1、 护理查房护理查房 -颈椎爆裂性骨折患者的护理颈椎爆裂性骨折患者的护理主要内容主要内容相关理论相关理论病例汇报病例汇报护理措施、护理措施、并发症并发症一、相关理论颈椎的解剖病因及临床表现检查与治疗概念概念颈椎爆裂性骨折颈椎爆裂性骨折是一种严重的椎体粉碎性骨是一种严重的椎体粉碎性骨折，是指脊柱的前中柱受压爆裂可合并椎弓根或折，是指脊柱的前中柱受压爆裂可合并椎弓根或椎板纵行骨折，椎体前缘和后缘的高度皆减小，椎板纵行骨折，椎体前缘和后缘的高度皆减小，椎体的前后径和椎弓根间距增宽。椎体的前后径和椎弓根间距增宽。由于周围韧带结构的破坏，骨折片向外分离，由于周围韧带结构的破坏，骨折片向外分离，突出至椎体后
2、缘，挤入椎管和椎间孔，引起突出至椎体后缘，挤入椎管和椎间孔，引起脊髓脊髓和神经根损伤。和神经根损伤。颈椎的解剖6、7、8寰锥寰锥C1、枢锥、枢锥C2、隆椎、隆椎C7前屈前屈寰椎寰椎C1C1，枢椎，枢椎C2C2隆椎隆椎C7C7（大椎）（大椎）暴力暴力间接暴力（跳水，高空坠落，塌方，地震间接暴力（跳水，高空坠落，塌方，地震）直接暴力直接暴力垂直压力垂直压力-压缩型骨折压缩型骨折病因临床表现1颈部症状颈部症状继发性损伤继发性损伤原发性损伤原发性损伤2 2脊髓损伤脊髓损伤原发原发性损伤性损伤细胞凋亡或坏死细胞凋亡或坏死继发性损伤继发性损伤 炎症炎症 局部缺血局部缺血 自由基形成自由基形成 局部电解质紊
3、乱局部电解质紊乱 脊柱由椎骨借韧带、关节盘脊柱由椎骨借韧带、关节盘 及椎间关节连接而成及椎间关节连接而成 椎骨组成：幼年椎骨椎骨组成：幼年椎骨3232或或3333块块颈椎颈椎7 7胸椎胸椎1212腰椎腰椎5 5骶椎骶椎5 5（成年融合成（成年融合成1 1块骶骨）块骶骨）尾椎尾椎3 34 4（成年融合成（成年融合成1 1块尾骨）块尾骨）脊柱的解剖脊柱的解剖 从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶4 4个生理弯曲个生理弯曲，颈曲、腰曲凸颈曲、腰曲凸向前向前，胸曲、骶曲凸，胸曲、骶曲凸向向后后脊柱的整体观脊柱的整体观椎管椎管 由由2424块椎骨的椎孔和骶管连接而成。块椎骨的椎孔和骶管连
4、接而成。上：经枕骨大孔通颅腔上：经枕骨大孔通颅腔下：达骶管裂孔下：达骶管裂孔前壁：椎体后面、椎间盘后缘、后纵韧带前壁：椎体后面、椎间盘后缘、后纵韧带后壁：椎弓板、黄韧带后壁：椎弓板、黄韧带两侧壁：椎弓根和椎间孔，椎间孔有脊神两侧壁：椎弓根和椎间孔，椎间孔有脊神经通过经通过椎体椎体 椎管内外结构椎管内外结构 成人下端形成脊髓圆锥至第一腰椎的下缘。成人下端形成脊髓圆锥至第一腰椎的下缘。（新生儿平第3腰椎）占据椎管的占据椎管的2/32/3，全长，全长42-45cm42-45cm脊髓解剖脊髓解剖脊髓节段脊髓节段 脊髓全长分为脊髓全长分为3131节节 脊髓节段与椎骨的对应关系脊髓节段与椎骨的对应关系脊髓
5、节段脊髓节段对应椎骨对应椎骨上颈髓上颈髓(C1C4)=C1 C4下颈髓和上胸髓下颈髓和上胸髓(C5T4)-1=C4 T3中胸髓中胸髓(T5T8)-2=T3 T6下下胸髓胸髓(T9T12)-3=T6 T9腰髓腰髓=T10 T12骶髓和尾髓骶髓和尾髓=L1 3131个节段共发出个节段共发出3131对脊神经对脊神经 颈段颈段8 8对，对，胸段胸段1212对，对，腰段腰段5 5对，对，骶段骶段5 5对，对，尾神经尾神经1 1对对 C1-8T1-12L1-5S1-5 局部表现局部表现疼痛疼痛 PainPain 压痛压痛 TendernessTenderness畸形畸形 DeformityDeformit
6、y脊髓损伤临床表现脊髓损伤临床表现 运动障碍运动障碍 感觉障碍感觉障碍括约肌功能障碍括约肌功能障碍自主神经功能障碍自主神经功能障碍 神经系统表现神经系统表现1 1、感觉障碍：、感觉障碍：病变节段以下感觉障碍病变节段以下感觉障碍2 2、运动障碍：、运动障碍：a a脊髓休克期：脊髓休克期：弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪 一般一般为为1-21-2周周 b脊髓恢复期：痉挛性瘫痪脊髓恢复期：痉挛性瘫痪 3 3、括约肌功能障碍、括约肌功能障碍 脊髓休克期脊髓休克期尿潴留尿潴留 （无张力性膀（无张力性膀胱胱 ）休克期过后休克期过后神经源性膀胱神经源性膀胱 圆锥部骶髓或骶神经根损伤圆锥部骶髓或骶神经根损伤尿失禁尿失禁
7、4 4、自主神经功能障碍、自主神经功能障碍 皮肤干燥、少（无）汗、脱屑等。皮肤干燥、少（无）汗、脱屑等。颈颈 段：段：高颈段：高颈段：颈膨大：颈膨大：胸胸 段：段：腰腰 段：段：骶骶 段：段：四肢四肢硬硬瘫瘫双上肢双上肢软软瘫瘫双下肢双下肢硬硬瘫瘫双下肢双下肢硬硬瘫瘫双下肢双下肢软软瘫瘫仅出现仅出现鞍区（会阴部）运动、鞍区（会阴部）运动、感觉障碍感觉障碍，肛门和提睾反射，肛门和提睾反射消失消失。不同脊髓节段损伤的瘫痪临床特点：不同脊髓节段损伤的瘫痪临床特点：高颈段高颈段颈膨大颈膨大胸段胸段腰段腰段骶段骶段颈髓损伤颈髓损伤检查与治疗检查：X线，CT，MRI等治疗：牵引术，前后入路手术等12二、病
8、例介绍二、病例介绍(一般资料）一般资料）姓名：杜俊峰 性别：男年龄：17岁职业：农民入院日期：2014年10月15日入院方式：急诊医疗诊断：1、颈椎(5)爆裂性骨折伴脊髓损伤 2、高位截瘫2014年10月15日 患者因高处坠落致四肢瘫痪一天余，神志清楚清楚 CT及颈椎MRI示：颈椎(5)爆裂性骨折伴脊髓损伤 T:36.836.8 P:6060次/分 R:1212次/分 BP:108/65108/65mmHg 双侧瞳孔等大等圆等大等圆，对光反应灵敏灵敏 四肢肌力为:0 0级 GCS评分:9 9分颈5-6骨折继发颈椎管狭窄脊髓损伤随时有呼吸骤停的危险，应尽快手术解除压迫脊髓受压变性水肿胸式呼吸消失
9、，仅存膈肌运动维持2014年10月20日患者患者2020日在全麻下行日在全麻下行“颈椎前后路减压内固定术颈椎前后路减压内固定术”高位截瘫高位截瘫lR：20 次/分 l p：85次/分lBP：132/68mmHgl右侧股静脉留有深静脉l硬膜外留置引流管Sub title术毕安返监护室2014年10月21日凌晨l 于7:03患者全麻醒，拔除气管插管l 意识呈昏睡状态l 双侧瞳孔均为3.5mm，对光反应均迟顿l 医嘱给予甘露醇、甲强龙减轻脊髓水肿，头孢曲松钠预防感染，止血组、营养脑神经药物治疗l 给予颈托固定、轴性翻身。术后第术后第1 1天天 患者体温高为39 -遵医嘱给予安痛定4ml肌注，物理降温
10、 患者术后病情平稳，于14：30准备迁出监护室。患者因痰液粘稠，咳嗽无力，不易吸出，给予持续雾化吸入，稀释痰液，及时清理呼吸道分泌物。患者于15:00呼吸骤停,血氧饱和度低为56%-立即行气管插管，呼吸机控制呼吸20次/分意识加深为深昏迷瞳孔散大为左:4.5mm右:4mm，对光反应消失-甘露醇125ml快速静滴血压低为85/41mmHg-给予多巴胺泵入But！？22日14:00高为39.3，安痛定4ml肌注,降温毯持续物理降温。27日在局麻下行气管切开术。28日8:03患者心跳骤停心跳骤停，立即给予胸外心脏按压、肾上腺素1mg静推 于8:05抢救成功抢救成功。于11:30因患者病情危重,家属要
11、求放弃治疗,自自动出院动出院。术后第术后第2-82-8天天三、护理三、护理卧位（颈部制动，轴向翻身）卧位（颈部制动，轴向翻身）呼吸道护理呼吸道护理体温过高的护理体温过高的护理皮肤护理皮肤护理管道的护理管道的护理肢体功能锻炼肢体功能锻炼饮食护理饮食护理心理护理心理护理并发症的预防并发症的预防呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎压疮压疮泌尿系统感染泌尿系统感染深静脉血栓深静脉血栓呼吸衰竭与呼吸道感染呼吸衰竭与呼吸道感染这是颈脊髓损伤的严重并发症，是导致病人早期死这是颈脊髓损伤的严重并发症，是导致病人早期死亡的主要原因。人体有胸式呼吸与腹式呼吸两组肌亡的主要原因。人体有胸式呼吸与腹式呼吸两组肌肉，颈脊髓损伤
12、后，肋间肌完全麻痹，因此伤者能肉，颈脊髓损伤后，肋间肌完全麻痹，因此伤者能否生存，很大程度上取决于腹式呼吸是否幸存。由否生存，很大程度上取决于腹式呼吸是否幸存。由于呼吸肌力量不足，呼吸非常费力，使呼吸道的阻于呼吸肌力量不足，呼吸非常费力，使呼吸道的阻力相应增加，呼吸道的分泌物不易排出，久卧者容力相应增加，呼吸道的分泌物不易排出，久卧者容易产生坠积性肺炎，一般在一周内便可发生呼吸道易产生坠积性肺炎，一般在一周内便可发生呼吸道感染，其结果是伤者因呼吸道感染难以控制或痰液感染，其结果是伤者因呼吸道感染难以控制或痰液堵塞气管因窒息而死亡。堵塞气管因窒息而死亡。压疮压疮脊髓损伤后，由于瘫痪部位感觉丧失以
13、及长脊髓损伤后，由于瘫痪部位感觉丧失以及长时间的压迫极易形成褥疮时间的压迫极易形成褥疮间歇性解除压迫是有效预防压疮的关键。间歇性解除压迫是有效预防压疮的关键。每两小时轴性翻身一次。每两小时轴性翻身一次。保持床单位清洁、干燥。保持床单位清洁、干燥。每日温水擦浴。每日温水擦浴。给受压部位垫软枕。给受压部位垫软枕。及时清理大小便对皮肤的刺激，及时清理大小便对皮肤的刺激，保持皮肤清洁干燥。保持皮肤清洁干燥。加强全身营养。加强全身营养。泌尿系统感染泌尿系统感染脊髓损伤患者由于膀胱功能失调，会出现排尿功能脊髓损伤患者由于膀胱功能失调，会出现排尿功能障碍，致神经源性膀胱。障碍，致神经源性膀胱。神经源性膀胱为
14、膀胱神神经源性膀胱为膀胱神经失控后功能障碍的膀胱，膀胱和尿道括约肌协同经失控后功能障碍的膀胱，膀胱和尿道括约肌协同产生两个完全相反的功能。正常情况下膀胱可以随产生两个完全相反的功能。正常情况下膀胱可以随意贮存和排泄尿液，但脊髓损伤后，尿贮存和排泄意贮存和排泄尿液，但脊髓损伤后，尿贮存和排泄可能受到影响，会出现尿失禁和尿储留，并可引起可能受到影响，会出现尿失禁和尿储留，并可引起泌尿系感染，肾功能不全和其他全身并发症。泌尿系感染，肾功能不全和其他全身并发症。深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓是脊髓损伤循环系统主要的并发症，它深静脉血栓是脊髓损伤循环系统主要的并发症，它的发生是由于下静脉系内血凝块形成而
15、导致血管闭的发生是由于下静脉系内血凝块形成而导致血管闭塞，主要的相关因素是脊髓损伤后，下肢肌肉运动塞，主要的相关因素是脊髓损伤后，下肢肌肉运动功能降低或缺乏，以及丧失了交感神经支配而导致功能降低或缺乏，以及丧失了交感神经支配而导致了血管舒张和静脉系统血液滞缓，另外，与血液凝了血管舒张和静脉系统血液滞缓，另外，与血液凝固性过高和创伤也有一定的关系。完全性下肢瘫痪固性过高和创伤也有一定的关系。完全性下肢瘫痪的患者发生深静脉血栓的可能性最大，未发现和未的患者发生深静脉血栓的可能性最大，未发现和未处理的深静脉血栓可导致处理的深静脉血栓可导致 肺栓塞和突然死亡。早期肺栓塞和突然死亡。早期诊断可保证采用适当的治疗方法。诊断可保证采用适当的治疗方法。经验教训经验教训拔除气管导管需谨慎拔除气管导管需谨慎床旁配备气管插管、气管切开物品床旁配备气管插管、气管切开物品外出检查、迁出监护室时医生陪同，并携带抢外出检查、迁出监护室时医生陪同，并携带抢救物品救物品谢谢聆听
