1、重症病人的评价和认识重症病人的评价和认识（优选）重症病人的评价和认识（优选）重症病人的评价和认识3第一部分：发现重症病人第一部分：发现重症病人4病例病例 病史病史:73:73岁，男性，左半结肠切除术后岁，男性，左半结肠切除术后3 3天，主诉呼天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能IIII级。级。查体查体:患者表现焦虑，体温患者表现焦虑，体温37.737.7 C C，血压，血压120/55 120/55 mmHgmmHg，脉搏，脉搏105 bpm105 bpm，呼吸，呼吸33 bpm33 bpm，吸氧，吸氧2 l/min2 l/min，
2、氧饱和度氧饱和度92%92%。记录记录:护理记录显示护理记录显示,2,2天正平衡天正平衡3000ml3000ml 化验：血气分析，化验：血气分析，BE-6,BE-6,乳酸乳酸 5 5 治疗治疗:无创通气，强心，利尿无创通气，强心，利尿5传统的诊治流程传统的诊治流程病史病史时间。时间。治疗治疗诊断诊断检查检查查体查体耗时漫长，不适用于重症病人！耗时漫长，不适用于重症病人！6早期识别重症病人早期识别重症病人 致死性因素致死性因素 伴随情况伴随情况 基本疾病基本疾病 干预方法的影响干预方法的影响利于判断利于判断?掩盖病情掩盖病情?7不易识别的重症病人不易识别的重症病人 年轻病人：耐受性强，症状体征出
3、现晚年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚 免疫抑制病人：炎症反应差免疫抑制病人：炎症反应差 创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大 特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重8早期诊断及治疗早期诊断及治疗 时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行 明确重点，哪些生理指标要首先纠正明确重点，哪些生理指标要首先纠正 初步判断，发现危及生命情况初步判断，发现危及生命情况即使病因不清楚即使病因不清楚 生命支持，为下一步检查治疗争取时间生命支持，为下一步检查治疗争取时间第二部分：重症病人的评价第二部分：重症病人
4、的评价10评价步骤评价步骤 病史病史 查体查体 表格记录表格记录 化验检查化验检查 治疗治疗11一一 病史采集病史采集 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾 什么是可能的病因？什么是可能的病因？主要特点目击者目击者、家属家属、医护医护主要主要表现表现 更多细节信息更多细节信息主诉主诉既往疾病，手术既往疾病，手术住院过程住院过程药物和过敏史药物和过敏史家族史家族史系统回顾系统回顾12二二 查体查体 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾 什么是可能的病因？什么
5、是可能的病因？望，听，触（望，听，触（ABCsABCs）气道气道呼吸和氧和呼吸和氧和循环循环神志神志 按器官系统查体按器官系统查体呼吸系统呼吸系统心血管系统心血管系统腹部及消化道腹部及消化道中枢神经肌肉系统中枢神经肌肉系统内分泌及凝血系统内分泌及凝血系统13Airway Airway 气道气道 病因病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等 看看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变 听听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音 感觉感觉：气流减少或没有14Breathing Breathing 呼吸呼吸 中枢驱动力缺失中枢驱动力缺失：中枢神经
6、系统障碍 呼吸肌力下降呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等 肺部疾病肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等 看看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和 听听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音 感觉感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等呼吸急促呼吸急促 涉及呼吸、循环、代谢等多方面涉及呼吸、循环、代谢等多方面 必须高度注意必须高度注意无论何种程度无论何种程度 是反映病情恶化是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标16Circulation Circulation 循环循环 病因病因：原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包
7、填塞 继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等 看看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等 听听：心脏杂音 感觉感觉：脉搏节律，奇脉等17三三 表格记录表格记录 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾 什么是可能的病因？什么是可能的病因？基础生命体征基础生命体征心率，心律心率，心律血压血压呼吸频率，氧饱和度呼吸频率，氧饱和度清醒程度清醒程度 病历记录病历记录查体记录查体记录诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断病程记录病程记录18四四 化验检查化验检查 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段
8、第二阶段随后回顾随后回顾 什么是可能的病因？什么是可能的病因？血气分析血气分析动脉或者静脉动脉或者静脉 快速血乳酸快速血乳酸 ScvOScvO2 2 血糖血糖 血常规，生化血常规，生化 胸片胸片 心电图心电图 微生物检查微生物检查是反映是反映危及生命状态的最重要指标危及生命状态的最重要指标20五五 治疗治疗 第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟 什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾 什么是可能的病因？什么是可能的病因？与上述步骤同时进行与上述步骤同时进行确保气道通畅和氧和充足确保气道通畅和氧和充足建立静脉通道，输液建立静脉通道，输液评价即时的复苏治疗反应评价即时
9、的复苏治疗反应 完善治疗，评价反应，完善治疗，评价反应，回顾病情趋势回顾病情趋势提供器官功能支持治疗提供器官功能支持治疗选择最适合的场所选择最适合的场所取得相关专家的建议和取得相关专家的建议和协助协助病例病例 病史病史:73:73岁，男性，左半结肠切除术后岁，男性，左半结肠切除术后3 3天，主诉呼天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能IIII级。级。查体查体:患者表现焦虑，体温患者表现焦虑，体温37.737.7 C C，血压，血压120/55 120/55 mmHgmmHg，脉搏，脉搏105 bpm105 bpm，呼吸，呼吸33 bp
10、m33 bpm，吸氧，吸氧2 l/min2 l/min，氧饱和度氧饱和度92%92%。记录记录:护理记录显示护理记录显示,2,2天正平衡天正平衡3000ml3000ml 化验：血气分析，化验：血气分析，BE-6,BE-6,乳酸乳酸 5 5 治疗治疗:无创通气，强心，利尿无创通气，强心，利尿21总结总结 早期识别是防止病情恶化的重点早期识别是防止病情恶化的重点 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标呼吸急促是早期最重要的独立预测指标 稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始确诊断之前开始 详细的了解病史非常重要详细的了解病史非常重要 注重指标对治
11、疗的反应注重指标对治疗的反应第三部分：第三部分：ICUICU评分系统评分系统24评分系统的意义评分系统的意义 量化，公平量化，公平 评价疾病严重程度评价疾病严重程度 评价不同单位之间的治疗效果评价不同单位之间的治疗效果 评价临床研究中不同组别的病情危重程度评价临床研究中不同组别的病情危重程度 评价新药及新治疗措施的有效性评价新药及新治疗措施的有效性 质量控制，资源分配质量控制，资源分配25评分系统模型的建立与评价评分系统模型的建立与评价 建立方法建立方法临床经验总结，选择临床参数，并给以分值临床经验总结，选择临床参数，并给以分值收集各种可能影响预后和病情的因素，进行收集各种可能影响预后和病情的
12、因素，进行LogisticLogistic回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标回归分析，筛选出于病情和预后密切相关的指标 评价指标评价指标AUROCC 0.8AUROCC 0.8CALCAL拟合优度检验拟合优度检验26ICU ICU 常用评分系统常用评分系统 非特异性病情严重程度评分非特异性病情严重程度评分APACHE IITISSTISSMODSMODSSOFASOFALODSLODS 特定器官功能障碍评分特定器官功能障碍评分RansonRansonRamsayRamsay27急性生理与慢性健康评分（急性生理与慢性健康评分（APACHEAPACHE）Acute Physiology A
13、nd Chronic Health EvaluationAcute Physiology And Chronic Health Evaluation Knaus Knaus 于于19811981年建立第一代，年建立第一代，19851985年提出年提出APACHE IIAPACHE II，至，至20052005年推出第四代。年推出第四代。APACHEAPACHE简便可靠，设计合理，预测准确，简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。免费，目前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病分值越高，表示病情越重，预
14、后越差，病死率越高。死率越高。28APACHEAPACHE的结构和使用方法的结构和使用方法 APACHEAPACHE由由A A项、项、B B项及项及C C项三部分组成。项三部分组成。A A项：急性生理学评分项：急性生理学评分 共共1212项。项。B B项：年龄评分项：年龄评分 从从4444岁以下到岁以下到7575岁以上共分为岁以上共分为5 5个阶段，分别评为个阶段，分别评为0-60-6分。分。C C项：慢性健康评分。项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病 行急诊手术或未手术治疗者加行急诊手术或未手术治疗者加5 5分，择期手
15、术治疗者加分，择期手术治疗者加2 2分。分。29A 急性生理评分急性生理评分 前前1111项由临床最常用的生命体征、血常规、血液项由临床最常用的生命体征、血常规、血液生化和血气分析指标构成生化和血气分析指标构成 各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为1-41-4分，分，正常为正常为0 0分。分。在评价肺氧合功能时在评价肺氧合功能时如吸氧浓度（如吸氧浓度（FiOFiO2 2）0.50.5，用动脉氧分压（，用动脉氧分压（PaOPaO2 2）作）作为评分指标；为评分指标；如如FiOFiO2 2 0.50.5，则用肺泡，则用肺泡-动脉氧压差（动脉氧压差（A A）D
16、ODO2 2作为评分指标。作为评分指标。30 对血液酸碱度的测定首选动脉血对血液酸碱度的测定首选动脉血PHPH值，如无血气值，如无血气分析则记录静脉血分析则记录静脉血HCOHCO3 3。如为急性肾功能衰竭，则血肌酐（如为急性肾功能衰竭，则血肌酐（CrCr）项的记分）项的记分加倍。加倍。第第1212项为项为GlasgowGlasgow评分（评分（GCSGCS）主要反映中枢神经系统功能主要反映中枢神经系统功能其评分越高，表示病情越轻，正常为其评分越高，表示病情越轻，正常为1515分分以以1515减去减去GCSGCS实际得分后再计入急性健康评分。实际得分后再计入急性健康评分。A A 急性生理评分急性
17、生理评分31B B 年龄评分年龄评分 从从4444岁以下到岁以下到7575岁以上共分为岁以上共分为5 5个阶段，分别评个阶段，分别评为为0-60-6分。分。32C C 慢性健康评分慢性健康评分 有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病病 如行急诊手术或未手术治疗者加如行急诊手术或未手术治疗者加5 5分，择期手术治分，择期手术治疗者加疗者加2 2分。分。心血管系统：心血管系统：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，
18、或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能国纽约心脏病协会制定的心功能级标准。级标准。33C C 慢性健康评分慢性健康评分 呼吸系统：呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（压（5.33kPa5.33kPa），或需呼吸机支持。），或需呼吸机支持。肝脏：肝脏：活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝
19、功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。史。34C C 慢性健康评分慢性健康评分 肾脏：肾脏：接受长期透析治疗。接受长期透析治疗。免疫功能障碍：免疫功能障碍：接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或患有白激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。35 KnausKnaus等认为：等认为：患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，急诊手术较择患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，急诊手术较择期手术死亡
20、率高，且未手术者的死亡率也高，这可能期手术死亡率高，且未手术者的死亡率也高，这可能与未手术者因病情重而不能承受手术治疗有关，因此与未手术者因病情重而不能承受手术治疗有关，因此未手术和急诊手术同样计分。未手术和急诊手术同样计分。以上以上A A、B B、C C三项之和即为三项之和即为APACHEAPACHE评分。评分。36生理指标不正常值高限0不正常值低限432112341、体温（肛温）(C）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均动脉压（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）1
21、80140-179110-13970-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-349 200b:paO2(F!O2 0.5)7061-7055-60 556、动脉PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血浆钠（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108、血浆钾（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9
22、 2.5379、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白细胞（千/mm3)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、不能手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHE 评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁）评分值 44045
23、-542APACHE 总值评分；55-64365-745 75638GlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分(GCS)(GCS)睁眼(E)语言(V)运动(M)自主睁眼4语言正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定位5疼痛刺激睁眼2用词不恰当3疼痛刺激屈曲4不睁眼1声音无法理解2疼痛(异常)屈曲3无语言1疼痛伸展2疼痛无反应139病例病例 女性，女性，5656岁。岁。脑出血，急诊血肿清除术后。脑出血，急诊血肿清除术后。既往：高血压病。冠心病，心功能既往：高血压病。冠心病，心功能级。级。查体：昏迷，疼痛刺激仅有肢体伸展反应。体温查体：昏迷，疼痛刺激仅有肢体伸展反应。体温38.338.3，
24、血压，血压175/85 mmHg175/85 mmHg，HR 160bpm,RR 28 HR 160bpm,RR 28 bpm,FiO2 40%bpm,FiO2 40%化验：化验：PaO2 65 mmHgPaO2 65 mmHg，pH 7.36pH 7.36，Na 148Na 148，K 3.2K 3.2，Cr 1.5 mg/dlCr 1.5 mg/dl，HCT 17.8%,WCC 11HCT 17.8%,WCC 11。40生理指标不正常值高限0不正常值低限432112341、体温（肛温）(C）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.9
25、2、平均动脉压（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-13970-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-349 200b:paO2(F!O2 0.5)7061-7055-60 556、动脉PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血浆钠（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-1291
26、11-1191108、血浆钾（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.5419、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白细胞（千/mm3)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值=15-411A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、不能手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2
27、分APACHE 评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁）评分值 44045-542APACHE 总值评分；A2555-643B365-745C5 7563342APACHEAPACHE的临床应用的临床应用 动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果 医疗质量和医疗费用控制评价医疗质量和医疗费用控制评价 评估病情，有利于制定治疗方案。评估病情，有利于制定治疗方案。用评分选择手术时机用评分选择手术时机 科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性 预测预后预测预后Ln(1/RLn(1/
28、RR)=-3.517+(APACHER)=-3.517+(APACHE得分得分0.146)+0.146)+病种风病种风险系数险系数+0.603+0.603（仅用于急诊手术者）（仅用于急诊手术者）43多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍病情评分 多脏器功能障碍评分多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction Score)(Multiple Organ Dysfunction Score)Marshall 1995Marshall 1995年提出，年提出，Richard 2001Richard 2001年改良年改良参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确参数少，评分简单
29、，对病死率和预后预测准确不足：不足：只反映只反映6 6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态状态对其他影响预后的因素没有考虑对其他影响预后的因素没有考虑44MODSMODS器官衰竭变量0分1分2分3分4分呼吸系统PaO2/FIO2,mm Hg301226-300151-22576-15076血液系统血小板,109/L15015010050240PAHR压力调整心率HR(CVP/MAP)1010.1-15 15.1-20 20.1-30 30中枢神经系统Glasgow coma score15131410 127 9 6肾脏肌酐,mol/L5
30、0045多脏器功能障碍病情评分多脏器功能障碍病情评分 全身性感染相关性器官功能衰竭评分（全身性感染相关性器官功能衰竭评分（Sepsis Sepsis Related Organ Failure AssessmentRelated Organ Failure Assessment，SOFASOFA）19941994年欧洲重症医学会提出年欧洲重症医学会提出早期，动态监测早期，动态监测6 6个器官，个器官，0-40-4分分每日记录最差值每日记录最差值趋向于使用最高评分和评分差值评价病情趋向于使用最高评分和评分差值评价病情10.成功不是将来才有的，而是从决定去做的那一刻起，持续累积而成。7.没有哪种教
31、育能及得上逆境。7.语言是银，沉默是金，那么行动就是钻石。4.最重要的就是不要去看远方模糊的，而要做手边清楚的事。7.领导力不是训练人，是选对人。9.活着，就要时刻准备承受磨难!13.知难而上，奋发图强，是竞争的作用;知难而退消极颓唐，也是竞争的作用。16.你可以选择这样的“三心二意”：信心、恒心、决心;创意、乐意。9.朋友就是即使把你看透了，还能继续喜欢你的人。15.最好的人才是免费的，因为他赚取的利润早就把他的薪水给盖住了。18.生命不是一张永远旋转的唱片;青春也不是一张永远不老的容颜。爱情是一个永恒的故事，从冬说到夏，又从绿说到黄;步履是一个载着命运的轻舟，由南驶向北，又由近驶向远。11
32、.我们可以失望，但不能盲目。6.只要路是对的，就不怕路远。真心的对别人产生点兴趣，是推销员最重要的品格。4.靠山山会倒，靠水水会流，靠自己永远不倒。14、一个能从别人的观念来看事情，能了解别人心灵活动的人，永远不必为自己的前途担心。11.失去金钱的人损失甚少，失去健康的人损失极多，失去勇气的人损失一切。16.我的财富并不是因为我拥有很多，而是我要求的很少。10.一个人如若不能使自己的人生辉煌，但也没有理由使它黯淡;人生可以平凡，但不可以庸俗堕落;人生不在乎掠取多少，而在于追求过程的完美与卓越!14.投资知识是明智的，投资网络中的知识就更加明智。3.积极向上是所以成功者的特质。3.今天我在这儿发现很多选手有这么一个趋势，数字张嘴就来，没有经过思考，没有经过真实的东西，要把自己真实的数字说出来。20.当乌云布满天空时，悲观的人看到的是“黑云压城城欲摧”，乐观的人看到的是“甲光向日金鳞开”。无论处在什么厄运中，只要保持乐观的心态，总能找到这样奇特的草莓。4.在人类的历史中，男人味缺乏耐性不知付出了多少代价!而女人天生善于忍耐，不知摆布过多少男人。14.他依稀听见一支用口哨吹出的充满活力的歌在若耳边回想。这是赞美青春和生命的歌。10.真正的爱情不是利己的，而应该是利他的。6.苦想没盼头，苦干有奔头。
