1、肋骨骨折、肺挫伤病人的护理综合外科 刘阳肋骨骨折定义 肋骨的连续性或完整性部分甚至全部中断，称为肋骨骨折，在胸部创伤病人中的发生率为35%-40%，为最常见的胸部外伤。解剖特点 肋骨共有12对，左右对称，连接胸椎和胸骨而组成胸廓，对胸部脏器起着保护作用。第1-3肋骨较短，且有锁骨、肩胛骨的保护，较少发生骨折；第47肋骨较长且固定，最易发生骨折；第810肋骨虽长，但借第七肋骨间接与胸骨相连而构成肋弓，弹性较大，不易折断；第1112肋前缘游离，也称“浮肋”，弹性都较大，不易骨折。病因 造成肋骨骨折的暴力通常有两种形式：直接暴力 外来暴力 间接暴力 混合暴力 病理因素 肌肉收缩 病因1.直接暴力 外
2、来暴力直接打击胸壁，使受力部位的肋骨向内弯曲以致断裂、因骨折断端突向胸腔内，骨折片可刺伤胸膜和肺引起血胸或血气胸，个别病例发生张力性气胸，如不及时处理，将导致病人死亡。病因 2.间接暴力 胸廓受到前后方对挤的暴力，往往在腋中线段附近发生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮肤造成开放性骨折，如塌方或心脏体外按摩时用力不当等。亦有因暴力打击前胸致后肋骨折，或打击后胸而前肋骨折者。骨折多为斜形。病因病因 3.混合暴力 直接暴力使局部骨折，余力未尽而成间接暴力，造成该肋的另处骨折（多段骨折），此骨折常造成胸内损伤。病因病理因素肌肉收缩 严重咳嗽、喷嚏时偶发肋骨骨折，一般发生在体质弱，骨质疏松者。如产妇、百日
3、咳病人及长期脱钙的病人。病理生理 单根或数根肋骨单处骨折时，对呼吸影响不大；但若尖锐的肋骨断端内移刺破壁胸膜和肺组织时，可导致气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血等；若刺破肋间隙血管，尤其是前侧胸的肋骨骨折时，可引起大量出血，导致病情迅速恶化。少量500ml中量500-1000ml大量1000ml临床表现 症状 骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或体位改变时加重；部分病人可有咯血。多根肋骨骨折者可出现气促、呼吸困难、发绀或休克。临床表现 体征 受伤胸壁肿胀；可有畸形；局部压痛；有时可触及骨折断端和骨摩擦感；多根肋骨骨折者，伤处可有反常呼吸运动；部分病人可有皮下气肿。处理原则 闭合性肋骨骨折 （1）固定胸廓
4、:目的是限制肋骨断端活动，减轻疼痛。（2）止痛：给予氨酚双氢可待因、凯纷等（3）处理并发症：处理反常呼吸。（4）建立人工气道（5）合理应用抗菌药物，预防感染。处理原则 开放性肋骨骨折 此类病人除经上述相关处理外，还需及时处理伤口。（1）清创与固定：彻底清洁胸壁骨折处伤口，分层缝合后包扎固定。（2）胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者。（3）预防感染：应用敏感的抗菌药物。常见护理诊断/问题 1、气体交换受损 与肋骨骨折导致疼痛、胸廓运动受损、反常呼吸运动有关 2、疼痛 与胸部组织损伤有关 3、潜在并发症：肺部和胸腔感染护理措施 维持有效气体交换 (1)现场急救：采取紧急措施对危及生命的病人给予急救。
5、(2)清理呼吸道分泌物，鼓励病人咳出分泌物和血性痰，对气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸者，加强呼吸道护理，包括吸痰和湿化。(3)密切观察生命体征、神志以 及气促、发绀、呼吸困难等情况 若有异常，及时报医生并协助处 理。护理措施 减轻疼痛 遵医嘱行胸带固定，应用镇痛、镇静药物（一般不用吗啡）；护士应主动与病人交谈采用分散注意力、保持舒适体位等方法提高痛阈，同时病人咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁。有吸烟者，劝其戒烟。遵医嘱予雾化吸入。护理措施 预防感染 （1）密切观察体温，若体温超过38.5，应通知医生及时处理。（2）鼓励并协助病人有效咳痰。（3）对开放性损伤者，及时更换创面敷料，保
6、持敷料洁净干燥和引流管通畅。（4）遵医嘱合理使用抗菌药。肋骨骨折合并血气胸的护理 肋骨骨折合并血气胸的患者病情危急，急救及处理目的是迅速恢复胸膜腔的密闭性和负压状态，首先抽出气体或行胸腔闭式引流，对于胸腔闭式引流，血气胸者一次性引流不超过800 mI，以防胸膜腔内压骤降，出现纵隔摆动，刺激迷走神经，引起心跳骤停。对于胸部有开放性伤口，应用无菌纱布或消毒凡士林纱布在患者呼气终末时堵住伤口，并用绷带包扎或上好胸带固定，防止漏气。有出血性休克者应立即开放静脉通道快速输血输液，同时给氧、止痛 肋骨骨折合并血气胸的护理 严密监测生命体征：肋骨骨折合并气血胸多有气短、呼吸困难症状。此时，护理人员要加强巡视
7、，每1 h巡视病房1次，严密监测患者生命体征，特别注意观察呼吸、血压、神志及瞳孔，并监测血氧饱和度变化，根据血氧饱和度来调节氧流量，使血氧饱和度维持在95%以上，病情严重时应及时报告医生待病情稳定后可改为每2 h 1次，同时还应警惕继发迟发性血胸。胸腔闭式护理 行胸腔闭式引流术，一方面有利于引流，另一方面也利于患者呼吸，其装置主要利用胸腔内压力增高使气体或液体排出。帮助患者翻身时要注意保持引流管的通畅，防止受压、扭曲、滑脱及阻塞，及时观察引流物的性质、量及颜色，水柱波动情况，引流过程中如有鲜红色血液流出，每小时超过100 mL时，应警惕胸腔内有活动性出血，以免引起失血性休克或因插管时误伤肋问动
8、脉。气胸患者若引流瓶气泡增多，并在咳嗽时冒气明显增多，而患者呼吸困难仍未缓解，应注意有无支气管断裂或较深的肺挫裂伤。胸腔闭式护理当患者症状改善，呼吸音逐渐恢复，24 h内引流量5O mL或无气泡逸出，经床旁胸部x线证明肺已经复张，一般先行夹管24 h后如无胸闷、进行性气急后即可拔管。拔管后24 h内应严密观察有无呼吸困难、皮下气肿等。若局部有渗血、渗液应及时报告医生处理，对全身伴有皮下气肿的患者，做皮肤减压切口时，应严格消毒，以无菌敷料覆盖，防止切口感染。饮食及康复指导 加强营养支持，静脉输入氨基酸、脂肪乳，鼓励进食，进易消化、高维生素、高蛋白饮食。指导病人加强患肢功能锻炼，协助病人定时翻身拍
9、背。指导病人出院后多做深呼吸运动，注意饮食调节，保持良好心态，充分休息和睡眠，以促进康复。肺挫伤 肺挫伤 胸部钝性或穿透性损伤以及减速运动产生的剪力压迫、牵引肺组织引起的肺泡内和肺间质的出血，临床上称为肺挫伤。发病机制和症状 造成肺挫伤的大部分暴力被肺组织所吸收，因此，肺挫伤示重症胸部创伤的标志，病死率高。挫伤所致肺泡内和肺间质的淤血及水肿限制肺的气体交换与氧和功能，病人的主要症状为呼吸困难、心动过速和胸痛，咯血不多见。发病机制和症状 肺挫伤使肺的通气灌气比发生改变，表现为低氧血症。此外，病人常常合并有其他的胸部损伤，诸如肋骨骨折、锁骨和（或）肩胛骨骨折、气胸或者血气胸，因而肺挫伤容易被这些损
10、伤所掩盖。治疗 肺挫伤的病理生理变化很复杂，主要包括肺血管舒缩功能的改变、肺泡萎陷和肺泡毛细血管内膜免疫功能的损害。病人最突出的临床表现式呼吸困难和动脉低氧血症。其治疗依靠支持疗法，并及时处理胸壁、胸膜损伤。护理措施 充分吸氧，早期以高流量氧浓度行鼻导管或面罩吸氧，若不能改善低血氧症，如血气分析示PaO260mmHg、SPO2 90，气管内分泌物痰液多且不易咳出，则应行气管内插管或作气管切开、呼吸机辅助呼吸治疗，及时吸痰，促进痰液排出，改善肺泡萎陷，增加功能残余气量，改善肺功能。护理措施 保持呼吸道通畅：肺挫伤病人由于肺水肿、出血，分泌物较多，气道常被块状血痰阻塞。因此要不断协助病人咳嗽，翻身
11、拍背。并行雾化吸入以稀释痰液，必要时可行纤维支气管镜吸痰，对痰液多，咳痰无力，低血氧症病人则应尽早行气管内插管或作气管切开行呼吸机通气治疗，改善缺氧状态。当病人咳嗽不得法或无力时，可采用辅助措施，但不能代替有效咳嗽。护理措施 维持循环功能的稳定:严重肺挫伤常同时有多发伤，早期常有创伤，出血性休克存在，休克是诱发ARDS的重要因素，因此，应严密监护BP、P、R，并测中心静脉压，注意尿量，对咯血量多的病人，已安放胸腔闭式引流的病人应密切观察咯血的质和量，胸液的质和量，有异常时及时报告医师。在纠正血容量不足时应注意扩容速度并尽量限制晶体液体，应以补充胶体为主，因为肺挫伤时肺组织充血水肿，血管通透性增
12、加，输入大量晶体液会使肺血管胶体渗透压下降，造成肺间质水肿而诱发ARDS，造成肺挫伤的难治性。护理措施 疼痛的护理：肺挫伤病人，气道分泌物多，且易被块状血痰阻塞，而多根肋骨骨折有剧烈疼痛，影响病人有效咳痰，是引起肺不张、肺部感染的重要因素。因此，有效的缓解疼痛是早期治疗严重肺挫伤的重要措施之一。我们除了采用镇痛剂、固定胸壁外，也经胸手术行骨折肋骨的固定，起到减轻疼痛，缩短病程的作用。护理措施 严重肺挫伤多为意外伤，病人及家属对病情及预后无心理准备，因而存在不同程度的思想障碍，存在恐惧与忧虑情绪，我们应耐心与病人沟通，了解其心理状态，根据不同情况给予心理疏导，协助其面对困难，配合医护人员的诊治工作，早日康复。
