1、中国2型糖尿病防治指南2017年版之糖尿病酮症酸中毒2018年1月2003年版我国糖尿病防治指南的发展历程2007年版.2010年版2013年版2017年版前言前言中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 2 0 1 7 年 版关于关于中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南20172017年版年版2017年版突出要点：中国指南，中国证据，中国实践 尽可能采用国内最新研究资料，流行病学反映民族差异 将国内新上市药物纳入指南 高血糖治疗流程与国际接轨中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 2 0 1 7 年 版关于本文本文对本文对中国中国2 2型糖尿病防治指型糖尿病防治指南南（201
2、72017年年版版）中关中关于糖尿病酮症酸中毒章节分析解读，与读者共勉。于糖尿病酮症酸中毒章节分析解读，与读者共勉。糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素严重缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血清酮体和代谢性酸中毒为主要表现。1型糖尿病有发生DKA的倾向；2型糖尿病亦可发生DKA。中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 2 0 1 7 年 版病因与病因与表现表现化验检查化验检查临床临床诊断诊断治疗治疗及监测及监测DKADKA预防预防目录病因与病因与表现表现酮 症 酸 中 毒中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 2 0 1 7 年 版病因诱
3、因病因诱因DKA的发生常有诱因包括急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。精 神 刺 激急 性 感 染胰 岛 素 不 当 减 量饮 食 不 当胃 肠 疾 病脑 卒 中创 伤、手 术妊 娠、分 娩中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 2 0 1 7 年 版临床表现临床表现DKA分为轻度、中度和重度。仅有酮症而无酸中毒称为糖尿病酮症；轻、中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒；重度是指酸中毒伴意识障碍（DKA昏迷），或虽无意识障碍，但血清碳酸氢根低于10 mmol/L。中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 2 0 1
4、 7 年 版临床表现临床表现在DKA发病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重，失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 2 0 1 7 年 版化验检查化验检查酮 症 酸 中 毒中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 2 0 1 7 年 版首要的实验室检查应包括：血糖、尿素氮/肌酐、血清酮体、电解质、渗透压、尿常规、尿酮体、血气分析、血常规、
5、心电图等。若怀疑合并感染还应进行血、尿和咽部的细菌培养。化验检查化验检查化验检查化验检查化验检查化验检查化验检查化验检查化验检查化验检查中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 2 0 1 7 年 版临床临床诊断诊断酮 症 酸 中 毒中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 2 0 1 7 年 版如血清酮体升高或尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血pH和（或）二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。具体诊断标准：诊断诊断中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 2 0 1 7 年 版治疗治疗及监测及监测酮 症 酸 中 毒中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 2 0 1 7
6、 年 版治疗治疗尽快补液以恢复血容量 纠正失水状态降低血糖纠正电解质、酸碱平衡失调降低病死率防治并发症寻找和消除诱因DKA的治疗原则中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 2 0 1 7 年 版治疗治疗对单有酮症者，需适当补充液体和胰岛素治疗，直到酮体消失。中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 2 0 1 7 年 版1补液能纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。治疗中补液速度应先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为1520 mlkg-1h-1（一般成人1.01.5 L）。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。要在第1个24 h内补足预估的液体丢失量，补液治
7、疗是否奏效，要看血流动力学（如血压）、出入量、实验室指标及临床表现。对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过多。当DKA患者血糖13.9 mmol/L时，须补充5%葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血清酮体、血糖均得到控制。治疗治疗中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 2 0 1 7 年 版2胰岛素小剂量胰岛素连续静脉滴注方案已得到广泛认可，本指南推荐采用连续胰岛素静脉输注0.1 Ukg-1h-1，但对于重症患者，可采用首剂静脉注射胰岛素0.1 U/kg，随后以0.1 Ukg-1h-1速度持续输注。若第1小时内血糖下降不足10
8、%，或有条件监测血清酮体时，血清酮体下降速度0.5 mmolL-1h-1，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量1 U/h。当DKA患者血糖降至13.9 mmoL/L时，应减少胰岛素输入量至0.050.10 Ukg-1h-1，并开始给予5%葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度，并需持续进行胰岛素输注直至DKA缓解。缓解标准参考如下：血糖11.1 mmol/L，血清酮体7.3，阴离子间隙12 mmol/L。不可完全依靠监测尿酮值来确定DKA的缓解，因尿酮在DKA缓解时仍可持续存在。治疗治疗中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 2 0 1 7 年 版3纠正电解质紊乱在开始胰
9、岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾低于5.2 mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.53.0 g，以保证血钾在正常水平。治疗前已有低钾血症，尿量40 ml/h时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，血钾3.3 mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至3.5 mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。治疗治疗中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 2 0 1 7 年 版4纠正酸中毒DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，一般认为无需额外补碱。严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、
10、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。本指南推荐仅在pH7.0的患者考虑适当补碱治疗。每2小时测定1次血pH值，直至其维持在7.0以上。治疗中加强复查，防止过量。治疗治疗中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 2 0 1 7 年 版5去除诱因和治疗并发症 治疗治疗休克感染心力衰竭心律失常脑水肿肾衰竭中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 2 0 1 7 年 版治疗过程应准确记录液体入量及出量、血糖及血清酮体。治疗监测治疗监测中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 2 0 1 7 年 版DKADKA预防预防酮 症 酸 中 毒中 国 2 型 糖 尿 病 防 治 指 南 2 0 1 7
11、 年 版当随机血糖超过19.05 mmol/L（血清酮体3 mmol/L）时，可预警DKA。DKADKA的预防的预防在血钾40 ml/h）时即开始补钾（B）治疗过程中需监测血糖、血清酮体或尿酮体，并根据血糖或血糖下降速度调整胰岛素用量（B）补液是首要治疗措施，推荐首选生理盐水重症患者可采用首剂静脉注射胰岛素0.1 U/kg，随后以0.1 Ukg-1h-1速度持续输注（A）酮体的检测推荐采用血清酮体请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，点击添加相关标题文字，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。指南要点回顾指南要点回顾若无法检测血清酮体，可检测尿酮体。血清酮体3 mmol/L或尿酮体阳性（2+以上）为DKA诊断的重要标准之一原则上先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为1520 mlkg-1h-1（一般成人1.01.5 L）。随后的补液速度需根据患者脱水程度、电解质水平、尿量、心、肾功能等调整（A）严重酸中毒（pH7.0）需适当补充碳酸氢钠液（B）THANKS
