1、东阳市人民医院东阳市人民医院肝功能障碍病人的术前肝功能障碍病人的术前评估和注意事项评估和注意事项 Li-Hong WLi-Hong W概概 述述肝脏具有极其复杂的生理生化功能；肝脏具有极其复杂的生理生化功能；肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和肝功能障碍病人的病理生理变化是全身性和多方面的；多方面的；肝脏病人麻醉要充分了解其不同的病理损害肝脏病人麻醉要充分了解其不同的病理损害阶段，并进行恰如其分的术前肝储备功能的阶段，并进行恰如其分的术前肝储备功能的估价，针对病情进行必要的术前准备估价，针对病情进行必要的术前准备第一部分第一部分肝功能不全的病理生理变化肝功能不全的病理生理变化 一、心血管功能
2、的改变一、心血管功能的改变 肝硬化肝硬化门脉高压病人门脉高压病人的心血管功能总的的心血管功能总的特点：特点：高动力状态即高心输出量、低外周血高动力状态即高心输出量、低外周血管阻力。而灌注压、心率、动脉压则正管阻力。而灌注压、心率、动脉压则正常。常。肝硬化心血管功能肝硬化心血管功能 肾循环肾循环 肾血管阻力增加肾血管阻力增加导致肾血流尤其肾皮质的导致肾血流尤其肾皮质的血流下降血流下降。肾血管阻力之所以增加是肝。肾血管阻力之所以增加是肝肾输入血管阻力增加超过肾输出血管阻肾输入血管阻力增加超过肾输出血管阻力增加所造成的力增加所造成的。二呼吸功能及肺循环的改变二呼吸功能及肺循环的改变 肝硬化门脉高压病
3、人肝硬化门脉高压病人红细胞红细胞2，3二磷二磷酸甘油酸（酸甘油酸（2，3DPG）含量）含量升高，导升高，导致致血红蛋白与氧的亲和力下降血红蛋白与氧的亲和力下降，氧离曲，氧离曲线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气线右移。肝硬化患者常有腹水、闭合气量增加，从而导致功能残气量增加。最量增加，从而导致功能残气量增加。最终引起终引起低氧血症低氧血症。三血液及凝血功能改变三血液及凝血功能改变 肝硬化患者肝硬化患者红细胞压积红细胞压积由于血容量增加由于血容量增加或由于胃肠道出血而或由于胃肠道出血而下降下降。白细胞减少及血小板降低白细胞减少及血小板降低通常与脾亢及通常与脾亢及乙醇诱导的骨髓抑制有关。乙醇诱导的骨
4、髓抑制有关。大多数肝硬化患者多少都有一些大多数肝硬化患者多少都有一些凝血功凝血功能的改变能的改变。最常见的是血浆。最常见的是血浆VII、V、X和和II（凝血酶原）因子减少。（凝血酶原）因子减少。I因子（纤因子（纤维蛋白原）也通常减少。维蛋白原）也通常减少。四蛋白质代谢的改变四蛋白质代谢的改变 当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突当肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍的突出表现为：出表现为：低蛋白血症；甲种胎儿低蛋白血症；甲种胎儿球蛋白球蛋白(AFP)重现重现；血浆氨基酸含量升；血浆氨基酸含量升高；尿素合成减少。高；尿素合成减少。五碳水合物代谢的改变五碳水合物代谢的改变 肝脏是维持血糖浓度的重要器官肝脏是
5、维持血糖浓度的重要器官，肝功，肝功能障碍病人能障碍病人易发生低血糖，糖耐量降低，易发生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。血中乳酸和丙酮酸增多。应尽可能应尽可能监测血、尿糖监测血、尿糖的水平，并根据的水平，并根据监测结果决定术中糖的用量很有必要。监测结果决定术中糖的用量很有必要。六激素代谢的改变六激素代谢的改变 许多激素在发挥其调节作用之后，主要许多激素在发挥其调节作用之后，主要是在肝脏内被分解转化，从而降低或失是在肝脏内被分解转化，从而降低或失去其活性。此种过程称为激素的灭活。去其活性。此种过程称为激素的灭活。灭活过程必然会对机会产生一系列的影响。灭活过程必然会对机会产生一系列的影响。
6、七、电解质代谢的改变七、电解质代谢的改变 肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝肝功能与电解质代谢具有密切关系。肝功能障碍时常发生：功能障碍时常发生：低钾血症低钾血症：常由以下原因引起：肝细：常由以下原因引起：肝细胞对醛固酮灭活减弱；腹水形成致有胞对醛固酮灭活减弱；腹水形成致有效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增效循环血量减少，反射性醛固酮分泌增加；术前利尿剂应用；加；术前利尿剂应用；低血钾予纠正，对防止术中肝昏迷的发低血钾予纠正，对防止术中肝昏迷的发生很重要。生很重要。八、电解质代谢的改变八、电解质代谢的改变 低钠血症：水潴留低钠血症：水潴留是形成稀释性低钠血症的主是形成稀释性低钠血症的主要原因。
7、低钠血症是机体要原因。低钠血症是机体濒于死亡濒于死亡的表现，常的表现，常预示病人预后险恶。预示病人预后险恶。第二部分第二部分术前肝功能的评价术前肝功能的评价一、常规肝功能试验一、常规肝功能试验 蛋白质代谢的试验蛋白质代谢的试验：肝病患者测定：肝病患者测定血清总蛋白血清总蛋白，主，主要用于判断机体的营养状态。要用于判断机体的营养状态。胆红素代谢的试验胆红素代谢的试验：正常人血清内总胆红素浓度为：正常人血清内总胆红素浓度为3.4-17.1mol/L（0.2-1.1mg/dl）。肝胆疾病中）。肝胆疾病中胆红胆红素浓度明显升高反映有严重的肝细胞损害。素浓度明显升高反映有严重的肝细胞损害。临床上常用蛋白
8、质及胆红素代谢的试验并结合临床临床上常用蛋白质及胆红素代谢的试验并结合临床表现以评价肝损害的程度。表现以评价肝损害的程度。Pugh推荐的肝功能不全的评估分级表推荐的肝功能不全的评估分级表肝功能不全肝功能不全轻度轻度中度中度重度重度血清胆红素血清胆红素(mol/l)血清白蛋白（血清白蛋白（g/l)凝血酶原时间凝血酶原时间(sec)肝性脑病分级肝性脑病分级计分计分手术危险性估计手术危险性估计406343分分大大累积计分：累积计分：1-3分为轻度肝功能；分为轻度肝功能；4-8分为中度肝功能不全；分为中度肝功能不全；9-12分为重度肝功能不全。分为重度肝功能不全。肝病肝病合并出血，或有出血倾向时合并出
9、血，或有出血倾向时，提示已有多种，提示已有多种凝血因子缺乏或不足。凝血因子缺乏或不足。若凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长、部分凝若凝血酶原时间延长、凝血酶时间延长、部分凝血活酶时间显著延长、纤维蛋白原和血小板明血活酶时间显著延长、纤维蛋白原和血小板明显减少，提示已出现弥漫性血管内凝血和纤维显减少，提示已出现弥漫性血管内凝血和纤维蛋白溶解，表示蛋白溶解，表示肝脏已经坏死，禁忌做任何手肝脏已经坏死，禁忌做任何手术。术。Child分级分级项目ABC胆红素（umol/L）51.3白蛋白（g/L）35303530腹水无易控制难控制中枢神经症状无轻度重度营养状况佳良好差Child-Pugh分级分级 (A级
10、:56 分；B级:79 分；C级:1015 分)项目分数123胆红素（umol/L）51.3白蛋白（g/L）3528356腹水无易控制难控制肝性脑病无轻度重度二、定量肝功能试验二、定量肝功能试验 染料染料排泄试验排泄试验：许多内源性物质在肝内进行适当代：许多内源性物质在肝内进行适当代谢后，可以由肝细胞排泄至胆汁。据此原理，外源谢后，可以由肝细胞排泄至胆汁。据此原理，外源性地给予人工色素，来测定肝脏排泄能力的改变。性地给予人工色素，来测定肝脏排泄能力的改变。磺溴酞钠：临床上常用的是磺溴酞钠：临床上常用的是BSP排泄试验排泄试验(5 mg/kg)，测定测定30min或或45min时的滞留率。正常值
11、为静注时的滞留率。正常值为静注BSP 5mg/kg，45min的滞留率为的滞留率为0-6，如超过，如超过8有有临床意义。临床意义。吲哚氰绿试验：吲哚氰绿试验：.静注静注0.5mg/kg，于，于10min时测定滞时测定滞留率，正常值为留率，正常值为7.834.31，正常上限为，正常上限为12.2。第三部分第三部分肝脏病人的术前准备肝脏病人的术前准备 肝脏病人的麻醉耐受力估计：肝脏病人的麻醉耐受力估计：1）急性肝炎病人术中、术后极易出现凝血机制障碍，除）急性肝炎病人术中、术后极易出现凝血机制障碍，除紧急抢救手术外，应禁忌施行任何手术。紧急抢救手术外，应禁忌施行任何手术。2）慢性肝病病人手术的最大问
12、题之一是凝血机制异常，）慢性肝病病人手术的最大问题之一是凝血机制异常，术前必须重视予以纠正。术前必须重视予以纠正。3）轻度肝功能不全的病人麻醉和手术耐受力影响不大。）轻度肝功能不全的病人麻醉和手术耐受力影响不大。4）中度肝功能不全和濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力）中度肝功能不全和濒于失代偿时，麻醉和手术耐受力显著减退，术前需要经过较长时间的显著减退，术前需要经过较长时间的严格准备严格准备，为允，为允许择期手术。许择期手术。5）重度肝功能不全的危险性极高，应）重度肝功能不全的危险性极高，应禁忌做任何手术禁忌做任何手术。一、术前准备一、术前准备 加强营养：给予高蛋白、高碳水化合物，加强营养：给予高
13、蛋白、高碳水化合物，低脂肪饮食，口服多种维生素。低脂肪饮食，口服多种维生素。改善凝血功能。改善凝血功能。纠正低蛋白血症及贫血。纠正低蛋白血症及贫血。治疗腹水，待腹水消退后稳定两周再进治疗腹水，待腹水消退后稳定两周再进行手术治疗行手术治疗。术前术前1-2日，给予广谱抗生素治疗，以抑日，给予广谱抗生素治疗，以抑制肠道细菌，减少术后感染。制肠道细菌，减少术后感染。二、肝脏手术的麻醉实施二、肝脏手术的麻醉实施 选用麻醉药和方法需要了解：所选用麻醉药和方法需要了解：所患肝脏疾病；肝脏在药物解毒中的作患肝脏疾病；肝脏在药物解毒中的作用；药物对肝脏的影响。用；药物对肝脏的影响。连续硬膜外阻滞：连续硬膜外阻滞
14、：适于许多肝脏外科的适于许多肝脏外科的手术，但要注意凝血机制手术，但要注意凝血机制不良时防止硬不良时防止硬膜外血肿。膜外血肿。全身麻醉：可应用全身麻醉：可应用单纯吸入麻醉或静脉单纯吸入麻醉或静脉复合复合或全凭静脉麻醉。或全凭静脉麻醉。肝病麻醉方法肝病麻醉方法选择选择应根据手术种类和患者情况全面考虑。全麻及局部麻醉（包括椎管内麻醉）均可对肝的生化指标产生影响，但全麻比局部麻醉对肝的影响更大。所以对肝病手术麻醉方法的选择，无论是肝病后行肝胆手术或非肝脏手术麻醉方法的选择以局部麻醉为首选。硬膜外阻滞复合全麻的优点：布比卡因浓度较高，布比卡因浓度较高，肌松作用相当好肌松作用相当好，术中，术中几乎不加肌
15、松药。几乎不加肌松药。避免避免单纯硬膜外阻滞麻醉过浅出现肌松差单纯硬膜外阻滞麻醉过浅出现肌松差及，及，过深引起的明显循环抑制过深引起的明显循环抑制。避免单纯全麻避免单纯全麻术中使用较多肌松药引起延迟术中使用较多肌松药引起延迟性性呼吸抑制呼吸抑制及麻醉终止时病人因伤口疼痛引及麻醉终止时病人因伤口疼痛引起的躁动。起的躁动。方便术后止痛方便术后止痛，利于病人恢复。，利于病人恢复。三术中管理三术中管理 肝胆手术中值得注意的常见问题血流动力学的剧烈波动血流动力学的剧烈波动大血管损伤致急性大出血大血管损伤致急性大出血凝血紊乱渗血不止凝血紊乱渗血不止发生气栓或癌栓发生气栓或癌栓重度黄疸带来的麻醉问题重度黄疸
16、带来的麻醉问题长期肝病所致的内环境紊乱长期肝病所致的内环境紊乱长期肝病所致的其他重要脏器功能受损长期肝病所致的其他重要脏器功能受损n严格掌握输血指征严格掌握输血指征n自体输血技术自体输血技术n血液稀释血液稀释n术中血液回收术中血液回收n术前自体血储备术前自体血储备n减少术中出血（使用药物或恰当的麻醉技术）减少术中出血（使用药物或恰当的麻醉技术）n血液和血浆的代用品血液和血浆的代用品 节约用血技术的种类 Hb 100g/L 不必输血不必输血 Hb 30%血容量，可输入全血血容量，可输入全血卫生部输血指南（2000年）术中止血药物应用 止血芳酸和氨甲环酸止血芳酸和氨甲环酸 立止血和止血敏立止血和止
17、血敏 抑肽酶抑肽酶 重组重组Fa D-去氨基精氨酸加压素去氨基精氨酸加压素四、术后处理四、术后处理 密切观察病人的心、肺、肾、肝情况以及其它病情变密切观察病人的心、肺、肾、肝情况以及其它病情变化，注意血压、脉率、呼吸、体温、心电图、血液生化，注意血压、脉率、呼吸、体温、心电图、血液生化和尿的变化。化和尿的变化。继续使用继续使用广谱抗生素以防感染广谱抗生素以防感染。根据液体出入量与血液生化的变化，根据液体出入量与血液生化的变化，调整水、电解质调整水、电解质与酸碱平衡与酸碱平衡。肌肉或静脉注射维生素肌肉或静脉注射维生素K32040mg，以改善凝血机制。，以改善凝血机制。切除半肝以上或合并肝硬化者，
18、除术后积极加强保肝切除半肝以上或合并肝硬化者，除术后积极加强保肝治疗外，在治疗外，在术后术后2周内应给予适量的血浆或白蛋白周内应给予适量的血浆或白蛋白。四、术后处理四、术后处理 保持腹腔引流通畅。保持腹腔引流通畅。适当给予镇痛药，但应适当给予镇痛药，但应尽量避免使用对肝脏尽量避免使用对肝脏有损害的药物。有损害的药物。鼓励和帮助病人鼓励和帮助病人咳嗽咳嗽，防止肺部并发症。鼓，防止肺部并发症。鼓励病人早期活动，促使血脉流通，加快康复。励病人早期活动，促使血脉流通，加快康复。防止应激性胃粘膜损伤或防止应激性胃粘膜损伤或应激性溃疡应激性溃疡引起胃引起胃出血，可予法莫替丁或洛赛克。出血，可予法莫替丁或洛赛克。
