患者应遵循下述原则：限酒限酒；减减少高嘌呤食物的摄入少高嘌呤食物的摄入；防止剧烈运
22、动或防止剧烈运动或突然受凉突然受凉；减少富含果糖饮料的摄入减少富含果糖饮料的摄入；大量饮水（每日大量饮水（每日2000ml 以上以上）；）；控控制体重制体重；增加新鲜蔬菜的摄入增加新鲜蔬菜的摄入；规律规律饮食和作息饮食和作息；规律运动规律运动；禁烟禁烟（1B）2016 中国中国应对每位痛风患者给予生活方式的建议应对每位痛风患者给予生活方式的建议：适当减重，避免饮酒（特别是啤酒喝烈性酒）及加糖饮料，避免过量饮食及适当减重，避免饮酒（特别是啤酒喝烈性酒）及加糖饮料，避免过量饮食及过量摄入肉和海鲜食品，应鼓励患者饮用低脂乳产品。建议进行规律锻炼过量摄入肉和海鲜食品，应鼓励患者饮用低脂乳产品。建议进行
23、规律锻炼2016EULAR给予生活方式干预的给予生活方式干预的建议，包括：维持理建议，包括：维持理想体重，避免过度饮想体重，避免过度饮酒及含糖饮料，以及酒及含糖饮料，以及避免其他诱发因素避免其他诱发因素APLAR非药物治疗之非药物治疗之2017中国多学科与中国多学科与2017BSR 2017中国多学科中国多学科高尿酸血症的饮食建议高尿酸血症的饮食建议 2017BSR应与所有痛风患者讨论饮食和运动的问题，对于超重患者，应鼓励减轻体重并维持。鼓励低脂、低糖、增加蔬菜和纤维的饮食习惯；避免包括果糖在内的含糖软饮料；避免过度摄入酒精和高嘌呤食物；鼓励饮食中包括脱脂奶/低脂奶、黄豆和蔬菜来源的蛋白质饮食
24、建议饮食建议食物种类食物种类鼓励食用蔬菜；低脂；脱脂奶及其制品；鸡蛋限制食用牛肉；羊肉；猪肉、富含嘌呤的海鲜；调味糖、甜点、调味盐（酱油和调味汁）；红酒、果酒避免使用果糖饮料；动物内脏；黄酒、啤酒、白酒点评点评但应该看到在大部分的痛风但应该看到在大部分的痛风个体中，严格的饮食控制可个体中，严格的饮食控制可使血尿酸下降使血尿酸下降10%18%（12mg/dl），虽然血尿），虽然血尿酸下降对所有的病理情境均酸下降对所有的病理情境均有裨益，但在明显高于有裨益，但在明显高于7mg/dl 的持续性高尿酸血的持续性高尿酸血症患者中，并不足以达到血症患者中，并不足以达到血清尿酸达标值，即非药物治清尿酸达标值
25、，即非药物治疗不能取代药物干预疗不能取代药物干预高尿酸血症及痛风属于营高尿酸血症及痛风属于营养相关的代谢性疾病，其养相关的代谢性疾病，其发生发展与日常生活方式，发生发展与日常生活方式，特别是饮食习惯密不可分。特别是饮食习惯密不可分。因此，患者可控的非药物因此，患者可控的非药物治疗，是综合治疗的基石治疗，是综合治疗的基石目录目录1.几个定义与几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准痛风分类标准2.非药物治疗非药物治疗3.急性期及时应用药物治疗急性期及时应用药物治疗4.痛风患者的药物降尿酸治疗时机痛风患者的药物降尿酸治疗时机5.无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗无症状高尿酸血症患者的药物
26、降尿酸治疗6.开始降尿酸药物治疗时的预防用药开始降尿酸药物治疗时的预防用药7.降尿酸药物的选择降尿酸药物的选择8.降尿酸治疗的达标目标降尿酸治疗的达标目标9.急性期不开始或停用降尿酸的药物急性期不开始或停用降尿酸的药物三、急性期及时应用药物治疗三、急性期及时应用药物治疗指南指南/共识共识治疗时机治疗时机药物选择药物选择2012ACR在急性发作开始24 小时内进行药物治疗在痛风发作过程中不应中断持续的降尿酸治疗建议基于疼痛程度（0-10 视觉模拟评分VAS）及受累关节的数量，评估严重程度后选择不同治疗单药治疗：NSAIDs、GS、小剂量秋水仙碱联合用药：秋水仙碱+NSAIDs、口服GS+秋水仙碱
27、、关节腔注射GS+NSAIDs/秋水仙碱无反应者：生物制剂 IL-1抑制剂2016EULAR急性痛风发作应尽早治疗（包括自我治疗）药物的选择应根据禁忌症、既往用药经验、发作的时间及受累关节数目和类型首选秋水仙碱（发作12小时内，1mg 负荷量，1小时后服用0.5mg）和（或）一种非甾体类抗炎药（必要时加质子泵抑制剂），或口服激素（30 35mg泼尼松或等剂量激素，3 5 日），或关节抽液并注射激素反复发作痛风且对秋水仙碱、NSAIDs 及激素禁忌的患者，应考虑使用IL-1 阻断剂APLAR未明确推荐NSAIDs、小剂量秋水仙碱、糖皮质激素口服/关节腔内/肌肉注射均可有效控制痛风急性发作j由于缺
28、乏足够证据，没有优先推荐，建议基于患者合并症及并发症选择2016中国推荐及早（一般应在24 小时内）进行抗炎止痛治疗推荐首先使用NSAIDs 缓解症状(1B)；对NSAIDs 有禁忌的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱(2B)；短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSAIDs 类似（2B）2017 中国多学科尽早给予药物控制急性发作秋水仙碱或NSAIDs是一线治疗药物，上述药物有禁忌或效果不佳时可选择糖皮质激素控制炎症，累及1-2个大关节，全身治疗效果不佳者可考虑关节内注射糖皮质激素，避免短期内重复2017BSR急性痛风发作应尽早治疗可选择大剂量NSAID或小剂量秋水仙碱，作为一线药物，取决于患
29、者意愿，肾功能和合并症，服用NSAIDs的患者应同时服用胃保护剂。不能耐受NSAIDs/秋水仙碱的患者，短期口服或单次肌肉注射糖皮质激素作为替代方案。对于急性单关节痛风患者，关节腔抽液并注射糖皮质激素有明显疗效单药治疗效果不佳患者，可使用联合治疗。标准方案疗效不佳者可考虑IL-1抑制剂点评点评一般使用一般使用710 天，或天，或直至症状缓直至症状缓解解应强调早期应强调早期使用效果最使用效果最佳佳NSAIDs、秋、秋水仙碱、糖水仙碱、糖皮质激素三皮质激素三类都是有效类都是有效的治疗药物的治疗药物最后，最后，IL-1抑制剂作为抑制剂作为备选（为标备选（为标签外使用）签外使用）总之三类药物总之三类药
30、物应依据患者的应依据患者的临床表现、既临床表现、既往病史、伴发往病史、伴发疾病进行选择疾病进行选择必要时可两两联必要时可两两联用（为避免胃肠用（为避免胃肠道反应，不建议道反应，不建议全身糖皮质激素全身糖皮质激素与与NSAIDs 联用联用）目录目录1.几个定义与几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准痛风分类标准2.非药物治疗非药物治疗3.急性期及时应用药物治疗急性期及时应用药物治疗4.痛风患者的药物降尿酸治疗时机痛风患者的药物降尿酸治疗时机5.无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗6.开始降尿酸药物治疗时的预防用药开始降尿酸药物治疗时的预防用药7.降尿
31、酸药物的选择降尿酸药物的选择8.降尿酸治疗的达标目标降尿酸治疗的达标目标9.急性期不开始或停用降尿酸的药物急性期不开始或停用降尿酸的药物四、痛风患者的降尿酸四、痛风患者的降尿酸药物药物治疗时机治疗时机指南指南/共识共识降尿酸药物治疗时机降尿酸药物治疗时机2012ACR急性痛风性关节炎频繁发作（2次/年）、临床检查或影像学证实痛风石、伴2期或以上的CKD、有尿石症病史者2016EULAR在第1次痛风发作后，就应该与患者讨论降尿酸治疗。降尿酸指征：1年内痛风发作2 次及以上、痛风石、尿酸盐肾病或肾结石。如果初次诊断痛风时患者小于40 岁，或血尿酸 8mg/dl 和（或）有合并症（肾功能损害、高血压
32、、缺血性心脏病、心力衰竭），推荐开始降尿酸治疗APLAR未明确推荐2016 中国对急性痛风关节炎频繁发作（2 次/年），有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗（1B）2017中国多学科痛风性关节炎发作2次；痛风性关节炎发作1次，且同时合并一下任何一项年龄40岁、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据尿酸性肾石症或肾功能损害（G2期）、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全2017BSR应用诊断为痛风的所有患者讨论并提议降尿酸药物治疗，特别建议以下患者接受降尿酸药物治疗：反复发作（1年内发作2次）；痛风石；慢性痛风性关节炎；关节损伤；肾损伤（GFR60ml/mi
33、n）；尿石症；使用利尿剂；原发性痛风发病较年轻的患者点评点评痛风性关节炎发作痛风性关节炎发作1次，次，但出现合并症（肾功能但出现合并症（肾功能损害（损害（G2期）、期）、高血高血压、糖耐量异常或糖尿压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能冠心病、卒中、心功能不全不全）本人认为，痛风发作是尿本人认为，痛风发作是尿酸盐结晶的关节及其他组酸盐结晶的关节及其他组织沉积多年的结果，应及织沉积多年的结果，应及早进行药物干预。因此，早进行药物干预。因此，大多数患者应在第二次发大多数患者应在第二次发作后，即应开始降尿酸治作后，即应开始降尿酸治疗疗较为年轻的患者较为年轻的
34、患者（8mg/dl给予药物治疗；无心血管危险因素或心血管疾病的，血尿酸9mg/dl给予药物治疗2017中国多学科血尿酸8mg/dl：痛风性关节炎发作1次；无痛风发作但出现以下任何1项：尿酸性肾石症或肾功能损害（G2期）、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全；血尿酸9mg/dl，无临床表现及并发症也应进行降尿酸治疗点评点评国内风湿病、心血管、内分国内风湿病、心血管、内分泌学会、多学科，根据高尿泌学会、多学科，根据高尿酸血症与代谢综合征、心血酸血症与代谢综合征、心血管疾病、慢性肾病相关性的管疾病、慢性肾病相关性的大量流行病学研究，考虑到大量流行病学研究，考虑到高尿酸
35、血症对健康的潜在危高尿酸血症对健康的潜在危害，基本赞同同属于亚洲的害，基本赞同同属于亚洲的日本及中国台湾的指南日本及中国台湾的指南无症状高尿酸血症是否需要降尿无症状高尿酸血症是否需要降尿酸治疗，存在两种不同的意见。酸治疗，存在两种不同的意见。总体看来，欧美认为目前无证据总体看来，欧美认为目前无证据表明溶解在血中的尿酸盐对心血表明溶解在血中的尿酸盐对心血管等系统有直接伤害，因此不建管等系统有直接伤害，因此不建议进行降尿酸药物干预。亚洲则议进行降尿酸药物干预。亚洲则提出根据血尿酸升高程度及伴发提出根据血尿酸升高程度及伴发疾病进行分层，适当使用降尿酸疾病进行分层，适当使用降尿酸药物治疗的策略药物治疗
36、的策略目录目录1.几个定义与几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准痛风分类标准2.非药物治疗非药物治疗3.急性期及时应用药物治疗急性期及时应用药物治疗4.痛风患者的药物降尿酸治疗时机痛风患者的药物降尿酸治疗时机5.无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗6.开始降尿酸药物治疗时的预防用药开始降尿酸药物治疗时的预防用药7.降尿酸药物的选择降尿酸药物的选择8.降尿酸治疗的达标目标降尿酸治疗的达标目标9.急性期不开始或停用降尿酸的药物急性期不开始或停用降尿酸的药物六、开始降尿酸药物治疗时的预防用药六、开始降尿酸药物治疗时的预防用药指南指南/共共识识预防用药时
37、机预防用药时机药物选择药物选择持续时间持续时间2012ACR建议开始进行降尿酸治疗时，因为痛风急性发作的概率增高，都应同时应用预防药物口服小剂量秋水仙碱（0.5mg 或0.6mg，qd/bid）作为一线用药；小剂量NSAIDs（结合预防消化性溃疡的药物）也可作用一线用药。对于秋水仙碱和NSAIDs 均不应答或不耐受的患者，可考虑使用低剂量（10mg/d）泼尼松等激素类药物对于有痛风活动征象（体检发现痛风石、近期急性痛风发作、慢性痛风性关节炎和（或）血尿酸水平未达标）者，至少持续预防用药6 个月或者影像学未见痛风结节，血尿酸水平达标后持续预防用药3 个月影像学可见痛风结节，血尿酸水平达标后预防用
38、药6 个月2016EULAR在开始降尿酸治疗的最初6个月需同时使用药物预防痛风发作秋水仙碱0.5 1.0mg/d，肾功能受损患者应减量。对肾功能受损或正在接受他汀类药物治疗的患者，需要警惕神经毒性和（或）肌肉毒性。使用强效P-糖蛋白和（或）CYP3A4抑制剂的患者不能使用秋水仙碱。若患者禁忌或不耐受秋水仙碱，且不禁忌NSAIDs，可考虑从低剂量开始应用NSAIDs 作为预防持续治疗6个月APLAR建议开始进行降尿酸治疗时NSAIDs、小剂量秋水仙碱、小剂量糖皮质激素单用或联合使用根据相关危险因素如痛风石、合并症及降尿酸反应而定六、开始降尿酸时的预防用药六、开始降尿酸时的预防用药指南指南/共共识
39、识预防用药时机预防用药时机药物选择药物选择持续时间持续时间2016 中国痛风患者在降尿酸治疗初期建议使用秋水仙碱预防急性痛风关节炎复发(2B)，小剂量秋水仙碱安全性高，耐受性好至少36个月，可减少痛风的急性发作2017 中国多学科痛风患者初始降尿酸治疗时应使用药物预防痛风发作；无痛风发作病史的高尿酸血症患者不推荐使用预防痛风发作药物，但应告知有诱发痛风发作的风险首先口服小剂量秋水仙碱，0.51.0mg/d；无效时采用NSAIDs二者疗效不佳或存在禁忌时改用小剂量糖皮质激素（10mg/d）痛风患者预防治疗维持36个月，根据患者痛风性关节炎发作情况酌情调整2017BSR对于任何降尿酸药物开始启动或
40、上调剂量的患者，为预防引起急性痛风发作可使用小剂量秋水仙碱；对不能耐受秋水仙碱的患者可替换低剂量NSAIDs持续治疗6个月日本降低尿酸药物使用初期时需要合用少量的秋水仙碱药物，能有效预防痛风关节炎的发生持续治疗36 个月中国台湾开始使用降尿酸药物至少12周内首选秋水仙碱0.51.0mg/d至少3个月；若血尿酸值已达治疗目标，且无痛风症状至少36 个月，可考虑停止预防痛风发作药物点评点评至于预防用药至于预防用药维持时间为维持时间为312个月，建个月，建议议36个月为多个月为多唯有唯有EULAR 提出预提出预防用药应在降尿酸治防用药应在降尿酸治疗前疗前2 周开始，可能周开始，可能对血尿酸波动触发急
41、对血尿酸波动触发急性炎症有更好的预防性炎症有更好的预防作用作用应视患者血尿酸水平、痛风应视患者血尿酸水平、痛风发作情况、病程长短、有无发作情况、病程长短、有无痛风石存在而定。如患者至痛风石存在而定。如患者至少维持少维持3个月血尿酸水平达个月血尿酸水平达标、无痛风急性发作，可考标、无痛风急性发作，可考虑减停预防用药，以规避长虑减停预防用药，以规避长期应用的不良反应期应用的不良反应初始使用降尿酸药物时，初始使用降尿酸药物时，血尿酸水平急骤下降，发血尿酸水平急骤下降，发生明显波动，是患者痛风生明显波动，是患者痛风急性发作的诱因之一。因急性发作的诱因之一。因此在开始进行降尿酸治疗此在开始进行降尿酸治疗
42、时，同时应用三类小剂量时，同时应用三类小剂量抗炎预防药物，首选秋水抗炎预防药物，首选秋水仙碱是各国共识仙碱是各国共识目录目录1.几个定义与几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准痛风分类标准2.非药物治疗非药物治疗3.急性期及时应用药物治疗急性期及时应用药物治疗4.痛风患者的药物降尿酸治疗时机痛风患者的药物降尿酸治疗时机5.无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗6.开始降尿酸药物治疗时的预防用药开始降尿酸药物治疗时的预防用药7.降尿酸药物的选择降尿酸药物的选择8.降尿酸治疗的达标目标降尿酸治疗的达标目标9.急性期不开始或停用降尿酸的药物急性期不开始或停
43、用降尿酸的药物七、降尿酸药物的选择七、降尿酸药物的选择指南指南/共识共识推荐推荐2012ACR 建议将黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）别嘌呤或非布司他（无优先推荐）促尿酸排泄药丙磺舒为替代性的一线备选药，应指导患者增加液体摄入量，并碱化尿液 在开始别嘌醇治疗前，HLA-B*5801 阳性率高、严重的别嘌呤超敏反应风险升高的患者应进行HLA-B*5801 测试，当适当服用一种XOI 后未达到血尿酸目标值时，建议联合使用一种XOI 药物和一种促尿酸排泄药 尿酸氧化酶（普瑞凯希）适用于严重的难治性痛风病患者，对适当剂量口服降尿酸疗法治疗失效或不耐受者 2016EULAR 肾功能正常患者，别嘌醇是首选 若
44、别嘌醇不能达标或患者无法耐受，可改用非布司坦或促尿酸排泄药物苯溴马隆，或两者联用 肾功能不全的患者，别嘌醇的最大剂量应根据Ccr进行调整。若在此剂量下血尿酸无法达标，患者应改用非布司坦或苯溴马隆，或两者联用。严重的尿酸晶体负荷、慢性痛风石性痛风导致生活质量下降的患者 如果现有的降尿酸药物不能达标，可以使用尿酸氧化酶治疗2017BSR 推荐别嘌醇作为一线降尿酸药物；对于不能耐受别嘌醇的患者或因肾功能损害阻止别嘌醇剂量递增不能达到治疗目标者，非布司他作为二线使用。对黄嘌呤氧化酶抑制剂有抵抗或不耐受的患者可以使用促尿酸排泄药物。使用最佳剂量的单药治疗血尿酸仍未达标的患者，可使用两类药物联合治疗APL
45、AR 推荐别嘌醇作为一线降尿酸药物；丙磺舒、苯溴马隆、非布司他为二线药物，根据患者病情选择七、降尿酸药物的选择七、降尿酸药物的选择指南指南/共识共识推荐推荐2016 中国 抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇(2B)或非布司他(2B)；促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆(2B)对合并慢性肾脏病的痛风患者，建议先评估肾功能，再根据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药物。并在治疗过程中密切监测不良反应(2C)2017 中国多学科临床上常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成和促进尿酸排泄两类，需根据病因、合并症及肝、肾功能选择药物。抑制尿酸生成药物：该类药物通过抑制黄嘌呤氧化酶活性，减少尿酸合成。常用
46、药物包括别嘌醇和非布司他等。促尿酸排泄药物：苯溴马隆通过抑制肾小管尿酸重吸收而促进尿酸排泄，降低血尿酸水平。成人起始剂量2550 mg/d，25周后根据血尿酸水平调整剂量至75 mg/d或100 mg/d，早餐后服用；可用于轻中度肾功能异常（eGFR20 mlmin-11.73 m-2）或肾移植患者 日本 降尿酸药物包括促进尿酸排泄药：丙磺舒、苯溴马隆、布克隆三种；抑制尿酸合成药：别嘌醇、非布司他两种 没有优先推荐，而是根据两大类药物的适用范围、禁忌证选用 对于尿酸排泄量多的尿酸产生过多型及合并有尿路结石的患者，不建议使用促进尿酸排泄药 对于尿酸产生过多型，原则上处方抑制尿酸合成药，指南中特别
47、强调小剂量初始用药，渐增剂量中国台湾 黄嘌呤氧化物抑制剂（别嘌呤醇、非布司他）和促进尿酸排泄药物（苯溴马隆、丙磺舒）都可以使用，使用药物之前应根据患者的肝、肾功能及其他背景疾病因素决定最适当的用药选择 并严密监测不良反应，特别是别嘌醇超敏反应综合征（AHS）用药前可进行HLA-B*5801 筛查点评点评在日本、中国台湾、中国在日本、中国台湾、中国大陆等亚裔人群中，将两大陆等亚裔人群中，将两类药物均列为一线用药，类药物均列为一线用药，没有优先推荐，在临床中没有优先推荐，在临床中更多的患者接受促尿酸排更多的患者接受促尿酸排泄药苯溴马隆治疗泄药苯溴马隆治疗考虑到人种差异，在欧美指南中，考虑到人种差异
48、，在欧美指南中，降尿酸药物多选黄嘌呤氧化酶抑制降尿酸药物多选黄嘌呤氧化酶抑制剂（原因：白人超敏反应阳性率只剂（原因：白人超敏反应阳性率只有有2%，亚裔人群超敏反应阳性率高，亚裔人群超敏反应阳性率高达达6%-8%）；将促尿酸排泄药作为将促尿酸排泄药作为备选药。备选药。2012ACR 和和2016EULAR 还提及氯沙坦、非诺贝特等同时具还提及氯沙坦、非诺贝特等同时具有轻中度降尿酸效应的降压、降脂有轻中度降尿酸效应的降压、降脂药，但不单独用于药，但不单独用于降尿酸药物降尿酸药物目录目录1.几个定义与几个定义与2015ACR/EULAR痛风分类标准痛风分类标准2.非药物治疗非药物治疗3.急性期及时应
49、用药物治疗急性期及时应用药物治疗4.痛风患者的药物降尿酸治疗时机痛风患者的药物降尿酸治疗时机5.无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗无症状高尿酸血症患者的药物降尿酸治疗6.开始降尿酸药物治疗时的预防用药开始降尿酸药物治疗时的预防用药7.降尿酸药物的选择降尿酸药物的选择8.降尿酸治疗的达标目标降尿酸治疗的达标目标9.急性期不开始或停用降尿酸的药物急性期不开始或停用降尿酸的药物八、八、降尿酸治疗的达标目标降尿酸治疗的达标目标指南指南/共识共识推荐推荐2012ACR 降尿酸治疗的目的是使血清尿酸达到目标值，所有的痛风病例至少要 6mg/dl 血清尿酸达标值应当减低到足以持久地改善痛风的症状和体征（包
50、括体检发现的可触及、可见的痛风石），建议降低血尿酸5mg/dlAPLAR 当存在痛风石时，推荐血尿酸目标5mg/dl，否则 6mg/dl 足够。降尿酸治疗应调整直至达标。推荐长期维持血尿酸达标，应规律检测每次血尿酸水平中国台湾 血尿酸值达标：无痛风石患者，血尿酸值 6mg/dl；有痛风石患者，血尿酸值 5mg/dl 2016EULAR 所有降尿酸药物均应从小剂量开始，剂量逐渐增大，直至血尿酸达标：血尿酸应终身至少维持在 6mg/dl 严重痛风患者（痛风石、慢性关节炎、反复发作），为使尿酸结晶更快溶解，目标是5mg/dl 不建议长期控制尿酸3mg/dl2016 中国 降尿酸治疗的目标是预防痛风关
