1、如何有效预防颈动脉内膜如何有效预防颈动脉内膜剥脱术并发症及围术期处理剥脱术并发症及围术期处理 首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院血管外科血管外科 陈陈 忠忠ANZHEN HOSPITAL 约约30%的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起 动脉粥样硬化：动脉粥样硬化：90%患者就诊时间晚，但应看到近年狭窄的检出时间在提前患者就诊时间晚，但应看到近年狭窄的检出时间在提前 多数为有症状颈动脉病变患者接受治疗，无症状者较难多数为有症状颈动脉病变患者接受治疗，无症状者较难 有症状颈动脉病变患者中有不少为颈内动脉完全闭塞者有症状颈动脉病变
2、患者中有不少为颈内动脉完全闭塞者ANZHEN HOSPITAL中国颈动脉狭窄患者特点中国颈动脉狭窄患者特点符伟国,王利新,王玉琦等.颅外段颈动脉狭窄治疗指南.中国实用外科杂志,2008,28(11):913-915赵冬.我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究.中华流行病学杂志,2002,23(9):49-53颈颈 动动 脉脉 内内 膜膜 剥剥 脱脱 术（术（CEA）能够有效预防中风能够有效预防中风；降低死亡率；降低死亡率 多适用于不稳定斑块、严重钙化病变、重度狭窄多适用于不稳定斑块、严重钙化病变、重度狭窄闭塞闭塞 对麻醉、术者、围术期监护等要求较高对麻醉、术者、围术期监护等要求较高 要合理
3、应用术中转流管、补片、术中心脑监护要合理应用术中转流管、补片、术中心脑监护 汪忠镐院士最早在国内报道并展汪忠镐院士最早在国内报道并展CEA（1985年）年）颈动脉内膜切除术在中国逐步推广并正广泛开展颈动脉内膜切除术在中国逐步推广并正广泛开展ANZHEN HOSPITAL*汪忠镐，谭铭勋颅外阻塞性脑血管病的诊断及外科治疗(附一例报 道)J中华老年医学杂志，1985,4(3)：158-159中国脑卒中和中国脑卒中和CEA的费用的费用 脑血管病脑血管病:200亿元亿元/年年 缺血性脑卒中：缺血性脑卒中：108亿元亿元/年年 CEA平均住院时间：平均住院时间：2620天天 CEA手术费用：手术费用：1
4、3,3894,937 元元/例例 CEA 住院费用：住院费用：24,1512,557元元/例例ANZHEN HOSPITAL张勤奕等.颈动脉内膜剥脱术在中国的实践与探索.中华老年心脑血管病杂志.2009 11(3):233-234 无创检查显示狭窄程度无创检查显示狭窄程度70%、造影显示、造影显示50%的的有症状有症状患患者：治疗中心的中风者：治疗中心的中风/死亡率为死亡率为50%、预期至少为、预期至少为3-5年的年的无症状无症状患者：治疗患者：治疗中心的中风中心的中风/死亡率为死亡率为=3（SVS 2011指南指南）我院血管科我院血管科CEA中风中风/死亡率为死亡率为5.74，近五年为，近五
5、年为3.1%，近两年为近两年为1.2%。ANZHEN HOSPITAL国外指南中对国外指南中对CEA治疗机构的要求治疗机构的要求ANZHEN HOSPITALCEA的主要并发症的主要并发症 血肿血肿 脑卒中脑卒中 心梗心梗 血栓形成血栓形成 高灌注综合症高灌注综合症 神经损伤神经损伤 喉头水肿喉头水肿 再狭窄再狭窄有效预防有效预防CEA并发症及围术期处理并发症及围术期处理 选择合适治疗时机选择合适治疗时机和部位和部位 麻醉方式的选择麻醉方式的选择 术中脑血流监测术中脑血流监测 内膜剥脱术的操作技巧内膜剥脱术的操作技巧 合理运用颈动脉转流管和补片合理运用颈动脉转流管和补片 围手术期药物的合理运用
6、围手术期药物的合理运用ANZHEN HOSPITAL 10%脑卒中发生在脑卒中发生在TIA后后1年；以后的年；以后的3年内年内每年约有每年约有9%的患者复发的患者复发 缺血性脑卒中缺血性脑卒中30天的复发率为天的复发率为3.3,90天的天的复发率复发率7.4%,1年的复发率年的复发率14.早期实施早期实施CEA可及早去除病灶，可以降低近可及早去除病灶，可以降低近期和远期卒中发生风险期和远期卒中发生风险.ANZHEN HOSPITALTIA和急性脑卒中的和急性脑卒中的CEA治疗时机治疗时机1.Sacco RL,et al:Survival and recurrence following str
7、oke:The Framingham Study.Stroke.1982,13:290-2952.Rothwell PM,et al.Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery.Lancet,2004,363:915-924.3.Ross Naylor A.Known knowns,known unknowns and unknown unknowns:a 2010 update on carotid artery disease.
8、Surgeon.2010 Apr;8(2):79-86.一般认为缺血性脑卒中急性期行一般认为缺血性脑卒中急性期行CEA手术易导致转手术易导致转变为出血性脑卒中，增加死亡风险，所以此期间药变为出血性脑卒中，增加死亡风险，所以此期间药物的合理选择尤为重要物的合理选择尤为重要 急性缺血性脑卒中在发病至少急性缺血性脑卒中在发病至少6周后手术较为安全周后手术较为安全 TIA发作后发作后 2周内手术为佳周内手术为佳 对于近期出现症状发作对于近期出现症状发作,影像学检查提示为不稳定斑影像学检查提示为不稳定斑块时可推荐选择于块时可推荐选择于2周内手术周内手术ANHEN HOSPITAL1.Rothwell P
9、M,et al.Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery.Lancet,2004,363:915-924.2.Ross Naylor A.Known knowns,known unknowns and unknown unknowns:a 2010 update on carotid artery disease.Surgeon.2010 Apr;8(2):79-86.TIA和急性脑卒中的和急性脑卒中的CEA治疗时机治疗时机如为双
10、侧病变，两侧手术间隔至少如为双侧病变，两侧手术间隔至少2周，周，狭窄严重和狭窄严重和(或或)有症状侧优先手术有症状侧优先手术;颈动脉完全、长段闭塞者不推荐手术。颈动脉完全、长段闭塞者不推荐手术。对于颈动脉短段闭塞是否需要手术有争议对于颈动脉短段闭塞是否需要手术有争议常见重度狭窄病变短期内转变为闭塞病变常见重度狭窄病变短期内转变为闭塞病变闭塞时间短、闭塞段不长、特别是对侧病闭塞时间短、闭塞段不长、特别是对侧病 变也较重者建议先行开通闭塞侧病变变也较重者建议先行开通闭塞侧病变对于双侧颈动脉病变及全堵病变的治疗选择对于双侧颈动脉病变及全堵病变的治疗选择有效预防有效预防CEA并发症及围术期处理并发症及
11、围术期处理 选择合适治疗时机和部位选择合适治疗时机和部位 麻醉方式的选择麻醉方式的选择 术中脑血流监测术中脑血流监测 内膜剥脱术的操作技巧内膜剥脱术的操作技巧 合理运用颈动脉转流管和补片合理运用颈动脉转流管和补片 围手术期药物的合理运用围手术期药物的合理运用ANZHEN HOSPITALANZHEN HOSPITAL麻醉方式的选择麻醉方式的选择 全麻全麻 患者安静，不存在配合问题患者安静，不存在配合问题 血压容易控制血压容易控制 术中监测重要术中监测重要 局麻（颈丛局麻（颈丛N阻滞）阻滞）术中可与病人交流术中可与病人交流 可及时评价脑供血问题可及时评价脑供血问题 无气管插管，不影响呼吸无气管插
12、管，不影响呼吸ANZHEN HOSPITAL麻醉方式的选择麻醉方式的选择General Anaesthetic versus Local Anaesthetic for carotid surgery 3526 例患者例患者,95 个中心个中心,24个国家个国家 两种方式在术后并发症（心梗、中风、死亡）两种方式在术后并发症（心梗、中风、死亡）方面无显著差异方面无显著差异 在不同年龄段人群中的并发症无显著差异在不同年龄段人群中的并发症无显著差异 局麻更适合于对侧颈动脉闭塞的患者局麻更适合于对侧颈动脉闭塞的患者 N=310 一期并发症一期并发症10%（15/150）GA vs 5%(8/160)L
13、A 有效预防有效预防CEA并发症及围术期处理并发症及围术期处理 选择合适治疗时机和部位选择合适治疗时机和部位 麻醉方式的选择麻醉方式的选择 术中脑血流监测术中脑血流监测 内膜剥脱术的操作技巧内膜剥脱术的操作技巧 合理运用颈动脉转流管和补片合理运用颈动脉转流管和补片 围手术期药物的合理运用围手术期药物的合理运用ANZHEN HOSPITALANZHEN HOSPITAL术中脑血流、血压及颈内动脉返流压监测术中脑血流、血压及颈内动脉返流压监测 TCDTCD监测颅内大脑中动脉灌注压更重要监测颅内大脑中动脉灌注压更重要 直接反映脑内血流灌注是否充分直接反映脑内血流灌注是否充分 如阻断后血流下降如阻断后
14、血流下降50%50%，术中测返流压，术中测返流压 40mmHg40mmHg可以不用术中转流管可以不用术中转流管 阻断前后适时升降血压阻断前后适时升降血压 解除阻断时，如血流升高不超过正常的解除阻断时，如血流升高不超过正常的1.51.5倍时多倍时多不会引发过度灌注，否则应适当降低血压并缓慢开不会引发过度灌注，否则应适当降低血压并缓慢开放颈动脉阻断。放颈动脉阻断。有效预防有效预防CEA并发症及围术期处理并发症及围术期处理 选择合适治疗时机和部位选择合适治疗时机和部位 麻醉方式的选择麻醉方式的选择 术中脑血流监测术中脑血流监测 内膜剥脱术的操作技巧内膜剥脱术的操作技巧 合理运用颈动脉转流管和补片合理
15、运用颈动脉转流管和补片 围手术期药物的合理运用围手术期药物的合理运用ANZHEN HOSPITALANZHEN HOSPITAL内膜剥脱术的操作技巧内膜剥脱术的操作技巧 合理选择切口；有效适量应用肝素合理选择切口；有效适量应用肝素 合理选择内膜剥脱术式减少并发症：合理选择内膜剥脱术式减少并发症：外翻式内膜切除术外翻式内膜切除术 纵切式内膜切除术纵切式内膜切除术颈动脉窦颈动脉窦无需切开无需切开需要切开需要切开再狭窄再狭窄低低高高颈动脉过长颈动脉过长可以同时截短可以同时截短不能处理不能处理颈动脉远端钙化颈动脉远端钙化不适合不适合适合适合远心端内膜远心端内膜不易固定不易固定易于固定易于固定颈动脉分叉
16、高颈动脉分叉高不适合不适合适合适合ANZHEN HOSPITAL内膜剥脱术的操作技巧内膜剥脱术的操作技巧 注意注意保护神经保护神经：舌下神经、喉上神经和迷走神经舌下神经、喉上神经和迷走神经 动脉缝合要点：彻底动脉缝合要点：彻底固定游离内膜片固定游离内膜片；注意；注意排气排气；先开；先开放颈外动脉，再开放颈总，放颈外动脉，再开放颈总，最后开放颈内动脉最后开放颈内动脉内膜剥脱术的操作技巧内膜剥脱术的操作技巧 内膜剥离：内膜剥离：选对层、动作轻、操作细、盐水冲选对层、动作轻、操作细、盐水冲 伤口彻底伤口彻底止血止血 引流引流的合理运用：用引流管而不用引流片的合理运用：用引流管而不用引流片有效预防有效
17、预防CEA并发症及围术期处理并发症及围术期处理 选择合适治疗时机和部位选择合适治疗时机和部位 麻醉方式的选择麻醉方式的选择 术中脑血流监测术中脑血流监测 内膜剥脱术的操作技巧内膜剥脱术的操作技巧 合理运用颈动脉转流管和补片合理运用颈动脉转流管和补片 围手术期药物的合理运用围手术期药物的合理运用ANZHEN HOSPITAL颈动脉转流管和补片的运用颈动脉转流管和补片的运用 优点：优点：保证颈保证颈A阻断过程中同阻断过程中同 侧大脑血供（转流管）侧大脑血供（转流管）预防再狭窄（补片）预防再狭窄（补片）缺点缺点 可能引发栓塞可能引发栓塞 导致内膜损伤导致内膜损伤/夹层夹层 血栓形成血栓形成 增加手术
18、时间增加手术时间ANZHEN HOSPITAL 转流管应用指征：转流管应用指征：影像学证据提示术前有卒中影像学证据提示术前有卒中 对侧颈内动脉完全闭塞对侧颈内动脉完全闭塞 颈动脉返流压颈动脉返流压40mmHg 术中不能耐受颈动脉阻断试验术中不能耐受颈动脉阻断试验 术中术中TCD检查显示阻断后脑血检查显示阻断后脑血 流减少流减少 50%，颅内，颅内Willis环环 代偿不全者代偿不全者。ANZHEN HOSPITAL颈动脉转流管和补片的运用颈动脉转流管和补片的运用符伟国,王利新,王玉琦等.颅外段颈动脉狭窄治疗指南.中国实用外科杂志,2008,28(11):913-915 补片应用指征补片应用指征
19、:颈动脉内径颈动脉内径 4mm；CEA术后再次狭窄行术后再次狭窄行 2次手术者次手术者ANZHEN HOSPITAL颈动脉转流管和补片的运用颈动脉转流管和补片的运用符伟国,王利新,王玉琦等.颅外段颈动脉狭窄治疗指南.中国实用外科杂志,2008,28(11):913-915有效预防有效预防CEA并发症及围术期处理并发症及围术期处理 选择合适治疗时机和部位选择合适治疗时机和部位 麻醉方式的选择麻醉方式的选择 术中脑血流监测术中脑血流监测 内膜剥脱术的操作技巧内膜剥脱术的操作技巧 合理运用颈动脉转流管和补片合理运用颈动脉转流管和补片 围手术期药物的合理运用围手术期药物的合理运用ANZHEN HOSP
20、ITAL围手术期药物的合理运用围手术期药物的合理运用 围手术期药物的合理应用围手术期药物的合理应用 抗血小板：阿司匹林抗血小板：阿司匹林(75325mg)、氯吡格雷、氯吡格雷 降脂药：他汀类药物降脂药：他汀类药物 抗凝：动脉切开前抗凝：动脉切开前0.6-0.8mg/kg普通肝素，监测普通肝素，监测 ACT，术后根据病情和合并症应用肝素，术后根据病情和合并症应用肝素 有效控制血压有效控制血压 减轻过度灌注的药物减轻过度灌注的药物 控制糖尿病等基础病变控制糖尿病等基础病变ANZHEN HOSPITALCEA手术的有力保证手术的有力保证 有一支团结协作的治疗团队（手术、麻醉、监护）有一支团结协作的治疗团队（手术、麻醉、监护）治疗病例达到一定数量，有较低的死亡和卒中并治疗病例达到一定数量，有较低的死亡和卒中并 发症发生率，治疗效果理想发症发生率，治疗效果理想 合理选择麻醉方式和治疗时机、部位、方法合理选择麻醉方式和治疗时机、部位、方法 注重术中脑血流监测；合理运用转流管和布片注重术中脑血流监测；合理运用转流管和布片 丰富的手术经验；精细、规范的手术操作丰富的手术经验；精细、规范的手术操作 围术期的合理用药围术期的合理用药ANZHEN HOSPITAL
