1、肾脏病防治肾脏病防治优选肾脏病防治本次主要讲以下三个问题：本次主要讲以下三个问题：一一 慢性肾脏病解剖学特点和生理功能概述慢性肾脏病解剖学特点和生理功能概述二慢性肾脏病药物治疗及注意事项二慢性肾脏病药物治疗及注意事项三慢性肾脏病饮食治疗三慢性肾脏病饮食治疗一、肾脏解剖学特点和生理功能肾脏解剖学特点和生理功能 肾脏的解剖学特点肾脏的解剖学特点 位置：腰的两侧位置：腰的两侧 大小与外形大小与外形右肾右肾：于于12胸椎与第胸椎与第3腰椎之间腰椎之间左肾：于左肾：于11胸椎与第胸椎与第2腰椎之间腰椎之间外形：像蚕豆，呈红褐色外形：像蚕豆，呈红褐色大小：长大小：长10-12cm，厚，厚3-4cm，宽，宽
2、5-6cm重量：重量：120-150g 肾脏的生理功能肾脏的生理功能 排泄功能排泄功能 内分泌内分泌 生成尿液排出代谢终末产物生成尿液排出代谢终末产物维持人体渗透压维持人体渗透压调节人体酸碱平衡（调节人体酸碱平衡（pH7.4）调节血压调节血压生成肾素、血管紧张素、前列腺素生成肾素、血管紧张素、前列腺素参与造血参与造血生成促红细胞生成素生成促红细胞生成素参与骨代谢参与骨代谢促使维生素促使维生素D活化活化功能功能二、重视慢性肾脏疾病防治二、重视慢性肾脏疾病防治慢性肾脏病就在你我身边据统计，全世界每9个成年人中就有1例慢性肾脏病病 因 慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压导致肾小动脉硬化症 缺血性肾病
3、 狼疮性肾炎 尿路梗阻性肾病（肾结石）痛风性肾病 多囊肾 慢性肾盂肾炎 肾结核 马兜铃酸肾病 骨髓瘤肾病各种肾脏病变的持续发展，肾实质进行性毁损，最后都导致肾功能衰竭。怎样判断病情的轻与重？临床肾功能不全分期肌酐清除率（ml/min）血清肌酐（umol/L）相当于CKD分期其 他肾功能代偿期5080133177 2期无症状肾功能失代偿期2050186442 3期夜尿增多、轻度贫血肾功能衰竭期1020451707 4期明显贫血、水电解质紊乱、全身症状尿毒症期707 5期临床表现和生化异常显著如何拨慢肾脏病进展的时钟 治疗慢性肾脏病的“三驾马车”营养治疗药物治疗透析慢性肾脏疾病的基础治疗 限制蛋白
4、饮食限制蛋白饮食+补充补充a-酮酸（开同）或必需氨基酸等酮酸（开同）或必需氨基酸等 控制血压：低盐控制血压：低盐+降压药降压药 通便排毒药（大黄苏打、尿毒清、爱西特等）通便排毒药（大黄苏打、尿毒清、爱西特等）中药（冬虫夏草等）中药（冬虫夏草等）避免肾毒性药物避免肾毒性药物 纠正肾性贫血（促红素、铁剂、叶酸等）纠正肾性贫血（促红素、铁剂、叶酸等）纠正钙磷代谢异常（使用钙片、活性维生素纠正钙磷代谢异常（使用钙片、活性维生素D）注意事项磷结合剂（碳酸钙、钙尔奇D、纳洛卡）：降磷时与饭同时服用 纠正低钙血症时空腹服用，与活性维生素D、开同等合用时,定期进行血钙和血磷的监测活性维生素D（罗盖全、阿发迪三
5、）：用于纠正低钙血症，应与餐同服 用于抑制继发性甲状旁腺机能亢进，则应于晚临睡前服用。注意事项 红细胞生成素的疗效每两周至1月查1次血常规以决定用量的增减维持Hb浓度110-120 g/L左右，不应超过130 g/L不能擅自停药，否则贫血会迅速再现或加重 注意铁剂补充补充充足可减少红细胞生成素用量转铁蛋白饱和度20-30%,铁蛋白100-500 g/L尝试使用静脉铁剂治疗 慢性肾脏疾病迅速进展的原因 1、对原发病治疗效果不佳：如高血压、糖尿病、狼疮活动等控制不好。2、对加快慢性肾脏病进展的因素控制不佳：如血压过高或过低、容量过多或不足、机体的感染、药物的不恰当使用等。3、患者依从性差：如不定期
6、复诊；随意减药、停药、换药；饮食控制不良（尤其是不限制蛋白质的摄入）加快慢性肾脏病进展的因素 感染感染 药物（不恰当使用时药物（不恰当使用时)高血压未控制高血压未控制 血压过低血压过低 脱水脱水 心衰 高蛋白饮食 酸中毒 营养不良 创伤、手术应激、造影 尿路梗阻：结石梗阻、前列腺增生等 高尿酸、高脂血症 高钙、高磷血症诱发和加重慢性肾衰的因素在疾病的发展中起重要的作用。治疗水平提高，高龄患者增多，全身多个肾外的合并症，常需就诊于多个科室。广大患者甚至非肾科医生不熟悉一些常用药物在慢性肾功能不全患者应用要求，非专科药物引起肾损伤风险增大 广大患者需要具备一些相关常用药物的常识1抗生素抗生素造影剂
7、别嘌呤醇别嘌呤醇非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药降压药212023-5-13肾脏疾病时药物排泄的变化肾脏疾病时药物排泄的变化 肾小球滤过率：经肾小球滤过的药物如排泄1.肾小管分泌功能改变：药物分泌排泄途径。222023-5-13血药浓度血药浓度给药时间给药时间最低治疗浓度最低治疗浓度最低中毒浓度最低中毒浓度（1）降压药 血管紧张素转换酶抑制剂（ARB）血管紧张素受体拮抗剂（ACEI）钙通道阻滞剂 利尿药 受体阻滞剂 受体阻滞剂ARB/ACEI作用 ARB：科素亚、代文、安博维、美卡素、傲坦 ACEI：洛汀新、蒙诺、雅施达治疗作用 1降低高血压 2减少尿蛋白 3延缓肾损害进展目前慢性肾脏病治疗的基石
8、药物（2）抗生素）抗生素由肝脏代谢或主要自肝胆系统排泄由肝脏代谢或主要自肝胆系统排泄 可用原剂量：包括罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。可用原剂量：包括罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。肾功轻度损伤时可用原剂量，中度损伤时应减量肾功轻度损伤时可用原剂量，中度损伤时应减量 氨苄西林、哌拉西林等青霉素类氨苄西林、哌拉西林等青霉素类 头孢克罗、头孢哌酮、头孢曲松等二、三、四代头孢菌头孢克罗、头孢哌酮、头孢曲松等二、三、四代头孢菌素类药品素类药品但一代头孢菌素类药品（头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉但一代头孢菌素类药品（头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定）应谨慎使用定）应谨慎使用（2）抗生素）抗生素肾功轻度损伤应减量
9、：肾功轻度损伤应减量：氟哌酸，氧氟沙星，左氧氟沙星（可乐必妥、来立信等）有明显肾毒性，且主要经肾排泄有明显肾毒性，且主要经肾排泄糖肽类如万古霉素均应在调整剂量时监测血糖肽类如万古霉素均应在调整剂量时监测血药浓度药浓度氨基糖苷类则尽量避免使用氨基糖苷类则尽量避免使用l常见药物名称：丁胺卡那、庆大霉素、链霉素等l肾毒性作用与剂量，用药时间有关，伴耳毒性。l停药后一般23周肾功能好转，重症可遗留慢性肾功能不全 （3）造影剂 随着冠心病、血管外科技术的广泛应用随着冠心病、血管外科技术的广泛应用日益，造影剂引起的肾损伤列第二位日益，造影剂引起的肾损伤列第二位（仅次于氨基甙类）（仅次于氨基甙类）停药后肾功
10、能渐恢复，少数透析治疗渡停药后肾功能渐恢复，少数透析治疗渡过急性期。但老年及原有肾脏病患者可过急性期。但老年及原有肾脏病患者可为不可逆慢性肾衰为不可逆慢性肾衰（3）造影剂造影剂易患因素易患因素 慢性肾功能不全：是最危险因素 肌酐106-264mol/L,发病率4%-20%，肌酐超过265mol/L不适合做 糖尿病肾病：尤其合并肾功能不全时 高龄 血容量不足 离子化、高渗造影剂容易致病 （3）造影剂造影剂预防预防 水化处理：增加尿量，促进排泄 选择合适造影剂并控制好用量 建议：酌情使用，积极预防对乙酰氨基酚布洛芬尼美舒利解热镇痛药解热镇痛药药物损害药物损害止痛药（4）非甾体类抗炎药（）非甾体类抗
11、炎药（NSAIDs)纠正低钙血症时空腹服用，与活性维生素D、开同等合用时,定期进行血钙和血磷的监测每9个成年人中就有1例慢性肾脏病水化处理：增加尿量，促进排泄蛋与豆制品也可取代肉类，饭菜中有蛋类或豆制品时，肉类的摄取量应适当减少。停药后一般23周肾功能好转，重症可遗留慢性肾功能不全“低蛋白”能满足人体基本生理需要，又不致发生营养不良。转铁蛋白饱和度20-30%,铁蛋白100-500 g/L转铁蛋白饱和度20-30%,铁蛋白100-500 g/L减少蛋白尿对肾脏的损伤，延缓肾衰进展，推迟透析如高血压、糖尿病、狼疮活动等控制不好。（4）非甾体类抗炎药（）非甾体类抗炎药（NSAIDs)常用的感冒药、
12、止痛药所多含有NSAIDs：对乙酰氨基酚（泰诺、感冒灵、感冒通等），消炎痛，尼美舒利，扶他林，诺福丁，布洛芬、保泰松等 肾脏与胃肠道是非甾体类抗炎药最常累及的部位（4）非甾体类抗炎药）非甾体类抗炎药 NSAIDs产生缩血管效应，致肾内血流量下降。易感因素有高龄、或低血容量状态、原有肾小球疾病或肾功能损害 建议：短期应用，适当减量，避免长期使用（4）别嘌呤醇）别嘌呤醇 别嘌醇是原发性和继发性高尿酸血症及痛风的主要药物 最常见的不良反应为皮疹,其发生率高达3-10%（4）别嘌呤醇）别嘌呤醇药疹特点潜伏期时间不尽相同,短者用药后13天,长者数月后才出现，一般在用药后28天内肾功能损伤的程度与皮疹类型
13、和疾病的预后密切相关治疗时激素用量大,疗程长，易反复建议：初始小剂量、严密观察、及时随访（5）降脂药）降脂药 常用降脂药包括贝特类药物（非诺贝特、立平之常用降脂药包括贝特类药物（非诺贝特、立平之等）和他汀等）和他汀类药物（可定、立普妥、舒降之、美百乐镇、来适可等）贝特类药物主要作用为降低甘油三脂，在轻度肾贝特类药物主要作用为降低甘油三脂，在轻度肾功能不全就需慎用，一定要时要减量。功能不全就需慎用，一定要时要减量。（5）降脂药）降脂药他汀他汀类药物 他汀他汀类药物能降低冠心病和脑血管病的发病率和死亡率已为医学界所公认，主要是通过限制胆固醇的合成起作用的，因此晚上服用效果最好 近期临床试验发现，他
14、汀他汀类药物延缓慢性肾脏病的进展，具有肾脏保护性效果（5）降脂药）降脂药他汀他汀类药物 小部分患者使用过程中可出现肝功能异常和血肌酸肌酶升高（是可逆的，呈剂量依赖性，可导致血肌酐升高）风险因素高龄（65岁）、体型瘦小、甲状腺机能减退、多系统疾病(如慢性肾功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全)降脂药降脂药他汀他汀类药物 肾功能不全时，如立普妥、美百乐镇可不调整剂量，其它他汀类药物在肌酐清除率10g/d 2周出现急周出现急性肾衰性肾衰 概述药物药物常见毒性常见毒性顺铂顺铂肾小管上皮坏死，严重时可致急性肾衰肾小管上皮坏死，严重时可致急性肾衰卡铂卡铂肾功能不全较肾功能不全较顺铂顺铂少见少见卡氮芥
15、卡氮芥肾小球硬化，肾小管萎缩，间质纤维化肾小球硬化，肾小管萎缩，间质纤维化环磷酰胺环磷酰胺肾小管损伤肾小管损伤丝裂霉素丝裂霉素肾功能不全肾功能不全/溶血性尿毒症综合症溶血性尿毒症综合症贝伐单抗贝伐单抗蛋白尿，严重时可引起肾病综合征蛋白尿，严重时可引起肾病综合征甲氨蝶呤甲氨蝶呤损害肾小球滤过和肾小管排泄损害肾小球滤过和肾小管排泄治疗慢性肾脏病的“三驾马车”营养治疗药物治疗透析膳食的选择及制备 蛋白质 低蛋白饮食应在保持充足能量和限制总蛋白的基础上尽量提高优 质 蛋 白 质 的 比 例（占50-70%），而限制主食中植物蛋白质的入量。提高优质蛋白质的比例 优质蛋白质（50%70%）非优质蛋白质(3
16、0%50%)维持Hb浓度110-120 g/L左右，不应超过130 g/L纠正低钙血症时空腹服用，与活性维生素D、开同等合用时,定期进行血钙和血磷的监测注意药物合理应用和肾损伤保证2-3两精米精面；5克 牛奶220毫升 6.如何拨慢肾脏病进展的时钟诱发和加重慢性肾衰的因素在疾病的发展中起重要的作用。目前慢性肾脏病治疗的基石药物最最简单 五个“一”含马兜铃酸的中成药有：甘露消毒丸,龙胆泻肝丸,排石冲剂,耳聋丸,八正散,冠心苏合丸，小蓟饮,妇科分清丸,分清止淋丸等常用的感冒药、止痛药所多含有NSAIDs：对乙酰氨基酚（泰诺、感冒灵、感冒通等），消炎痛，尼美舒利，扶他林，诺福丁，布洛芬、保泰松等怎样
17、判断病情的轻与重？转铁蛋白饱和度20-30%,铁蛋白100-500 g/L外形：像蚕豆，呈红褐色肾功能损伤的程度与皮疹类型和疾病的预后密切相关减少蛋白尿对肾脏的损伤，延缓肾衰进展，推迟透析50克黄豆 18克 50克米 3.限制蛋白质饮食限制蛋白质饮食 低盐优质低蛋白饮食低盐优质低蛋白饮食“低蛋白”能满足人体基本生理需要，又不致发生营养不良。每日摄入蛋白质为0.6-0.8g/kg/d，含有足够的必需氨基酸的动物蛋白（鸡蛋、鱼、瘦肉和牛奶等）为主，限制植物蛋白质（谷类）的入量，但大豆蛋白含有丰富的蛋白质，氨基酸组成也比较合理，是植物蛋白质中的优质蛋白质。身体需要的蛋白质来自哪里？动物蛋白质植物蛋白
18、质蔬菜和水果推荐食用麦淀粉食品为主食 以麦淀粉为主食以麦淀粉为主食 小麦粉蛋白质抽提分离去掉所剩余下来的淀粉，含蛋白质小麦粉蛋白质抽提分离去掉所剩余下来的淀粉，含蛋白质少，热量高，只有少，热量高，只有0.4 0.6g/100g，大米、面粉含植物，大米、面粉含植物蛋白质为蛋白质为6 10g/100g。节约植物蛋白质节约植物蛋白质,用动物蛋白质用动物蛋白质(优质蛋白质优质蛋白质)加以替代加以替代,满足满足生理需要生理需要膳食的选择及制备麦淀粉膳食的选择及制备 除麦淀粉麦淀粉外,还可以进食进食一些含热能高而含蛋白含热能高而含蛋白质相对低的食品质相对低的食品作为热能来源：土豆、白薯、山：土豆、白薯、山
19、药、芋头、藕、荸荠、南瓜、藕粉、粉丝、菱角药、芋头、藕、荸荠、南瓜、藕粉、粉丝、菱角粉等粉等 进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油以进食量减少时，可适当增加一些食糖或植物油以增加热能，满足身体基本需要增加热能，满足身体基本需要常用食物中的蛋白含量一个鸡蛋一个鸡蛋 6.5克克 牛奶牛奶220毫升毫升 6.6克克 50克肉克肉 9克克 50克牛肉克牛肉 10克克50克青鱼克青鱼 10克克 50克带鱼克带鱼 9克克50克黄豆克黄豆 18克克 50克米克米 3.5克克50克面粉克面粉 4.5克克常见食物的蛋白质含量 每天每天 一两肉；一个蛋；一杯奶一两肉；一个蛋；一杯奶 一斤瓜类菜；一个水果一斤瓜
20、类菜；一个水果 保证保证2-3两精米精面；两精米精面；2-4勺优质植物油勺优质植物油 不足部分由淀粉类食物代替不足部分由淀粉类食物代替控制蛋白摄入控制蛋白摄入营养不良营养不良营养治疗关键在“适度”GFR 60ml 建议低蛋白饮食建议低蛋白饮食0.6克克/kg/日日添加添加-酮酸（开同）酮酸（开同）0.12克克/kg/日日GFR 25ml 0.4克克/kg/日日添加添加-酮酸（开同）酮酸（开同）0.2克克/kg/日日膳食的选择及制备膳食的选择及制备 蛋白质摄入要求蛋白质摄入要求促进蛋白质合成，减轻肾脏负担，改善营养状况和血脂紊乱，提高长期生存率降低甲状旁腺素，治疗肾性骨病减少蛋白尿对肾脏的损伤，延缓肾衰进展，推迟透析低蛋白饮食+开同的作用与益处1234饮食技巧饮食技巧
