1、肾病综合征的诊断及治疗肾病综合征的n肾病综合征是各种病因所引起的一系列临床综合征，通常具备以下特征：“三高”：大量蛋白尿、水肿、高脂血症 “一低”：低蛋白血症（1）尿蛋白大于3.5g/d（2）血浆白蛋白低于30g/L（3）水肿（4）血脂升高其中（1）（2）两项为诊断的必需条件 肾病综合征：肾综按病因分为原发和继发两大类分类儿童青少年中老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜性肾炎系统性红斑狼疮糖尿病肾病乙肝病毒相关性肾小球肾炎过敏性紫癜性肾炎肾淀粉样变性系统性红斑狼疮乙肝病毒相关性肾小球肾炎骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾
2、病需进行鉴别诊断的继发性NS病因有：1、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断2、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断 3、乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行诊断：血清HBV抗原阳性；患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；肾活检切片中找到HBV抗原 4、糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性眼底改变5、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊6、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球
3、蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生 除外上述继发性因素后，则考虑原发性肾病综合征，即原发性肾小球疾病，常见有以下五种病理类型：1.微小病变型肾病2.系膜增生性肾小球肾炎3.系膜毛细血管性肾小球肾炎4.膜性肾病5.局灶性节段性肾小球硬化肾脏穿刺的指征 凡有弥漫性肾实质损害，其病因、病变程度、治疗和预后等问题尚未解决或不明确者均应性肾脏穿刺病理检查。1.肾病综合征2.肾炎综合征3.急进性肾炎综合征 4.各类持续性无症状蛋白尿或血尿 5.非单纯肾后因素导致的急性肾功能减退 6.非单纯肾后因素导致的慢性肾功能减退，且肾脏基本结构未被破坏。治疗概述（一）一般治疗：饮食
4、、适当的休息（二）对症治疗：利尿消肿、减少蛋白尿（三）主要治疗：抑制免疫和炎症反应 1.糖皮质激素(简称激素)2.细胞毒药物 3.环孢素 4.麦考酚吗乙酯（骁悉 MMF）（四）中医药治疗（五）并发症的防治（一）一般治疗1.有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床适度活动。2.水肿时应低盐（3g/d）饮食3.热量要保证充分，不应少于3035kcal/（kgd）。4.正常量0.81.0g/（kgd）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食5.少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）（二）利尿消肿 一般在使用激素并限制水、钠摄
5、入后可达到利尿消肿的目的，对于水肿明显经上述处理后仍水肿明显者可使用利尿剂。(1)噻嗪类利尿剂：主要作用于髓袢升支厚壁段和远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。常用的有氢氯噻嗪(2)潴钾利尿剂：主要作用于远曲小管后段，排钠、排氯，但潴钾，适用于低钾血症。常用醛固酮拮抗剂螺内酯，长期服用需防止高钾血症，对肾功能不全患者应慎用。(3)袢利尿剂：主要作用于髓袢升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力的抑制作用。常用呋塞米(速尿)20120mgd，或布美他尼(丁尿胺)15mgd(同等剂量时作用较呋塞米强40倍)，分次口服或静脉注射。应用袢利尿剂时需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒发生
6、。(4)渗透性利尿剂：通过一过性提高血浆胶体渗透压，可使组织中水分回吸收入血。此外，它们又经过肾小球滤过，造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。常用低分子右旋糖酐或淀粉代血浆。随后加用袢利尿剂可增强利尿效果。但对少尿(尿量400mld)患者应慎用此类药物，因其易与肾小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和肾小球滤过的白蛋白一起形成管型，阻塞肾小管，并由于其高渗作用导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭。(5)提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白等静脉点滴均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿。由于输入的蛋白均将于2448小时内由尿中排出，可引起
7、肾小球高滤过及肾小管高代谢造成肾小球脏层及肾小管上皮细胞损伤、促进肾间质纤维化，轻者影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，重者可损害肾功能。故应严格掌握适应证，对严重低蛋白血症、高度水肿而又少尿(尿量400mld)的NS患者，在必需利尿的情况下方可考虑使用，但也要避免过频过多。心力衰竭患者应慎用。肾病综合征患者利尿治疗的原则：不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症（三三）减少尿蛋白减少尿蛋白 n机理：持续性大量蛋白尿本身可导致肾小球高滤过、加重肾小管-间质损伤、促进肾小球硬化，是影响肾小球病预后的重要因素。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。n血管紧张
8、素转换酶抑制剂(ACEI)(如贝那普利)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(如氯沙坦)，除可有效控制高血压外，均可通过降低肾小球内压和直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用。n用ACEI或ARB降尿蛋白时，所用剂量一般应比常规降压剂量大，才能获得良好疗效。（四）抑制免疫与炎症反应1.糖皮质激素(简称激素)：通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。使用原则和方案：起始剂量要足：常用药物为泼尼松1mg(kgd)，口服8周，必要时可延长至12周；减量要慢：足量治疗后每23周减原用量
9、的10，当减至20mgd左右时症状易反复，应更加缓慢减量；维持时间要长：最后以最小有效剂量(10mgd)再维持半年左右。根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可分为e激素敏感型激素敏感型e激素依赖型激素依赖型e激素抵抗型激素抵抗型不良反应：长期应用可出现感染、类固醇性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数可发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理2.细胞毒药物 可用于“激素依赖”或“激素抵抗”的患者，协同激素。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药环磷酰胺：最常用，具有较强的免疫抑制作用。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎氮芥：最早用于治疗N
10、S，治疗效果较佳。因局部组织刺激作用强、胃肠道反应严重、骨髓抑制作用明显，临床已少用硫唑嘌呤：亦有使用报道，但疗效较弱（五）抗凝治疗 肾病综合征患者由于凝血因子改变及激素的使用，常处于高凝状态，有较高血栓并发症，尤其是在血浆白蛋白20g/L时，更易形成静脉血栓，故当白蛋白20g/L时应常规使用普通肝素或低分子肝素维持APTT在正常的2倍，此外也可使用口服抗血小板药物，如双嘧达莫、阿司匹林。病例一n患者，女，43岁，因“全身水肿伴尿量减少10天”入院。入院10天前无明显诱因出现全身水肿，以双下肢及颜面部水肿明显，呈双侧对称凹陷性水肿，晨重暮轻，伴腹胀、尿量减少（具体减少量不详）。病程中无明显关节
11、疼痛、脱发，无光过敏、面部红斑，无反复口腔溃疡，无明显尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿、泡沫尿，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无心累气促、胸闷等不适。n既往史：否认高血压、糖尿病等基础病史，否认乙肝等传染病史。n入院查体：T 36.3，P 62次/分，R 16次/分，BP 130/90mmHg。全身皮肤黏膜无出血点，无皮肤苍白，全身浅表淋巴结无明显肿大，颜面部稍浮肿，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，心界无扩大，腹软无压痛，双肾区无明显叩击痛，双下肢凹陷性水肿。n辅助检查：尿常规：蛋白 3+；24小时尿蛋白定量：8338.7mg；肝功：白蛋白 25.7g/L；血脂：甘油三
12、酯 4.16mmol/L，总胆固醇 8.10mmol/L，低密度脂蛋白 5.03mmol/L；肾功：肌酐 94.5umol/L。血常规、免疫球蛋白及补体、抗核抗体、抗核抗体谱、抗双链DNA抗体、乙肝两对半定量结果均正常。慢性肾小球肾炎的诊断及治疗 概念概念 以以血尿、蛋白尿、高血压和水肿血尿、蛋白尿、高血压和水肿为临床为临床表现的一组原发性肾小球疾病。简称为慢表现的一组原发性肾小球疾病。简称为慢性肾炎。性肾炎。临床特点临床特点 病程长，病情迁延并缓慢持续进行性病程长，病情迁延并缓慢持续进行性发展，最终至慢性肾衰发展，最终至慢性肾衰竭。竭。病因和发病机制病因和发病机制一、病因一、病因大多数大多数
13、由多种病因、不同病理类型的原发性肾小由多种病因、不同病理类型的原发性肾小球疾病发展而来。球疾病发展而来。少数由急性链球菌感染后肾小球肾炎发展而来。少数由急性链球菌感染后肾小球肾炎发展而来。二、发病机制二、发病机制原发病的原发病的免疫（启动作用）炎症免疫（启动作用）炎症损伤损伤 持续存在。持续存在。非免疫因素：疾病过程中的高血压、非免疫因素：疾病过程中的高血压、大量蛋白尿、高血脂、高尿酸等。大量蛋白尿、高血脂、高尿酸等。临床表现临床表现 个体差异大，症状轻重不一：个体差异大，症状轻重不一：（1 1）部分表现持续的无症状尿异常。）部分表现持续的无症状尿异常。（2 2）部分以高血压为突出表现，甚至出
14、现高血压）部分以高血压为突出表现，甚至出现高血压脑病。眼底出血、渗出视乳头水肿等。脑病。眼底出血、渗出视乳头水肿等。（3 3）部分以大量蛋白尿、水肿为突出表现。）部分以大量蛋白尿、水肿为突出表现。（4 4）部分有急性发作倾向。）部分有急性发作倾向。（5 5）部分早期：腰膝酸痛、疲乏、纳差。）部分早期：腰膝酸痛、疲乏、纳差。晚期：尿毒症症状。晚期：尿毒症症状。实验室检查实验室检查一、尿常规：程度不等的蛋白尿和（或）血尿。一、尿常规：程度不等的蛋白尿和（或）血尿。二、血常规：早期二、血常规：早期HbHb正常或轻度异常。正常或轻度异常。三、肾功能检查：三、肾功能检查：CcrCcr下降，晚期下降，晚期
15、CrCr升高。升高。四、四、B B型超声波检查：了解肾脏大小。型超声波检查：了解肾脏大小。五、肾活检：了解病理类型、指导治疗、估计预后。五、肾活检：了解病理类型、指导治疗、估计预后。诊诊 断（采用断（采用排除排除诊断方法）诊断方法）凡有血尿、蛋白尿、水肿、高血压的患凡有血尿、蛋白尿、水肿、高血压的患者，在排除下述其他肾脏疾病后，则可确立慢性者，在排除下述其他肾脏疾病后，则可确立慢性肾炎的诊断。肾炎的诊断。鉴别诊断鉴别诊断一、一、LNLN（lupus nephritislupus nephritis）其特点如下：）其特点如下：1.好发于青年女性；好发于青年女性；2.多系统器官受损的表现；多系统器
16、官受损的表现；3.特异的免疫学指标（如特异的免疫学指标（如ANA、抗、抗ds-DNA抗体、抗体、抗抗Sm抗抗体阳性等）；体阳性等）；4.肾活检见肾活检见IC广泛沉积于肾小球各部位，免疫病理检查呈广泛沉积于肾小球各部位，免疫病理检查呈“满堂亮满堂亮”现象。现象。二、二、DNDN（diabetic nephropathydiabetic nephropathy）较长时间的糖尿病史，后出现尿异常较长时间的糖尿病史，后出现尿异常 有比较明确的阶段性：逐渐出现微量白蛋白有比较明确的阶段性：逐渐出现微量白蛋白尿、蛋白尿、肾功能减退。尿、蛋白尿、肾功能减退。有糖尿病的有糖尿病的其他微血管并发症其他微血管并发
17、症的证据：的证据：DMDM早早期或糖尿病与蛋白尿同时发现时，诊断期或糖尿病与蛋白尿同时发现时，诊断DNDN的依的依据应有糖尿病眼底病变据应有糖尿病眼底病变。否则，不能诊断否则，不能诊断DNDN。一般血尿不明显。一般血尿不明显。三、高血压肾损害三、高血压肾损害 1.1.多有较长时间的高血压病史多有较长时间的高血压病史 2.2.肾小管功能损害早于肾小球功能损害肾小管功能损害早于肾小球功能损害 3.3.尿蛋白的程度较轻（常尿蛋白的程度较轻（常2g/d2g/d，以中、小分，以中、小分子子 蛋白为主）。蛋白为主）。4.4.同时多伴有心脏和眼底改变同时多伴有心脏和眼底改变四、紫癜性肾炎四、紫癜性肾炎儿童多
18、见。儿童多见。双侧四肢及臀部对双侧四肢及臀部对称性紫癜称性紫癜游走性关节痛游走性关节痛腹痛血便等腹痛血便等有肉眼血尿或镜下有肉眼血尿或镜下血尿，不同程度的血尿，不同程度的蛋白尿蛋白尿 五、慢性肾盂肾炎五、慢性肾盂肾炎 1.1.多有反复发作的尿路感染病史；多有反复发作的尿路感染病史；2.2.尿细菌学检查常阳性；尿细菌学检查常阳性；3.3.影像学检查示双肾不对称缩小。影像学检查示双肾不对称缩小。六、隐匿性肾小球肾炎六、隐匿性肾小球肾炎 表现为无症状（即无水肿、高血压表现为无症状（即无水肿、高血压）血尿或（和）蛋白尿。血尿或（和）蛋白尿。七、七、AlportAlport综合征综合征 1.1.多于青少
19、年起病；多于青少年起病；2.2.肾脏肾脏损害与损害与神经性耳聋神经性耳聋及及球形晶体球形晶体同时同时 存在；存在；3.3.常有阳性家族史。常有阳性家族史。治治 疗疗一、低蛋白饮食和必需氨基酸治疗一、低蛋白饮食和必需氨基酸治疗 每日优质蛋白质每日优质蛋白质0.61.0g/kg 必需氨基酸或必需氨基酸或-酮酸酮酸0.10.2g/kgd-1 二、控制高血压二、控制高血压 高血压及肾内毛细血管高压是加速肾脏疾病高血压及肾内毛细血管高压是加速肾脏疾病 进展的重要危险因素。进展的重要危险因素。具有降低肾内毛细血管压的药物：具有降低肾内毛细血管压的药物：ACEI ARB 血压控制欠佳者，应联合多种抗高血压的
20、药血压控制欠佳者，应联合多种抗高血压的药物，如钙通道阻滞剂，物，如钙通道阻滞剂，-受体阻滞剂，受体阻滞剂，-受体阻受体阻滞剂等。滞剂等。目标血压目标血压为：为：130/80mmHg130/80mmHg（proteinuriaproteinuria1g/d1g/d）125/75mmHg125/75mmHg（proteinuria1g/dproteinuria1g/d）三、对症治疗三、对症治疗 1.1.预防感染，防止水、电解质和酸碱平衡预防感染，防止水、电解质和酸碱平衡 紊乱；紊乱；2.2.避免使用肾毒性的药物（中药和西药）；避免使用肾毒性的药物（中药和西药）；3.3.纠正高尿酸血症，降脂治疗等。
21、纠正高尿酸血症，降脂治疗等。病例二n患者，男，44岁，因“体检发现肾功能异常20余天”入院。入院前20余天前于重庆市第五人民医院体检时查肾功提示：肌酐 268umol/L，尿素 9.7mmol/L，尿酸 587umol。患者于病程中无乏力、腰痛，无恶心、呕吐，无头晕、头痛，无尿频、尿急、尿痛、排尿不适及尿量减少，无肉眼血尿及泡沫尿，无夜尿增多，无药物及毒物接触，无光过敏及反复口腔溃疡，无关节疼痛、全身水肿。为进一步明确肾功异常病因入院治疗。n既往史：否认高血压、糖尿病等基础病史，否认乙肝等传染病史。n入院查体：T 36.6，P 78次/分，R 16次/分，BP 138/80mmHg。全身皮肤黏
22、膜无出血点，无皮肤苍白，全身浅表淋巴结无明显肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，心界无扩大，腹软无压痛，双肾区无明显叩击痛，双下肢无水肿。n辅助检查：尿常规：隐血+1，蛋白+3；24小时尿蛋白定量：6572.9mg；生化肾功：尿素 9.55mmol/L，肌酐 281.1umol/L，内生肌酐清除率 22.8ml/min；血脂：甘油三脂 2.71mmol/L，总胆固醇 5.58mmol/L。血常规、凝血象、肝功、免疫球蛋白及补体、抗核抗体、抗核抗体谱、抗双链DNA抗体、血管炎抗体谱、乙肝两对半定量结果均正常。心脏彩超未见明显异常。双肾及肾血管彩超示：双肾实质回声稍增强，双侧肾动脉未见异常。
