1、铁路运输安全管理1.1统计图表分析1.比重图 统计图表分析法就是利用统计图表对交通事故数据进行整理并进行粗略的原因分析，这也是在交通安全管理工作中常用的分析方法。比重图是一种表示事物构成情况的平面图形，可以在平面上形象、直观地反映事物的各种构成所占的比例，如图所示为20042015年全国较大伤亡事故类别占比统计图。利用比重图可以方便地对各类交通事故进行统计与分析。1.1统计图表分析1.比重图 20042015年全国较大伤亡事故类别占比1.1统计图表分析2.趋势图 趋势图是按一定的时间间隔统计数据，利用曲线的连续变化来反映事物动态变化的图形。趋势图借助连续曲线的升降变化来反映事物的动态变化过程，
2、可以帮助我们掌握交通事故的发生规律，预测其未来的变化趋势。趋势图通常用直角坐标系表示，横坐标表示时间间隔，纵坐标表示事物数量尺度。根据事物动态数据资料，在直角坐标系上确定各土石点，然后将各点连接起来，即为趋势图。1.1统计图表分析2.趋势图 20042015年全国较大道路交通事故趋势图1.1统计图表分析3.直方图 直方图是交通安全分析中较为常用的统计图表。它由建立在直角坐标系上的一系列高度不等的柱形图形组成，因此也被称作柱状图。直角坐标系的横坐标表示需要分析的各种因素，柱状图形的高度则代表了对应横坐标的某一指标的数值。采用直方图进行交通事故统计分析可以直观、形象地表示出各种因素对交通事故的影响
3、程度。1.1统计图表分析3.直方图 20102014年全国交通事故数据直方图。1.1统计图表分析4.排列图 排列图也称主次因素排列图，它最早是由意大利经济学家巴雷特用来分析社会财富分布状况而设计出来的，所以也称巴雷特图。可以利用排列图法从影响行车事故发生的许多因素中找出主要影响因素。1.1统计图表分析4.排列图 排列图的画法如下：（1）收集一定时期有关安全的原始资料数据，并按事故原因、类型进行分层。（2）计算频数、频率、累计频率。各类事故重复出现的次数（件数）称为频数。相对频率=频数事故总数100%累计相对频数=累计频数事故总数100%1.1统计图表分析4.排列图（3）画坐标。按一定比例，左方
4、纵坐标为频数，右方纵坐标为频率（累计频率的百分率），横坐标表示影响事故发生的因素。（4）按频数的大小自左向右将各因素用长方形表示出来，成为几个长方形相连且自左向右下降的图形。（5）按各项事故的累加频率（%）在长方形的右上方或中间标出相应各点，然后依次连接各点，形成由左向右上升的曲线（此曲线称为排列曲线或巴雷特曲线）。1.1统计图表分析4.排列图（6）各类影响因素按累计频率或百分率分为A、B、C三类。从频率80%、90%、100%各处引一条水平虚线与曲线相交，把图的范围划分为A、B、C三类区域。A类区域：频率80%与横坐标平行的直线和曲线相交与对应因素所形成的区域，为主要因素区。B类区域：频率8
5、0%、90%两条平行线所夹的曲线与对应因素所形成的区域，为次要因素区。C类区域：频率90%以上对应因素所形成的区域，为一般因素区。（7）将数据统计的范围和日期，统计总数、绘制者及注意事项等在图上注明。1.2因果图分析1.因果分析图的概念 就是用于寻找出事故发生的原因，即分析原因与结果之间关系的图，又称、。一个事故的发生往往不是一个或几个原因造成的，而是由大大小小、错综复杂的原因共同起作用的结果。但在这些复杂的原因中，它们又不都是以同等的效力作用于这个事故，而必定有主要的、关键的原因，也有次要的、一般的原因。所以，要用因果分析图来找出事故发生的真正起关键作用的原因。1.2因果图分析2.因果分析图
6、的结构因果分析图的构成很简单，如图所示。1.2因果图分析3.作图步骤与注意事项（1）确定要分析的某个特定问题或事故，写在图的右边，画出主干，箭头指向右端。（2）进行原因分类。通常按“人、机器、材料、方法、环境”五大要素进行分类，画出大枝。（3）将上述项目深入展开，逐项画出中枝，中枝表示对应的项目中造成事故的原因，一个原因画出一个枝，文字记在中枝线的上或下。1.2因果图分析3.作图步骤与注意事项（4）将上述原因层层展开，一直到不能再分开为止。（5）确定因果分析图中的主要原因并标上符号，作为重点控制对象。（6）注明因果分析图的名称。1.3安全检查表分析 为了系统地找出系统中不安全因素，对系统加以剖
7、析，查出各层次的不安全因素，以提问的方式把检查项目按系统的组成顺序编制成表，这种表称为安全检查表。安全检查表可以根据运输生产系统的路局、站段、车间、班组编写，也可以按照专题编写，如按防暑降温、防寒过冬等编制季节性安全检查表。1.安全检查表概述1.3安全检查表分析（1）安全检查表应列举需查明的所有会导致事故的不安全因素。（2）安全检查表采用提问的方式，要求发问明确、回答清楚，并以“是”或“否”来回答。（3）为了使提出的问题有依据，可以在有关条款后面注明有关规章制度、规范标准中所规定的要求，分别简要列出它们的名称和所在章节，附于每项提问后面，以便查对。1.安全检查表概述1.3安全检查表分析 安全检
8、查表是安全系统工程的一个最基本、最简单的方法，它只能用于定性方面的分析。因此，安全检查表属于安全系统工程的初步内容。它具有以下优点：（1）能够事先编制，所以有充足的时间组织有经验的人员来编制，这样可以做到系统化、完整化，不漏掉任何导致危险的关键因素，可以克服目的性不明确、走过场的安全检查方法，起到提高检查质量的效果。1.安全检查表概述1.3安全检查表分析（2）可以根据规定的规章制度、规程，标准化要求及检查执行、遵守的情况，提出准确评价。发现违章违纪的，应立即纠正或采取必要措施。（3）安全检查表的应用方式是有问有答，给人的印象深刻，能起到安全教育的作用。安全检查表还可以注明改进措施的要求，隔一段
9、时间可以重新检查改进情况。（4）安全检查表简明易懂，容易掌握。1.安全检查表概述1.3安全检查表分析 安全检查表的类型繁多，分类的方式不一，绝大多数是按用途分类的。根据铁路运输业的特点，按安全检查表的用途，安全检查表可分为下列几种类型：2.安全检查表的分类1.3安全检查表分析 （1）运输设备、机械装置、设施定期安全检查表。由于铁路运输系统是庞大的“联动机”，部门复杂、设备繁多，因此应该按车务、机务、电力、车辆、水电、房建等部门，根据各自设备情况，制定相应的安全检查表，供日常巡回检查或定期检查时使用。2.安全检查表的分类1.3安全检查表分析 （2）铁路运输生产用安全检查表。在保证铁路运输安全，做
10、到四通八达、畅通无阻是铁路全体员工的奋斗目标。为达到此目标，需要采取各种手段和措施，对铁路行车工作、货运工作和客运工作制定相应的安全检查表，不定期地进行检查，发现问题，采取措施，预防事故的发生。2.安全检查表的分类1.3安全检查表分析 （3）消防用安全检查表。在铁路运输部门的货场、仓库、油库等要害部位，防止火灾发生是一个十分重要的问题。如果防火工作做得不好，措施不力，一旦发生火灾，将会造成惨重的损失。因此，在上述要害地点必须建立严格的防火制度，设立必要的消防器材，制定切实可行的具体措施，并经常或定期进行检查，发现问题后及时解决。2.安全检查表的分类1.3安全检查表分析 （4）专业安全检查表。专
11、业安全检查表由专业机构或职能部门编制和使用，主要用于进行定期的检查或专项检查，如对调车冲突、调车作业人身安全、施工安全、特殊装置与设施等专业性检查。2.安全检查表的分类1.3安全检查表分析 编制安全检查表主要依据的是有关标准、规程、规范及规定。为了保证安全生产，国家及有关部门发布了各类安全标准及类似的文件，这些是编制安全检查表的一个主要依据。通过系统分析所确定的危险部位及防范措施，都是安全检查表的内容。3.安全检查表的编制1.3安全检查表分析 安全检查表的编制步骤如下：（1）确定被检查对象，组织有实践经验的工人、技术人员和安全管理干部成立“三结合”小组。（2）熟悉被分析的系统，调查不安全因素。
12、（3）收集与系统有关的规范、标准、制度等，明确规定的安全要求。（4）根据具体情况和要求确定编制方法，编制安全检查表，通过反复使用，不断修改、补充与完善。3.安全检查表的编制1.3安全检查表分析 安全检查表的格式是由它的性质决定的，它是以问与答的形式出现的，一般由两部分内容组成：（1）表明安全检查表的名称和被检查系统名称（单位、工种）、检查日期、检查者等。（2）顺号、检查项目（检查内容要逐条编号）、检查结果、整改措施等。4.安全检查表的格式1.3安全检查表分析（1）检查表中所列项目应简明扼要，突出重点，抓住要害。（2）各类安全检查表都有其适用对象，不宜通用，各级安全检查项目应各有侧重。（3）要落
13、实安全检查实施人员。（4）在检查中发现问题要及时处理或向上级反映。5.编制安全检查表时应注意的问题1.3安全检查表分析安全检查表在铁路运输系统的安全生产管理、设备管理、人身安全管理等方面都有很高的实用价值，在预测、预防事故方面发挥了积极作用。6.调车作业人身安全检查表1.4事故树分析1.事故树分析概述（1）事故树分析的概念。事故树的分析技术属于系统工程的图论范畴，事故树是网络分析技术中的概念。所谓树是指一个无圈无环的连通图。例如，编组站行车指挥系统树结构如图所示。1.4事故树分析1.事故树分析概述 编组站行车指挥系统树结构1.4事故树分析1.事故树分析概述 事故树就是由输入符号（事故符号）和关
14、系符号（逻辑门符号）组成，描述事故因果关系且有方向的树形连通图。事故树分析（FTA）就是利用事故树对某一系统的安全性进行分析，也称为逻辑分析。1.4事故树分析1.事故树分析概述 事故树分析之所以用来分析行车事故，是因为它直观明了、显而易见、思路清晰、逻辑性强，它既可定性分析，又可定量分析，具有应用范围广、简明且形象的特点，体现了以系统工程方法研究安全问题的系统性、准确性和预测性。掌握一般数学知识的人可用它，具有较高文化水平的人对它也有研究发展的余地等。一般讲，安全系统工程的发展也是以事故树分析为主要标志的。1.4事故树分析1.事故树分析概述（2）事故树分析的特点。FTA是一种图形演绎法，是故障
15、事件在一定条件下的逻辑推理方法。FTA法清晰地用图说明系统是怎样失效的。FTA把系统的故障与组成系统的部件的故障有机地联系在一起，通过FTA可以找出系统的全部可能的失效状态，也是事故树的全部最小割集，或者称它们是系统的故障谱。1.4事故树分析1.事故树分析概述 FTA由于常用于分析复杂系统，因而它离不开计算机软件，目前在FTA方面的软件有迅速的发展，从定性、定量及图形化、微机化等方面取得很大进展。通过FTA过程，加深对系统的理解和熟悉，找出系统的薄弱环节。1.4事故树分析1.事故树分析概述（3）事故树的主要作用。能对导致灾害事故的多种因素及其逻辑关系做出全面的描述。便于发现和查明系统内固有的或
16、者潜在的危险因素，为安全设计、制定技术措施及采取管理对策提供依据。使作业人员全面了解和掌握各项防灾控制要点。对发生的事故进行原因分析。便于进行逻辑运算，进行定量分析与评价。1.4事故树分析2.事故树符号 事故树是由各种事件符号和与其连接的逻辑门符号组成的。现将最简单、最基本的符号介绍如下：（1）事件符号。它用于记入各事件扼要的符号内。矩形符号，用来表示顶上事件或中间事件，如图（a）所示。顶上事件一定要清楚、明了，不要太笼统。例如，对于“某局发生行车险性事故”的表述，人们就无从下手分析，而应当选择具体的事故，可写成“某局某站发生列车冒进信号”。1.4事故树分析2.事故树符号圆形符号，表示基本原因
17、事件，如图（b）所示。它可以是人的差错，也可以是机械故障、环境因素等。它表示最基本事件，不能继续往下分析了。屋形符号，表示正常事件，如图（c）所示。它是系统正常状态下发生的正常事件，如“调车作业”“列车运行”等。菱形符号，表示省略事件，如图（d）所示。它表示事前不能分析或者没有再分析下去必要的事件。1.4事故树分析2.事故树符号(a)矩形符号(b)圆形符号(c)屋形符号(d)菱形符号1.4事故树分析2.事故树符号 （2）逻辑门符号。逻辑门符号是连接各个事件，并表示事件之间逻辑关系的符号。与门符号。与门符号表示它下面的输入事件B1、B2在同时发生的情况下，输出事件A才会发生的连接关系，两者缺一不
18、可，表现为逻辑积的关系，即A=B1B2或A=B1B2。如果有若干输入事件时，也是如此的与门符号，如图（a）所示。1.4事故树分析2.事故树符号 例如，工人在线路上施工时“没下道避车”而被列车撞伤，没下道避车的原因一个是“没看见车来”，另一个是“防护未起作用”。只有两个原因同时发生，才能造成“没下道避车”。它用与门符号表示，如图（b）所示。1.4事故树分析2.事故树符号 与门符号和实例(a)与门符号(b)与门实例1.4事故树分析2.事故树符号或门符号。或门符号表示它下面的输入事件B1或B2中任何一个事件发生都可以使输出事件A发生，表现为逻辑和的关系，即A=B1B2或A=B1B2。如果有若干输入事
19、件时，也是如此。或门符号如图（a）所示。例如，线路施工作业人员没撤出机车车辆限界而被机车撞压，造成“没撤出机车车辆限界”的原因有“未下道避车”和“下道不及时”，这两个原因中的任何一个原因发生都会造成“没撤出机车车辆限界”，所以用或门表示，如图（b）所示。1.4事故树分析2.事故树符号 或门符号和实例(a)或门符号(b)或门实例1.4事故树分析2.事故树符号条件与门。条件与门表示输入事件B1、B2同时发生时，输出事件A未必发生，只有在满足条件的情况下，A才发生。它相当于三个输入事件的与门，即A=B1B2或A=B1B2，将条件记入六边形内。条件与门符号如图（a）所示。例如，“线路施工作业人员被机车
20、撞压死亡”，造成的原因是“司机走神”和“工人未撤出机车车辆限界”，但这两个原因同时发生，还必须有“人体与机车接触”这个条件。所以，用条件与门表示，如图（b）所示。1.4事故树分析2.事故树符号 条件与门符号和实例(a)条件与门符号(b)条件与门实例1.4事故树分析2.事故树符号条件或门。条件或门表示输入事件B1或B2中的任何一个事件发生时，还必须满足条件，才有输出事件A发生，将条件记入六边形内。条件或门符号如图（a）所示，例如，“撞坏列车”是“作业失误”和“线路上有障碍物”两个原因造成的，这两个原因中的任何一个发生都有可能造成“撞坏列车”，但是必须满足“物件与列车接触”这个条件。所以用条件或门
21、表示，如图（b）所示。1.4事故树分析2.事故树符号 条件或门符号和实例(a)条件或门符号(b)条件或门实例1.4事故树分析2.事故树符号限制门。它是逻辑上的一种修正符号，即只有当输入事件B满足发生条件时，才产生输出事件A。相反，如果不满足条件，则不发生输出事件，其具体条件写在六边形符号内。限制门符号如图（a）所示。例如，“工人从脚手架上坠落死亡”是由于“从脚手架上坠落”，但输入事件只有在“高度和地面情况”满足发生条件时，才会造成工人“死亡”。即只有高度足够高且地面坚硬时工人才会摔死。它和条件与门不同，其输入事件只有一个，如图（b）所示。1.4事故树分析2.事故树符号 限制门符号和实例(a)限
22、制门符号(b)限制门实例1.4事故树分析2.事故树符号（3）转移符号。事故树规模很大时，需要将其某些部分画在别的纸上或转移到其他部门，这就要用转出和转入符号，以表示向何处转出和从何处转入。转出符号。表示向其他部分转出，内记入向何处转出的标记，如图（a）所示。转入符号。表示从其他部分转入，内记入从何处转入的标记，如图（b）所示。1.4事故树分析2.事故树符号 转移符号(a)转出符号(b)转入符号1.4事故树分析3.事故树分析步骤事故树的分析技术属于系统工程的图论范畴，树是其网络分析技术的概念，整个事故树分析程序一般可分九个步骤：（1）熟悉系统。（2）调查已发生的事故和可能发生的事故。（3）确定顶
23、上事件。1.4事故树分析3.事故树分析步骤（4）确定要控制的事故发生概率的目标值。（5）调查与事故有关的所有原因事件和各种因素。（6）画出事故树。（7）定性分析。（8）定量分析。（9）分析结果，评价和提出改进措施。1.4事故树分析3.事故树分析步骤 事故树分析原则上是这九个步骤。但在具体分析时，可以根据分析的目的、投入人力物力的多少、人的分析能力的高低和对有关分析数据的掌握程度，分析到一定步骤。事故树分析把事故的发生发展过程表述得既清楚又条理，为设计事故预防方案、制定事故预防措施提供了有力的依据。1.4事故树分析3.事故树分析步骤 从事故树上可以看出，最后的事故是一系列危害和危险的发展结果，如
24、果中断这种发展过程就可以避免事故的发生。因此，在事故发展过程的各阶段，应采取各种可能措施，控制事件的可能性状态，减少危害状态的出现概率，增大安全状态的出现概率，把事件发展过程引向安全的发展途径。1.4事故树分析3.事故树分析步骤 在事件不同发展阶段采取阻截事件向危险状态转化的措施，最好在事件发展前期过程实现，从而产生阻截多种事故发生的效果。但有时因为技术、经济等原因而无法控制，这时就要在事件发展后期采取控制措施。显然要在各条事件发展途径上都采取措施才行。1.4事故树分析4.事故树的编制 编制事故树，首先要写出该事故树要分析的事故，即顶上事件。选定顶上事件一定要在详细占有系统情况、有关事故的发生
25、情况和发生可能及事故的严重程度和发生概率（或频率）的情况下进行。而且，事前要仔细寻找造成事故的直接原因和间接原因。然后根据事故严重程度和发生的概率确定要分析的顶上事件，将其扼要地写在矩形方框内。1.4事故树分析4.事故树的编制 在它下面的一层并列写出造成顶上事件的直接原因事件，它们可以是机械故障、人为因素或环境原因，上、下层之间用适当的逻辑门连接。若只有下层事件必须全部同时发生，顶上事件才发生时，就用与门连接；当下层事件中的任一事件发生，顶上事件就发生时，就用或门连接。门的连接很重要，它涉及各种事件之间的逻辑关系，直接影响着以后的定性分析和定量分析。1.4事故树分析4.事故树的编制 接着把构成
26、第二层各事件的直接原因写在第三层，并与第二层事件用适当的逻辑门连接起来。这样，层层向下，直至最基本的原因事件，就构成了一个事故树。1.4事故树分析5.“列车冒进信号事故树”定量分析 在行车事故中，虽然列车事故数量比调车事故少，但造成的损失和对运输带来的影响要比调车事故严重得多；而在列车事故中，“列车冒进信号”造成的冲突、脱轨等又占大部分。由于“列车冒进信号”造成的后果极其严重，因此，控制和预防“列车冒进信号”事故的发生就成了全路安全生产的重要工作之一。1.4事故树分析5.“列车冒进信号事故树”定量分析 （1）编制事故树。确定顶上事件为“列车冒进信号”，写在矩形符号内。列车冒进信号取决于机车乘务
27、人员没按信号指示行车、信号突变升级、列车制动装置故障，这三个事件有一个发生就会导致顶上事件发生，将它们写在第二层，并用或门与第一层连接起来。机车乘务人员没按信号指示行车是乘务人员作业失误所致，同时机车安全防护装置（三大件等）失灵，把这两个条件写在第三层，并与第二层用 与门连接起来。1.4事故树分析5.“列车冒进信号事故树”定量分析乘务人员作业失误有四种情况：一是间断瞭望（监睡、做影响瞭望的其他工作）；二是瞭望条件不良（气候、地形条件影响视线），看不清信号，臆测行车；三是操纵不当（超速、使闸晚）；四是误认信号。这四种情况有一个发生，就使乘务人员作业失误，因此把它们写在第四层，并用或门与第三层连接
28、起来。安全防护装置失灵也有两种情况：一是自动停车装置故障，二是司机违规将自动停车装置关闭。这两种情况只要有一种发生，就将导致安全防护装置失灵，因此要用与门连接。分析简单一些，本例暂不考虑安全防护装置失灵的两种情况。1.4事故树分析5.“列车冒进信号事故树”定量分析信号突变升级可能是信号机故障，也可能是办理人员给错信号，这两个条件有一个发生，就出现信号突变升级，将其写在第三层，并用或门与第二层连接起来。列车制动装置故障有三种情况：一是列车的折角塞门关闭，造成制动力不足；二是风缸故障；三是风泵故障。这三个条件有一个发生，就使制动装置发生故障，将其写在第三层，并用或门与第二层连接起来。按上所述，画出
29、的列车冒进信号事故树如图所示。1.4事故树分析5.“列车冒进信号事故树”定量分析1.4事故树分析5.“列车冒进信号事故树”定量分析 （2）布尔代数化简事故树。T=A+B+C=（x1D）+（x6+x7）+（x8+x9+x10）=x1x2+x1x3+x1x4+x1x5+x6+x7+x8+x9+x101.4事故树分析5.“列车冒进信号事故树”定量分析 （3）最小割集。上式的最后结果用布尔代数已不能再进行化简，故列车冒进信号事故树的最小割集为：x1，x2、x1，x3、x1，x4、x1，x5、x6、x7、x8、x9、x10。根据最小割集，可以做出事故树的最小割集等效事故树，如图所示。1.4事故树分析5.
30、“列车冒进信号事故树”定量分析1.4事故树分析5.“列车冒进信号事故树”定量分析 （4）最小径集。与事故树相对偶的成功树，就是把原来事故树的“与门”换成“或门”，“或门”换成“与门”，各类事件发生换成不发生，就建立了相应的成功树。“列车冒进信号”的成功树，如图所示。1.4事故树分析5.“列车冒进信号事故树”定量分析1.4事故树分析5.“列车冒进信号事故树”定量分析 用T、A、B、C、D、x1、x10表示各事件T、A、B、C、D、x1、x10不发生，列出该成功树示意图的算式为T=ABC=（x1D）（x6x7）（x8x9x10）=x1x6x7x8x9x10+x2x3x4x5x6x7x8x9x10该
31、结果用布尔代数已不能再化简。这样可得到成功树的两个最小割集：x1，x6，x7，x8，x9，x10、x2，x3，x4，x5，x6，x7，x8，x9，x10，得到事故树的最小径集：x1，x6，x7，x8，x9，x10、x2，x3，x4，x5，x6，x7，x8，x9，x10。也可以用最小径集表示事故树，如图所示。1.4事故树分析5.“列车冒进信号事故树”定量分析1.4事故树分析5.“列车冒进信号事故树”定量分析 （5）结构重要度分析。结构重要度是事故树中基本事件在位置上的重要性度量。根据结构重要度排序原则，“列车冒进信号”事故树各基本事件结构重要度顺序为I10=I9=I8=I7=I6I1I5=I4=
32、I3=I2 由此可见，x6、x7、x8、x9、x10的结构重要度最大，x2、x3、x4、x5的结构重要度最小。从“列车冒进信号”事故树可以看出，此树或门较多，所以系统危险性较大，只有许多基本事件不发生才能保证顶上事件不发生，而由于此事故树的基本事件多为人的因素所致，因而如何提高人的可靠性就成了当务之急。1.5事件树分析 事件树分析（ETA）是从一个初始事件开始，按顺序分析事件向前发展中各个环节成功与失败的过程和结果。一起事故的发生是许多原因事件相继发生的结果。其中，一些事件的发生是以另一些事件首先发生为条件的，而一些事件的出现又会引起另一些事件的出现。在事件发生的顺序上存在着因果的逻辑关系。事
33、件树分析法是一种时序逻辑的事故分析方法，它以一个初始事件为起点，按照事故的发展顺序分成阶段，一步一步地进行分析，每个事件可能的后续事件只能取完全对立的两种状态（成功或失败、正常或故障、安全或危险等）之一的原则，逐步向结果方面发展，直到达到系统故障或事故为止。1.5事件树分析 每步事故分析的情况用树枝状图表示，故称为事件树。事件树既可以定性地了解整个事件的动态变化过程，又可以定量地计算出各阶段的概率，最终了解事故发展过程中各种状态的发生规律。1.5事件树分析1.事件树分析法的功能 （1）ETA可以于事前预测事故及不安全因素，估计事故的可能后果，寻求最经济的预防手段和方法。（2）事后用ETA分析事
34、故原因，十分方便、明确。（3）ETA的分析资料既可作为直观的安全教育资料，也有助于推测类似事故的预防对策。1.5事件树分析1.事件树分析法的功能 （4）当积累了大量事故资料时，可采用计算机模拟，使ETA对事故的预测更为有效。（5）在安全管理上用ETA对重大问题进行决策，具有其他方法所不具备的优势。1.5事件树分析2.事件树的编制程序 事件树分析是一种系统地研究作为危险源的初始事件如何与后续事件形成时序逻辑关系而最终导致事故的方法。初始事件是事故在未发生时，其发展过程中的危害事件或危险事件，如机器故障、设备损坏、能量外逸或失控、人的误动作等。正确选择初始事件十分重要，可以采用以下两种方法加以确定
35、：根据系统设计、系统危险性评价、系统运行经验或事故经验等确定。根据系统重大故障或事故树分析，从其中间事件或初始事件中选择。1.5事件树分析2.事件树的编制程序 系统中包含许多安全功能，在初始事件发生时消除或减轻其影响以维持系统的安全运行。常见的安全功能列举如下：对初始事件自动采取控制措施的系统，如自动停车系统等。提醒操作者初始事件发生了的报警系统。根据报警或工作程序要求操作者采取的措施。缓冲装置，如减震、压力泄放系统或排放系统等。局限或屏蔽措施等。1.5事件树分析2.事件树的编制程序 从初始事件开始，按事件发展过程自左向右绘制事件树，用树枝代表事件发展途径。首先考察初始事件一旦发生时最先起作用
36、的安全功能，把可以发挥功能的状态（又称成功状态）画在上面的分枝，不能发挥功能的状态（又称失败状态）画在下面的分枝。然后依次考察各种安全功能的两种可能状态，把发挥功能的状态画在上面的分枝，把不能发挥功能的状态画在下面的分枝，直到达到系统故障或事故为止。1.5事件树分析2.事件树的编制程序 在绘制事件树的过程中，可能会遇到一些与初始事件或事故无关的安全功能，或者其功能关系相互矛盾、不协调的情况，需用工程知识和系统设计的知识予以辨别，然后从树枝中去掉，即构成简化的事件树。在绘制事件树时要在每个树枝上写出事件状态，树枝横线上面写明事件过程内容特征，树枝横线下面注明成功或失败的状况说明。1.5事件树分析
37、3.事件树定性分析 事件树定性分析在绘制事件树的过程中就已进行，绘制事件树必须根据事件的客观条件和事件的特征做出符合科学性的逻辑推理，用与事件有关的技术知识确认事件的可能状态，所以在绘制事件树的过程中就已对每个发展过程和事件发展的途径做了可能性分析。事件树画好之后的工作就是找出发生事故的途径和类型及预防事故的对策。1.5事件树分析3.事件树定性分析 事件树的各分枝代表初始事件一旦发生其可能的发展途径。其中，最终导致事故的途径即事故连锁。一般地，导致系统事故的途径有很多，即有许多事故连锁。事故连锁中包含的初始事件与安全功能故障的后续事件之间具有“逻辑与”的关系。显然，事故连锁越多，系统越危险；事
38、故连锁中事件树越少，系统越危险。1.5事件树分析3.事件树定性分析 事件树中最终达到安全的途径指导我们如何采取措施预防事故。在达到安全的途径中，发挥安全功能的事件构成事件树的成功连锁。如果能保证这些安全功能发挥作用，则可以防止事故。一般地，事件树中包含的成功连锁可能有多个，即可以通过若干途径来防止发生事故。显然，成功连锁越多，系统越安全；成功连锁中事件树越少，系统越安全。因为事件树反映了事件之间的时间顺序，所以应该尽可能地从最先发挥功能的安全功能着手。1.5事件树分析4.事件树定量分析 事件树定量分析是指根据每个事件的发生概率，计算各种途径的事故发生概率，比较各个途径概率值的大小，做出事故发生
39、可能性序列，确定最易发生事故的途径。一般地，当各事件之间相互统计独立时，其定量分析比较简单；当事件之间相互统计不独立时（如共同原因故障、顺序运行等），则定量分析变得非常复杂。这里仅讨论前一种情况。1.5事件树分析4.事件树定量分析 各发展途径的概率等于自初始事件开始的各事件发生概率的乘积。在事件树定量分析中，事故发生概率等于导致事故的各发展途径的概率和。定量分析要有事件概率数据作为计算的依据，而且事件过程的状态又是多种多样的，一般都因缺少概率数据而不能实现定量分析。事件树分析把事故的发生发展过程表述得清楚而条理，为设计事故预防方案、制定事故预防措施提供了有力的依据。1.5事件树分析5.事件树的应用实例 在铁路旅客运输中是严禁旅客携带易燃品上车的，以确保旅客运输安全。但有的旅客违反规定而携带易燃品，进站时未查出，将其带上火车，这就可能引起火灾事故，造成人员伤亡和财物损失；如处理得当，也可以避免发生火灾事故。具体分析如图所示。1.5事件树分析5.事件树的应用实例铁路运输安全管理
