1、一 糖尿病概论重点与难点重点与难点学习重点学习重点DM身体状况；DKA的诱因和身体状况。DM饮食护理，运动疗法的护理及口服降糖药和胰岛素治疗的护理。DKA抢救配合；DM健康指导。学习难点学习难点DM饮食护理。DM口服降糖药的护理。胰岛素治疗的护理。糖尿病是一组以慢性葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群。除碳水化合物外，还有脂肪、蛋白质代谢异常什么是糖尿病？什么是糖尿病？糖尿病是人类第三大死亡原因糖尿病是人类第三大死亡原因Geiss LS et al.In:Diabetes in America 2nd ed.1995;chap 11心脏心脏病病癌症癌症糖尿糖尿病病死亡百分比糖尿病的发病趋势和流行特
2、点糖尿病的发病趋势和流行特点 中国中国4000万万每天新增每天新增3000人人居世界第二位居世界第二位截至截至2006年，全球共有糖尿病患者年，全球共有糖尿病患者1.75亿亿糖尿病向低龄化发展糖尿病向低龄化发展123我国糖尿病流行趋势糖尿病的分型 （1）1型糖尿病 （2）2型糖尿病 （3）其他特殊类型的糖尿病 （4）妊娠糖尿病1 1型糖尿病型糖尿病病病 毒毒 感感 染染免疫异常免疫异常遗遗 传传胰岛B细胞破坏临床糖尿病胰岛素分泌减少胰岛素绝对缺乏1型糖尿病的特点 发病年龄通常小于30岁 中度至重度的临床症状 体型消瘦 起病迅速 明显体重减轻2 2型糖尿病型糖尿病2型糖尿病的特点 缓慢起病常无症
3、状 肥胖 较强的2型糖尿病家族史 种族性高发病率族群 糖尿病的临床特点糖尿病的临床特点起病年龄及其峰值起病年龄及其峰值起病方式起病方式起病时体重起病时体重“三多一少三多一少”症群症群急性并发症急性并发症慢性并发症慢性并发症肾病肾病心血管病心血管病脑血管病脑血管病胰岛素急胰岛素急C C肽释放试验肽释放试验胰岛素治疗及反应胰岛素治疗及反应多多3030岁，岁，12-1412-14岁岁 多多4040岁，岁，60-6560-65岁岁多急剧，少数缓起多急剧，少数缓起 缓慢而隐袭缓慢而隐袭多正常或消瘦多正常或消瘦 多超重或肥胖多超重或肥胖常典型常典型 不典型或无症状不典型或无症状酮症倾向大酮症倾向大 酮症倾
4、向小，酮症倾向小，5050岁以上岁以上易发生酮症酸中毒易发生酮症酸中毒 易发生非酮症性高渗性昏迷易发生非酮症性高渗性昏迷35%-40%35%-40%，主要死因，主要死因 5%-10%5%-10%较少较少 70%70%，主要死因，主要死因较少较少 较多较多低下或缺乏低下或缺乏 峰值延迟或不足峰值延迟或不足依赖外源性胰岛素生存依赖外源性胰岛素生存 生存不依赖胰岛素，生存不依赖胰岛素，对胰岛素敏感对胰岛素敏感 应用时对胰岛素抵抗应用时对胰岛素抵抗 （30%-40%30%-40%）1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病 妊娠期间发生的各种程度的糖代谢异常（IFG、IGT、D
5、M），不论是否需要胰岛素治疗或仅用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续均可认为GDM。【护理评估护理评估】(一)健康史 详细询问病人有无糖尿病家族史。有无反复病毒感染，尤其是柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒等感染史。了解病人的生活方式、饮食习惯、食量、体力活动等情况，体重变化，妊娠次数、新生儿出生体重等。【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况1.代谢紊乱症群代谢紊乱症群 典型病人出现“三多一少”症状，即多尿、多饮、多食和体重下降。可有皮肤瘙痒（包括外阴瘙痒）。糖尿病的急性并发症糖尿病的急性并发症l低血糖l糖尿病酮症酸中毒l非酮症性高渗性昏迷l感染低血糖 非糖尿病的患者，血糖
6、2.8mmol/L 糖尿病患者，血糖3.9mmol/L低血糖的诱发因素低血糖的诱发因素l 注射过量的胰岛素或服用过量的降糖药物l 较平时的运动或体力活动增加l 没有按时进餐或加餐，或进食量少于平时l 食量明显减少而没有减少降糖药用量l 情绪骤然变化l 糖尿病病情不稳定，尤其是1型糖尿病l 过量饮酒，尤其是空腹饮酒低血糖的自我诊断低血糖的自我诊断l当怀疑有低血糖时，应立即检测血糖l血糖2.8mmol/L时，可以确定为低血糖，无论有无上述症状均应给予治疗l血糖鉴于3.05.6mmol/L时，有上述低血糖症状，亦应给予治疗l若血糖5.6mmo/L，无需治疗l若无条件立即检测血糖，而上述症状明显者，也
7、应及时治疗低血糖的表现低血糖自我救治低血糖自我救治l 立即食用下列任何一种可快速升高血糖的食品l 饮一杯糖水，含食糖1520gl 饮一杯果汁或可乐l 吃12汤匙蜂蜜l 吃6颗糖块或2块饼干（重约30g）l 服上述某一糖类后l 不要立即进食，以免延缓糖的吸收l 重复测血糖一次，如血糖仍未上升，或症状无明显缓解，再服前述糖类食品一次；如血糖上升，隔1520分钟后进食谷薯类及肉类食物l 处理过低血糖后，仍保持原来的饮食计划l 发生严重低血糖、神智不清时，家属应将病人立即送医院急诊夜间低血糖夜间低血糖l夜间低血糖通常发生在凌晨24点之间l预防措施：l睡前加餐l减少夜间胰岛素剂量l调整胰岛素注射时间l改
8、变胰岛素类型低血糖的预防 规律每日的进食量和进食时间。保持适当的运动量，注意能量的补充。学会血糖的自我监测，掌握低血糖的自救方法。选择低血糖反应发生率低的药物。【护理评估护理评估】2.急性并发症急性并发症DKA机制机制：酮体（乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮）。诱因诱因：感染、胰岛素剂量不足或治疗中断、饮食不当、妊娠和分娩、创伤、手术、麻醉及急性心肌梗死等。【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况2.急性并发症急性并发症DKA临床表现临床表现：前期：原有糖尿病症状加重。初感疲乏软弱、四肢无力、极度口渴、多尿多饮。中期：当酸中毒出现时则表现为食欲减退、恶心与呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有
9、烂苹果味。进一步发展出现严重失水、尿量减少、皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏细速及血压下降。晚期：各种反射迟钝，甚至消失，出现昏迷。也有少数病人表现为腹痛等急腹症的表现。血糖、血酮体明显升高，尿糖、尿酮体强阳性。【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况2.急性并发症急性并发症高渗性昏迷高渗性昏迷5070岁，约2/3病人DM病史不明显。诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂及噻嗪类利尿药物的应用等。起病时先有多尿、多饮，但多食不明显或食欲减退。失水随病程进展逐渐加重，出现嗜睡、幻觉、定向障
10、碍、偏盲及偏瘫等，最后陷入昏迷。血糖、血钠及血浆渗透压显著升高。尿糖强阳性，多无酮症。【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况2.急性并发症急性并发症感染感染 疖、痈，肺结核，肾盂肾炎和膀胱炎，足癣、体癣，真菌性阴道炎。【护理评估护理评估】（二）身体状况（二）身体状况3.慢性并发症慢性并发症 大血管病变大血管病变：脑、心及肢体动脉硬化。微血管病变微血管病变：肾、视网膜、神经及心肌组织，以糖尿病肾病和视网膜病变为常见，可导致尿毒症、失明。神经病变神经病变：以周围神经病变最常见，呈对称性肢端感觉异常（分布如袜子和手套状），痛觉过敏等。自主神经病变致尿潴留、胃肠功能失调和直立性低血压等。其他
11、病变其他病变：白内障、青光眼、糖尿病足等。糖尿病心血管病变糖尿病心血管病变l冠心病（心肌梗塞）l高血脂l高血压心血管病变的症状心血管病变的症状l胸痛或紧缩感症状，有时向手臂放射l呼吸短促l出汗l晕厥、虚弱l饮水或进食呛咳，言语不清l行走不利或记忆力减退l有时没有任何症状糖尿病脑血管病变糖尿病脑血管病变l脑栓塞l脑出血导致瘫痪，甚至死亡大血管病变的预防和治疗大血管病变的预防和治疗l控制血糖水平l避免血压过高l低脂饮食l戒烟l锻炼，控制体重l定期体检l必要时采用手术治疗糖尿病神经病变的症状糖尿病神经病变的症状l痛觉过敏或痛觉丧失l肢端麻木l腹泻l阳萎l活动受限、肌无力、肌萎缩l便秘糖尿病足（糖尿病
12、足（DF）定义：与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下）感染、溃疡、和（或）深层组织破坏。主要临床表现为足部溃疡与坏疽。主要诱因：搔抓之皮肤溃破、水泡破裂、烫伤、碰撞、新鞋磨破伤等自觉症状：冷感、酸麻、疼痛、间歇性跛行【护理评估护理评估】（三）（三）辅助检查辅助检查 项目项目：血糖、尿糖测定、OGTT、GHbA1、FA，血胰岛素和C-肽测定。糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准：糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L（200mg/d1）或 空腹葡萄糖7.0mmol/L（126mg/d1）或 口服葡萄糖耐量试验中，2h11.1mmol/L（200mg/d
13、1）【护理评估护理评估】（四）（四）心理心理-社会状况社会状况 糖尿病是一种慢性代谢性疾病，需终身治疗且须严格控制饮食，易致失去生活乐趣感，常自诉孤独无助，产生悲观情绪；部分病人持消极态度，或缺乏信心不能坚持治疗；因糖尿病躯体痛苦甚至残疾威胁，产生沮丧、恐惧心理。【护理评估护理评估】（五）（五）治疗要点治疗要点 强调早期、长期、综合治疗及治疗方法个体化的原则。国际糖尿病联盟提出糖尿病现代治疗五大要点，包括饮食控制饮食控制、运动疗法运动疗法、血糖监测血糖监测、药物治疗药物治疗和糖糖尿病教育尿病教育。具体治疗措施以适当的运动锻炼和饮食治疗为基础，根据病情选用口服降糖药物和胰岛素治疗。糖尿病治疗的五
14、驾马车【护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题】1营养失调营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量 与糖尿病病人胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。2有感染的危险有感染的危险 与血糖增高，脂代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关。3知识缺乏知识缺乏：缺乏糖尿病预防和自我护理知识。4潜在并发症潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷。【护理目标护理目标】病人能接受糖尿病饮食，说出糖尿病饮食的基本要求，自觉参与制定并执行饮食计划，体重、血糖恢复到正常范围；能采取适当措施预防和控制各种感染；病人对疾病有足够的认识和了解，掌握药物的使用方法。【护理措施护理措施】（一）（一）饮食护
15、理饮食护理计算总热量计算总热量 理想体重（kg）：身高（cm）105。热量（成人）：休息状态105125.5kJ/(kgd)（2530kcal/(kgd)）；轻体力劳动25.5146kJ/(kgd)（3035kcal/(kgd)）；中度体力劳动146167kJ/(kgd)（3540kcal/(kgd)）；重体力劳动167kJ/(kgd)（40kcal/(kgd)）以上。【护理措施护理措施】（一）（一）饮食护理饮食护理碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配 碳水化合物占50%60%；蛋白质占15%（0.81.2g/（kgd）；脂肪占30%。【护理措施护理措施】（一）（一）饮
16、食护理饮食护理每餐热量合理分配每餐热量合理分配 l/5、2/5、2/5或 1/3、1/3、1/3或 1/7、2/7、2/7、2/7。【护理措施护理措施】（一）（一）饮食护理饮食护理食用膳食纤维食用膳食纤维：40g/d为宜。提倡食用绿叶蔬菜、豆类、粗谷物及含糖成分低的水果等。【护理措施护理措施】（一）（一）饮食护理饮食护理注意事项注意事项 按时进食。控制总热量。限制甜食。不宜空腹锻炼。监测体重。【护理措施护理措施】（二）运动锻炼（二）运动锻炼 运动减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱。活动适宜，循序渐进和长期坚持。运动时防低血糖反应；做运动日记以便观察疗效和不良反应。【护理措施护理措
17、施】（三）病情观察（三）病情观察 监测血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白、眼底及体重以判断病情。观察有无酮症酸中毒、高渗性昏迷及低血糖等情况发生。糖尿病血糖控制目标糖尿病血糖控制目标 空腹空腹 非空腹非空腹理想理想 4.46.1 4.48.0 尚可尚可 7.0 10.0 差差 7.0 10.0 注：单位注：单位mmol/L 【护理措施护理措施】（四）用药护理（四）用药护理 1口服降糖药物口服降糖药物四类药物促胰岛素分泌剂：磺脲类：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲 非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈 双胍类：二甲双胍 葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖胰
18、岛素增敏剂：罗格列酮、吡格列酮【护理措施护理措施】（四）用药护理（四）用药护理 1口服降糖药物口服降糖药物促胰岛素分泌剂 胰岛B细胞表面受体结合，促进胰岛素释放，同时胰岛素的敏感性。磺脲类以低血糖反应为主。从小剂量开始，餐前半小时服用；孕妇及哺乳期妇女、肝肾功能不全禁用。【护理措施护理措施】（四）用药护理（四）用药护理 1口服降糖药物口服降糖药物双胍类 增加外周组织摄取和利用葡萄糖，减轻胰岛素抵抗。不良反应以胃肠道反应为主，严重者可致乳酸性酸中毒。餐中或餐后服药可减轻不良反应；肝肾功能不全、心衰、缺氧、急性感染、糖尿病酮症酸中毒、孕妇及哺乳期妇女禁用。【护理措施护理措施】（四）用药护理（四）用
19、药护理 1口服降糖药物口服降糖药物葡萄糖苷酶抑制剂 抑制小肠黏膜葡萄糖苷酶活性而延缓葡萄糖、果糖的吸收，降低餐后高血糖。可致腹胀、腹泻。餐前030min内服用或进餐时嚼服；孕妇及哺乳期妇女禁用。【护理措施护理措施】（四）用药护理（四）用药护理 1口服降糖药物口服降糖药物胰岛素增敏剂 增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。主要不良反应为水肿。服药期间监测肝功能。孕妇及哺乳期妇女禁用。【护理措施护理措施】（四）用药护理（四）用药护理 2胰岛素胰岛素适应证 1型DM。2型DM经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制。DKA、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时。合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、
20、肾病、神经、急性心肌梗死、脑卒中。围手术期、妊娠和分娩。全胰腺切除引起的继发性DM。【护理措施护理措施】（四）用药护理（四）用药护理 2胰岛素胰岛素用药注意事项 保存：48冷藏保存。准确用药：剂型、剂量准确，饭前1/2-1h，用专用注射器，皮下注射为主。吸药顺序：先抽“短”再抽“长”，不可逆行操作。注射部位：皮肤疏松部位如上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部等，注射部位应交替使用。观察及处理不良反应：包括低血糖反应、胰岛素过敏、注射部位皮下脂肪萎缩或增生等。【护理措施护理措施】（五）并发症护理（五）并发症护理 1 DKA与高渗性昏迷抢救配合与高渗性昏迷抢救配合重症监护，绝对卧床休息，保暖，吸氧。
21、建立两条静脉通路，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入。严密观察和记录神志、生命体征、呼吸气味、皮肤弹性及24h出入液量等变化。监测并记录血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及血气和电解质变化。【护理措施护理措施】（五）并发症护理（五）并发症护理 2感染的预防和护理感染的预防和护理 指导病人注意个人卫生，保持全身和局部清洁，尤其是口腔、皮肤和会阴部的清洁。注射胰岛素时皮肤应严格消毒，以防感染。若发现感染征象，及时协助医师处理。皮肤的护理皮肤的护理l 养成良好的个人卫生习惯，勤洗澡、勤换衣，保持皮肤清洁和湿润l 保持局部皮肤的干燥（足趾间、腋窝、腹股沟）l 避免阳光暴晒l 女性使用化妆品时应防止毛孔堵塞
22、，引起疖、痈l 男性刮脸时要防止刮破皮肤造成感染l 及时治疗皮肤疾病眼部的护理眼部的护理l 定期监测血糖，使之处于良好的控制之下l 控制血压l 不吸烟l 每年检查一次视力，这对检出黄斑病变特别重要，视力逐渐减低是一个重要的先兆；每年均应做眼底镜检查，如视力有变化，应随时告知医生l 如果已经患有视网膜病变，则应限制运动量【护理措施护理措施】（五）并发症护理（五）并发症护理 3足部护理足部护理 促进足部循环，如按摩、运动、保暖，防烫伤。避免足部受伤，如穿轻巧柔软、宽大鞋子，棉质袜，及时治疗鸡眼、脚癣等。保持足部清洁、干燥，勤换鞋袜，趾甲不要修剪过短以免伤及甲沟。足部监护足部监护l 每天检查足和下肢
23、，看看足趾间、足底是否有创伤、发红、感染、磨损、流液、肿胀和擦伤。如不能看见自己的足底，可以使用一面镜子或请别人帮忙l 每天以肥皂和温水洗脚，足部入水前先测一下水温l 趾甲前端应剪平锉光，防止其向皮肤内生长l 穿清洁、干燥的袜子，袜子上不可有破洞或补丁l 穿合适、松软的鞋子，尽量少穿皮鞋，最好穿软底布鞋，切勿赤脚行走足部监护足部监护l尽早和定期向医生报告足部的问题，每次就诊请医生检查足部l发生足部外伤和感染时，应及早去医院治疗，切忌思想麻痹，延误病情l发生糖尿病足时，应及早到医院治疗【护理措施护理措施】（六）心理护理（六）心理护理 加强护患沟通，及时讲解糖尿病基本知识，治疗的价值，以解除焦虑、
24、紧张心理，提高治疗的依从性。与病人家属共同商讨制定饮食、运动计划，鼓励亲属和朋友多给予亲情和温暖，使其获得感情上的支持；鼓励病人参加各种糖尿病病友团体活动，增加战胜疾病的信心。【护理措施护理措施】（七）健康指导（七）健康指导1疾病知识指导疾病知识指导 糖尿病宣教，提高治疗依从性。监测血糖，复查FA、GHbA1。每年定期对眼底、心血管和肾功能检查以早期发现慢性并发症。【护理措施护理措施】（七）健康指导（七）健康指导2 饮食指导饮食指导 执行饮食治疗方案。准备常用食物营养素含量和替换表，学会自我饮食调节。60%60%25%25%15%15%碳水化合物碳水化合物5050 60脂肪脂肪2020%303
25、0%蛋白质蛋白质1010%1515%【护理措施护理措施】（七）健康指导（七）健康指导3运动指导运动指导体育锻炼的意义，锻炼的具体方法及注意事项。【护理措施护理措施】（七）健康指导（七）健康指导4 用药指导用药指导 掌握口服降糖药应用方法，能观察不良反应；胰岛素注射方法、不良反应和低血糖处理。【护理措施护理措施】（七）健康指导（七）健康指导5 疾病监测指导疾病监测指导 自我尿糖测定和结果判断及意义。【护理措施护理措施】（七）健康指导（七）健康指导6 并发症预防指导并发症预防指导 规律生活，戒烟、酒。注意个人卫生，养成良好的卫生习惯。熟悉酮症酸中毒及高渗性昏迷等并发症的诱发因素、主要表现及应急处理措施。【护理评价护理评价】能否说出糖尿病饮食的基本要求，能否参与制定并执行饮食计划，血糖是否控制良好；有无感染发生；是否了解疾病的相关知识，能否掌握药物的使用方法。
