1、主要内容1.护理评估护理评估2.护理诊断护理诊断3.护理计划护理计划 4.护理实施护理实施5.护理评价护理评价一、护理评估一、护理评估脑脑 性性 瘫瘫 痪痪（一）资料收集（一）资料收集 基本资料（包括生命体征）基本资料（包括生命体征）精神运动发育（包括生活能力评估）精神运动发育（包括生活能力评估）体格生长体格生长 心理状况心理状况常用体格生长指标 年龄 身高 12个月 75 2-12岁 年龄（岁）6+77 年龄 体重 3-12个月 年龄（月）+9】2 1-6岁 年龄（岁）2+8 7-12岁 年龄（岁）7-5】2头围：出生头围：出生32-34cm，1岁岁46cm，2岁岁48cm,2-15岁头围仅
2、增加岁头围仅增加6-7cm。坐高：从头顶到坐骨结节的长度。坐高：从头顶到坐骨结节的长度。坐高增长代表头颅与脊柱的生长。坐高增长代表头颅与脊柱的生长。常用体格生长指标常用体格生长指标上臂围：左上臂围测量筛查上臂围：左上臂围测量筛查5岁以下儿童营养状况。岁以下儿童营养状况。13.5cm为营养良好；为营养良好；12.513.5，营养中等；，营养中等；12.5为营养不良。为营养不良。胸围：出生时略小于头围，胸围：出生时略小于头围，1岁左右约等于头围。岁左右约等于头围。常用体格生长指标常用体格生长指标（二）资料的整理1、按Maslow的需要层次论分类2、按人类反应型态分类3、按11个功能性健康型态分类二
3、、护理诊断二、护理诊断（一）护理诊断的分类（一）护理诊断的分类人类反应型态分类人类反应型态分类沟通沟通交换交换 赋予价值关系关系二、护理诊断二、护理诊断（一）护理诊断的分类（一）护理诊断的分类人类反应型态分类人类反应型态分类移动移动选择选择 认知认知感知感知感觉感觉/情感情感（二）护理诊断的陈述方式P：问题，即护理诊断的名称。E：病因，即相关因素S：症状和体征，也包括实验室、仪器检查结果。例：低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促：与胸部疼痛有关。P S E（1）三部分陈述：具有）三部分陈述：具有P、E、S三个部分三个部分 多用于现存的护多用于现存的护理诊断理诊断如：如：低效性呼吸型态低效性呼吸型态：
4、紫绀、呼吸短促紫绀、呼吸短促：与胸部疼痛有关与胸部疼痛有关。P S E（2）二部分陈述：具有）二部分陈述：具有P、E两部两部 多用于危险的护理诊断多用于危险的护理诊断如：有受伤的危险如：有受伤的危险：与血红蛋白降低有关与血红蛋白降低有关。P E（3）一部分陈述：只有）一部分陈述：只有P 多用于健康的护理诊断多用于健康的护理诊断如：如：潜在的精神健康增强潜在的精神健康增强 P 三种方式（三）CP常用的护理诊断躯体移动障碍躯体移动障碍语言沟通障碍语言沟通障碍行走障碍行走障碍生长发育异常生长发育异常有受伤的危险有受伤的危险进食自理缺陷进食自理缺陷穿着和修饰自理缺陷穿着和修饰自理缺陷移动能力障碍移动能
5、力障碍如厕自理缺陷如厕自理缺陷不合作（特定的）不合作（特定的）床上移动障碍腹泻有废用综合症的危险吞咽困难有外伤的危险体温过低体温过高有活动无耐力的危险营养失调淋浴或卫生自理缺陷知识缺乏（特定的）知识缺乏（特定的）情境性自尊低下情境性自尊低下有高度感染的危险有高度感染的危险社交障碍、社交隔离社交障碍、社交隔离便秘、有便秘的危险便秘、有便秘的危险排便异常、排尿异常排便异常、排尿异常舒适的改变舒适的改变 短期目标短期目标1、目标的种类、目标的种类 长期目标长期目标三、护理计划三、护理计划2、目标的陈、目标的陈述方式述方式主语、谓语、行为标准、条件状语、时间状语。主语、谓语、行为标准、条件状语、时间状
6、语。例：一周后病人独自行走例：一周后病人独自行走500米。米。脑性瘫痪的护理措施脑性瘫痪的护理措施饮食护理饮食护理患儿良肢位的保持患儿良肢位的保持心理护理心理护理脑瘫患儿的被抱体位脑瘫患儿的被抱体位护理措施护理措施常用的康复常用的康复训练方法训练方法四、康复护理措施四、康复护理措施（二）患儿良肢位的保持（二）患儿良肢位的保持 良肢位是指为防止或对抗痉挛姿良肢位是指为防止或对抗痉挛姿势的出现，促通正常运动模式，促势的出现，促通正常运动模式，促进正常运动发育所采取的体位。进正常运动发育所采取的体位。1头部及肩的控制 2患儿坐位良肢位（1）患儿在椅子上的正确坐位（2）患儿在床上的正确坐位：四、康复护
7、理措施四、康复护理措施四、康复护理措施四、康复护理措施3.患儿睡眠体位 四、康复护理措施四、康复护理措施痉挛型脑瘫患儿 不随意运动型患儿的被抱肢位 脑瘫患儿的被抱体位脑瘫患儿的被抱体位四、康复护理措施四、康复护理措施心理护理：心理护理：给予患儿及其家长情感支持，给予患儿及其家长情感支持，满足其心理需要满足其心理需要不歧视、不嘲讽，态度和蔼、亲切，耐心细致。五、护理评价评价评价康复护理问题康复护理问题是否得到解决是否得到解决护理程序护理程序，男，男，2岁半，第一胎第一产，足月剖宫产，出生时体重岁半，第一胎第一产，足月剖宫产，出生时体重2150g，母孕期间曾患感冒，曾服用，母孕期间曾患感冒，曾服用
8、“感冒片感冒片”，患儿出生，患儿出生后未哭，窒息一分钟，诊断为缺血缺氧性脑病，因足月小样后未哭，窒息一分钟，诊断为缺血缺氧性脑病，因足月小样儿，下肢羊水感染儿，下肢羊水感染“在妇幼保健院治疗于保温箱中在妇幼保健院治疗于保温箱中21天，患天，患儿儿8个月因个月因“肺炎肺炎”在妇幼保健院治疗，与在妇幼保健院治疗，与2010-第二次入院治疗。第二次入院治疗。一、运动功能护理评估一、运动功能护理评估各种卧位各种卧位语言、智力发育落后语言、智力发育落后生活能力评估生活能力评估心理评估二、护理诊断1、躯体移动障碍 与姿势异常及运动功能障碍有关。2、语言发育迟缓3、有受伤的危险 与肢体活动障碍有关。4、自理缺陷5、情感依赖三、护理计划1、近期计划：纠正异常姿势，自己进食，、近期计划：纠正异常姿势，自己进食，提高语言能力，增强与外界交流能力。提高语言能力，增强与外界交流能力。2、远期计划：生活自理，回归社会。、远期计划：生活自理，回归社会。四、护理措施四、护理措施五、护理评估五、护理评估
