1、上海市放射诊断报告书写手册上海市放射诊断质控中心二一年 一月前言上海市放射诊断质控中心自2000年成立以来，于2004年底编写下发了“上海市放射诊断质控手册”，2008年底又编写和下发了“上海市放射诊断质控标准（修订版）”，为全市放射诊断质控工作持续、稳定的发展和提高提供了可靠的保证。随着放射诊断质控工作的不断深化和细化，在放射诊断质控工作的评估日趋量化和完善过程中，逐步发现了放射诊断质控工作中的一些深层次问题，特别是“放射诊断报告”方面的问题，特别是报告单的大小、报告项目的排列、报告项目中的一般资料、检查名称、检查方法或技术、影像学表现、影像学诊断，以及卫生部规定的报告时限的显示等等，在各级
2、医院中均有不尽相同的现象尤其是放射诊断质控网上督查时发现的问题更为明显，为提高放射诊断质控工作的质量，以及高医院放射科科室管理的效率，为此中心组织本市放射诊断学专家进行了专题调研和讨论，并组织他们编写了“上海市放射诊断报告书写手册”，在经过009年下半年督查中试用后，正式定稿，现印至全市各级医院，望能在放射诊断报告书写水平和质量上更上一层楼。“上海市放射诊断报告书写手册”连同“上海市放射诊断质控手册”及“上海市放射诊断质控标准（修订版）”，均为本市医院放射诊断从业人员的工作准则，也是本市放射诊断的质控标准。 上海市放射诊断质控中心 二一年 一月目录放射诊断报告的书写原则 3放射诊断报告的形式和
3、内容 4放射诊断报告的书写要求和规定 12附录：放射诊断质量控制标准 15放射诊断质量控制督查记录单 20放射诊断报告的书写原则放射诊断报告是一份放射科医师与送检医师之间互相沟通和负有一定医学法律（Medicolegal）责任的文件。因此,应该遵循以下原则:一、放射诊断报告从内容到形式都必须准确、清晰、简明和中肯，2。二、对报告的书写、修改和审核均必须“全心全意，精益求精”。三、知识差距（Knowledge gap）的必然性，促使放射诊断的书写者审核者都遵循循证放射学的原则和实行循证放射学的方法3-6完成放射诊断报告的书写。放射诊断报告的形式和内容无论是用结构式报告（Structural re
4、port）的模板书写报告，还是用自由书写式报告(Free text report)的方式书写报告，发送予送检医师或/和病家的放射诊断报告应包括以下项目：患者人文资料（Demographic data），临床诊断，送检医师的要求（请报告书写医师所解决的问题），检查部位和名称，检查方法，放射学表现和放射学诊断（包括报告书写医师的建议）。具体形式如所附之“放射诊断报告”的格式。各项目的内容如下。一、人文资料：即患者的标识信息,包括患者姓名、性别、年龄、科别、门诊号、住院号和检查号码等。检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号或DSA号等。已采用PACS的单位应采用统一的放射学检查号码*。如
5、果有条件和可能，可逐步过渡到同一患者的各种的放射学放射检查号码统一为一个号码。二、临床诊断：放射科医师根据临床科室医师所开检查申请单上有关内容而填写：（1）、会诊单上的临床诊断（病名）；或者（2）与放射诊断有关的患者主要症状或化验结果，如“咳嗽”、“体检发现血AFP升高”等。应避免“临床诊断”项下为“空白”、“待查”、“协诊”或“无”等现象。三、送检医师的要求：按检查申请单中所提要求填写，如申请单中未提要求，报告中“送检医师的要求”一项填写“无”。-*目前市卫生局质控组织的命名中，称本中心为“放射诊断质控中心”，工作内容中不包括超声诊断和核医学诊断等其他医学影像学或影像医学的内容，为与本中心的
6、名称和工作内容一致计，故以称为“放射学检查号码”为妥，以后与超声诊断和核医学诊断联合后可以改为“影像医学检查号码”。四、检查部位和名称：检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。检查名称，根据上海市卫生局和中华医学会上海分会组织编写的“医学影像学诊疗常规”中的检查名称填写，其中未包括的检查名称，在新版“医学影像学诊疗常规”出版前，由各医院放射科自行统一规定其名称。避免采用不规范缩写（例如胸大片、心三位片）或出现“常规”、“其他”等无效信息。五、检查方法：X线检查应描述检查方法与体位。CT或MRI应描述平扫或增强，以及具体扫描序列、参数和摄片情况；凡增强者无论CT或MR
7、I均应描述对比剂名称、给药方式、剂量、注射速率和延时等；如为动态增强成像，应标明期相。六、放射学表现：现在不少放射检查的观察内容很多，如CT、MRI平扫加增强的层面往往较多，有些层面还须采用不同窗宽、窗位观察，报告书写和审核医师对它们全面观察后，在报告中不可能也无必要对所观察过的全部内容加以叙述和描写，但放射学表现一项的书写应包括以下内容。1、与临床诊断或/和送检医师的要求有关的内容：阐明有无临床诊断和送检医师的要求中所疑疾病的阳性或阴性表现或征象*，有阳性表现时则应对所出现者的部位、数量、大小、形态、密度或信号强度、边缘、轮廓、邻近结构改变和器官功能变化，以及造影后病灶的强化表现等一一描述，
8、能量化的表现应该量化，如“右肺上叶尖段2cmX3cm大小的结节一只”。-*阴性表现或征象：有些表现或征象对诊断某种疾病特异性较高，如肺内结节的成层状或爆米花钙化之于结核的诊断；如送检医师要求鉴别癌和结核，在放射学表现中，“结节中未显示钙化”就属所谓阴性表现。针对不同的检查方法，应有相应的描述，例如胃钡餐造影对充盈相、粘膜相、双对比相和压迫相均有描述；动态增强CT应有不同增强期相表现的描述；MRI应有T1WI、T2WI及增强前后或其它特殊序列，如弥散加权、波谱成像、动态增强的时间信号曲线等的描述。凡复诊病例应对比现在与过去各次检查所见表现有否发生变化，以及发生了什么变化，并一一加以描述。2、临床
9、诊断和送检医师的要求以外的阳性发现：（1）、偶然发现病灶的表现：即临床所疑疾病以外疾病的表现，如骨折患者所摄片上偶然发现的骨软骨瘤，对后者的表现应予描述；（2）、正常变异的表现：有些正常变异无甚临床意义，或有时有临床意义，有时无临床意义，无临床意义者可以描述或不描述，有临床意义者必须描述；例如肝脏右前叶和右后叶肝分别各自与左肝管汇合，对一位体检对象或脂肪肝患者属无甚临床意义，但对肝脏移植患者就属有临床意义，对后一种情况必须加以描述；（3）、伪影的表现：有些伪影几乎每次检查都出现，放射诊断医师和其他临床医师均对它甚为熟悉，放射学表现中可以描述或不描述；例如CT扫描所见之后颅窝岩骨层面的岩骨所造成
10、的骨骼硬化伪影。另一些伪影不一定经常出现，且可能造成误会，在放射学表现中应该加以描述和说明，例如肝脏左叶层面因主动脉搏动所造成的重叠在肝脏左叶上类圆形影，有可能误会为病灶，就应该加以描述。3、讨论：对于某些特异性较差的放射学表现或征象，难据此作出较肯定或否定诊断时，即有应鉴别的几种情况存在时，报告书写者可用讨论的形式在“放射学表现”项下述及，以利于阅读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路和诊断依据。七、放射学诊断：放射诊断报告的七项内容中，以“放射学诊断”最为重要，属整个放射诊断报告的“画龙点睛”之笔，必须贯彻“全心全意，精益求精”之精神下笔。报告书写和审核医师必须倾其全部才华（即其内在学识）
11、，包括知识（knowledge）、经验(Experience)和专业鉴定力 (Expertise)；如存在“知识差距（Knowledge gap）”，则应该采用循证放射学的方法，检索外在证据(Evidence)；结合内在知识、经验、专业鉴定力和外在证据，根据本次检查的所有放射学表现（阳性和阴性表现或征象*）诊断有关疾病的或然率(Probability)，作出“肯定”，“肯定之可能性较大”，“不能肯定或否定”，“否定之可能性较大”和“否定”等5种可能的放射学诊断中的某一种诊断。如“肯定”或“否定”的或然率在85%-90%或以上，则可以分别作出“肯定”和“否定”之诊断；如“肯定”或“否定”的或然率
12、在70%-80%或其左右，则可以分别作出“肯定之可能性较大”和“否定之可能性较大”之诊断；如或然率在40%-60%，则只能作出“不能肯定或否定”之诊断。如为“肯定之可能性较大”、“否定之可能性较大”或为“不能肯定或否定”，则应：（1）包括鉴别诊断，最多不宜超过4个1；（2）包括“建议”，即建议进一步做什么（如穿刺活检，或抗炎治疗一月后随访）以明确诊断。例如CT对肺的2cm大小的结节，根据其放射学表现和书写或审核报告医师的内在知识、经验、专业鉴定力，及外在证据，都不能作出定性诊断时，放射学诊断应书写为：右肺上叶尖段难以定性的直径1.5cm大小的结节。建议积极抗痨治疗后1-2月薄层CT复查。根据或
13、然率作出有关放射学诊断，应是比较恰当的，有些疾病诊断的或然率，或者敏感性和特异性是可以从文献中检索而知的，但另一些则检索不到或只能检索到可靠性较差者；此外，不是所有的放射学征象或表现，以及不是所有的疾病都能检索到可靠的外在证据；而是只能检索到可靠性较差的或弱的外在证据，甚至检索不到外在证据。在这种情况下，就只能根据报告书写和审核医师的内在知识、经验和专业鉴定力作出放射学诊断。学识上乘的报告书写和审核医师的经验丰富，凭他们经验中“或然率”（其经验中根据某种或某些表现作出诊断对、错机会的多少），往往也能作出正确的诊断。对于肿瘤性疾病的诊断，除必须作出定位、定性诊断外，最好还能作出定级和定期诊断。所
14、谓定期，即TNM分期诊断，作局部（如肺、腹）放射学检查者，病灶的定期诊断也即其“T”分期或部分“T”分期诊断，至于“N”、“M”分期则只能是不全面的。如有可资比较的既往放射学检查者，还应根据现在与过去的对照比较作出结论和进一步建议；例如“与一周前CT平扫所见比较，炎症已大部消散，建议一月后CT复查”。诊断结果应简明扼要。不同脏器（如胸部检查所见之心脏和肺脏）和不同性质疾病（如肺尖的陈旧性结核灶和其他肺野的癌灶）应根据它们的重要性分别列序书写，如“（1）、左肺下野肺癌。（2）、二肺上野陈旧性肺结核”。性质相同的疾病可合并书写，如“右下肺癌，伴右肺门和纵隔淋巴结转移”。如送检医师提出的“临床诊断”
15、或/和“送检医师的要求”中的疾病在放射学检查为阴性时，则在“放射学诊断”中应根据不同情况明确说明：（1）此次检查所用方法对显示“临床诊断”之疾病的假阴性率为20%），则“放射学诊断”中应写明：“检查未显示（“临床诊断”之疾病），但不能除外（“临床诊断”之疾病），建议进一步行检查。”例如，“临床诊断”为“胆囊结石”，CT平扫未见胆囊结石之表现，“放射学诊断”应书写如下，“上腹部CT平扫未见胆囊结石和其他异常，建议行MRC，以进一步明确究竟有否胆囊结石。” 医院放射诊断报告患者姓名 性别 年龄 科别 门诊号 住院号 病室 病床 X线号 CT号 MRI号 DSA号 临床诊断 送检医师的要求 检查部位
16、和名称：检查方法：放射学表现：放射学诊断：书写医师 审核医师 检查时间 报告书写时间 报告审核时间 医院放射诊断报告患者姓名 性别 年龄 科别 放射学检查号码 门诊号 住院号 病室 病床 临床诊断 送检医师的要求 检查部位和名称：检查方法：放射学表现：放射学诊断：书写医师 审核医师 检查时间 报告书写时间 报告审核时间 放射诊断报告的书写要求和规定一、放射诊断报告可以电脑打印或人工书写。如使用电脑打印放射诊断报告，其模板格式要求与质控中心规定一致。如人工书写放射诊断报告，要求字体工整，字迹清楚，语句通顺，标点符号正确。使用蓝黑油水的圆珠笔，以保证复写资料的质量。二、放射诊断报告的书写应当使用中
17、文和专业医学用语。无正式中文译名者，如以外国人姓氏命名或称呼的征象、体征、疾病和综合征等可以使用外文。不用简略语及其它非正规词汇。三、放射诊断报告书写过程中出现错字或上级医师进行修改后，均需重新抄写清楚，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。四、放射诊断报告书写后需有书写医师和审核医师签名。书写医师应为具有执业证书和专业上岗证的住院医师或主治医师，审核医师应为具有执业证书和专业上岗证的主治医师或副高和副高以上的医师或教授。五、放射诊断报告必须注明检查时间和报告时间，后者又分书写和审核二个时间。凡时间均应精确到月、日、小时和分钟。急诊报告发出时间不超过检查完毕后30分钟，门诊报告发出时间不
18、得超过检查完毕后2小时，住院报告发出时间不得超过检查完毕后2个工作日。六、夜间或节假日急诊无审核医师审核报告时，应在所发出的急诊报告显着处注明“此报告为急诊临时报告，应以正式报告（次日发出）为准，请次日到XX取正式放射诊断报告”或类似内容的文字。七、门诊放射诊断报告和胶片由患者或其代表凭放射科出具的单据或通知到指定地点领取。住院患者的放射诊断报告和胶片，由放射科送交病房有关人员。急诊患者的放射诊断报告和胶片，由放射科送交送检医师，或患者本人，或患者的陪同人员。八、为便于统一装订和规范管理，报告单大小应采用B5或A5大小纸张。参考文献 1, Berlin L. Radiology report.
19、 AJR, 1997,169:943-946.2, Coakley FV, Liberman L, Panicek. Style oguidelines for radiology reporting: a manner of speaking. AIR, 2003,180:327-328.3, Malone DE. Evidence-based practice in radiology: an introduction to theseries. Radiology, 2007,242:12-14.4, Staunton M. Evidence-based radiology: steps
20、 1 and 2asking answerablequestions and searching for evidence. Radiology,2007,242:23-31.5, Halligan S, Altman DG. Evidence-based practice in radiology: steps 3 and 4appraise and apply systematic reviews and meta-analyses. Radiology,2007,243:13-27.6, Malone DE, Staunton M. Evidence-based practice in radiology: step 5 (evaluate)caveats and common questions. Radiology, 2007,243:319-328.
