1、第十四节 败血症一、败血症的定义二、病原学三、发病机制与病理四、临床表现五、实验室及其他检查六、诊断和鉴别诊断七、治疗败血症的定义一 败血症（septicemia)：病原菌侵入血循环并在其中生长繁殖产生大量毒素和诱发全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的急性全身性感染。SIRS有下列2项或2项以上表现：体温38或36；心率90次/分；呼吸急促，呼吸频率20次/分；或通气过度，PaCO24.27kPa（32mmHg）；白细胞数12109/L或4109/L；或白细胞总数正常但未成熟中性粒细胞10%等。传染病学（第9版）菌血症
2、：病原菌进入血液循环后迅速被人体免疫功能清除，未引起明显毒血症表现。毒血症：病原菌在侵入的局部组织中生长繁殖，其产生的毒素侵入血液循环，而病原菌不进入血液循环。血流感染：败血症和菌血症统称为血流感染。败血症是严重的血流感染，在菌血症基础上出现毒血症即为败血症。脓毒败血症：败血症患者存在原发性/迁徙性化脓性病灶。传染病学（第9版）传染病学（第9版）菌血症、毒血症、败血症和脓毒败血症相互关系示意图病原学二（一）革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌粪肠球菌、屎肠球菌等。（二）革兰阴性杆菌：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等。（三）厌氧菌：脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌
3、、产气荚膜杆菌等。（四）真菌：白色假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、毛霉菌、曲菌、隐球菌或马尔尼非青霉菌等。（五）其他细菌：单核细胞增多性李斯特菌或分枝杆菌等。传染病学（第9版）近年来，需氧菌与厌氧菌、革兰阴性与革兰阳性菌，以及细菌与真菌等多种病原菌混合感染逐渐增加。发病机制与病理三1.人体因素 皮肤外伤、黏膜屏障结构破坏是革兰阳性细菌败血症的主要诱因；细胞毒药物、放射治疗、广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素及免疫抑制剂的广泛应用；重要器官大手术；气管插管、人工呼吸机；静脉导管，保留尿管；内镜检查、内引流管安置等；严重外伤、烧伤、糖尿病、结缔组织病、肝硬化、尿毒症、痴呆、慢性肺部疾病等。2.病原菌因素 革
4、兰阳性菌生长过程中分泌外毒素，如金葡菌产生的血浆凝固酶、杀白细胞素、肠毒素等；革兰阴性杆菌释放的内毒素（LPS），如大肠埃希菌和铜绿假单胞菌死亡后均可释放内毒素。传染病学（第9版）（一）发病机制传染病学（第9版）（二）病理改变 病原菌毒素可导致全身组织和细胞变性 水肿、脂肪变性和坏死。毛细血管损伤 皮肤和黏膜瘀点、瘀斑及皮疹。细菌随血流至全身 迁徙性脓肿（肺、肝、肾及皮下组织），可并发心内膜炎、脑膜炎等。单核-吞噬细胞增生活跃 肝、脾肿大。临床表现四1.毒血症状 寒战，高热，伴全身不适、头痛、关节疼痛、软弱无力，脉博、呼吸加快；可有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状；严重患者可有中毒性脑病、中
5、毒性心肌炎、肠麻痹、感染性休克及DIC等。2.皮疹 常有瘀点，多分布于躯干、四肢、口腔黏膜及眼结膜等处；球菌所致瘀斑可触合成片；坏死性皮疹可见于铜绿假单胞菌败血症。传染病学（第9版）（一）败血症共同临床表现传染病学（第9版）皮肤瘀斑融合成片皮肤瘀斑融合成片3.关节损害 见于革兰阳性球菌和产碱杆菌败血症，常表现为膝关节等大关节红肿、疼痛、活动受限等。4.肝脾大 常为轻度肿大，并发中毒性肝炎或肝脓肿时肝脏可显著肿大，伴压痛，也可有黄疸。5.原发病灶 多为毛囊炎、痈或脓肿等，皮肤烧伤，压疮，开放性创伤感染等。6.迁徙性病灶 常见于病程较长的革兰阳性球菌和厌氧菌败血症。自病程第2周起可出现转移性脓肿，
6、如皮下及深部软组织脓肿、肺脓肿、骨髓炎、关节炎及心包炎等。传染病学（第9版）（一）败血症共同临床表现1.革兰阳性细菌败血症 以金葡菌败血症为代表。患者病前身体状况常较好，多见于严重痈、急性蜂窝组织炎、骨与关节化脓症，以及大面积烧伤时。主要表现为发病急、寒战、高热，约1/4病例伴大关节红肿疼痛；迁徙性病灶常见于腰背、四肢，以及肺炎、肺脓肿、肝脓肿等；感染性休克较少见。2.革兰阴性杆菌败血症 致病菌常为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等。患者病前一般情况常较差，多有严重的糖尿病或肝胆疾病、恶性肿瘤等原发基础疾病，或伴有影响免疫功能的药物干预。临床常以寒战开始，间歇发热，可体温不升或低于正常。
7、中毒症状明显，感染性休克常见。传染病学（第9版）（二）常见败血症临床特点3.厌氧菌败血症 80以上由脆弱类杆菌引起，其次为厌氧链球菌、产气荚膜杆菌等。厌氧菌入侵途径以胃肠道及女性生殖道为主，其次为压疮溃疡与坏疽。常表现为发热，体温高于38；约30%可发生感染性休克或DIC；可出现黄疸、脓毒性血栓性静脉炎及转移性化脓病灶。4.真菌败血症 常见于老年、体弱久病者。临床表现与革兰阴性细菌败血症相似，病情严重，病死率可达20%40。传染病学（第9版）（二）常见败血症临床特点传染病学（第9版）（三）特殊类型败血症1.老年人败血症 机体免疫功能差，局部感染、肺部感染后均容易发生败血症，由褥疮侵入者常见。以
8、大肠埃希菌、克雷伯杆菌等革兰阴性菌及厌氧菌为主。容易并发心内膜炎。2.新生儿败血症 常由母亲产道感染，吸入感染羊水或脐带、皮肤等感染而入侵。以大肠埃希菌、B组溶血性链球菌为主。易并发颅内感染。3.烧伤败血症 致病菌以金葡球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌或变形杆菌为主。临床表现较一般败血症为重，可为过高热（4）或低体温。常发生麻痹性肠梗阻或意识障碍。4.医院感染败血症实验室及其他检查五 外周血白细胞增高，常为（1030）109/L，中性粒细胞增高，可有明显核左移及细胞内中毒颗粒。免疫反应差及少数革兰阴性菌败血症白细胞数可正常或降低，但中性粒细胞数增高。并发DIC时血小板减少。病程长者可有贫血。尿中
9、可见蛋白或少量管型。传染病学（第9版）（一）一般检查1.形态学检查 各种标本的涂片染色2.各种培养和药敏鉴定 血培养、骨髓培养、体液培养、植入物培养等3.病原免疫学检查 支原体、衣原体抗体、真菌G/GM试验等4.分子检查（核酸扩增等）细菌16S rRNA、分枝杆菌hsp65基因、真菌ITS序列扩增等传染病学（第9版）（二）病原学检查 血清降钙素原（procalcitonin，PCT）测定对败血症早期诊断有参考意义，同时也有助于评估败血症患者抗生素的疗效和缩短其使用疗程。传染病学（第9版）（三）PCT检查 鲎试验（Limulus lysate test,LLT）阳性可提示血清中存在内毒素，有助于
10、诊断革兰阴性杆菌败血症；病程中如出现心、肝、肾等器官损害，发生感染性休克、DIC时应作相关检查；骨髓炎或化脓性关节炎多在发病2周后X线检查可发现相应病变；可酌情进行B超、CT、MRI等影像学检查。传染病学（第9版）（四）其他检查诊断和鉴别诊断六急性高热，白细胞及中性粒细胞明显增高，不限于某一系统感染时应考虑败血症的可能性 新近出现的皮肤、黏膜感染或创伤，有挤压疮疖史，局部症状加重伴高热、寒战及全身中毒症状者；尿路、胆道、呼吸道或局部感染，有效抗菌药物治疗不能控制者；急性高热、寒战，而化脓性关节炎、骨髓炎、软组织脓肿、皮肤脓点疑为迁徙病灶者；有严重基础疾病、静脉或动脉放置器械或导管而出现SIRS
11、，均应疑诊败血症。血培养或/和骨髓培养阳性是确诊的依据传染病学（第9版）（一）诊断1.成人Still病2.伤寒 3.粟粒型结核病4.其他（病毒感染、风湿病、系统性红斑狼疮及淋巴瘤等）传染病学（第9版）（二）鉴别诊断治疗七1.病原治疗 在未获得病原学资料前可行经验性治疗；获得病原学诊断后考虑降阶梯治疗；根据药物敏感试验选择抗菌药物；重视个体化，药代动力学、药效学，以确保安全有效；疗程为2周左右，如有原发或转移性感染病灶者适当延长。2.一般治疗与对症处理 3.去除感染病灶传染病学（第9版）（一）治疗原则传染病学（第9版）（二）常见败血症的病原治疗1.革兰阳性细菌败血症第一代头孢或万古霉素联合氨基糖
12、苷类抗菌药物。2.革兰阴性细菌败血症非多重耐药革兰阴性菌败血症：可根据药敏结果选用三代或四代头孢菌素类抗菌药物。多数革兰阴性菌耐药性突出，常采用联合治疗：产ESBLs肠杆菌科细菌：碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦或哌拉西林/他唑巴坦。MDR革兰阴性杆菌：头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、氨基糖甙类、四环素类、喹诺酮类。XDR革兰阴性杆菌：替加环素、多黏菌素B或E、头孢哌酮/舒巴坦或氨苄西林/舒巴坦、氨基糖甙类、四环素类、喹诺酮类。传染病学（第9版）（二）常见败血症的病原治疗3.厌氧菌败血症替硝唑或奥硝唑，内酰胺类/内酰胺酶抑制等对常见脆弱杆菌属均敏感。4.真菌败血症三唑类（如氟康唑、伏立康唑），多烯类（如两性霉素B），棘白菌素类（如卡泊芬净）。
