1、肝癌护理查房肝癌护理查房主要内容疾病相关知识疾病相关知识简要病史汇报简要病史汇报护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理措施及健康指导护理措施及健康指导出院指导出院指导常见的常见的恶性肿瘤恶性肿瘤 发病高发病高男女之比男女之比25:1 我国每年死于肝癌者约我国每年死于肝癌者约11万人，占万人，占全世界的全世界的45%。肝细胞肝细胞或或 肝内肝内胆管细胞胆管细胞发生的癌肿发生的癌肿1 病因及 病毒性肝炎遗 传环境、化学及物理因素 黄曲霉素等病 因发病机理病理生理 大体分型大体分型组织学分型组织学分型转移途径转移途径小肝癌型小肝癌型 弥漫型弥漫型 块状型块状型 结节型结节型 肝细胞型癌肝细胞型癌 胆管
2、细胞型癌胆管细胞型癌混合型混合型肝内转移肝内转移肝外转移肝外转移种植转移种植转移 v大体形态分型：大体形态分型：块状型：块状型：5cm,10cm5cm,10cm称巨块型称巨块型 74%74%大体形态分型：大体形态分型：结节型：单结节、多结节和融合结节结节型：单结节、多结节和融合结节5cm,22.2%5cm,22.2%弥漫型：癌结节较小，弥漫分布弥漫型：癌结节较小，弥漫分布 1.2%1.2%小肝癌：小肝癌：3cm3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和单个癌结节、或相邻两个癌结节之和3cm.3cm.组织学类型：组织学类型：肝细胞型肝癌（肝细胞型肝癌（HCCHCC）90%90%胆管细胞型肝癌（胆管细
3、胞型肝癌（CCCCCC）10%10%混合型：罕见混合型：罕见 v肝内转移：肝内转移最早、最常见肝内转移：肝内转移最早、最常见 v肝外转移：占肝外转移：占50%50%血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上淋淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上淋巴结巴结 v种植转移：腹膜、隔、卵巢、胸腔种植转移：腹膜、隔、卵巢、胸腔 v起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。期。v亚临床肝癌：亚临床肝癌：无任何症状和体征，经无任何症状和体征，经AFPAFP普查发普查发现。现。v自然病程：自然病程：过去认为过
4、去认为3-63-6月月 现在认为至少现在认为至少2424个月个月 AFPAFP亚临床亚临床临床症状临床症状晚期晚期死亡死亡 1010月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月 v肝区疼痛肝区疼痛：常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛痛 v消化道症状消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等等 v全身表现全身表现：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质v转移灶症状转移灶症状 ：转移至肺可咳嗽咳血。胸膜转移可：转移至肺可咳嗽咳血。胸膜转移可引起胸痛和胸水等引起胸痛和胸水等v肝大肝大：进行性大，质地
5、硬，凹凸不平，有大小不等：进行性大，质地硬，凹凸不平，有大小不等结节结节v黄疸黄疸：晚期出现。：晚期出现。v肝硬化征象肝硬化征象 并发症 1、肝性脑、肝性脑病病：是肝癌末期的并发症，约：是肝癌末期的并发症，约1/3的病人因此死亡的病人因此死亡 2、上消化、上消化道出道出血血：约：约15的病人因上消化道出血死亡的病人因上消化道出血死亡 3、癌结节破裂出血、癌结节破裂出血：当约：当约10病人因癌节结破裂死亡病人因癌节结破裂死亡4、继发感染、继发感染 肝性脑病的概念肝性脑病的概念v肝性脑病（肝性脑病（HEHE）：）：过去称感性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其
6、主要表现是意识障碍、行为异常和昏迷。病因病因v门体分流术后v重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病v肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见v原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染。发病机制发病机制v至今尚未完全明了病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间侧支分流来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱v氨中毒学说v假性神经递质学说v血浆氨基酸失衡学说vY-氨基丁酸学说分期分期 意识状态意识状态神经系统改变神经系统改变脑电图脑电图一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，但应答准确可出现扑翼样震颤轻度变化和正常二期（昏迷前期）嗜睡、昼睡夜醒
7、、理解力、定向力、计算力等意识障碍和行为失常出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性异常三期（昏睡期）昏睡能唤醒、常有意识不清、幻觉、理解力、计算能力丧失出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性明显异常四期（昏迷期）神志完全丧失、不能唤醒无法引出扑翼样震颤明显异常护理查房病史汇报病史汇报一般资料床号：床号：5050床床 姓名：李永贵姓名：李永贵 性别：男性别：男 年龄：年龄：5757岁岁职业：农民职业：农民 婚姻：已婚婚姻：已婚 入院日期：入院日期：2016.3.16 患者以患者以“右上腹胀痛右上腹胀痛1 1月余，意识不清月余，意识不清1 1天天”为主诉入院为主诉入院临
8、床诊断：临床诊断：1.1.原发性肝癌介入后原发性肝癌介入后 2.2.肝性脑病肝性脑病诊疗计划：完善相关检查，行抗肝昏迷治疗，病情较重已诊疗计划：完善相关检查，行抗肝昏迷治疗，病情较重已向家属说明，家属表示理解向家属说明，家属表示理解现病史：患者1月前无明显诱因下出现右上腹胀痛不适，伴有食欲下降，消瘦，无呕血，无黑便，无意识障碍。在当地始行B超检查示：肝占位伴门静脉癌栓形成。后正在我院行 肝穿刺活检病理示：肝癌。后在我院行TACE术，并口服阿帕替尼，昨日中午出现意识不清，小便失禁，为进一步治疗入院。病史汇报病史汇报五史既往史既往史有肝炎病史，年份不详，否认结核等传染病史，否认外伤手术、输血史，否
9、认药物 食物过敏史，否认高血压 糖尿病史婚育史：婚育史：已婚家族史：家族史：否认恶性肿瘤家族史个人史个人史：出生并生长于原籍，无寄生虫接触史，无吸烟饮酒史病史汇报病史汇报五史护理评估护理评估护理评估护理评估体格检查T T：36.5 P36.5 P：7878次分次分 R R：1818次分次分 BP BP：125/65mmHg125/65mmHg神志不清，呼之不应，呼吸平稳，车入病房，查体合作。神志不清，呼之不应，呼吸平稳，车入病房，查体合作。皮肤黏膜：弹性正常，无黄疸，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣皮肤黏膜：弹性正常，无黄疸，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣淋巴结：全身淋巴结肿大未触及淋巴结：全身淋巴结肿大未触及
10、头颈：头颅大小正常，头发分布：正常，眼：正常，瞳孔等大等圆，头颈：头颅大小正常，头发分布：正常，眼：正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏对光反射灵敏 n压疮风险评分：压疮风险评分：1212分分n管路滑脱风险评分：管路滑脱风险评分：2 2分分n跌到坠床风险评分：跌到坠床风险评分：2525分分n深静脉血栓形成评分：深静脉血栓形成评分：11 11分分n自理能力评分：自理能力评分：0 0护理评估护理评估五风险护理评估护理评估常规检查3.16号血常规：白细胞：9.92x109/L 3.16号生化常规：ALT：153U/L AST：205U/L ALP:198U/L GGT:194U/L 白蛋白：30.1g
11、3.19号血常规：白细胞：5.42x109/L3.20号生化常规：ALT：74U/L AST：120U/L ALP:112U/L Z GGT:113U/L 白蛋白：39g 3.16意识不清，浅昏迷，入院给予：之链氨基酸 250gtt 赖氨酸40ml gtt 门鸟10ggtt 复方甘露醇150bidgtt 白蛋白20g gtt 3.17 10:00出现烦躁不安，小便失禁，给予留置尿管G:7分 D：45分 17:30再次烦躁不安，遵医嘱非那根25mg肌注 23:00再次烦躁不安，遵医嘱给予氯苯那敏1片口服，后入睡3.18 患者嗜睡状，偶有烦躁不安，改一级护理 病重 21:30小便量少，给予呋塞米2
12、0mg3.20 17:00患者神志清醒，呼吸平稳，对答切题3.21 11:00患者神情，改二级护理3.22 14:00 遵医嘱拔除尿管。护理评估护理评估专科情况护理诊断护理诊断护理诊断护理诊断一.一.意识障碍意识障碍二.二.有窒息的危险有窒息的危险三.三.有受伤的危险有受伤的危险四.四.营养失调营养失调五.五.皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险六.六.管路滑脱的危险管路滑脱的危险七.七.潜在并发症潜在并发症-消化道出血、脑水肿、感染消化道出血、脑水肿、感染八.八.知识缺乏知识缺乏P1P1意识障碍：与血氨升高，干扰脑细胞能意识障碍：与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢有关（量代谢有关（3.163
13、.16意识不清）意识不清）护理目标：患者能够意识清醒护理措施：1.密切观察病情变化：包括昏迷程度T，P，R,BP及神经系统症状，体征等，做好病情观察，一旦发生病情变化，立即通知医生并配合抢救。2.当患者躁动是应专人看护。3.遵医嘱给予用药。4.加强护理，提供感情支持。护理评价：患者意识清醒，对答切题（3.20号）P2P2有窒息的危险：与误吸或舌后缀有关有窒息的危险：与误吸或舌后缀有关护理目标：患者呼吸道通畅护理措施：1.病人绝对卧床，平卧位头偏向一侧，防止呕吐物或喝水误入气管。2.病人肩下垫枕或半卧位，使颈部伸展，防止舌根后缀。护理评价：患者能够保持呼吸道通畅P3P3有受伤的危险：与肝性脑病精
14、神异常及有受伤的危险：与肝性脑病精神异常及躁动不安有关躁动不安有关护理目标：患者无受伤，跌倒坠床等护理措施：1.加强陪护，多个家属床旁看护，使用床档，必要时使用约束带。2.加强床头交接班，加强家属的安全宣教。3.密切监测患者的意识状态，瞳孔变化，肝性脑病的病情演变。4.移开一切危险品护理评价：患者至清醒时无跌倒坠床，无受伤P4P4营养失调：与不能进食及肝功能减退营营养失调：与不能进食及肝功能减退营养吸收障碍有关（养吸收障碍有关（3.163.16生化：白蛋白生化：白蛋白30.1g30.1g）护理目标：患者营养状况改善护理措施1.饮食护理：禁食期间遵医嘱静脉补充营养及水电解质并保持酸碱平衡。清醒后
15、可给予高热量高维生素低蛋白饮食。2.病情监测，密切观察医师状态，生命体征的变化及记录出入量。3.静脉营养支持：遵医嘱静脉输注高营养的物质，以维持机体代谢需要。4.营养监测：定期测量体重，监测血红蛋白和血清清蛋白等营养指标。护理评价：复查肝功能白蛋白及总蛋白量增加，但仍然较正常值偏低，患者营养状况稍改善。（3.19号生化：白蛋白39g）P5P5皮肤完整性受损：与长期卧床及消瘦有皮肤完整性受损：与长期卧床及消瘦有关关护理目标：患者皮肤完整护理措施：1.避免局部组织长期受压:给予气垫床应用，Q2h翻身，保持皮肤清洁干爽，适当营养支持，必要时贴溃疡贴及透明贴等保护皮肤。2.避免摩擦力和剪切力作用：保持
16、床单元整洁平整，翻身时避免发生拖 拉 推 等现象，半卧位时，防止身体下滑，在大腿下垫软枕3.避免局部潮湿等不良刺激。4.促进局部血液循环：每日进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进皮肤的血液循环。5.改善机体营养状况：给予高蛋白 高维生素饮食，遵医嘱给予白蛋白静滴护理评价：患者皮肤完整P6P6 排尿形态紊乱：与保留导尿管有关排尿形态紊乱：与保留导尿管有关（3.17 G3.17 G：7 7分）分）护理目标：无尿路感染，清醒后能自解小便，管路无滑脱护理措施：1.加强会阴护理，防止感染2.注意观察尿量，颜色及性质，如有异常及时汇报医生处理。3.保持导尿管通畅，妥善固定防止意外拔管4.及时
17、评估并做好警示标志，交代家属注意事项5.定时夹闭尿管，训练膀胱的收缩功能护理评价：无尿路感染，管路无滑脱，尿管拔除后可自主排尿。，3.22号遵医嘱拔除尿管G：2分P7P7潜在并发症：消化道出血、脑水肿、感潜在并发症：消化道出血、脑水肿、感染染消化道出血：若患者出现恶心、呃逆、大汗淋漓、脉细数经大量补充血容量血压不升则应警惕上消化道出血的可能。如消化道出血除及时止血补充血容量外还应清除肠道积血减少氨的产生。脑水肿：按时使用脱水剂，严格控制输液滴数，观察尿量、生命体征、有无恶心、头痛、意识异常现象。严格控制输入量同时清除引起脑水肿的因素如体位不当、头低位、低血氧、高碳酸血症、发热等减少脑水肿的发生。感染：保持呼吸道通畅及时吸出口腔和呼吸道痰液防止吸入性肺炎压疮等发生。加强口腔护理。加强导尿管的护理，按时消毒，防止尿路感染。P8P8知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的知识知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的知识1.向病人家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识，指导他们认识肝性脑病的各种诱发因素并避免。2.使病人及家属认识疾病的严重性3.指导病人遵从医嘱服药并了解药物的主要副作护理评价：患者家属了解肝性脑病的相关知识。休息与运动休息与运动饮食饮食复诊复诊用药用药心态心态保持心情愉快保证足够休息做好饮食管理遵医嘱保肝定期复查。
