1、第二章病毒性传染病肠道病毒感染第二节 作者:党双锁单位:西安交通大学一、脊髓灰质炎二、柯萨奇病毒感染三、手足口病四、病毒感染性腹泻 脊髓灰质炎（poliomyelitis）是由脊髓灰质炎病毒（poliovirus）所致的急性消化道传染病。好发于6个月至5岁儿童，经粪-口途径传播。感染后多无症状。有症状者临床主要表现为发热、上呼吸道症状、肢体疼痛，部分患者可发生弛缓性。神经麻痹并留下瘫痪后遗症，俗称“小儿麻痹症”。（一）概述传染病学（第9版）一、脊髓灰质炎传染病学（第9版）脊髓灰质炎病毒基因组结构（二）病原学1.病毒基因结构 属小核糖核酸病毒科（picornaviridae），肠道病毒属（ent
2、erovirus），直径2730nm，核衣壳为立体对称20面体，含60个壳微粒，无包膜，属单股正链RNA。基因组RNA长约7.5kb，分为5端非编码区、多聚蛋白编码区、3端非编码区和3端poly（A）尾4个部分。传染病学（第9版）脊髓灰质炎病毒颗粒，单股正链RNA病毒Hogle JM,Chow M,Filman DJ.Three-dimensional structure of poliovirus at 2.9 resolution.Science,1985,229:13581365.2.抗原性 根据抗原性不同可分为、三个血清型，各型间很少交叉免疫，分别可用相应的免疫血清作中和试验定型，3型
3、基因组核苷酸序列存在36%52%的差异。3.抵抗力 脊髓灰质炎病毒在外界环境中有较强的生存力，在污水和粪便中可存活数月，冰冻条件下（-70）可保存数年。在酸性环境中较稳定，不易被胃酸和胆汁灭活，耐乙醚和乙醇。加热至5630分钟以上、紫外线照射1小时或在含氯0.05mg/L的水中10分钟以及甲醛、2%碘酊、各种氧化剂如过氧化氢溶液、含氯石灰、高锰酸钾等均能灭活。传染病学（第9版）（三）流行病学1.传染源 人是脊髓灰质炎病毒的唯一自然宿主，隐性感染和轻症瘫痪型患者是本病的主要传染源。隐性感染者即无症状病毒携带者占90%以上，在传播过程中具有重要作用。2.传播途径 粪-口途径传播为主要途径。口服的减
4、毒活疫苗。空气飞沫传播，但时间短暂。传染病学（第9版）（三）流行病学3.人群易感性 人群普遍易感，感染后获持久免疫力并具有特异性。血清中最早出现特异性IgM，2周后出现IgG和IgA。4.流行状况 本病遍及全球，多见于温带地区，但在普种疫苗地区发病率明显降低，也少有流行。我国自20世纪60年代开始服用减毒活疫苗以来，发病率迅速下降。2003年，全球消灭脊髓灰质炎的进度减缓，个别区域仍存在一定的发病率、甚至出现反弹现象。传染病学（第9版）（四）发病机制与病理1.发病机制 主要累及运动神经元传染病学（第9版）（四）发病机制与病理2.病理解剖 嗜神经病毒，主要累及中枢神经系统运动神经细胞。以脊髓前角
5、运动神经细胞病变最重，脑干次之。脊髓病变又以颈段及腰段最重，尤其是腰段受损严重，以下肢瘫痪多见。病变亦可波及整个灰质、后角及背根神经节，严重者病变可累及脑干以及脑神经运动神经核。很少出现感觉障碍。大脑皮质病变轻微，软脑膜可有病变。病灶特点为散在不对称及多发。传染病学（第9版）（四）发病机制与病理3.镜下所见 早期为神经细胞胞浆染色体溶解，尼氏小体消失，此为可逆性变化。病变进一步发展，引起神经细胞胞核浓缩及坏死。周围组织充血及水肿，局灶性和血管周围炎症细胞浸润。神经胶质纤维增生。传染病学（第9版）（五）临床表现 潜伏期一般为912d（535d）临床表现轻重不等，分为：无症状型（隐性感染）90以上
6、 顿挫型 48 无瘫痪型 1%2%瘫痪型 1%传染病学（第9版）（五）临床表现1.隐性感染或无症状型无症状，鼻咽分泌物和粪便排毒，血清抗体升高。2.顿挫型不典型上呼吸道感染症状和消化道症状。早期排毒，抗体阳性。3.无瘫痪型出现神经系统症状，但不发生瘫痪。无菌性脑膜炎改变。前驱期 瘫痪前期 脊髓型 4.瘫痪型 瘫痪期 延髓型 恢复期 脑炎型 后遗症期 混合型传染病学（第9版）（五）临床表现（1）前驱期 发热、乏力、多汗、可伴咽痛、咳嗽等呼吸道症状。食欲下降、恶心、呕吐、腹痛等消化道症状。（2）瘫痪前期 多数患者由前驱期进入，少数于前驱期热退16天出现。主要表现为发热及中枢神经系统症状，未出现瘫痪
7、。少数患者进入瘫痪期。传染病学（第9版）（五）临床表现（3）瘫痪期 通常于起病后310天出现肢体瘫痪，多于体温开始下降时出现，热退后瘫痪不再进展。根据病变部位可分以下几型 1）脊髓型：最常见。因病变多在颈、腰部脊髓，故四肢瘫痪，尤以下肢瘫居多。2）延髓型：即球麻痹型，系延髓和脑桥受损所致。主要表现为呼吸中枢、血管运动中枢及脑神经受损引起的一系列症状体征。3）脑炎型：少见。表现为高热、头痛、烦躁、惊厥或嗜睡，可有神志改变。4）混合型：以上几型同时存在为混合型。传染病学（第9版）（五）临床表现（4）恢复期 瘫痪通常从远端肌群开始恢复，持续数周至数月。轻型病例13个月内可基本恢复，重者需618个月或
8、更长时间。（5）后遗症期 瘫痪12年后仍不恢复为后遗症。长期瘫痪的肢体可发生肌肉萎缩，肢体畸形。部分瘫痪型病例在感染后2535年，发生进行性神经肌肉软弱、肌肉萎缩、疼痛，受累肢体瘫痪加重，称为脊髓灰质炎后综合征（post-poliomyelitis syndrome）。传染病学（第9版）（六）实验室检查1.血常规 多正常，急性期血沉可增快。2.脑脊液检查 顿挫型脑脊液通常正常，无瘫痪型或瘫痪型患者脑脊液改变类似于其他病毒所致的脑膜炎。颅压可略高，细胞数稍增，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞为主。热退后细胞数迅速降至正常，蛋白可略高，呈蛋白-细胞分离现象。3.病毒分离 起病后1周内，从鼻咽部
9、、血、脑脊液及粪便中可分离出病毒。4.血清学检查 ELISA法检测血及脑脊液中特异性IgM抗体，可作早期诊断。ELISA或放射免疫技术检测特异性IgG抗体，双份血清抗体滴度呈4倍及4倍以上增高有诊断意义。传染病学（第9版）（七）并发症 呼吸系统并发症：最主要，如吸入性肺炎及肺不张，急性肺水肿等。消化系统并发症：如消化道出血、肠麻痹、急性胃扩张等。泌尿系感染 心肌炎 骨质疏松、尿路结石和肾衰等传染病学（第9版）（八）诊断1.流行病学资料 当地有本病发生，未曾服用过脊髓灰质炎疫苗的小儿。2.临床表现 出现多汗、烦躁，感觉过敏，颈背疼痛、强直、腱反射消失等现象，应疑似本病。弛缓性瘫痪的出现有助于诊断
10、。3.实验室检查 确诊需做病毒分离或血清特异性抗体检测。传染病学（第9版）（九）鉴别诊断1.前驱期 上呼吸道感染、流行性感冒、胃肠炎等鉴别。2.瘫痪前期 各种病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎及流行性乙型脑炎相鉴别。3.瘫痪期 感染性多发性神经根炎（吉兰-巴雷综合征）、急性脊髓炎、家族性周期性瘫痪、假性瘫痪以及其他肠道病毒感染和骨关节病变引起的病变相鉴别。传染病学（第9版）（十）治疗1.前驱期及瘫痪前期 一般治疗卧床至热退后1周，避免各种引起瘫痪发生的因素；保证补液量及热量的供给；对症治疗。2.瘫痪期 保持功能体位；营养补充；药物促进功能恢复；延髓型瘫痪予以对症治疗。3.恢复期及后遗症期
11、积极康复治疗；外科矫形治疗；中医按摩、针灸、康复锻炼及其他理疗措施促进功能恢复。本病无法治愈，目前也尚无特效抗病毒治疗方法。治疗原则主要是对症治疗、缓解症状、促进恢复、预防及处理并发症，康复治疗。传染病学（第9版）（十一）预防1.管理传染源 早发现、早报告、早隔离。2.切断传播途径 患者粪便进行消毒处理。3.保护易感人群（1）本病流行期间，儿童应少去人群众多场所。（2）主动免疫：预防本病的主要而有效的措施。减毒活疫苗（OPV）：最常用，口服使用方便，95%以上接种者可产生长期免疫。灭活疫苗（IPV）：较为安全，可用于免疫功能缺陷者及接受免疫抑制剂治疗者。（3）被动免疫：对密切接触者，应肌肉注射
12、丙种球蛋白，0.30.5ml/kg，每月一次，共2次。免疫效果维持2个月。传染病学（第9版）柯萨奇病毒感染是由柯萨奇病毒（Coxsackievirus，CV）经呼吸道和消化道感染。人群普遍易感，以儿童多见。柯萨奇病毒感染后可引起急性上呼吸道感染、咽峡炎、心包炎、非化脓性脑膜脑炎、手足口病等疾病。妊娠期感染可引起非麻痹性脊髓灰质炎性病变，并致胎儿宫内感染和致畸。本病在世界流行，发展中国家发病率高。（一）概述二、柯萨奇病毒感染传染病学（第9版）传染病学（第9版）柯萨奇病毒基因组结构（二）病原学1.病毒基因结构 柯萨奇病毒为微小RNA病毒科，肠道病毒属（Enterovirus）。二十面体球形颗粒状，
13、直径约2330nm。由核酸和蛋白质组成，核衣壳裸露，无包膜，属单股正链RNA病毒。2.抗原性 根据柯萨奇病毒对乳鼠的致病特点及对细胞敏感性的不同，分为A组和B组两大类。A组病毒有24个血清型，即A1A24；B组病毒有6个血清型，即B1B6。各病毒组和各型间很少交叉免疫。3.抵抗力 耐乙醚、乙醇等一般消毒剂；耐低温，-20-70仍可长期存活；能耐胃酸和肠液。5630分钟以上、紫外线照射0.51小时、各种氧化剂如高锰酸钾等均能灭活。传染病学（第9版）（三）流行病学1.传染源 人是柯萨奇病毒的唯一宿主，患者及隐性感染者是主要传染源。感染后第2天至第28天可从粪便或鼻腔排出病毒，在第6天达高峰。血液、
14、脑脊液、胸水、骨髓、唾液、皮疹疱浆中等均可分离出病毒。2.传播途径 消化道和呼吸道传播（主要）。直接接触或间接接触传播。孕妇感染后可通过胎盘传染给胎儿，导致胎儿畸形甚至死胎。传染病学（第9版）（三）流行病学3.人群易感性 儿童较成人易感，常发生于15岁以下儿童，5岁以下儿童发病居多。成人感染后多表现为亚临床感染或隐性感染，而孕妇和老年人易受感染且并发症的发生率较高。4.流行特征 本病遍及全球，在热带和亚热带地区，且气候较为温暖、湿润的地区易流行。主要发生在发展中国家。一年四季均可发病，以夏秋季为主。传染病学（第9版）（四）发病机制与病理1.发病机制 第一次病毒血症：病毒自咽部或肠道进入体内，在
15、局部淋巴结繁殖并进入血循环。第二次病毒血症：病毒经血循环入侵体内网状内皮组织、深部淋巴结、肝、脾、骨髓等部位，再次大量繁殖并入血。病毒随血流广泛侵入全身各个脏器，如脑、心脏、肺脏、肝脏、肌肉、皮肤黏膜等，在相应的组织器官内繁殖并引起病变。传染病学（第9版）（四）发病机制与病理2.病理解剖 不同病毒株对组织的亲嗜性不同，宿主易感性亦不同，可导致广泛的病理损害。中枢神经系统病变多以脑膜炎为主，脑灰质、白质和脑干可发生变性和萎缩，有单核细胞浸润及退行性变。心肌炎多为间质性心肌炎，有单核细胞浸润及心肌纤维水肿、变性、坏死；心包炎性浸润甚至出现渗出性心包炎等。传染病学（第9版）（五）临床表现 潜伏期一般
16、为114d（35d）。隐性感染多见，临床表现极具多样化，以急性上呼吸道症状为多见。1.中枢神经系统疾病（1）急性病毒性脑膜炎 病程多在510日。常由柯萨奇病毒A7、A9、B2B5引起，夏秋季多发，14岁以下儿童多见。临床表现与其他病毒感染类似。轻度发热，伴畏寒等前驱症状。头痛是突出且主要的症状，伴呕吐、肌痛，约1/3患者出现脑膜刺激征。严重者可并发高热性惊厥、运动障碍、昏睡、昏迷。传染病学（第9版）（五）临床表现（2）脑炎 较少发生。常由柯萨奇病毒A2、A5、A7、A9、B2、B3、B4引起，以小儿多见。临床表现与其他病毒性脑炎相同，多为轻度发热、呕吐、头痛等，严重者表现为惊厥、麻痹性痴呆及不
17、同程度的意识障碍。（3）瘫痪性疾病 发生率低。常由柯萨奇病毒A4、A5、A7、A9、A10、B1B5引起。临床表现与脊髓灰质炎症状类似，但一般症状轻，很快恢复，极少留后遗症。肌无力较弛缓性瘫痪多，累及颅神经偶可引起单侧动眼神经麻痹。传染病学（第9版）（五）临床表现2.心肌炎和心包炎 主要由柯萨奇病毒B1B6引起，A4和A16亦可引起。主要侵犯心肌和心包，很少侵犯心内膜。临床表现轻重不一，主要以心肌炎或心包炎的表现或体征为主，轻者无症状，重者可表现为难治性心力衰竭，甚至导致死亡。3.出疹性疾病 主要由柯萨奇A2、A4、A9、A16及B1、B3、B5引起。初期表现发热及呼吸道症状；36日后出疹，皮
18、疹呈多形性，可为斑疹、斑丘疹、疱疹等。多在24天消退，不留痕迹。传染病学（第9版）（五）临床表现4.手足口病 主要由柯萨奇病毒A16、A5、A10、B2B5及肠道病毒71型等引起，尤其以A16最多见。5 岁以下的儿童约占 91%，57月发病较多。临床表现为发热，体温3839。尤以手、足、口腔、臀部出现疱疹为特征。预后一般较好，多自愈。近年来CVA16 和 EV71 混合感染的趋势日益严重，混合感染所致手足口危重型的发生率较高。5.急性呼吸道感染 主要由柯萨奇病毒A21、A24、A16、B2B5引起。临床表现为上呼吸道感染，类似于感冒。也可引起婴儿肺炎和毛细支气管炎等下呼吸道感染。传染病学（第9
19、版）（五）临床表现6.疱疹性咽峡炎 主要由A组柯萨奇病毒引起，以A2、A16、A9、A22型多见，偶见B1B5型感染引起。夏秋季常见，好发于310岁儿童。临床表现以喉部和软腭疱疹伴有发热、咽痛和肿胀为特征。7.急性流行性出血性结膜炎（acute hemorrhagic conjunctivitis,AHC）主要由柯萨奇病毒A24和肠道病毒70感染引起。传染性强。感染后潜伏1日左右即出现急性眼结膜炎，表现突然眼睑红肿、结膜充血、流泪、眼痛、畏光，可有脓性分泌物，可伴有结膜下出血及角膜炎，多数12周自愈。传染病学（第9版）（五）临床表现8.感染性腹泻 主要由柯萨奇病毒A9、A17、A18、A20A
20、24、B2、B3引起。夏秋季多发，婴幼儿多见。临床症状与一般婴儿腹泻相似，大便多为黄色或黄绿色稀便，每天56次，无脓及黏液，多数为轻症，较少出现脱水，在12天恢复。9.新生儿全身感染 垂直传播感染，可能因孕期经胎盘感染，或出生时接触受染的宫颈分泌物及母体血液而感染。临床表现多在出生后310天内出现。早期症状轻及无特征性。急骤起病，精神萎靡、拒食、呕吐、惊厥，可有或无发热。累及心脏可表现为呼吸困难、紫绀、心律失常等，常伴有暴发性肝炎或脑炎。传染病学（第9版）（六）实验室检查1.血常规 白细胞计数多在正常范围，分类亦无明显变化。2.脑脊液检查 呈非化脓性炎症改变 压力轻度增高，白细胞计数轻度增多，
21、多为（100500）106/L。糖和氯化物无变化，蛋白轻度增加。3.病毒分离 诊断金标准 在发病初期（14d）采集血液、咽拭子、肛拭子、脑脊液、心包液、疱疹液及组织中分离病毒。费时、费力，对样品要求高、敏感性差，不适宜在流行期间同时处理大量临床标本。传染病学（第9版）（六）实验室检查4.血清学检查 ELISA法可以检测血清中柯萨奇病毒的特异性抗体IgM和IgG，是诊断的重要指标。特异性IgM抗体阳性可作早期诊断。恢复期抗体效价比早期有4倍以上升高，则有较大诊断意义。5.分子生物学检查 反转录聚合酶链反应（RT-PCR）和实时荧光定量聚合酶链反应（real-time PCR）技术和基因芯片技术。
22、RT-PCR和real-time PCR具有较高的敏感性和特异性。传染病学（第9版）（七）诊断1.流行病学资料 询问流行病学史，当地有本病发生。2.临床表现 婴幼儿出现疱疹性咽峡炎、急性心肌炎、无菌性脑膜炎、急性流行性眼结膜炎、流行性肌痛等感染性疾病。3.实验室检查 确诊需做病毒分离或血清特异性抗体检测。传染病学（第9版）（八）鉴别诊断1.无菌性脑膜炎 与流行性腮腺炎伴脑膜脑炎、流行性乙型脑炎、结核性脑膜炎相鉴别。2.急性心肌炎、心包炎 与其他急性感染、肺炎、败血症等鉴别。3.疱疹性咽峡炎、手足口病 需与单纯性疱疹、水痘、猩红热等出疹性疾病相鉴别。传染病学（第9版）（九）治疗1.对症处理 对急
23、性期患者尤其新生儿应加强护理，卧床休息，保证营养。呕吐、腹泻者应及时补充水和电解质，维持酸碱平衡。颅内感染者注意观察神志、球结膜水肿情况、脑膜刺激征等，出现颅内高压及时用20%甘露醇治疗。急性心肌炎伴心衰应及时给予强心、利尿以减轻心脏负荷，吸氧及预防继发感染2.抗病毒治疗 目前尚缺乏有效的抗病毒药。必要时予以人免疫球蛋白。目前尚无特效疗法，以对症治疗为主。传染病学（第9版）（十）预防1.管理传染源 早发现、早报告、早隔离。2.切断传播途径 为主 加强饮食、饮水卫生，做好粪便管理。流行期间注意环境卫生消毒及个人卫生，养成良好个人卫生习惯。医院和医务人员做好消毒措施，防止医院内感染。3.保护易感人群 本病流行期间，儿童应少去人群众多场所。目前尚无可用疫苗。传染病学（第9版）
