1、详细的化疗常见毒副反应及处理种类内容治疗因素抗肿瘤药物（种类、剂量、应用方式）用药方案（包括药物组成、用药顺序等）患者因素以往治疗情况（用药总量、治疗次数、合并放疗等）与末次治疗的间隔时间全身状况、年龄是否合并其他疾病或重要器官功能障碍注：全身用药的毒性高于局部给药，一般表现为：动脉静脉肌注腹腔口腔胸腔不良反应发生有关的因素不良反应发生有关的因素分类方式类别内容按时间急性用药后12周内的毒副作用亚急性用药后2周至3个月的毒副作用慢性超过3个月的毒副作用按转归可逆性在停药一段时间后毒性消失，机体可恢复正常不可逆性毒性发生后持续存在，机体不能恢复到正常状态按后果致死性重要脏器功能进行性受损可能导致
2、死亡非致死性停药或经对症治疗后能够恢复的各种毒性反应按系统血液毒性白细胞或/和中性粒细胞减少、贫血、血小板减少消化道毒性恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘心脏毒性心肌损害、心律失常、心功能异常肺毒性间质性肺炎、肺纤维化肝、肾毒性肝、肾功能不同程度损害神经毒性末梢和中枢神经毒性粘膜损害口腔粘膜炎或溃疡、食管炎、出血性膀胱炎过敏症状呼吸困难、血压下降、荨麻疹、心动过速化疗不良反应的分类化疗不良反应的分类脱发脱发肝脏损害肝脏损害胃肠道反胃肠道反应应局部刺激局部刺激呼吸系统损害呼吸系统损害心脏毒性心脏毒性泌尿系统损害泌尿系统损害骨髓抑制骨髓抑制过敏反应过敏反应皮肤损害皮肤损害(一一)近期毒性近期毒性常见
3、毒性常见毒性神经系统神经系统损害损害WHOWHO抗肿瘤药物急性及抗肿瘤药物急性及亚急性毒性反应分度评亚急性毒性反应分度评价标准价标准（二）远期毒性（二）远期毒性 1.1.对生育能力的影响对生育能力的影响 男性睾丸萎缩、精子减少；男性睾丸萎缩、精子减少；女性卵巢功能受损、子宫内膜增生减低女性卵巢功能受损、子宫内膜增生减低 胎儿畸形胎儿畸形2.2.致癌性致癌性 第二原发肿瘤中以恶性淋巴瘤和白血病多见第二原发肿瘤中以恶性淋巴瘤和白血病多见 白血病发生在化疗后白血病发生在化疗后2 2年左右，实体癌多发生在年左右，实体癌多发生在1010左右左右 3.3.生长发育迟缓生长发育迟缓 骨髓抑制骨髓抑制 骨髓抑
4、制是化疗最常见的限制性毒副反响。骨髓抑制是化疗最常见的限制性毒副反响。粒细胞半衰期为粒细胞半衰期为6-86-8小时，因此，最先表现为粒细胞下降。血小小时，因此，最先表现为粒细胞下降。血小板半衰期为板半衰期为5-75-7天，减低比较晚。天，减低比较晚。去甲长春花碱，紫杉醇、拓扑替康、吉西他滨、烷化剂。蒽环去甲长春花碱，紫杉醇、拓扑替康、吉西他滨、烷化剂。蒽环类、甲氨蝶呤、卡铂等骨髓抑制明显。培美曲塞、博来霉素、类、甲氨蝶呤、卡铂等骨髓抑制明显。培美曲塞、博来霉素、长春新碱和顺铂骨髓抑制较轻。长春新碱和顺铂骨髓抑制较轻。白细胞尤其是中性粒细胞下降的程度与所用抗肿瘤药物的种 类、剂量、用法、患者的一
5、般状态以及以往接受治疗的情况 等许多因素有关。中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后发生感染的危险性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，感染的部位主要为消化道和呼吸道。中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因，是肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性。化疗后白细胞减少化疗后白细胞减少症症 注意口腔、会阴及皮肤清洁卫生保持室内空气新鲜，经常通风，室温、湿度适宜避免去公共场所以减少感染机会，如果必须外出最好戴口罩严格按医嘱服用升白血球药物，定期复查血常规不宜食用生、冷及有刺激性的食物一般护理当患者的WBC在4.02.0109/L时简易隔离入住简易的层流床并更换床罩，消毒床单位每日对房间进行紫外线消毒
6、24次，每次30 min，室内用具用0.05肝炎灵消毒液擦洗一遍进入房间接触患者前用肝炎灵消毒液泡手35min宜食用洁净、易于消化的半流质或流质层流室隔离隔离房间洁净度为100级无菌层流房间，入住时需全身擦洗，换上消毒衣服，按层流要求进行隔离常规应用抗菌素，最好两种或以上联合应用对于疑有感染者进行血等分泌物培养当WBC0.5109/L 或ANC*0.5109/L时保护性隔离措施皮肤护理严格无菌操作技术，进入隔离房间前用消毒液洗手注意清洁腋窝、腹股沟、会阴部、臀部、乳房下方等容易出现皮肤损伤感染部位大便后用1：5000高锰酸钾坐浴，以预防肛周感染保留锁骨下或颈静脉插管时，插管处每周消毒换药3次并
7、等换药处干燥后再盖上敷料饭后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氢钠交替漱口用软毛牙刷刷牙，一旦出现口腔溃疡改用棉签沾生理盐水擦拭牙齿，并在溃疡处涂抹消炎膏每日35次口腔护理可指导患者进行咳嗽、深呼吸练习严禁有感染性疾病的医护人员或家属进入隔离房间上呼吸道护理嘱咐患者多饮水，保持患者每日尿量在20003000ml，注意观察患者尿液颜色的变化泌尿道护理特殊护理特殊护理骨髓抑制的处理骨髓抑制的处理l 白细胞抑制白细胞抑制l 白细胞下降多开场于停药后一周左右白细胞下降多开场于停药后一周左右,至至1010日日左右到达最低点左右到达最低点,在低水平维持在低水平维持2-32-3日日,即开场即开场上升上升,15-
8、20,15-20日后恢复正常日后恢复正常l 一般一般I I度和度和IIII度的白细胞抑制不需要处理度的白细胞抑制不需要处理,多多可自然恢复可自然恢复l III-IVIII-IV度白细胞抑制需要积极处理度白细胞抑制需要积极处理l G-csfG-csfl 隔离保护隔离保护l 预防性抗感染预防性抗感染l 如确定合并感染，应积极抗感染治疗如确定合并感染，应积极抗感染治疗G-csfG-csf的用法的用法l 治疗性用药治疗性用药:l 白细胞总数下降到白细胞总数下降到20002000以下或中性粒下以下或中性粒下降到降到10001000以下时开场应用，剂量以下时开场应用，剂量:5-:5-7ug/kg7ug/k
9、g，时间，时间:一般应用到白细胞总数一般应用到白细胞总数上升到上升到1000010000以上以上,或中性到达或中性到达10001000时方时方可停药。可停药。G-csfG-csf的用法的用法l 预防性用药预防性用药:l 如果患者上疗程化疗出现如果患者上疗程化疗出现IVIV度骨髓抑制度骨髓抑制,为使下疗程顺利进展为使下疗程顺利进展,可以预防应用可以预防应用l 剂量剂量:3-5ug/kg:3-5ug/kgl 时间时间:多于化疗完毕多于化疗完毕4848小时开场用药小时开场用药,需需用到患者平安度过白细胞的最低点而开用到患者平安度过白细胞的最低点而开场上升后场上升后 G-csfG-csf的用法的用法
10、l应用技巧:储藏峰，恢复峰l应用G-csf后,白细胞变化会出现两个峰l释放峰标志着骨髓有一定的储藏,第二个峰才代表骨髓的恢复l应用G-csf并不能阻止白细胞继续下降,但应用后最低点白细胞比不用时高,更容易度过危险 抗生素的应用原那么抗生素的应用原那么l IIIIII度时度时,假设无发热假设无发热,不需要应用抗生不需要应用抗生素素l IIIIII度时度时,假设有发热假设有发热,应该预防应用抗应该预防应用抗生素生素l IVIV度时度时,无论是否有发热无论是否有发热,均应该应用抗均应该应用抗生素生素 l 寻找隐匿的感染灶寻找隐匿的感染灶l 阴道拭子阴道拭子l 咽拭子咽拭子l 血、尿、痰培养血、尿、痰
11、培养l 胸片胸片l B B超超 血小板抑制血小板抑制 l 血小板下降比白细胞晚血小板下降比白细胞晚,但上升非常快但上升非常快l 目前没有非常好的药物治疗目前没有非常好的药物治疗IL-11IL-11，TPOTPOl I I度和度和IIII度的血小板抑制不需处理度的血小板抑制不需处理l IIIIII度和度和IVIV度需积极处理度需积极处理 导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低，以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂、健择、亚硝脲类等，丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少。原因原因血小板减少主要是防止出血，应用造血生长因子和输注血小板。某些细胞因子IL-3、IL-6、IL-11
12、、TPO具有升高血小板的作用，其中 IL-11和TPO已进入临床应用，可使化疗后血小板减少的时间显著缩短。我们认为在血小板低于4060109/L并有可能继续下降时，可考虑使 用IL-11或TPO；低于2040109/L并有出血倾向时除了IL-11和TPO还应输注血小板。治疗原则治疗原则化疗后血小板减少化疗后血小板减少IIIIII度血小板抑制的处理度血小板抑制的处理l 卧床卧床,可入厕，防治便秘可入厕，防治便秘l 停顿刷牙停顿刷牙,每天用漱口水漱口每天用漱口水漱口l 停顿食用较硬的食物停顿食用较硬的食物l 不许抠鼻子不许抠鼻子l 如果没有出血倾向不需要输血小板如果没有出血倾向不需要输血小板l 如
13、果有出血倾向如果有出血倾向,需要输血小板需要输血小板 IVIV度血小板抑制的处理度血小板抑制的处理 l 绝对卧床绝对卧床l 停顿刷牙停顿刷牙,每天用漱口水漱口每天用漱口水漱口l 停顿食固体水果停顿食固体水果l 停顿食用较硬的食物停顿食用较硬的食物l 停顿为患者洗头停顿为患者洗头l 不许抠鼻子不许抠鼻子l 无论有无出血倾向均需要输血小板无论有无出血倾向均需要输血小板 输血小板的方法输血小板的方法l 首次输首次输1-21-2单位单位l 以后隔日以后隔日1 1单位单位l 直至血小板上升到直至血小板上升到5000050000以上以上 本卷须知本卷须知l 血小板下降到血小板下降到IVIV度时度时,易发生
14、中枢神经系统自易发生中枢神经系统自发性出血发性出血l 血小板上升到血小板上升到25000-5000025000-50000时时,仍然有发生出仍然有发生出血时机血时机 穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激性强的肥皂洗澡；男性病人剃须最好使用电动剃须刀，避免皮肤伤口；刷牙时用软质毛刷，避免牙龈出血；避免进食粗糙、坚硬的食物。注意查看皮肤有无瘀点、瘀斑，出现的部位、时间，有无消化道及 呼吸道出血的情况；能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射，常用棉球按压针眼直至 出血停止。特别是当血小板1.0109/L时，输液结束拔针后一定要压迫 血管24min。用石蜡油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血。护理措施护理措施
15、预防措施预防措施二、恶心、呕吐的处理二、恶心、呕吐的处理 恶心、呕吐是最常见的化疗反响之一，剧烈恶心、呕吐是最常见的化疗反响之一，剧烈的恶心呕吐可以导致患者脱水、电解质紊乱、摄的恶心呕吐可以导致患者脱水、电解质紊乱、摄入缺乏、一般状况衰弱，有时甚至可能导致吸入入缺乏、一般状况衰弱，有时甚至可能导致吸入性肺炎。性肺炎。控制化疗导致的恶心和呕吐非常重要控制化疗导致的恶心和呕吐非常重要 初次化疗的恶心和呕吐的控制非常重要初次化疗的恶心和呕吐的控制非常重要,直直接关系到以后化疗反响的轻重接关系到以后化疗反响的轻重 一般晚上的呕吐较白天轻一般晚上的呕吐较白天轻 胃肠道反响明显的药物：胃肠道反响明显的药物
16、：1 1顺铂、氮芥、大剂量美法兰、氮烯咪胺、环磷酰胺、放线菌素顺铂、氮芥、大剂量美法兰、氮烯咪胺、环磷酰胺、放线菌素 D D、氟尿嘧啶及其衍生物恶心呕吐较明显；、氟尿嘧啶及其衍生物恶心呕吐较明显；2 2氟尿嘧啶及其衍生物、大剂量巯嘌呤、美法兰、依立替康常有氟尿嘧啶及其衍生物、大剂量巯嘌呤、美法兰、依立替康常有腹泻，严重者会导致死亡；腹泻，严重者会导致死亡；3 3麻醉药物常有便秘；麻醉药物常有便秘；4 4长春碱类偶可发生麻痹性肠梗阻。长春碱类偶可发生麻痹性肠梗阻。引起恶心呕吐的抗癌药物及其强度分类引起恶心呕吐的抗癌药物及其强度分类1 1高致吐药：呕吐发生率达高致吐药：呕吐发生率达 90%90%，
17、如顺铂，如顺铂50mg/m250mg/m2、达卡巴嗪、氮芥、达卡巴嗪、氮芥、阿霉素、阿霉素60mg/m260mg/m2，表阿霉素，表阿霉素90mg/m290mg/m2。大剂量环磷酰胺。大剂量环磷酰胺 1.5g/m2,1.5g/m2,异环磷酰胺单次剂量异环磷酰胺单次剂量2.0g/m22.0g/m2等。等。2 2中致吐药：呕吐发生率为中致吐药：呕吐发生率为 30%30%90%90%，如顺铂，如顺铂50mg/m2,200mg/m2200mg/m2、硝脲类、多柔吡星、链脲霉素、环磷酰胺、硝脲类、多柔吡星、链脲霉素、环磷酰胺1.5g/m2,1.5g/m2,异环磷酰胺单次剂量异环磷酰胺单次剂量2.0g/m
18、22.0g/m2、阿霉素、阿霉素60mg/m260mg/m2，表阿霉素，表阿霉素90mg/m290mg/m2、替莫唑胺、伊立替康等。、替莫唑胺、伊立替康等。3 3低度致吐药：呕吐发生率为低度致吐药：呕吐发生率为 10%10%30%30%，如紫杉醇、多西他赛、脂质，如紫杉醇、多西他赛、脂质体阿霉素、拓扑替康、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、依托泊甙、替尼泊甙、体阿霉素、拓扑替康、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、依托泊甙、替尼泊甙、长春酰胺、吉西他滨、甲氨蝶呤长春酰胺、吉西他滨、甲氨蝶呤50-250mg/m250-250mg/m2等。等。4 4很低致吐药：呕吐发生率为很低致吐药：呕吐发生率为 10%10%30%30%，如
19、博莱霉素、长春新碱、丝，如博莱霉素、长春新碱、丝裂霉素、噻替哌、羟基脲、苯丁酸氮芥等。裂霉素、噻替哌、羟基脲、苯丁酸氮芥等。CINVCINV的发病机制的发病机制l 药物等刺激胃肠道，尤其是嗜铬细胞释放神经递质药物等刺激胃肠道，尤其是嗜铬细胞释放神经递质5-HT5-HT，5-HT5-HT与相应受体结合产生的神经冲动，由迷与相应受体结合产生的神经冲动，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；l 药物等及其代谢产物直接刺激延髓的化学感受器药物等及其代谢产物直接刺激延髓的化学感受器 (CTZ)(CTZ)，进而传递至呕吐中枢引发呕吐；，进而传递至呕吐中枢引发呕
20、吐；l 感觉、精神因子直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，感觉、精神因子直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于先期性此类多见于先期性CINVCINV。CINVCINV的分类的分类1.急性呕吐：急性呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般用药后用药后数分钟到数小时内出现，一般用药后5-6小时最高峰，小时最高峰，24小时内缓解。小时内缓解。2.迟发性呕吐迟发性呕吐:用药后用药后24小时后出现，例如：小时后出现，例如：DDP引起的迟发性呕吐常于引起的迟发性呕吐常于给药后给药后48-72小时达最高峰，可持续小时达最高峰，可持续6-7天。天。3.突破性呕吐突破性呕吐:指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治
21、疗的呕吐。指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的呕吐。4.难治性呕吐：指预防性和解救性止吐治疗均失败的呕吐。难治性呕吐：指预防性和解救性止吐治疗均失败的呕吐。5.预期性呕吐预期性呕吐:属条件反射，在前一次化疗中出现恶心属条件反射，在前一次化疗中出现恶心/呕吐的病人，在下呕吐的病人，在下一次化疗开始前就出现恶心一次化疗开始前就出现恶心/呕吐。发生率呕吐。发生率18%-57%，常以恶心为主，年，常以恶心为主，年轻人发生率高于老年人。轻人发生率高于老年人。治疗原那么治疗原那么1 1、预防为主、预防为主2 2、联合用药、联合用药:多巴胺受体拮抗剂如胃复安；多巴胺受体拮抗剂如胃复安；5-5-HT
22、3HT3受体拮抗剂；皮质类固醇；苯二氮卓类、大受体拮抗剂；皮质类固醇；苯二氮卓类、大麻类；抗胆碱能药和抗组胺药如苯海拉明；麻类；抗胆碱能药和抗组胺药如苯海拉明；NK-1NK-1受体拮抗剂。受体拮抗剂。恶心、呕吐的控制方法恶心、呕吐的控制方法1 1、中枢性止吐药、中枢性止吐药l 5-HT35-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂l 主要机理主要机理:在外周和中枢与化疗药物竞争在外周和中枢与化疗药物竞争5-5-HT3HT3受体受体l 常用药物：格拉司琼，昂丹司琼，托烷司琼，常用药物：格拉司琼，昂丹司琼，托烷司琼，帕洛诺司琼等帕洛诺司琼等5-HT35-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂l 用法：化疗前半小时给药用法：
23、化疗前半小时给药,6-8,6-8小时可重小时可重复用药复用药l 合用激素效果更好合用激素效果更好,地塞米松或甲强龙地塞米松或甲强龙NK-1NK-1受体拮抗剂受体拮抗剂l阿瑞匹坦阿瑞匹坦l1.1.美国美国FDAFDA于于20032003年批准上市的第一个神经激肽年批准上市的第一个神经激肽1(NK-1)1(NK-1)受体阻滞剂受体阻滞剂 l2.2.通过与通过与NKNK一一1 1受体受体(主要存在于中枢神经系统及其外围主要存在于中枢神经系统及其外围)结结合来阻滞合来阻滞P P物质的作用。物质的作用。l3.3.用于预防化疗引起的急性和延迟性恶心、呕吐。用于预防化疗引起的急性和延迟性恶心、呕吐。l与与5
24、-HT35-HT3受体拮抗剂和地塞米松联合治疗化疗引起的严重致受体拮抗剂和地塞米松联合治疗化疗引起的严重致吐病症吐病症l可以改善化疗诱发的急性及延迟性恶心和呕吐的完全反响可以改善化疗诱发的急性及延迟性恶心和呕吐的完全反响率率 2 2、外周性止吐药、外周性止吐药l多巴胺受体阻断药：灭吐灵多巴胺受体阻断药：灭吐灵/安定：灭吐灵是最常用安定：灭吐灵是最常用的、原始的止吐方法，单独应用效果一般，但是如果的、原始的止吐方法，单独应用效果一般，但是如果加大灭吐灵的量止吐效果会提高，但是随着灭吐灵剂加大灭吐灵的量止吐效果会提高，但是随着灭吐灵剂量的增加，越来越易发生椎体外系的病症。所以，为量的增加，越来越易
25、发生椎体外系的病症。所以，为了减轻锥体外系病症，在应用灭吐灵的同时加用安定，了减轻锥体外系病症，在应用灭吐灵的同时加用安定，效果会更好；尤其是将灭吐灵效果会更好；尤其是将灭吐灵 1020 1020mg+mg+安定安定 10 10 mg+200 ml mg+200 ml 生理盐水静脉滴注时效果最正确。对于一生理盐水静脉滴注时效果最正确。对于一般的化疗药物来讲，这种制图药物的配伍根本够用；般的化疗药物来讲，这种制图药物的配伍根本够用；lH1H1受体阻断药抗组胺药受体阻断药抗组胺药l吩噻嗪类吩噻嗪类药物作用机制作用部位疗效副作用激素类不明一般消化道溃疡、糖尿、类皮质醇增多症、水钠潴留抗组胺类（非那根
26、）抗血清素周围系统及CNS一般口干、嗜睡、肌注引起局部疼痛吩噻嗪类（氯丙嗪）抗-DOPACTZ和周围系统好低血压、体温降低、中枢受抑、肝功能损害胃复安抗-DOPA及抗5-HT3周围系统及CNS较好嗜睡、乏力、锥体外系综合征苯二氮卓类（安定）抗血清素大脑皮层一般嗜睡、乏力、便秘、心悸5-HT受体结抗剂抗5-HT3CTZ和周围系统好头痛、便秘、轻度的转氨酶升高常用止吐药物分类及作用机理其他辅助治疗其他辅助治疗l 抗焦虑：阿普唑仑抗焦虑：阿普唑仑l 抗抑郁抗抑郁l 暗示疗法暗示疗法l 中医中药中医中药l 针灸按摩针灸按摩腹泻腹泻l化疗当中不常见；个别的药物可以引起腹泻：伊立替康、化疗当中不常见；个别
27、的药物可以引起腹泻：伊立替康、5-FU5-FU、紫杉醇、广谱抗生素；、紫杉醇、广谱抗生素；l5-FU 5-FU 引起腹泻的原因是由于其抑制了肠道内数量最大的细菌引起腹泻的原因是由于其抑制了肠道内数量最大的细菌-大肠杆菌的生长，进一步引起那些对于这种药不敏感的细大肠杆菌的生长，进一步引起那些对于这种药不敏感的细菌的生长，最常见的是难辨梭状芽孢杆菌难辨；个别人应菌的生长，最常见的是难辨梭状芽孢杆菌难辨；个别人应用紫杉醇后也引起的腹泻，但是其原因不明；用紫杉醇后也引起的腹泻，但是其原因不明；l给予活菌制剂，增加肠道内阴性杆菌的数量：整肠生；给予活菌制剂，增加肠道内阴性杆菌的数量：整肠生；l高度疑心伪
28、膜性肠炎时，千万不能给予止泻药，这样会加重肠高度疑心伪膜性肠炎时，千万不能给予止泻药，这样会加重肠道的中毒病症；可以给予万古霉素道的中毒病症；可以给予万古霉素 0.25 g 0.25 g，每日，每日 3 3 次口服；次口服；也可给予灭滴灵口服；注意维持水电解质平衡；也可给予灭滴灵口服；注意维持水电解质平衡；WHO关于腹泻的分级l度 与基线比，大便次数增加，每天250 mg/m2）以周围神经损害为主：肢端呈手套-袜子样麻木、灼热感，深部腱反射减弱，甚至肌力减退TXT50%（100 mg/m2连用5周后）化疗药物的神经毒性化疗药物的神经毒性类型类型发生时间发生时间临床表现临床表现急性毒性急性毒性（
29、急性心肌（急性心肌炎）炎）多在用药过程中发生，持续时间短非特异性心电图变化：T波平坦、S-T段降低、室性早搏和室上性心律失常亚急性毒性亚急性毒性常发生在第1或第2疗程给药后4周内心包炎、心肌缺血和心功能障碍，充血性心力衰竭慢性毒性慢性毒性多在常规剂量治疗后68月发生心肌病：低血压、窦性心动过速或过缓、心室肥大、心肌劳损、室上性心律失常，充血性心力衰竭抗肿瘤药物心脏毒性的分型抗肿瘤药物心脏毒性的分型心脏毒性心脏毒性l 蒽环类药物蒽环类药物l 阿霉素和表阿霉素对于心肌有影响，而且很阿霉素和表阿霉素对于心肌有影响，而且很久不会消失，是剂量限制性毒性反响久不会消失，是剂量限制性毒性反响l 主要表现为心
30、肌收缩力受影响，最常见的是主要表现为心肌收缩力受影响，最常见的是左室射血分数下降，严重时为充血性心力衰左室射血分数下降，严重时为充血性心力衰竭，有些患者甚至在停化疗后一段时间内发竭，有些患者甚至在停化疗后一段时间内发生心力衰竭生心力衰竭l 本类药物具有终身剂量：本类药物具有终身剂量：l 阿霉素：国际上认为终身剂量为阿霉素：国际上认为终身剂量为400mg/m2,400mg/m2,我我国目前暂且定为总量国目前暂且定为总量400 mg/m2400 mg/m2。l 表阿霉素：国际上认为终身剂量为表阿霉素：国际上认为终身剂量为900-900-1000mg/m2,1000mg/m2,我国采取和国际上一样的
31、标准我国采取和国际上一样的标准心脏毒性的预防心脏毒性的预防l 心脏检测方法：超声心动图心脏检测方法：超声心动图l 左室射血分数不应低于左室射血分数不应低于60%-60%-绝对标准绝对标准l 和上次化疗相比左室射血分数下降不超过和上次化疗相比左室射血分数下降不超过20%-20%-相对标准相对标准l 自我检测：非常重要自我检测：非常重要心脏毒性的预防心脏毒性的预防l 紫杉醇类药物泰素、特素、紫素等紫杉醇类药物泰素、特素、紫素等对心脏的传导系统有影响，主要表现为对心脏的传导系统有影响，主要表现为房室传导阻滞、心率失常房室传导阻滞、心率失常l 检测手段：心电图检查检测手段：心电图检查l 化疗期间一定要
32、心电监护化疗期间一定要心电监护 药物药物推荐剂量推荐剂量柔红霉素500600mg/m2阿霉素450550mg/m2，如与VCR、BLM、CTX联用或心脏、纵隔同时或曾经放疗者应减至300450mg/m2表阿霉素以往未曾用过阿霉素者，最高累积量为900mg/m2；如曾用过阿霉素但低于550mg/m2，则用量为阿霉素剩余量的2倍阿克拉霉素不宜超过1100mg/m2；以往曾用过柔红霉素或阿霉素，则总量应在600mg以下吡喃阿霉素（吡柔比星）同表阿霉素米托蒽醌安全系数为表阿霉素的2倍常用蒽环类药物的推荐累积量常用蒽环类药物的推荐累积量肾毒性多发生于用药后712天，一个月左右恢复，少数不可逆。临床上多在
33、复查肾功能时发现BUN、Cr升高，GFR下降。化疗前评估患者的肾功能，常用指标为：BUN、Cr、2-MG等；对有多年高血压、糖尿病的老年患者，慎用或减量使用肾毒性强的 化疗药；使用DDP等肾毒性强的药物时，要求应用前、后6小时内尿量保持 在150200ml/h，在后的23天内维持尿量100ml/h以上；如胸、腹腔用药水化需要57天；使用MTX前一天水化、碱化尿液（pH7.4）至化疗结束后3天,最 好同时监测血药浓度；对于肿瘤负荷较大、化疗敏感的肿瘤进行大剂量化疗时，应同时 合用促进尿酸排泄的药物。一旦发现肾功能异常，建议使用利尿剂的同时合用肾血管扩张剂、抗氧化剂、碱性药物，保持尿液呈碱性且每日
34、尿量应大于3000ml。肾功能损害肾功能损害药物毒性剂量范围毒性类型DDP50200mg/m2肾小管坏死毒性与剂量有关，为剂量限制毒性CBPAUC9肾小管坏死发生率明显低与DDP，毒性与AUC有关BCNU 1 2 0 0mg/m2肾小管萎缩，肾小球坏死剂量累积毒性CTX50mg/kg出血性膀胱炎大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可防止膀胱炎IFO1.2mg/m2出血性膀胱炎大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可防止膀胱炎MTXHD-MTX-CFR肾小管、肾小球坏死直接损害肾小管和肾小球，碱化尿液、CF解救MMC30mg/m2溶血性尿毒症剂量累积毒性化疗药物的肾脏毒性化疗药物的肾脏毒性肾功能损害肾功能损害l DD
35、PDDP：l 肾损害最大，主要是损伤肾小管肾损害最大，主要是损伤肾小管l 目前没有一种检查手段可以敏感地反映目前没有一种检查手段可以敏感地反映出肾小管的受损程度出肾小管的受损程度l 常用检测手段按参考价值排列：肾血流常用检测手段按参考价值排列：肾血流图、肌酐去除率、血肌酐图、肌酐去除率、血肌酐 肾功能损害的预防肾功能损害的预防l 最有效的药物是阿米福丁，但价格昂贵最有效的药物是阿米福丁，但价格昂贵l 目前应用较多的措施是水化目前应用较多的措施是水化l 每每3 3个月查一次肾血流图，每次化疗前个月查一次肾血流图，每次化疗前检查血肌酐或肌酐去除率。检查血肌酐或肌酐去除率。l GFRGFR或肌酐去除
36、率或肌酐去除率60%60%时化疗要慎重时化疗要慎重 出血性膀胱炎出血性膀胱炎l 异环磷酰胺：异环磷酰胺：l 发生血尿是停顿化疗的指征发生血尿是停顿化疗的指征l 患者以后膀胱容量受影响，甚至晚期膀患者以后膀胱容量受影响，甚至晚期膀胱癌发生时机增加胱癌发生时机增加l 化疗期间必须每天检查尿常规有无血化疗期间必须每天检查尿常规有无血尿尿出血性膀胱炎的预防出血性膀胱炎的预防l MesnaMesna美安对于防止发生出血性膀美安对于防止发生出血性膀胱炎非常有效胱炎非常有效l MesnaMesna用法：异环磷酰胺每日量的用法：异环磷酰胺每日量的20%20%，IV DRIPIV DRIP，每，每4 4小时用一
37、次，即在异环磷小时用一次，即在异环磷酰胺使用酰胺使用0 0、4 4、8 8小时各用一次。小时各用一次。肝损害肝损害 药物性肝功能损害主要表现为血清酶学改药物性肝功能损害主要表现为血清酶学改变，如变，如ALTALT、AKPAKP、-GT-GT等显著升高，而临床病等显著升高，而临床病症不甚明显。短期内出现的肝功能损害多为一过症不甚明显。短期内出现的肝功能损害多为一过性，停药后可自行恢复。性，停药后可自行恢复。l急性肝损害轻微急性肝损害轻微l通常发生于化疗完毕后通常发生于化疗完毕后1-21-2周，一般不严重周，一般不严重l治疗：停化疗或推迟化疗一般治疗：停化疗或推迟化疗一般1 1周多会恢复周多会恢复
38、l 保肝药物肝太乐等保肝药物肝太乐等l 降酶药物联苯双酯降酶药物联苯双酯l 极化液对黄疸有利极化液对黄疸有利l治疗后治疗后1 1周复查肝酶，正常即可恢复化疗周复查肝酶，正常即可恢复化疗 l应特别注意有无病毒性肝炎应特别注意有无病毒性肝炎l 慢性肝损害慢性肝损害l 通常发生于长期多疗程的化疗后，表现为肝通常发生于长期多疗程的化疗后，表现为肝酶升高，一般不会太高酶升高，一般不会太高l B B超或超或CTCT发现肝脏回声不均，常有多个大小不发现肝脏回声不均，常有多个大小不等的囊肿，彩超和增强等的囊肿，彩超和增强CTCT有助诊断有助诊断l 需要长期给予保肝治疗，消化内科协助需要长期给予保肝治疗，消化内
39、科协助随诊中通常会发现伴有脂肪肝随诊中通常会发现伴有脂肪肝 病理改变病理改变机制机制代表药物代表药物肝细胞损伤坏肝细胞损伤坏死死抗肿瘤药物或其代谢产物对肝细胞的急性、直接作用LASP、MTX、CLB、6MP肝纤维化肝纤维化不明MTX（小剂量长期应用）静脉闭塞静脉闭塞抗肿瘤药物引起肝静脉内皮细胞损伤，导致非血栓性静脉闭塞，进而发生小叶中心出血，肝细胞坏死常规剂量：CBP、DTIC、6MP、6-TG高剂量：CTX、BCNU、CCNU、MMC药物引起肝功能损的类型及机制药物引起肝功能损的类型及机制防治肝功能损害措施有：了解患者以往用药史、饮酒史以及有无肝功能不全情况，化疗前、后定时检查肝功能并与原发
40、或转移性肝癌、病毒性肝炎等鉴别；化疗时注意饮食调节，多进清淡并富含维生素、矿物质及高蛋白的饮食，避免高糖、高脂肪饮食以加重肝脏负担；保肝药物的应用：联苯双酯有助于降低转氨酶，但应缓慢减量以防“反跳”；类固醇激素对改善症状、防止肝纤维化有一定帮助；其他可选用维生素B、大剂量维生素C等。化疗药物肝损伤的防治化疗药物肝损伤的防治听神经损伤听神经损伤l 最容易引起听神经损伤的药物是最容易引起听神经损伤的药物是DDPDDPl 出现听神经损伤是停该种药物化疗的指征出现听神经损伤是停该种药物化疗的指征l 假设患者有主诉，应请耳鼻喉科会诊假设患者有主诉，应请耳鼻喉科会诊l 顺铂化疗时一般情况下不提倡积极用速尿
41、，顺铂化疗时一般情况下不提倡积极用速尿，因可加重对听神经的损伤因可加重对听神经的损伤 白细胞总数下降到2000以下或中性粒下降到1000以下时开场应用，剂量:5-7ug/kg，时间:一般应用到白细胞总数上升到10000以上,或中性到达1000时方可停药。左室射血分数不应低于60%-绝对标准5109/L 或ANC*0.大剂量环磷酰胺 1.肺组织活检是证实肺毒性的直接证据，其特点是：弥散性注意清洁腋窝、腹股沟、会阴部、臀部、乳房下方等容易出现皮肤损伤感染部位阿霉素、长春花碱、长春新碱蒽环类、甲氨蝶呤、卡铂等骨髓抑制明显。Mesna美安对于防止发生出血性膀胱炎非常有效BCNU、CCNU不宜超过120
42、0mg/m2和1100mg/m2；严重腹泻时，应先进流质，待腹泻停顿后逐渐 改为半流质直至普食。局部注射透明质酸酶 300 u+生理盐水 2 mL，透明质酸酶能够破坏组织中的透明质酸，从而使溃疡发生率减少了 50%。500600mg/m2恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘回抽残留的药物，回抽的血及液体量以 35 mL 为宜；选择皮内/皮下注射硫代硫酸钠其中丝裂霉素外渗可以局部涂抹二甲亚砜，可抑制炎症反响和预防组织坏死。WHO抗肿瘤药物急性及亚急性毒性反应分度评价标准高度疑心伪膜性肠炎时，千万不能给予止泻药，这样会加重肠道的中毒病症；抗肿瘤药物心脏毒性的分型化疗或水化期间出现呼吸困难或急促、心率加
43、快l 在以下情况下才可用速尿：在以下情况下才可用速尿：l 大量液体进入循环，但尿量明显不够大量液体进入循环，但尿量明显不够l 出现钠水潴留现象，如面部水肿出现钠水潴留现象，如面部水肿l 化疗或水化期间出现呼吸困难或急促、心率化疗或水化期间出现呼吸困难或急促、心率加快加快听神经损害的治疗听神经损害的治疗l 神经营养药对恢复有一定帮助神经营养药对恢复有一定帮助l 中药、针灸有一定帮助中药、针灸有一定帮助 肺纤维化肺纤维化l 容易引起肺纤维化的药物容易引起肺纤维化的药物l 博莱霉素博莱霉素l 平阳霉素平阳霉素l MTXMTX大剂量大剂量l CTXCTX大剂量大剂量l 博莱霉素和平阳霉素最易引起肺纤维
44、化博莱霉素和平阳霉素最易引起肺纤维化 用药前对患者身体状况进展全面评估，高龄、肺功能不良、慢性支气管炎患用药前对患者身体状况进展全面评估，高龄、肺功能不良、慢性支气管炎患者应禁用或慎用博莱霉素等肺毒性发生率高的药物；者应禁用或慎用博莱霉素等肺毒性发生率高的药物；严格掌握药物应用量，严格掌握药物应用量，BLMBLM累积量不宜超过累积量不宜超过300mg300mg；BCNUBCNU、CCNUCCNU不宜超过不宜超过1200mg/m21200mg/m2和和1100mg/m21100mg/m2；BUSBUS的阈值量为的阈值量为500mg500mg；BLM BLM、BUSBUS、MMCMMC等肺毒性发生
45、率高的药物防止联合使用或与放疗同时应用；等肺毒性发生率高的药物防止联合使用或与放疗同时应用；一旦发生肺毒性应立即停药，应用大剂量皮质类固醇激素，逐渐减量并维持足一旦发生肺毒性应立即停药，应用大剂量皮质类固醇激素，逐渐减量并维持足够长时间，配合有效抗生素预防可能发生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺够长时间，配合有效抗生素预防可能发生的感染以及低氧流量吸入均有助于肺毒性的治疗。毒性的治疗。肺水肿及成人呼吸窘迫综合症侯群为特征。主要症状是胸闷、呼吸困难、干咳、疲倦等，通常在停药数周至数月后出现，由药物过敏诱发者可在数小时内发生。胸部X线往往迟于表现，为弥漫性或肺底部网状渗出影。肺功能试验最常见一氧化碳弥散能力下降，并伴有限制性通气功能障碍、低氧血症。肺组织活检是证实肺毒性的直接证据，其特点是：弥散性细胞损害、透明膜形成、间质性肺炎和血管内皮细胞和肺泡上皮细胞纤维化。临床表现主要症状和体征
