1、食管疾病病人的护理临床护理学教研室 王瑞学习目标n掌握掌握n1 1、食管癌的临床表现和处理原则；、食管癌的临床表现和处理原则；n2 2、食管癌病人围手术期护理。、食管癌病人围手术期护理。n熟悉熟悉n返流性食管炎的临床表现、处理原则及护理。返流性食管炎的临床表现、处理原则及护理。n了解了解n食管癌的病因、病理。食管癌的病因、病理。解剖生理概要解剖生理概要n解剖分段解剖分段n 食管起于环状软骨，下食管起于环状软骨，下连胃贲门部，成人长连胃贲门部，成人长25-25-28cm28cm解剖生理概要解剖生理概要n国际（国际（19871987年）分段标准：年）分段标准：n1 1）颈段）颈段入口（环状软骨）入
2、口（环状软骨）胸骨柄上缘平面。胸骨柄上缘平面。n2 2）胸上段）胸上段胸骨柄上缘平胸骨柄上缘平面面气管分叉平面。气管分叉平面。n3 3）胸中段）胸中段气管分叉至贲气管分叉至贲门中点平面以上。门中点平面以上。n4 4）胸下段）胸下段气管分叉至贲气管分叉至贲门中点平面以下。门中点平面以下。n三个狭窄三个狭窄解剖生理概要解剖生理概要肿瘤、瘢痕性狭肿瘤、瘢痕性狭窄好发部位窄好发部位解剖生理概要解剖生理概要问题1：问题2：食管无浆膜层食管无浆膜层食管的血供差食管的血供差食管手术后愈合能力差返流性食管炎返流性食管炎n是胃食管返流病是胃食管返流病(GERD)(GERD)中的一个亚群，中的一个亚群，是由于病理
3、性的胃食管返流所引起的食是由于病理性的胃食管返流所引起的食管粘膜的炎症、糜烂和纤维化等病变。管粘膜的炎症、糜烂和纤维化等病变。临床表现临床表现n胸骨后烧灼感、吞咽疼痛和困难、反胃胸骨后烧灼感、吞咽疼痛和困难、反胃和胃胀、多涎和胃胀、多涎护理要点护理要点n减少返流液刺激，减轻疼痛减少返流液刺激，减轻疼痛n -饮食：避免高脂、高酸饮食；戒烟酒；饮食：避免高脂、高酸饮食；戒烟酒；睡前睡前 3 3小时避免进食小时避免进食n -体位：餐后直立或抬高床头体位：餐后直立或抬高床头n -用药护理用药护理n加强营养：少食多餐；必要时给与肠内加强营养：少食多餐；必要时给与肠内外营养支持外营养支持食管癌食管癌n在我
4、国占消化道肿瘤第二位，仅次于胃在我国占消化道肿瘤第二位，仅次于胃癌，北方为高发区，男多于女，癌，北方为高发区，男多于女，40-6040-60岁岁发病率高。发病率高。一、病因 病因不明：病因不明：饮食因素：吸烟、饮酒，进食过快、饮食因素：吸烟、饮酒，进食过快、嗜好过热过硬食物，长期进食腌菜、嗜好过热过硬食物，长期进食腌菜、隔夜剩菜；隔夜剩菜；食管慢性炎症刺激食管慢性炎症刺激(如：反流性食管如：反流性食管炎炎 )；微量元素缺乏（钼、铁、锌、氟、硒微量元素缺乏（钼、铁、锌、氟、硒等）；等）；维生素缺乏（维生素缺乏（A A、B2B2、C C及动物蛋白及动物蛋白等）；等）；遗传易感性；遗传易感性；生物性
5、病因（真菌）。生物性病因（真菌）。二、形态分类及转移途径n形态分类形态分类n 髓质型髓质型 n 缩窄型缩窄型 n 蕈伞型蕈伞型 n 溃疡型溃疡型 n髓质型：约占70%。食管壁明显增厚并向腔内外扩展，恶性程度高。n蕈伞型：约占10%，瘤体向腔内呈蘑菇样突出。nX线钡餐；充盈缺损。n溃疡型：瘤体的粘膜面呈溃疡深陷入肌层，边缘清楚。n在X片上呈龛影。n缩窄型（硬化型）：瘤体部位形成明显的环状缩窄，累计食管全周，较早出现梗阻症状。n在X线钡餐上，表现为明显的不规则狭窄，狭窄以上食管有不同程度的扩张。二、形态分类及转移途径n转移途径：主要通过淋巴转移转移途径：主要通过淋巴转移各段晚期最终均可转各段晚期最
6、终均可转移至锁骨上淋巴结移至锁骨上淋巴结三、临床表现三、临床表现（一）症状（一）症状 1.1.早期：无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不适早期：无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不适感。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。感。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。2.2.中晚期：进行性吞咽困难，病人逐渐消瘦、贫血、中晚期：进行性吞咽困难，病人逐渐消瘦、贫血、营养不良。声音嘶哑、呕血、食管气管瘘、进食营养不良。声音嘶哑、呕血、食管气管瘘、进食时呛咳及肺部感染。持续胸痛背痛。恶变质。时呛咳及肺部感染。持续胸痛背痛。恶变质。（二）体征（二）体征 锁骨上淋巴结转移，肝肿块，胸水、腹水。锁骨上淋巴结转移，肝肿块，
7、胸水、腹水。预后预后n食管癌患者的预后总的来说是鳞状细胞食管癌患者的预后总的来说是鳞状细胞癌好于腺癌；缩窄型、蕈伞型好于溃疡癌好于腺癌；缩窄型、蕈伞型好于溃疡型、髓质型。早期食管癌无转移外侵者型、髓质型。早期食管癌无转移外侵者5 5年生存率年生存率6060，已外侵转移或中段食管，已外侵转移或中段食管癌癌5 5年生存率小于年生存率小于2525，平均，平均5 5年生存率年生存率18181 140408 8，但国外报道食管癌，但国外报道食管癌预后甚劣，预后甚劣，5 5年存活率不到年存活率不到5 5。四、治四、治 疗疗n以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗治疗n
8、不治疗，自然发展不超过不治疗，自然发展不超过1010个月个月n治疗五年生存率不超过治疗五年生存率不超过30%30%术后辅术后辅助治疗助治疗术前放疗，术前放疗，间隔间隔2-32-3周周手术手术手术适应征手术适应征1 1、或或期期,一般颈段病变在一般颈段病变在3cm3cm以内以内,胸上段胸上段4cm4cm内内,中下段病变在中下段病变在5cm 5cm 以内以内2 2、全身情况、全身情况(营养状况营养状况)和心肺功能储备良好和心肺功能储备良好3 3、无明显外侵或远处转移征象、无明显外侵或远处转移征象 能否切除还应考虑肿瘤大小，与气管、能否切除还应考虑肿瘤大小，与气管、主动脉有无粘连。主动脉有无粘连。手
9、术方法手术方法(1).(1).食管癌切除食管癌切除:食管胃吻合术食管胃吻合术 根治性切除食道癌根治性切除食道癌后，胃移植法重建食管。后，胃移植法重建食管。(2).(2).食道癌切除横结肠代食管食道癌切除横结肠代食管 适用于颈段胸上段食管癌及切除胃的患者。适用于颈段胸上段食管癌及切除胃的患者。切除食道肿块，将横结肠接于食道与胃之间。切除食道肿块，将横结肠接于食道与胃之间。(3).(3).姑息手术姑息手术 A.A.胃造瘘胃造瘘 B.B.食道内置管食道内置管 C.C.食管胃、空肠转流术食管胃、空肠转流术 放疗放疗n 食管癌为鳞状上皮癌，对射线中敏有一食管癌为鳞状上皮癌，对射线中敏有一定作用，放疗后可
10、引起食管炎，紊乱、定作用，放疗后可引起食管炎，紊乱、出血、食管狭窄及放射性肺炎等并发症。出血、食管狭窄及放射性肺炎等并发症。化疗化疗n选用选用 5-Fu 5-Fu，丝裂霉素，阿霉素等。，丝裂霉素，阿霉素等。n作为综合治疗的一部分，术后使用作为综合治疗的一部分，术后使用(单独单独使用效差使用效差)。五、护 理n护理评估护理评估n护理诊断护理诊断n护理措施护理措施n健康教育健康教育护理评估n术前评估术前评估n术后评估术后评估n 1.1.手术情况手术情况n 2.2.生命体征生命体征n 3.3.伤口和管道伤口和管道n 4.4.心理状况和认知程度心理状况和认知程度n （1 1）有无不良心理反应，自我感觉
11、如何？）有无不良心理反应，自我感觉如何？n （2 2）是否掌握饮食调理原则。）是否掌握饮食调理原则。n （3 3）能否配合各种治疗护理，是否清楚出院后）能否配合各种治疗护理，是否清楚出院后n 的继续治疗。的继续治疗。护理诊断护理诊断1.1.焦虑焦虑2.2.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量3.3.体液不足体液不足4.4.潜在并发症：出血、肺不张、肺炎、乳潜在并发症：出血、肺不张、肺炎、乳糜胸、吻合口瘘、吻合口狭窄糜胸、吻合口瘘、吻合口狭窄护理措施n术前护理术前护理n术后护理术后护理术前护理1.1.心理护理心理护理2.2.营养支持营养支持3.3.保持口腔清洁保持口腔清洁4.4.呼吸
12、道准备呼吸道准备5.5.消化道准备消化道准备 5.5.消化道准备消化道准备（1 1）术前）术前3 3日口服抗生素。日口服抗生素。（2 2）术前禁食）术前禁食12h12h，禁水，禁水6h6h，术前晚灌肠，术前晚灌肠 。（3 3）对进食后有食物滞留或反流者，术前）对进食后有食物滞留或反流者，术前1 1日晚用甲硝唑日晚用甲硝唑100ml+100ml+庆大霉素庆大霉素1616万万u+NS100mlu+NS100ml冲洗食管和胃。冲洗食管和胃。（4 4）结肠代食管手术病人，术前）结肠代食管手术病人，术前3535日口服抗生素；术前日口服抗生素；术前3 3日进食无渣流质，清洁灌肠日进食无渣流质，清洁灌肠1
13、1次次/晚，术前晚清洁灌肠或晚，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮、禁食。全肠道灌洗后禁饮、禁食。（5 5）术日晨常规置胃管。）术日晨常规置胃管。术后护理1.1.监测并记录生命体征监测并记录生命体征2.2.呼吸道护理呼吸道护理3.3.胃肠减压的护理胃肠减压的护理4.4.胸膜腔闭式引流护理胸膜腔闭式引流护理5.5.饮食护理饮食护理6.6.结肠代食管术后护理结肠代食管术后护理7.7.放化疗护理放化疗护理8.8.胃肠造瘘术后护理胃肠造瘘术后护理9.9.并发症的护理并发症的护理关于胃肠减压胃肠穿孔、胃肠手术病人、腹膜炎、肠梗阻等原理：负压吸引目的：减轻腹胀，降低肠腔压力、张力，改善肠壁血液循环，促进胃肠
14、蠕动恢复；减少肠腔细菌毒素吸收，有利于改善全身状况基本组成部分：导管、负压、液体接收瓶拔管指征：胃肠蠕动正常时，排气，即可拔管胃肠减压管特别注意：1）保护鼻黏膜，滴石蜡油；2）口腔护理；3）禁食；4）口服药物用水调好从管注入，夹管1小时暂停吸引3.胃肠减压的护理（1 1）胃肠减压持续）胃肠减压持续3-53-5日，待肠鸣音恢复或肛门排气日，待肠鸣音恢复或肛门排气后胃管方可拔除。后胃管方可拔除。（2 2）保持引流管通畅，妥善固定胃管，防止滑脱。）保持引流管通畅，妥善固定胃管，防止滑脱。（3 3）注意观察引流液的量、性状、颜色，并作好记录。）注意观察引流液的量、性状、颜色，并作好记录。（4 4）如病
15、人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用温开水）如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用温开水漱口，但一定要将含漱液吐出。漱口，但一定要将含漱液吐出。4.胸膜腔闭式引流护理n按胸膜腔闭式引流常规进行护理。按胸膜腔闭式引流常规进行护理。n观察引流液量、性质、颜色，并认真记录。观察引流液量、性质、颜色，并认真记录。n 5.饮食护理（1 1）禁食期间不可下咽唾液，以免引起吻合口瘘；）禁食期间不可下咽唾液，以免引起吻合口瘘；（2 2）胃肠减压期间禁食禁水，并做好口腔护理。）胃肠减压期间禁食禁水，并做好口腔护理。（3 3）禁食期间静脉补充营养和水分。）禁食期间静脉补充营养和水分。（4 4）胃肠减压管拔除）胃肠减压管
16、拔除12-2412-24小时后，若无不适可进小时后，若无不适可进 食。进食原则：少食多餐，由稀到干，食量逐渐食。进食原则：少食多餐，由稀到干，食量逐渐 增加。增加。（5 5）固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物。）固体食物细嚼慢咽。避免进食生、冷、硬食物。5.饮食护理（6 6）进食量过多、过快或吻合口水肿可导致进食时出现呕吐，进食量过多、过快或吻合口水肿可导致进食时出现呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，严重者应禁食，给予肠外营养，3-43-4日待水肿消退后再继续进日待水肿消退后再继续进食。食。（7 7）注意观察进食反应，有无呛咳、吞咽困难，恶心、呕吐，）注意观察进食反应，有无呛咳、吞咽困难
17、，恶心、呕吐，发热。发热。（8 8）食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难。建）食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难。建议病人少食多餐，经议病人少食多餐，经1-21-2个月后，此症状多可缓解。个月后，此症状多可缓解。（9 9）进食后务必慢走或端坐半小时，避免睡前或躺着进食，应）进食后务必慢走或端坐半小时，避免睡前或躺着进食，应嘱病人饭后嘱病人饭后2 2小时内不要平卧，睡眠时把枕头垫高。小时内不要平卧，睡眠时把枕头垫高。6.结肠代食管术后护理n保持置入结肠袢内的减压管通畅。保持置入结肠袢内的减压管通畅。n密切观察减压管内引流液的性质和量。密切观察减压管内引流液的性质和量。n常可
18、闻到大便气味，告知这是由于结肠的逆蠕动常可闻到大便气味，告知这是由于结肠的逆蠕动而引起，半年后会逐步缓解。而引起，半年后会逐步缓解。n注意保持口腔清洁。注意保持口腔清洁。8.胃肠造瘘术后护理n观察造瘘管周围有无渗出液或胃液漏出n保持敷料清洁n注意保护造瘘口周围皮肤n妥善固定造瘘管，防止脱出、阻塞n术后48h即可管饲n指导病人及家属正确选择食物及配制，教会家属管饲方法 9.9.并发症的护理并发症的护理n吻合口瘘n乳糜胸n 吻合口瘘n颈部瘘发生率高于胸内吻合口瘘，但死颈部瘘发生率高于胸内吻合口瘘，但死亡率较低。因为漏出的分泌物、唾液等亡率较低。因为漏出的分泌物、唾液等多数经颈切口引流，炎症消退后瘘
19、道常多数经颈切口引流，炎症消退后瘘道常自行愈合，无需再次手术。但如果分泌自行愈合，无需再次手术。但如果分泌物流入纵隔或胸腔形成脓肿或脓胸，则物流入纵隔或胸腔形成脓肿或脓胸，则情况严重不易救治。情况严重不易救治。吻合口瘘-临床表现 n是最严重的并发症，多发生在术后是最严重的并发症，多发生在术后5-105-10天天n表现：呼吸困难，胸腔积气积液，畏寒高热表现：呼吸困难，胸腔积气积液，畏寒高热,严重者休克。严重者休克。n辅助诊断：辅助诊断：多方位观察食管造影剂从吻合口多方位观察食管造影剂从吻合口外溢；外溢；胸腔穿刺抽液有胃肠道内容；胸腔穿刺抽液有胃肠道内容；颈部颈部切口红肿，伴有皮下积气征。切口红肿
20、，伴有皮下积气征。吻合口瘘-护理（1 1）嘱病人立即禁食；）嘱病人立即禁食；（2 2）行胸腔闭式引流；）行胸腔闭式引流；（3 3）加强抗感染治疗及营养支持；）加强抗感染治疗及营养支持；（4 4）严密观察生命体征，若出现休克症状，积极抗休）严密观察生命体征，若出现休克症状，积极抗休克治疗；克治疗；（5 5）吻合口瘘需再次手术者，积极配合医生完善术前）吻合口瘘需再次手术者，积极配合医生完善术前准备。准备。乳糜胸n临床表现 n 大量胸腔积液，病人有胸闷、气急、心悸等，纵隔移向健侧，BP，脉率，重者可发生休克。n护理n（1）密切观察有无上述症状。n（2）胸腔闭式引流。n（3）同时采用静脉营养支持治疗。
21、n（4）行胸导管结扎术。健康教育健康教育n加强营养，少量多餐。加强营养，少量多餐。n忌生冷硬刺激性食物。忌生冷硬刺激性食物。n加强口腔卫生，术后有食物返流者应半加强口腔卫生，术后有食物返流者应半卧位睡觉。卧位睡觉。n保证充分睡眠，劳逸结合保证充分睡眠，劳逸结合n加强观察、定期复查加强观察、定期复查n患者男性，患者男性，6363岁，主因吞咽哽咽感岁，主因吞咽哽咽感1 1周入周入院。胃镜检查发现距门齿院。胃镜检查发现距门齿32-35cm32-35cm处不规处不规则肿物，病理提示中分化鳞癌。诊断为：则肿物，病理提示中分化鳞癌。诊断为：食管下段癌。于食管下段癌。于20092009年年1010月月1515日行手术治日行手术治疗（食管部分切除，胃上提，弓下胃食管疗（食管部分切除，胃上提，弓下胃食管吻合术）。术后第吻合术）。术后第3 3天拔尿管，第天拔尿管，第4 4天拔胸天拔胸腔引流管。第腔引流管。第5 5天行胃管夹闭，第六天病天行胃管夹闭，第六天病人胸痛明显伴，呼吸困难。人胸痛明显伴，呼吸困难。n请问患者此时发生了什么情况？请问患者此时发生了什么情况？n作为责任护士应该首先怎样处理？作为责任护士应该首先怎样处理？
