1、 麻醉药品和精神药品麻醉药品和精神药品 临床应用与管理临床应用与管理培训培训 内内 容容麻醉药品和精神药品的管理麻醉药品和精神药品的管理麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则精神药品临床应用指导原则 背背 景景 在历史上，麻醉药品的主要原料是罂粟，中在历史上，麻醉药品的主要原料是罂粟，中 国并不种植罂粟，是十八世纪开始从外国输入国并不种植罂粟，是十八世纪开始从外国输入的。英美日法等国倾销的鸦片曾经给中国人民带的。英美日法等国倾销的鸦片曾经给中国人民带来了无穷的灾难。解放后，党和中央人民政府为来了无穷的灾难。解放后，党和中央人民政府为维护人民健康，颁布了一系列法
2、律和法规。维护人民健康，颁布了一系列法律和法规。19631963年年5 5月，卫生部会同公安部联合发出加强月，卫生部会同公安部联合发出加强麻醉药品管理的通知，各项管理措施更为严格。麻醉药品管理的通知，各项管理措施更为严格。19781978年修订后，由国务院颁布了新的年修订后，由国务院颁布了新的麻醉药品麻醉药品 管理条例管理条例及及实施细则实施细则，对医师使用资格及，对医师使用资格及 医疗单位购用麻醉药品的限量均做了具体规定。医疗单位购用麻醉药品的限量均做了具体规定。同年我国加入了联合国同年我国加入了联合国19611961年麻醉品单一公年麻醉品单一公约约；19851985年我国加入了联合国年我国
3、加入了联合国19711971年精神年精神药物公约药物公约，对此我国承担履行公约的义务。，对此我国承担履行公约的义务。19871987年国务院重新颁布了年国务院重新颁布了麻醉药品管理办麻醉药品管理办法法。20052005年又颁布了新的年又颁布了新的麻醉药品和精神麻醉药品和精神药品管理条例药品管理条例。为加强麻醉药品和精神药品的管理，保证麻醉药为加强麻醉药品和精神药品的管理，保证麻醉药品、精神药品安全、合理使用，规范医疗机构及其医品、精神药品安全、合理使用，规范医疗机构及其医务人员的用药行为，根据务人员的用药行为，根据麻醉药品和精神药品管理麻醉药品和精神药品管理条例条例有关规定，卫生部组织中华医学
4、会、中国医院有关规定，卫生部组织中华医学会、中国医院协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业协会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会编写了委员会编写了麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则和和精精神药品临床应用指导原则神药品临床应用指导原则，选取了，选取了20052005年国家食品年国家食品药品监督管理局、公安部、卫生部联合公布的麻醉药药品监督管理局、公安部、卫生部联合公布的麻醉药品和精神药品品种目录中临床常用的麻醉药品和精神品和精神药品品种目录中临床常用的麻醉药品和精神药品，药品，从适应症、应用原则、使用方法、慎用及禁忌、从适应症、应用原则、使用方法、慎用及禁忌、
5、不良反应、注意事项不良反应、注意事项等几方面作出规定，指导医务人等几方面作出规定，指导医务人员在临床诊疗工作中合理使用这两类药品。员在临床诊疗工作中合理使用这两类药品。20052005年年1111月月1 1日执行的日执行的麻醉药品和精麻醉药品和精神药品管理条例神药品管理条例和和20072007年年1 1月月2525日发布的日发布的 麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则和和精神精神药品临床应用指导原则药品临床应用指导原则 以及以及20072007年年5 5月月1 1日执行的日执行的处方管理办法处方管理办法是我国现行是我国现行的麻醉药品、精神药品使用与管理的政策。的麻醉药品、精神药品使
6、用与管理的政策。可待因可待因 吗啡 海洛因海洛因 纳洛酮纳洛酮罂粟罂粟 二氢埃托啡二氢埃托啡 蒂巴因 羟考酮羟考酮 丁丙诺啡丁丙诺啡 等等等等 精神药品精神药品 是指直接作用于中枢神经系统，能是指直接作用于中枢神经系统，能 使之兴奋或抑制，连续使用能产生精神依赖性使之兴奋或抑制，连续使用能产生精神依赖性的药品。包括兴奋剂、致幻剂、镇静催眠剂等。的药品。包括兴奋剂、致幻剂、镇静催眠剂等。在临床上，精神药品用于治疗或改善异常的精在临床上，精神药品用于治疗或改善异常的精神活动，使紊乱的思维、情绪和行为转归常态。神活动，使紊乱的思维、情绪和行为转归常态。精神药品又根据产生精神依赖性的程度分为第精神药品
7、又根据产生精神依赖性的程度分为第一类精神药品和第二类精神药品。一类精神药品和第二类精神药品。n 根据根据中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法第三十五第三十五条规定：国家对麻醉药品、精神药品、医疗用条规定：国家对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品，实行特殊管理。管理毒性药品、放射性药品，实行特殊管理。管理办法由国务院制定。办法由国务院制定。n按照新的按照新的麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例第第十四条和第二十二条的规定：十四条和第二十二条的规定：国家对麻醉药品和精神药品实行国家对麻醉药品和精神药品实行定点生产制度定点生产制度国家对麻醉药品和精神药品实行国
8、家对麻醉药品和精神药品实行定点经营制度定点经营制度麻醉药品管理、供应及使用现状麻醉药品管理、供应及使用现状n麻醉药品具有明显的双重性麻醉药品具有明显的双重性n有很强的镇痛作用，是临床不可缺少的镇痛药有很强的镇痛作用，是临床不可缺少的镇痛药n同时也是具有药物依赖性，若流入非法渠道就成同时也是具有药物依赖性，若流入非法渠道就成为毒品，会带来严重的药物滥用问题，造成社会为毒品，会带来严重的药物滥用问题，造成社会公害公害nWHO WHO 在在癌症三阶梯止痛方案癌症三阶梯止痛方案中推荐吗中推荐吗啡作为缓解重度疼痛的代表药物，并提出啡作为缓解重度疼痛的代表药物，并提出以吗啡的消耗量作为评价对以吗啡的消耗量
9、作为评价对癌症三阶梯癌症三阶梯止痛方案止痛方案贯彻力度的一项重要指标贯彻力度的一项重要指标麻醉药品管理、供应及使用现状麻醉药品管理、供应及使用现状麻醉药品管理、供应及使用现状麻醉药品管理、供应及使用现状n逐渐完善、规范、人性化；逐渐完善、规范、人性化；n地区发展极不平衡；地区发展极不平衡；n品种不全，不能充分满足临床需要；品种不全，不能充分满足临床需要；n手续繁琐，限制临床合理的镇痛治疗；手续繁琐，限制临床合理的镇痛治疗；n患者总体满意度不高；患者总体满意度不高；n“用不上用不上”现象仍比较普遍。现象仍比较普遍。“忍痛忍痛”文化和传统观念文化和传统观念n能忍则忍，忍不住再吃止痛药能忍则忍，忍不
10、住再吃止痛药 n杜冷丁是最好的止痛药杜冷丁是最好的止痛药 n尽量不用或少用吗啡止痛，以免成瘾尽量不用或少用吗啡止痛，以免成瘾n一旦用上吗啡，就需终身用药一旦用上吗啡，就需终身用药n吗啡的用药量应严格控制吗啡的用药量应严格控制 药物成瘾性与药物依赖性药物成瘾性与药物依赖性nWHOWHO有关专家委员会在有关专家委员会在2020世纪世纪6060年代初建议用年代初建议用“药物依赖性药物依赖性”作为取代作为取代“药物成瘾性药物成瘾性”的科的科学术语学术语n药物依赖性的定义：药物与机体相互作用所造药物依赖性的定义：药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，它成的一种精神状态，有时也包括身
11、体状态，它表现出一种强迫要连续或定期使用该药的行为表现出一种强迫要连续或定期使用该药的行为和其他反应，为的是要去感受它的精神效应，和其他反应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的不舒适，可以或是为了避免由于断药所引起的不舒适，可以发生或不发生耐受性，同一人可以对一种以上发生或不发生耐受性，同一人可以对一种以上药物产生依赖性药物产生依赖性 药物依赖性药物依赖性n药物依赖性包含精神依赖性和身体依赖性药物依赖性包含精神依赖性和身体依赖性n药物成瘾性指的是药物的精神依赖性而非它的药物成瘾性指的是药物的精神依赖性而非它的身体依赖性身体依赖性n麻醉药品都具有药物依赖性特征，这种特征在麻
12、醉药品都具有药物依赖性特征，这种特征在正常人群中比较容易产生，但在癌症疼痛患者正常人群中比较容易产生，但在癌症疼痛患者的情况下则有所不同，大样本调查报告：慢性的情况下则有所不同，大样本调查报告：慢性癌痛患者长期使用阿片类药物镇痛的成瘾性发癌痛患者长期使用阿片类药物镇痛的成瘾性发生率仅为万分之三，发生率是极低的生率仅为万分之三，发生率是极低的麻醉药品和精神药品的管理麻醉药品和精神药品的管理n医疗机构应当建立由分管负责人负责，医医疗机构应当建立由分管负责人负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加的疗管理、药学、护理、保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理机构，指定专职人员麻醉、精神药品管理机构，指定
13、专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作。工作。n医疗机构应当建立并严格执行麻醉药品、医疗机构应当建立并严格执行麻醉药品、第一类精神药品的第一类精神药品的采购采购、验收、储存、验收、储存、保保管管、发放发放、调配、调配、使用使用、报残损、销毁、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，丢失及被盗案件报告、值班巡查等制度，制定各岗位人员职责。制定各岗位人员职责。日常工作由药学部日常工作由药学部门承担。门承担。n定期对涉及麻醉药品、第一类精神药品的管理、定期对涉及麻醉药品、第一类精神药品的管理、药学、医护人员进行有关法律、法规、规定、药学、医护人
14、员进行有关法律、法规、规定、专业知识、职业道德的教育和培训专业知识、职业道德的教育和培训n储存麻醉药品、第一类精神药品实行储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责专人负责、专库（柜）加锁专库（柜）加锁。对进出专库（柜）的麻醉药。对进出专库（柜）的麻醉药品、第一类精神药品建立品、第一类精神药品建立专用帐册专用帐册，进出逐笔，进出逐笔记录记录n执业医师经培训、考核合格后，取得麻醉药品、执业医师经培训、考核合格后，取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格第一类精神药品处方资格n执业助理医师、技师无执业助理医师、技师无麻醉药品、第一类精神麻醉药品、第一类精神药品处方权药品处方权n开具麻醉药品、第一类和第二
15、类精神药品使开具麻醉药品、第一类和第二类精神药品使用用专用处方专用处方。处方格式及单张处方最大限量。处方格式及单张处方最大限量按照按照处方管理办法处方管理办法规定执行规定执行 n医师开具麻醉药品、第一类和第二类精神药医师开具麻醉药品、第一类和第二类精神药品处方时，应当在品处方时，应当在病历中记录病历中记录。医师不得为。医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类和第二类精神药品处方麻醉药品、第一类和第二类精神药品处方n卫生主管部门应当对执业医师开具麻醉药品卫生主管部门应当对执业医师开具麻醉药品和精神药品处方的情况进行监督检查和精神药品处
16、方的情况进行监督检查n处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品、第一类精神药品处方，签名并进行登记；品、第一类精神药品处方，签名并进行登记；对不符合规定的麻醉药品、第一类和第二类对不符合规定的麻醉药品、第一类和第二类精神药品处方，精神药品处方，拒绝发药拒绝发药n医疗机构应当对麻醉药品、第一类精神药品医疗机构应当对麻醉药品、第一类精神药品处方进行处方进行专册登记专册登记n麻醉药品注射剂型仅限于医疗机构内使用或麻醉药品注射剂型仅限于医疗机构内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用者由医务人员出诊至患者家中使用n麻醉药品、第一类精神药品储存各环节应当指麻醉药品、第
17、一类精神药品储存各环节应当指定定专人负责专人负责，明确责任，明确责任，交接班应当有记录交接班应当有记录n对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行发放、调配、使用实行批号管理批号管理和追踪和追踪n门诊、急诊、住院等药房设麻醉药品、第一类门诊、急诊、住院等药房设麻醉药品、第一类精神药品周转库（柜）的，应当配备精神药品周转库（柜）的，应当配备保险柜保险柜，各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的品应当配备必要的防盗设施防盗设施n患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或患者使用麻醉药品、
18、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量的空安瓿或者废贴数量n各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时精神药品注射剂时应收回空安瓿应收回空安瓿，核对批号和，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉药品、第一类精数量，并作记录。剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续神药品应办理退库手续n门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使
19、用麻醉药品和第一类精神药品的，首者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署求其签署知情同意书知情同意书。n病历中应当留存下列材料复印件：病历中应当留存下列材料复印件：n（一）二级以上医院开具的诊断证明；（一）二级以上医院开具的诊断证明；n（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明；明；n（三）代办人员身份证明复印件。（三）代办人员身份证明复印件。麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则 卫生部文件卫生部文件 卫医发卫医发200738200738号号 概
20、概 述述 麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则包括治包括治疗急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛时应遵疗急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛时应遵循的原则，循的原则，不包括临床麻醉的用药原则。不包括临床麻醉的用药原则。氯胺酮和布桂嗪虽然属于精神药品，但是氯胺酮和布桂嗪虽然属于精神药品，但是临床主要用于镇痛，故也纳入本指导原则临床主要用于镇痛，故也纳入本指导原则编写。编写。一、疼痛治疗的基本原则一、疼痛治疗的基本原则 规范的疼痛处理是目前倡导的镇痛治规范的疼痛处理是目前倡导的镇痛治疗新观念，只有规范化才能有效提高疼痛疗新观念，只有规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛治疗过程中可能出的诊疗水平，
21、减少疼痛治疗过程中可能出现的并发症。现的并发症。（一）明确治疗目的（一）明确治疗目的 缓解疼痛，改善功能，提高生活质量。缓解疼痛，改善功能，提高生活质量。（二）疼痛的诊断与评估二）疼痛的诊断与评估1 1、掌握正确的诊断与评估方法：初始对患、掌握正确的诊断与评估方法：初始对患者的评价内容包括：者的评价内容包括：（1 1）疼痛病史。）疼痛病史。（2 2）既往接受的诊断、检查和评估的方法。）既往接受的诊断、检查和评估的方法。（3 3）药物、精神疾病和物质滥用史，合并）药物、精神疾病和物质滥用史，合并疾患等。疾患等。（4 4）有目的进行体格检查。）有目的进行体格检查。（5 5）疼痛性质和程度的评估。）
22、疼痛性质和程度的评估。疼痛是一种主观感受，因此疼痛是一种主观感受，因此对疼痛程度对疼痛程度的评价应相信病人的主诉的评价应相信病人的主诉，应尊重患者的评，应尊重患者的评价和表达的自身疼痛程度，任何人都不能主价和表达的自身疼痛程度，任何人都不能主观臆断。观臆断。2 2、定期再评价：、定期再评价：根据诊断、疼痛程度、治疗计划，有不根据诊断、疼痛程度、治疗计划，有不同的要求；同的要求；对慢性疼痛患者应每月至少评价对慢性疼痛患者应每月至少评价1 1次，次，内容包括治疗效果与安全性（如主观疼内容包括治疗效果与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪变
23、化）及患者的依从性。情绪变化）及患者的依从性。凡接受强阿片类药物治疗者，还应观察患凡接受强阿片类药物治疗者，还应观察患者有无异常行为，如多处方、囤积药物等，以者有无异常行为，如多处方、囤积药物等，以防药物不良应用和非法流失。防药物不良应用和非法流失。（三）制定治疗计划和目标（三）制定治疗计划和目标 规范化疼痛治疗原则为：规范化疼痛治疗原则为：有效消除疼痛，有效消除疼痛，最大限度地减少不良反应，把疼痛治疗带来的最大限度地减少不良反应，把疼痛治疗带来的心理负担降至最低，全面提高患者的生活质量。心理负担降至最低，全面提高患者的生活质量。治疗计划的制定要考虑疼痛强度、疼痛类治疗计划的制定要考虑疼痛强度
24、、疼痛类型、基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛型、基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。效果的期望和对生活质量的要求。（四）采取有效的综合治疗（四）采取有效的综合治疗 一般以药物治疗为主一般以药物治疗为主，此外还有非药物治此外还有非药物治疗。在进行镇痛治疗时可根据具体情况应用辅疗。在进行镇痛治疗时可根据具体情况应用辅助药，如抗抑郁药、抗惊厥药等。助药，如抗抑郁药、抗惊厥药等。（五）药物治疗的基本原则（五）药物治疗的基本原则 1.1.选择适当的药物和剂量选择适当的药物和剂量:应按应按WHOWHO三阶梯治三阶梯治疗方案的原则使用镇痛药。疗方案的原则使用镇痛药。2.2.
25、选择给药途径选择给药途径:应以应以无创给药为首选途径无创给药为首选途径。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。部阻滞疗法。3.3.制定适当的给药时间制定适当的给药时间:对慢性持续疼痛，对慢性持续疼痛，应根据药物不同的药代动力学特点，制定合适应根据药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期。定时给药不仅可提高镇痛效果，的给药间期。定时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应。还可减少
26、不良反应。4.4.调整药物剂量调整药物剂量:疼痛治疗初期有一个药物剂量疼痛治疗初期有一个药物剂量调整过程。如患者突发性疼痛反复发作，需根据调整过程。如患者突发性疼痛反复发作，需根据个体耐受情况不断调整追加药物剂量，增加药物个体耐受情况不断调整追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的幅度一般为原用剂量的25%25%50%50%，最多不超过，最多不超过100%100%，以防各种不良反应特别是呼吸抑制的发生。，以防各种不良反应特别是呼吸抑制的发生。对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，可逐渐下调药物剂量，一般每天用阿片类患者，可逐渐下调药
27、物剂量，一般每天减少减少25%25%50%50%，药物剂量调整的原则是保证镇痛，药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避免由于减量而导致的戒断反应。当出效果，并避免由于减量而导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药1 12 2次，再将剂量减少次，再将剂量减少50%50%70%70%，然后加用其他，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。5.5.镇痛药物的不良反应及处理：镇痛药物的不良反应及处理：长期使用长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可用麻仁
28、丸等中药软化和促进排便；常见的可用麻仁丸等中药软化和促进排便；常见的恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶类镇静药；恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶类镇静药；对呼吸抑制等严重不良反应，应及时发现及对呼吸抑制等严重不良反应，应及时发现及时进行生命支持，同时使用阿片受体拮抗药，时进行生命支持，同时使用阿片受体拮抗药，如发生过量使用阿片类导致的严重呼吸抑制，如发生过量使用阿片类导致的严重呼吸抑制，应立即注射应立即注射0.4 mg0.4 mg纳络酮，如果纳络酮，如果2020分钟内呼分钟内呼吸仍无改善，应继续注射纳络酮，直至呼吸吸仍无改善，应继续注射纳络酮，直至呼吸改善。改善。6.6.辅助用药：辅助用药：辅助治疗
29、的目的和方法，依辅助治疗的目的和方法，依据不同疾病、不同类型的疼痛决定。辅助据不同疾病、不同类型的疼痛决定。辅助治疗可加强镇痛效果，减少镇痛药剂量，治疗可加强镇痛效果，减少镇痛药剂量，减轻药物不良反应。减轻药物不良反应。总之，疼痛治疗时，选用多种药物联总之，疼痛治疗时，选用多种药物联合应用、多种给药途径交替使用、按时用合应用、多种给药途径交替使用、按时用药、个体化用药，可以提高镇痛效果。药、个体化用药，可以提高镇痛效果。二、二、WHOWHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则癌症疼痛三阶梯治疗基本原则 根据根据WHOWHO癌痛三阶梯治疗指南，癌症疼癌痛三阶梯治疗指南，癌症疼痛治疗有五项基本原则：痛治疗有
30、五项基本原则：（1 1）首选无创途径给药：）首选无创途径给药：如口服，直肠栓剂，如口服，直肠栓剂，输液泵连续皮下输注等。可依据患者不同输液泵连续皮下输注等。可依据患者不同病情和不同需求予以选择。病情和不同需求予以选择。（2 2）按阶梯给药：）按阶梯给药：镇痛药物的选择应根据疼镇痛药物的选择应根据疼痛程度，由轻到重选择不同强度的镇痛药痛程度，由轻到重选择不同强度的镇痛药物。物。癌痛治疗癌痛治疗-WHO-WHO三阶梯镇痛三阶梯镇痛 弱阿片类药物（可待因）弱阿片类药物（可待因）非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药 辅助药物辅助药物轻度轻度中度中度强阿片类药强阿片类药物（吗啡）物（吗啡）非阿片类非阿片类镇痛药
31、镇痛药辅助药物辅助药物阿司匹林阿司匹林+非甾体抗炎药非甾体抗炎药辅助药辅助药（3 3）按时用药：）按时用药：止痛药物应有规律地按规定时间止痛药物应有规律地按规定时间给予，不是等患者要求时给予。使用止痛药，给予，不是等患者要求时给予。使用止痛药，必须先测定能控制患者疼痛的剂量，下一次用必须先测定能控制患者疼痛的剂量，下一次用药应在前一次药效消失前给药。患者出现突发药应在前一次药效消失前给药。患者出现突发剧痛时，可按需给予即释止痛药控制。剧痛时，可按需给予即释止痛药控制。（4 4）个体化给药：）个体化给药：阿片类药无理想标准用药剂量，阿片类药无理想标准用药剂量，存在明显个体差异，能使疼痛得到缓解的
32、剂量存在明显个体差异，能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。选用阿片类药物，应从小剂即是正确的剂量。选用阿片类药物，应从小剂量开始，逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显量开始，逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量，即为个体化给药。不良反应的用药剂量，即为个体化给药。（5 5）注意具体细节：）注意具体细节：对使用止痛药的患者，对使用止痛药的患者，应注意监护，密切观察疼痛缓解程度和身应注意监护，密切观察疼痛缓解程度和身体反应，及时采取必要措施，减少药物的体反应，及时采取必要措施，减少药物的不良反应，提高镇痛治疗效果。不良反应，提高镇痛治疗效果。三、镇痛治疗中医师的权力和责任三、镇痛治疗中
33、医师的权力和责任（1 1）采用强阿片类药物治疗时，执业医师应）采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药处方，并慎重选择对疼痛患者有效的用药处方，并进行药物剂量和治疗方案的调整。进行药物剂量和治疗方案的调整。（2 2）医师必须充分了解病情，使用强阿片类药）医师必须充分了解病情，使用强阿片类药物之前，患者与医师必须对治疗方案和预期物之前，患者与医师必须对治疗方案和预期效果达成共识，强调功能改善并达到充分缓效果达成共识，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。解疼痛的目的。（3 3）开始阿片类药物治疗后，患者应至少每周）开始阿片类药物治疗后，患者应至少每周就诊就诊1 1次，以便调
34、整处方。当治疗情况稳定后，次，以便调整处方。当治疗情况稳定后，可减少就诊次数。经治医师要定期随访患者，可减少就诊次数。经治医师要定期随访患者，每次随访都要评估和记录镇痛效果、镇痛改每次随访都要评估和记录镇痛效果、镇痛改善情况，用药及伴随用药和副反应。善情况，用药及伴随用药和副反应。（4 4）强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，）强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过片类药物连续使用时间暂定不超过8 8周。周。（5 5）对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和）对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂
35、量和次数上应放宽。但使用管理应严格。次数上应放宽。但使用管理应严格。由于吗啡的耐受性特点，因此，晚期癌症由于吗啡的耐受性特点，因此，晚期癌症长期使用阿片类镇痛药（如吗啡），无极量限长期使用阿片类镇痛药（如吗啡），无极量限制，制，应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反程度决定用药剂量，但应严密注意监控不良反应。应。注射剂处方注射剂处方1 1次不超过次不超过3 3日用量，控（缓）日用量，控（缓）释制剂处方释制剂处方1 1次不超过次不超过1515日剂量，其他剂型日剂量，其他剂型的麻醉药品处方的麻醉药品处方1 1次不超过次不超过
36、7 7日用量。日用量。（6 6）住院或非住院患者因病情需要使用控）住院或非住院患者因病情需要使用控（缓）释制剂，可同时使用即释麻醉药品，（缓）释制剂，可同时使用即释麻醉药品，以缓解病人的剧痛。以缓解病人的剧痛。癌症病人慢性疼痛不提癌症病人慢性疼痛不提倡使用哌替啶（度冷丁）。盐酸哌替啶处方倡使用哌替啶（度冷丁）。盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。盐为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，只限二级酸二氢埃托啡处方为一次常用量，只限二级以上医院使用，只能用于住院病人。以上医院使用，只能用于住院病人。麻醉药品品种目录麻醉药品品种目录国食药监安国食药监安200
37、76332007633号号 公布公布123123种种 国家食品药品监督管理局国家食品药品监督管理局中华人民共和国公安部中华人民共和国卫生部中华人民共和国公安部中华人民共和国卫生部 二七年十月十一日二七年十月十一日医疗机构常用的麻醉药品品种医疗机构常用的麻醉药品品种 吗啡吗啡 阿片阿片 哌替啶哌替啶 罂粟壳罂粟壳 芬太尼芬太尼 布桂嗪布桂嗪 瑞芬太尼瑞芬太尼 美沙酮美沙酮 舒芬太尼二氢埃托菲舒芬太尼二氢埃托菲 可待因可待因 乙基吗啡乙基吗啡 羟考酮羟考酮 复方樟脑酊复方樟脑酊 吗吗 啡啡适应证适应证1.1.镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如手术、创
38、伤、烧伤的剧烈疼痛；如手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病晚期癌症病人的三阶梯止痛。人的三阶梯止痛。2.2.心肌梗死：用于血压正常的心肌梗死患者，心肌梗死：用于血压正常的心肌梗死患者，有镇静和减轻心脏负荷的作用，缓解恐惧情绪。有镇静和减轻心脏负荷的作用，缓解恐惧情绪。3.3.心源性哮喘：暂时缓解肺水肿症状。心源性哮喘：暂时缓解肺水肿症状。4.4.麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态。状态。吗啡注射液：癌痛患者可带出医院使用，每张吗啡注射液：癌痛患者可带出医院使用，每张处方不得超过处方不得超过3 3日常用量。日常用量。住院患者：逐日开处方，每张处方为
39、住院患者：逐日开处方，每张处方为1 1日常用量。日常用量。可可 待待 因因 可待因是强效中枢性镇咳药，镇咳作用起效快，可待因是强效中枢性镇咳药，镇咳作用起效快，抑制支气管腺体分泌，可使痰液粘稠，难以咳出，抑制支气管腺体分泌，可使痰液粘稠，难以咳出，不宜用于多痰的患者，多用于无痰干咳及剧烈、频不宜用于多痰的患者，多用于无痰干咳及剧烈、频繁的咳嗽；有少量痰液的患者，宜与祛痰药合用。繁的咳嗽；有少量痰液的患者，宜与祛痰药合用。镇咳剂量时，对呼吸中枢抑制轻微，无明显便秘、镇咳剂量时，对呼吸中枢抑制轻微，无明显便秘、尿潴留及体位性低血压等副作用，耐受性及成瘾性尿潴留及体位性低血压等副作用，耐受性及成瘾性
40、等作用均较吗啡弱。等作用均较吗啡弱。可待因片：门诊每张处方不得超过可待因片：门诊每张处方不得超过3 3日常用量日常用量 住院每张处方为住院每张处方为1 1日常用量日常用量 芬太尼芬太尼 为阿片受体激动剂，作用与吗啡相似，镇痛为阿片受体激动剂，作用与吗啡相似，镇痛强度约为吗啡的强度约为吗啡的7575125125倍。脂溶性强，易于通过倍。脂溶性强，易于通过血脑屏障，起效快，静脉注射血脑屏障，起效快，静脉注射1 1分钟起效，分钟起效，4 4分钟分钟达峰，维持时间为达峰，维持时间为1717分钟分钟2 2小时，肌肉注射作用小时，肌肉注射作用维持维持1 12 2小时。消除半衰期较长，小时。消除半衰期较长，
41、t1/2t1/2为为3 34 4小小时。时。适应证适应证 用于手术前、中、后及其他情况的镇痛，与用于手术前、中、后及其他情况的镇痛，与麻醉药合用作为辅助用药。麻醉药合用作为辅助用药。应用原则应用原则 一般不单独用于镇痛，主要用于麻醉辅助用一般不单独用于镇痛，主要用于麻醉辅助用药和全麻复合。药和全麻复合。舒芬太尼舒芬太尼 为芬太尼的衍生物，药用其枸橼酸盐。亲脂性为芬太尼的衍生物，药用其枸橼酸盐。亲脂性约为芬太尼的两倍，更易通过血脑屏障，与血浆蛋约为芬太尼的两倍，更易通过血脑屏障，与血浆蛋白结合率较芬太尼高，而分布容积则较芬太尼小，白结合率较芬太尼高，而分布容积则较芬太尼小，消除半衰期较芬太尼短，
42、但由于与阿片受体的亲和消除半衰期较芬太尼短，但由于与阿片受体的亲和力较芬太尼强，因而不仅镇痛强度更大，而且力较芬太尼强，因而不仅镇痛强度更大，而且作用作用持续时间也更长持续时间也更长（约为芬太尼的（约为芬太尼的2 2倍）。倍）。适应证适应证 可以作为辅助麻醉和麻醉诱导。适用于心血管可以作为辅助麻醉和麻醉诱导。适用于心血管手术麻醉。手术麻醉。应用原则应用原则 作为辅助麻醉和麻醉诱导用药，总量每小时不作为辅助麻醉和麻醉诱导用药，总量每小时不超过超过1 g/kg1 g/kg。瑞芬太尼瑞芬太尼 为芬太尼家族中的最新成员，为芬太尼家族中的最新成员，注射后起效迅速，注射后起效迅速，1 1分钟可达有效浓度，
43、维持时间短，仅分钟可达有效浓度，维持时间短，仅5 510 10 分钟。分钟。长时长时间输注或反复注射用药其代谢速率无变化，体内无蓄积，间输注或反复注射用药其代谢速率无变化，体内无蓄积，可增强异氟烷的麻醉效能。瑞芬太尼在体内被组织和血可增强异氟烷的麻醉效能。瑞芬太尼在体内被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，代谢产物的效价仅为瑞芬浆中非特异性酯酶迅速水解，代谢产物的效价仅为瑞芬太尼的太尼的0.1%0.1%0.3%0.3%，经肾脏排出。清除率不受体重、性，经肾脏排出。清除率不受体重、性别或年龄的影响，也不依赖于肝肾功能，即使严重肝硬别或年龄的影响，也不依赖于肝肾功能，即使严重肝硬化病人，其药代动力学
44、与健康人相比无显著差别。化病人，其药代动力学与健康人相比无显著差别。适应证适应证 用于全麻诱导和全麻中维持镇痛。用于全麻诱导和全麻中维持镇痛。应用原则应用原则 只能用于静脉给药，特别适用于静脉持续滴注给药。只能用于静脉给药，特别适用于静脉持续滴注给药。使用方法使用方法 麻醉诱导：与丙泊酚等共同给药用于麻醉诱导。麻醉诱导：与丙泊酚等共同给药用于麻醉诱导。哌替啶哌替啶 为人工合成阿片类镇痛药，药理作用与为人工合成阿片类镇痛药，药理作用与吗啡相似，镇痛作用相当于吗啡的吗啡相似，镇痛作用相当于吗啡的1/101/101/81/8，维持时间较短，约，维持时间较短，约2 24 4小时。本药有小时。本药有呼吸
45、抑制作用，镇静、镇咳作用较弱，能增呼吸抑制作用，镇静、镇咳作用较弱，能增强巴比妥类药物的催眠作用。增加胆道、支强巴比妥类药物的催眠作用。增加胆道、支气管平滑肌张力的作用较吗啡弱。有轻微的气管平滑肌张力的作用较吗啡弱。有轻微的阿托品样作用，可使心率加快。阿托品样作用，可使心率加快。适应证适应证1 1、各种急性重度疼痛，如创伤、烧伤、烫伤、各种急性重度疼痛，如创伤、烧伤、烫伤、手术后疼痛及分娩止痛等。手术后疼痛及分娩止痛等。2 2、心源性哮喘。、心源性哮喘。3 3、麻醉前给药。、麻醉前给药。4 4、内脏剧烈绞痛，如胆绞痛、肾绞痛需与阿托、内脏剧烈绞痛，如胆绞痛、肾绞痛需与阿托品合用。品合用。5 5
46、、与氯丙嗪、异丙嗪等合用用于人工冬眠。、与氯丙嗪、异丙嗪等合用用于人工冬眠。应用原则应用原则1 1、疼痛原因未明确前，不宜使用本药，以、疼痛原因未明确前，不宜使用本药，以防掩盖症状贻误诊断。防掩盖症状贻误诊断。2 2、耐受性和致药物依赖程度虽比吗啡轻，、耐受性和致药物依赖程度虽比吗啡轻，但连续使用亦能形成药物依赖。但连续使用亦能形成药物依赖。3 3、慢性重度疼痛的病人不宜长期使用。、慢性重度疼痛的病人不宜长期使用。哌替啶注射液：仅限医疗机构内使用，不哌替啶注射液：仅限医疗机构内使用，不得带出医院，处方为得带出医院，处方为1 1次常用量，一般不用次常用量，一般不用于癌痛患者于癌痛患者 氯胺酮氯胺
47、酮 氯胺酮为第一类精神药品，是具有镇痛作氯胺酮为第一类精神药品，是具有镇痛作用的静脉全麻药。起效快，静脉注射后用的静脉全麻药。起效快，静脉注射后1 1分钟、分钟、肌肉注射后肌肉注射后5 5分钟，血浆内药物浓度达峰值。苏分钟，血浆内药物浓度达峰值。苏醒迅速，对心血管有兴奋交感神经作用，对呼醒迅速，对心血管有兴奋交感神经作用，对呼吸的影响较轻。氯胺酮在静脉麻醉药中，镇痛吸的影响较轻。氯胺酮在静脉麻醉药中，镇痛效果良好，尤其是体表镇痛，对循环系统有交效果良好，尤其是体表镇痛，对循环系统有交感兴奋作用，对呼吸系统影响轻微，在这个意感兴奋作用，对呼吸系统影响轻微，在这个意义上讲，氯胺酮明显优于硫喷妥钠、
48、异丙酚等义上讲，氯胺酮明显优于硫喷妥钠、异丙酚等药；但缺点是麻醉中肌肉紧张、苏醒期有致幻药；但缺点是麻醉中肌肉紧张、苏醒期有致幻等不良反应。氯胺酮的剂量临床上变异较大等不良反应。氯胺酮的剂量临床上变异较大。适应证适应证 本药应用广泛，如各种浅表、短小本药应用广泛，如各种浅表、短小手术和诊断性检查的麻醉；基础麻醉如手术和诊断性检查的麻醉；基础麻醉如对小儿、广泛烧伤、静脉穿刺困难者；对小儿、广泛烧伤、静脉穿刺困难者；其他麻醉方法的辅助麻醉。有支气管扩其他麻醉方法的辅助麻醉。有支气管扩张作用，故适用于哮喘病人。张作用，故适用于哮喘病人。氯胺酮具有较强的药物滥用潜力，氯胺酮具有较强的药物滥用潜力，应严
49、格按国家有关规定管理和使用。应严格按国家有关规定管理和使用。每张处方为每张处方为1 1次常用量。次常用量。特殊管理药品特殊管理药品麻黄素麻黄素易制毒化学品管理条例易制毒化学品管理条例（国务院令第（国务院令第445445号）号）自自20052005年年1111月月1 1日起施行日起施行 易制毒化学品分为三类。第一类是可易制毒化学品分为三类。第一类是可以用于制毒的主要原料，第二类、第三以用于制毒的主要原料，第二类、第三类是可以用于制毒的化学配剂。类是可以用于制毒的化学配剂。麻黄素属于第一类麻黄素属于第一类 特殊管理药品特殊管理药品麻黄素麻黄素n国家对麻黄素以及以麻黄素为原料生产的单方国家对麻黄素以
50、及以麻黄素为原料生产的单方制剂和供医疗配方用小包装麻黄素的生产、经制剂和供医疗配方用小包装麻黄素的生产、经营、使用和出口实行特殊管理。营、使用和出口实行特殊管理。n麻黄素单方制剂由各地具有麻醉药品经营权的麻黄素单方制剂由各地具有麻醉药品经营权的药品批发企业经营，只供应各级医疗单位使用药品批发企业经营，只供应各级医疗单位使用n供医疗配方用小包装麻黄素由国家药品监督管供医疗配方用小包装麻黄素由国家药品监督管理局指定的麻醉药品经营单位统一收购，纳入理局指定的麻醉药品经营单位统一收购，纳入麻醉药品供应渠道，医疗单位凭麻醉药品供应渠道，医疗单位凭麻醉药品购麻醉药品购用印鉴卡用印鉴卡购买购买n医疗单位开具
