1、遵循指南遵循指南提高基层高血压防治水提高基层高血压防治水平平我国高血压病的流行和防治现况我国高血压病的流行和防治现况高血压测量与诊断评估高血压测量与诊断评估高血压治疗及高血压治疗及固定配比复方制剂的应用固定配比复方制剂的应用高血压治疗的常见误区高血压治疗的常见误区主要内容主要内容四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）我国高血压患病率持续增长我国高血压患病率持续增长患病率%时间我国我国人群人群高血压高血压流行的一般规律流行的一般规律通常通常：l 高血压患病率随年龄增长而升高；高血压患病率随年龄增长而升高；l 女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速女性在更年期前患病率略低于男性，但
2、在更年期后迅速 升高，升高，甚至高于男性；甚至高于男性；l 高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区；高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区；l 盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：1、从南方到北方，患病率呈递增趋势；、从南方到北方，患病率呈递增趋势；2、不同民族之间患病率有差异，如藏族、蒙古族和朝鲜族等、不同民族之间患病率有差异，如藏族、蒙古族和朝鲜族等 较高，而壮族、苗族和彝族等较低。较高，而壮族、苗族和彝族等较低。不可改变的危险因素不可改变的危险因素
3、可改变的危险因素可改变的危险因素 年龄年龄 膳食高盐、低钾膳食高盐、低钾 性别性别 超重、肥胖超重、肥胖 遗传因素遗传因素 长期超量饮酒长期超量饮酒 长期精神紧张长期精神紧张 缺乏体力活动缺乏体力活动 我国我国人群人群高血压高血压发病的重要危险因发病的重要危险因素素 盐摄入过高盐摄入过高每人每天平均摄入增加每人每天平均摄入增加2g2g，SBPSBP、DBPDBP分别增加分别增加2.02.0和和1.2mmHg1.2mmHg人体对氯化钠的生理需要量：仅人体对氯化钠的生理需要量：仅0.5g/d0.5g/d中国人食盐摄入量：北方中国人食盐摄入量：北方121218g/d18g/d，南方，南方7 78g/
4、d8g/d 低钾：我国膳食普遍低钾低钾：我国膳食普遍低钾l钠盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显著钠盐摄入量与人群高血压病患病率及血压水平显著正正相关；相关；l钾盐摄入量与血压水平呈钾盐摄入量与血压水平呈负负相关；相关；l膳食钠和钾比值与血压的相关性甚至更强膳食钠和钾比值与血压的相关性甚至更强生活方式：高钠、低钾膳食生活方式：高钠、低钾膳食农村城市推荐*g/d我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平*中国居民膳食指南(2007 版)推荐高钠低钾膳食是中国人群高血压发病高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要最主要的危险因素的危险因素钠摄入量钾摄入量中国中国
5、日本日本美国美国245mmoL211mmoL163mmoL38mmoL49mmoL74mmoL中国 K/Na=0.15日本 K/Na=0.23 美国 K/Na=0.45每日平均钠和钾摄入量中国与日本或美国每日平均钠和钾摄入量中国与日本或美国中年男性比较中年男性比较 血压与平均体重指数血压与平均体重指数(BMI)呈显著的呈显著的正正相关；相关；我国超重率为我国超重率为22.8，肥胖率为，肥胖率为7.1，估计全国有超重，估计全国有超重人数人数2.0亿，肥胖人数亿，肥胖人数6000多万；多万；BMI24kg/m2者，患高血压的危险是正常者者，患高血压的危险是正常者34倍；倍；基线基线BMI每增加每增
6、加3kg/m2，其，其4年内发生高血压危险：男年内发生高血压危险：男性增加性增加50，女性增加，女性增加57体重指数（Body Mass Index,BMI）：体重(kg)/身高(m)2中国成人正常BMI：1924 kg/m2超重：体重理想体重10；WHO：BMI25，中国标准：BMI24 肥胖：体重理想体重20；WHO：BMI30，中国标准：BMI28生活方式：生活方式：超重和肥胖超重和肥胖 我国东北地区33个社区的25196例成人的横断面调查：超重/肥胖人群的高血压发生风险是BMI正常人群的2倍和8倍Journal of Hypertension 2011,29:000000身体脂肪的分布
7、与高血压的发生有关。腹部脂肪聚集越多，血压水平越高。腰围男性90cm或女性85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上 生活方式：超重和肥胖生活方式：超重和肥胖 19922002，10年间我国居民 超重率和肥胖率分别上升了38.6%和80.6%超重和肥胖患病人数增加了1亿人 2002年居民营养调查：我国居民 超重肥胖率为23.2%，接近总人口的1/4 超重和肥胖已经影响到我国近2亿6千万人马冠生，李艳平，武阳丰等。中华预防医学杂志2005年9月第39卷第5期：311-315比例比例%38.6%80.6%1992年年2002年年我国居民肥胖趋势明显我国居民肥胖趋势明显饮酒饮酒酗酒酗酒（50g
8、酒精酒精/天）；天）；每日饮酒量与血压呈显著相关性，人群高血压患病率随每日饮酒量与血压呈显著相关性，人群高血压患病率随饮酒量增加而升高；饮酒量增加而升高；我国人群每周至少饮酒一次：男我国人群每周至少饮酒一次：男30-66，女，女2-7；男性持续饮酒男性持续饮酒 vs 不饮酒者：不饮酒者：4年内年内HBP发生的危险增发生的危险增加加40精神紧张精神紧张长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加生活方式：饮酒、精神紧张生活方式：饮酒、精神紧张我国我国2次高血压患者次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查知晓率、治疗率和控制率调查n=95035615岁
9、n=27202318岁我国我国15组人群组人群知晓率、治疗率和控制率变化知晓率、治疗率和控制率变化知晓率 治疗率 控制率 近近2020年来，我国高血压患者的年来，我国高血压患者的检出、检出、治疗和控制治疗和控制都取得了显著的进步都取得了显著的进步。我国高血压流行病学变化趋势我国高血压流行病学变化趋势32.4%48.4%22.6%38.5%9.5%2.8%0%10%20%30%40%50%1992-19942004-200526.3%30.2%12.1%24.7%6.1%2.8%0%10%20%30%40%19912002n每年新增加高血压病患者每年新增加高血压病患者1000万万n每每5个成年人
10、中就有个成年人中就有1人是高血压患者人是高血压患者n我国患病人数多，目前我国高血压人数约为我国患病人数多，目前我国高血压人数约为2亿亿我国高血压知晓率我国高血压知晓率/治疗率治疗率/控制率低控制率低Sailesh Mohan,Norm R.C.Campbell.Hypertension 2009;53;450-451.血压控制率（%）3566408672411020406080100美国加拿大古巴中国印度坦桑尼亚澳大利亚葡萄牙我国高血压控制率落后于发达国家我国高血压控制率落后于发达国家缺血性卒中缺血性卒中/TIA冠心病冠心病心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死下肢动脉梗塞下肢动脉梗塞肢体干性坏疽肢体干
11、性坏疽高血压患者与无高血高血压患者与无高血压病史者相比：压病史者相比：中风危险增加中风危险增加4 4倍倍冠心病风险至少增加冠心病风险至少增加1.31.3倍倍心力衰竭危险性增加心力衰竭危险性增加6 6倍倍2005中国高血压防治指南高血压的危害高血压的危害高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素JAMA.2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖我国多省市心血管病危险因素队列研究(Chinese Mul
12、ti-Provincial Cohort Study，CMCS)结果纳入30121名年龄35-64岁的受试者 绝大多数是轻、中度血压升高绝大多数是轻、中度血压升高(90%)轻度血压升高占轻度血压升高占60%以上以上 正常血压正常血压(120mmHg)人群比例不到人群比例不到1/2 正常高值血压人群比例为正常高值血压人群比例为34%老年人占的比例较高老年人占的比例较高 合并血脂和合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高或糖代谢异常的比例较高 高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素 最主要的心血管风险是脑卒中最主要的心血管风险是脑卒中我国高血压人群的特点我国高血压人群的特点
13、高血压患病率的变化趋势高血压患病率的变化趋势我国人群我国人群50年来高血压患病率呈明显年来高血压患病率呈明显上升趋势上升趋势目前我国约有目前我国约有2亿高血压患者，每亿高血压患者，每10个成年人中就有个成年人中就有2人患有高血压，约占人患有高血压，约占全球高血压总人数的全球高血压总人数的1/5高血压发病的重要危险因素：高血压发病的重要危险因素：我国高血压流行的两个显著特点我国高血压流行的两个显著特点从南到北，逐渐递增；从南到北，逐渐递增；民族之间患病率有差异民族之间患病率有差异我国人群高血压流行情况小结我国人群高血压流行情况小结高血压防治现状：高血压防治现状：中国高血压患者的总体知晓率、治疗率
14、中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率分别低于、控制率分别低于50%50%、40%40%和和10%10%高钠低钾膳食是我国大多数高血压患高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一；者发病的主要危险因素之一；超重和肥胖将成为我国高血压患病率超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素增长的又一重要危险因素 在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和和/或舒张压或舒张压90mmHg，可考虑诊断，可考虑诊断为高血压。为高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽患者既往有高血压史，目前正在用
15、抗高血压药，血压虽低于低于140/90mmHg140/90mmHg，也应诊为高血压。，也应诊为高血压。收缩压收缩压舒张压舒张压高血压类型高血压类型140mmHg90mmHg收缩压和舒张压（双期）高血压140mmHg90mmHg单纯性收缩期高血压（ISH）20mmHg20mmHg，和或，和或DBPDBP下降下降10mmHg10mmHg称为体位性低血压。称为体位性低血压。诊室血压测量（诊室血压测量（OBPMOBPM）HBPM是指患者自己或家庭在医疗单位外（一般在家庭）是指患者自己或家庭在医疗单位外（一般在家庭）测量血压，也称为自测血压。测量血压，也称为自测血压。HBPM可测量清醒常态下血压状况。可
16、靠，真实，简便。可测量清醒常态下血压状况。可靠，真实，简便。HBPM：推荐上臂式电子血压计，不推荐手腕，手指式血压计：推荐上臂式电子血压计，不推荐手腕，手指式血压计 评估血压长时变异评估血压长时变异 方法：初诊，血压未达标，血压不稳定的高血压患者，连续方法：初诊，血压未达标，血压不稳定的高血压患者，连续测测7d，每日早，每日早(6:009:00)和晚和晚(18:0021:00)各各1次，每次次，每次23遍，去掉第遍，去掉第1d，仅计算后，仅计算后6d血压平均值作血压平均值作为治疗评估的参考。为治疗评估的参考。最少连续测量最少连续测量3天。血压达标且稳定的高血压患者，建议每天。血压达标且稳定的高
17、血压患者，建议每周测量周测量1-2d，早晚各一次。适合全体高血压患者。，早晚各一次。适合全体高血压患者。家庭血压测量（家庭血压测量（HBPMHBPM）自测血压（自测血压（SBPMSBPM）自动间断定时测量自动间断定时测量24h日常生活状态下血压；日常生活状态下血压；较客观反映较客观反映24h的血压及血压节律、波动情况；的血压及血压节律、波动情况；间隔间隔15、20、30、60分钟测量一次；分钟测量一次；有效测量次数达有效测量次数达80%以上；以上；由于价格及操作问题，难以日常频繁使用；由于价格及操作问题，难以日常频繁使用；应用对象：可用于诊断白大衣高血压、检出隐蔽性高应用对象：可用于诊断白大衣
18、高血压、检出隐蔽性高血压、评估难治性高血压、评估晨峰高血压，血压变异血压、评估难治性高血压、评估晨峰高血压，血压变异等，不能取代诊室血压测量等，不能取代诊室血压测量动态血压测量（动态血压测量（ABPMABPM）24hABP，白昼，夜间的平均，白昼，夜间的平均SBP、DBP晨峰血压：夜间血压下降率及清晨血压升高晨峰血压：夜间血压下降率及清晨血压升高夜间血压下降百分率夜间血压下降百分率：（白天平均一夜间平均值）（白天平均一夜间平均值）/白天平均值（白天平均值（100%）杓型：杓型：10%20%；非杓型非杓型10%；超杓型：超杓型：20%；反杓型；反杓型0动脉血压的正常值：动脉血压的正常值：2424
19、小时平均值小时平均值130/80mmHg,130/80mmHg,白昼平均白昼平均值值135/85mmHg135/85mmHg，夜间平均值，夜间平均值|120/70mmHg|120/70mmHg动态血压测量动态血压测量24H24H参数参数诊室血压诊室血压家庭血压家庭血压动态血压动态血压病情诊断病情诊断是是是是是是预测后果预测后果是是是是是是正常高限正常高限140/90135/85135/85（白天）（白天）评估长期疗效评估长期疗效是是是是受限受限血压节律血压节律否否否否是是血压变异血压变异是（长时）是（长时）是（长时）是（长时）是（短时）是（短时）价格价格便宜便宜便宜便宜较贵较贵操作方便操作方便
20、是是是是否否诊断白大衣或隐蔽诊断白大衣或隐蔽性高血压性高血压不能不能能能能能3 3种血压测量方式的特点种血压测量方式的特点诊室血压诊室血压家庭血压家庭血压动态血压动态血压正常范围血压正常范围血压140/90135/85130/80(24h)或或135/85(白天白天)高血压高血压140/90135/85130/80(24h)或或135/85(白天白天)白大衣高血压白大衣高血压140/90135/85130/80(24h)或或135/85(白天白天)隐蔽性高血压隐蔽性高血压140/90135/85130/80(24h)或或135/85(白天白天)BP：（mmHg）OBP：诊室血压；HBP：家庭血
21、压；ABP：动态血压（Parati G，J Hypertens 2008，28:1505）3种血压测量方式诊断阈值种血压测量方式诊断阈值血压测量的规范化关系到高血压诊断及疗效评血压测量的规范化关系到高血压诊断及疗效评估的真实性；估的真实性；正确认识和应用及评估诊室血压、动态血压和正确认识和应用及评估诊室血压、动态血压和家庭血压；家庭血压；血压测量程序规范化；血压测量程序规范化；实际行动贯彻执行实际行动贯彻执行中国血压测量指南中国血压测量指南血压测量小结血压测量小结注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。中国高血压防治指南2
22、010修订版分类分类收缩压收缩压舒张压舒张压正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻）140159和/或90992级高血压（中）160179和/或1001093级高血压（重）180和/或110单纯收缩期高血压140和 3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄10mol/L中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版注：删去：缺乏体力活动、注：删去：缺乏体力活动、CRP影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素靶器官损害（靶器官损害（TOD）左心
23、室肥厚心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms超声心动图LVMI男男 125，女，女 120g/m2 颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）踝/肱血压指数0.9（*选择使用）估算的肾小球滤过率降低(eGFR133mol/L (1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变出血或渗出，视乳头水肿糖尿病糖尿病空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖11.1 mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（HbA1c）6.5
24、%影响高血压患者预后的因素影响高血压患者预后的因素中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP 140-159或DBP 90-992级高血压SBP 160-179或DBP 100-1093级高血压SBP 180或DBP 110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版将合并糖尿病患者划为很高危人群将合并糖尿病患者划为很高危人群20092009年基层版指南：将年基层版指南：将“高危
25、高危”和和“很高危很高危”合并为合并为“高危高危”高血压患者心血管风险水平分层高血压患者心血管风险水平分层.初诊高血压初诊高血压评估其他危险因素、评估其他危险因素、靶器官损害及兼有临床疾患靶器官损害及兼有临床疾患高危高危中危中危低危低危立即开始立即开始药物治疗药物治疗随访监测血压及其他随访监测血压及其他危险因素危险因素1 1个月个月随访监测血压及其他随访监测血压及其他危险因素危险因素3 3个月个月收缩压收缩压140140舒张压舒张压9090收缩压收缩压140140和舒张压和舒张压9090收缩压收缩压140140或舒张压或舒张压9090收缩压收缩压140140和舒张压和舒张压9090开始药物治疗
26、开始药物治疗继续监测继续监测考虑药物治疗考虑药物治疗继续监测继续监测注明：家庭自测血压平均值比诊室低注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(5mmHg(即家庭即家庭135/85135/85相当于诊室的相当于诊室的140/90mmHg)140/90mmHg)诊室或（家庭）诊室或（家庭）多次测血压多次测血压诊室或（家庭）诊室或（家庭）多次测血压多次测血压开始生活方式改善开始生活方式改善中国高血压防治指南2009年基层版初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程治疗组间的血压差异与卒中、治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要、主要CVD事件、事件、CVD死死亡及总死亡率风险的差异直接相关亡
27、及总死亡率风险的差异直接相关Lancet 2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰总死亡23%15%16%14%4/3 mmHgN20888主要CV事件15%降压是硬道理！降压是硬道理！微小的血压差异，显著的心血管收益微小的血压差异，显著的心血管收益每日一次使用能够控制每日一次使用能够控制24h血压的血压的降压药物，使血压达到治疗目标降压药物，使血压达到治疗目标在非药物治疗的基础上，使用本指南在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物推荐的起始与维持抗高血压药物高血压治疗目标高血压治疗主要目标是高血压治疗主要目标是血压达标血压达标，最
28、大，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率程度降低心脑血管病发病率及死亡率中国高血压防治指南2010修订版高血压治疗策略的转变高血压治疗策略的转变高血压治疗的基本原则高血压治疗的基本原则 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“”，常伴有其它危险因素、靶器官损害，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能定期
29、测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是提出了高血压是“心血管综合征心血管综合征”的概念的概念标准目标：标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用使用本指南推荐本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次次使用能够使用能够控制控制24小时血压小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，时，控制其他的可逆性危险因素控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶
30、器官损害和，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。临床疾病进行有效干预。基本目标：基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。损害和临床疾病进行有效干预。高血压的治
31、疗目标高血压的治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标高血压患者治疗的血压目标值高血压患者治疗的血压目标值针对不同人群，细化降压目标值针对不同人群，细化降压目标值2005年指南年指南2010年指南年指南一般高血压患者140/90140/90 在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。如能耐受，以上全部患者的血压水平还可以进一步降低；舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。高血压伴慢性肾病130/80130/80高血压伴糖尿病130/80130/80高血压伴冠心病-130/80高血压合并心力衰竭-130/80高血压伴
32、脑卒中-140/90老年高血压SBP150SBP150高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。非药物治疗非药物治疗(生活方式干预生活方式干预)措施及效果措施及效果非药物治疗非药物治疗(生活方式干预生活方式干预)措施及效果措施及效果降压药物应用的基本原则降压药物应用的基本原则小剂量小剂量尽量应用长效制剂尽量应用长效制剂联合用药联合用药个体化个体化增加降压效果又不增加不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与
33、晨峰血压“理想理想”降压药降压药国际公认的国际公认的9条标准条标准1.有效控制血压！2.24小时平稳降压3.一天一次，服用方便，易为病人接受和坚持4.不良反应很少，患者易于坚持5.能预防和逆转高血压引起的心脑肾血管结构的改变，最大限度地降低冠心病、中风和心力衰竭的危险性6.使治疗者有良好的生活质量7.能减少心血管危险因素8.与其它药物相容，不影响其它疾病的治疗9.价格适宜，疗效费用比值高药物治疗药物治疗 患者郑某，男，患者郑某，男，60岁，患有高血压病岁，患有高血压病5余年，最高血余年，最高血压压175/100mmHg，曾服用，曾服用“复方利血平片复方利血平片”降压降压，血压控制尚平稳。近，血
34、压控制尚平稳。近2年血压有所波动，年血压有所波动，130160/90100mmHg左右。左右。原因：复方利血平片每日需服用原因：复方利血平片每日需服用3次，李某年纪较大，次，李某年纪较大，时常忘记服药，故血压控制不理想。时常忘记服药，故血压控制不理想。病例（病例（1 1）患者张某，患者张某，54岁，某超市做清洁工人岁，某超市做清洁工人3年，确诊高血压年，确诊高血压9年。两年前门诊医生处方：硝苯地平控释片（拜新同）年。两年前门诊医生处方：硝苯地平控释片（拜新同），服药至，服药至2011年底。年底。2012年初因血压控制不理想就诊年初因血压控制不理想就诊。门诊测量血压。门诊测量血压150/95mm
35、Hg。原因：由于硝苯地平控释片（拜新同）为进口药，且张原因：由于硝苯地平控释片（拜新同）为进口药，且张某均为自费购药，每日治疗费用偏高，很难承担。只有某均为自费购药，每日治疗费用偏高，很难承担。只有当张某自测血压较高时才服药，因此用药无规律，血压当张某自测血压较高时才服药，因此用药无规律，血压控制不理想。控制不理想。病例（病例（2 2）常用降压药种类的临床选择常用降压药种类的临床选择分分 类类适适 应应 症症禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症CCB（二氢吡啶（二氢吡啶类类)老年高血压、周围血管病、单纯收老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动缩期高血压、稳
36、定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）（去掉：妊娠）无无快速型心律失常快速型心律失常,心心力衰竭力衰竭CCB（非二氢吡（非二氢吡啶类啶类)心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速心动过速-度房室传导度房室传导阻滞阻滞心力衰竭心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿尿/微量白蛋白尿、代谢综合征微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭
37、窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿糖尿病肾病、蛋白尿/微量白蛋白微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、厚、心房颤动预防、ACEIACEI引起的咳引起的咳嗽、代谢综合征嗽、代谢综合征妊娠妊娠高血钾高血钾双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄常用降压药种类的临床选择常用降压药种类的临床选择分分 类类适适 应应 症症禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症相对禁忌症噻嗪类利尿噻嗪类利尿剂剂心力衰竭、老年高血压、高龄老年高心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压血压、单纯收缩期高血压痛风痛风妊娠妊娠袢利尿剂袢利尿剂肾功能不全、心力衰竭肾功能不全、心力衰竭
38、利尿剂利尿剂 (醛固酮拮抗醛固酮拮抗剂剂)心力衰竭、心肌梗死后心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭肾功能衰竭高血钾高血钾受体阻滞受体阻滞剂剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）度房室阻度房室阻滞滞哮喘哮喘慢性阻塞性肺病、慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐周围血管病、糖耐量低减、运动员量低减、运动员-受体阻滞受体阻滞剂剂前列腺增生、高血脂前列腺增生、高血脂体位性低血压体位性低血压心力衰竭心力衰竭 F C+A A+D C+B C+D C+A A+D C+D C+B F C+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A
39、+B D+A+C A D B 确诊高血压确诊高血压 血压血压160/100mmHg 低危患者低危患者 血压血压160/100mmHg；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象对象第一步第一步第二步第二步 可加其他降压药，如可乐定等可加其他降压药，如可乐定等第三步第三步注：注：A A：ACEIACEI或或ARBARB；B B：受体阻滞剂；受体阻滞剂；C C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D D：噻嗪类利尿剂；：噻嗪类利尿剂；:受体阻滞剂。受体阻滞剂。ACEIACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂；ARBARB：血管紧张素：血管紧
40、张素受体阻滞剂受体阻滞剂；F F：低剂量固定复方制剂：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。持用药；第二步也是如此。联合治疗联合治疗单药治疗单药治疗选择单药或联合降压选择单药或联合降压治疗流程治疗流程 高血压是异质性疾病，发病机制复杂，存在个体差异，且不同发病机制之间密切联系，五类主要的降压药物作用机制却各不相同。Osamu Iimura.Current Hypertension Reports
41、,2000;2:421-422 交感神经系统肾素-血管紧张素系统盐-体液内皮系统关于高血压联合治疗关于高血压联合治疗ALLHATANBPCOOPEEWPHELIFEHOT 90INSIGHTINVESTMAPHYMRC IMRC IINORDILSHEPSTOP-1STOP-2SYST-EURVAAverage62%100%41%55%66%45%52%51%34%48%82%54%60%90%35%93%33%41%众多临床实践证实：众多临床实践证实：大多数高血压患者需联合治疗才能达标大多数高血压患者需联合治疗才能达标0102030405060708090100%Updated from:C
42、oca A.J Cardiovasc Pharmacol 1999;34:2935联合治疗患者比例（%）多数病例采用联合治疗多数病例采用联合治疗“超过超过2/3的高血压病人需要两种或两种以上不同类别的药物而不的高血压病人需要两种或两种以上不同类别的药物而不是只用一个药物来有效控制血压是只用一个药物来有效控制血压”JNC 7“血压控制在血压控制在140/90mmHg以内的病人中的以内的病人中的60使用了两种使用了两种或两种以上的药物，只有或两种以上的药物，只有30的病人使用了一种药物。的病人使用了一种药物。”ALLHAT 研究研究“随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或随机临床试
43、验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药两种以上降压药”中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（2005修订版）修订版）联合用药的意义联合用药的意义1.联合治疗可使联合治疗可使80%以上的病人达标，而单药治以上的病人达标，而单药治疗只能控制疗只能控制40%-50%的病人血压；的病人血压；2.联合治疗干预多种机理，而单药只干预一种机理；联合治疗干预多种机理，而单药只干预一种机理；3.减少或抵销不良反应；减少或抵销不良反应；4.两种互补的降压药低剂量联合应用，最大程度血两种互补的降压药低剂量联合应用，最大程度血压控制，而不良反应最少；压控制，而不良反应最少；5.不同峰效应时间的药
44、物联合有可能延长降压作用不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间时间2010年版指南年版指南常用降压药物新增常用降压药物新增“固定配比复方固定配比复方制剂制剂”固定配比复方制剂：固定配比复方制剂：l是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。l与分别处方的降压联合治疗相比，与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。l对对2或或3级高血压
45、或某些高危患者可作为初始治疗的药物选级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。择之一。l应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。权威指南推荐：低剂量固定复方制剂可作为权威指南推荐：低剂量固定复方制剂可作为 高血压治疗的初始用药高血压治疗的初始用药 可采用单药或小剂量联合进行初始治疗，必要时增加剂量 两种药物的固定复方可以简化治疗方案，提高依从性2007年年ESC/ESH高血压防治指南高血压防治指南2005、2010年中国高血压防治指南、年中国高血压防治指南、指南指南2009年基层版年基层版利尿剂、阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、
46、ARB及低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药，根据患者具体情况选择用药。“固定复方制剂常常在更低的组方剂量下能更好的控制血压，导致固定复方制剂常常在更低的组方剂量下能更好的控制血压，导致的副作用也更少的副作用也更少”“固定复方制剂会更加方便和简化治疗方案，也会比单独处方不同固定复方制剂会更加方便和简化治疗方案，也会比单独处方不同的药物花费少。的药物花费少。”JNC 7JNC 7“近来多类新型降压药问世，新复方制剂涌现。既有不同作用机制近来多类新型降压药问世，新复方制剂涌现。既有不同作用机制药物对降压协同作用，也使不良反应最小化。药物对降压协同作用，也使不良反应最小化。”中国高血压防治
47、指南（中国高血压防治指南（20102010修订版）修订版）权威指南推荐：低剂量固定复方制剂权威指南推荐：低剂量固定复方制剂 副作用小，花费少副作用小，花费少常用固定常用固定配比复方配比复方制剂制剂传统复方制剂新型复方制剂 降压药与非降压药物组成的复方制剂 复方利血平片（曾用名：复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（0号，曾用名：北京降压0号）、珍菊降压片等 ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCBARB；二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂二氢吡啶类CCB他汀、ACEI+叶酸中国高血压防治指南2010修订版0号（复方利血平氨苯蝶啶片）的成份及作用机理号（复
48、方利血平氨苯蝶啶片）的成份及作用机理硫酸双肼屈嗪硫酸双肼屈嗪12.5mg利血平利血平 0.1mg氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg氨苯蝶啶氨苯蝶啶12.5mg扩张小动脉血管扩张小动脉血管肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统减少水钠潴留减少水钠潴留阻断中枢兴奋性传导阻断中枢兴奋性传导避免钾离子丢失避免钾离子丢失短期有效性短期有效性8周临床周临床0号有效性、达标率均优于氨氯地平号有效性、达标率均优于氨氯地平血压达标率：治疗后血压降至血压达标率：治疗后血压降至130/85mmHg的患者比例的患者比例治疗治疗8周后周后0号总有效率号总有效率91.8%，氨氯地平组，氨氯地平组82.1%，两组相
49、比，两组相比P 0.05。血压降至血压降至140/90mmHg者两组比例相似，未达统计学意义。者两组比例相似，未达统计学意义。血压降至血压降至130/85mmHg者者0号组比例高于氨氯地平，号组比例高于氨氯地平，P 0.050号与氨氯地平治疗原发性高血压的临床对比试验中国临床药理学杂志 2002年6月第18卷第三期（总第77期）长期有效性长期有效性三年临床随访证明三年临床随访证明0号降压达标率为号降压达标率为90%入选入选例数例数完成完成随访随访平均平均年龄年龄收缩压收缩压mmHg舒张压舒张压mmHg血压达标血压达标率比较率比较%P0.001基线基线三年随三年随访访降压幅降压幅度度基线基线三年
50、随三年随访访降压幅降压幅度度0号治疗号治疗组组152994665.714610132613118887968990.0常规治疗常规治疗组组97685366.51411013377118688064879.5常规治疗组：该组所用药物种类的前三位是：珍菊降压片、洛汀新和复方降压片常规治疗组：该组所用药物种类的前三位是：珍菊降压片、洛汀新和复方降压片“十五科技攻关项目十五科技攻关项目”以以0 0号为研究课题的十五攻关项目，历经号为研究课题的十五攻关项目，历经3 3年之久，完成近年之久，完成近70007000例例，是目前国产降压药中观察时间最长、完成例数最多、结果最为权威的项目，是目前国产降压药中观察
