1、昭通市第一人民医院昭通市第一人民医院 杨鑫杨鑫12023-5-13引言引言严重感染（severe sepsis）及其相关的感染性休克(septic shock)和 多 脏 器 功 能 障 碍 综 合 症(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是当前普外科急诊手术和ICU内主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。22023-5-1332023-5-13对脓毒症的认识对脓毒症的认识n“sepsis（脓毒症）脓毒症）”来源于古希腊词来源于古希腊词,意为意为 “腐烂的肉腐烂的肉”n 十七世纪八十年代十七世纪八十年代,Leeuwenhock第一次
2、用第一次用“animalcules(微小动物微小动物)”描述细菌描述细菌n但直到但直到200年后年后,包括包括Koch,Pasteur,Semmelweis 和和Lister在内的现代微生物和医在内的现代微生物和医学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系学奠基人才意识到细菌与感染之间的关系n1914年年,Schottmueller报道病原菌进入血流报道病原菌进入血流是机体产生症状和体征的原因是机体产生症状和体征的原因,从而改变了对从而改变了对“sepsis”的现代理解的现代理解 42023-5-13Sepsis的发病率的发病率 全球每年有超过1800万重症sepsis的病例。令人担心的是，0.3%
3、的发病率起，将以1.5比率增长。超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病数总和，病死率大概在20%63左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近。到2020年 在美国每年就会增加100万的病例。中国每年不低于400万例52023-5-13Sepsis的死亡率死亡率 现在美国仍保持在导致人类死亡的疾病表中名列第10位。2005年美国人口调查的数据显示每年大约有23万患者死于此症。而实际的死亡数可能高过目前的估计。每年有13万欧洲人死于此症。地球上每天大概有1,400人死于该症。因为不少患者死亡原因常常被归因于癌症和肺炎的并发症，而不是sepsis，所以真实的数字可能要比再高出50还多。620
4、23-5-13巴塞罗那宣言 向sepsis宣战ESICM SCCM ISF ESICM SCCM ISF 2002年10月2日,西班牙 72023-5-13与脓毒症相关的几个概念与脓毒症相关的几个概念发病原因发病原因脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎、脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等。其病原微生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等，肿等。其病原微生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等，但并非所有的脓毒症患者都有引起感染的病原微生物的阳但并非所有的脓毒症患者都有引起感染
5、的病原微生物的阳性血培养结果，仅约性血培养结果，仅约45%45%的脓毒性休克患者可获得阳性血培的脓毒性休克患者可获得阳性血培养结果。养结果。82023-5-13与脓毒症相关的几个概念与脓毒症相关的几个概念92023-5-13与脓毒症相关的几个概念与脓毒症相关的几个概念全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response systemic inflammatory response syndromesyndrome，SIRSSIRS）：由严重的生理损伤和病理改变引发全）：由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症反应的一种临床过程。身炎症反应的一种临床过
6、程。并且具备以下并且具备以下 2 2项或项或2 2项以上项以上体征体征:体温体温3838或或36;9090次次/min;/min;呼吸频率呼吸频率2020次次/min/min或动脉血二氧化碳分压或动脉血二氧化碳分压 (PaCO2)32mmHg;(PaCO2)121210109 9/L/L或或4 0.10 0.10。102023-5-13全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系全身性炎症反应综合征、脓毒血症和感染的关系SIRSSIRS感染感染细菌血症细菌血症微菌微菌血症血症寄生虫寄生虫血症血症其他其他病毒病毒血症血症创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎其他其他SepsisSepsis112023-5-
7、13SIRS 临床发病过程122023-5-13脓毒症的特征脓毒症的特征 脓毒症诊断与定义脓毒症诊断与定义中遇到的一个关键中遇到的一个关键的问题是疾病过程的问题是疾病过程的异质性，不同基的异质性，不同基础疾病感染及反应础疾病感染及反应是不同的是不同的影响脓毒症的发展影响脓毒症的发展以及结局的因素可以及结局的因素可以用以用PIROPIRO分类分类P P(predisposing (predisposing factor)factor)易患因素易患因素I I (infection)(infection)感染感染R R(response)(response)机体反应机体反应O O(organdysf
8、unction)(organdysfunction)器官功能障碍器官功能障碍132023-5-13PIRO概念概念 P P 年龄年龄,酗酒酗酒,激素或免疫抑制剂激素或免疫抑制剂 免疫学监测免疫学监测,遗传因素遗传因素I I 部位特异性部位特异性(如肺炎如肺炎,腹膜炎腹膜炎)X-)X-线线,CT,CT扫描扫描,细菌学细菌学R R 全身不适全身不适,体温体温,心率心率,呼吸频率呼吸频率 WBC,CRP,PCT,APTTWBC,CRP,PCT,APTTO O 血压血压,尿量尿量,Glasgow,Glasgow昏迷指数昏迷指数 氧合指数氧合指数,肌酐肌酐,胆红素胆红素,血小血小板板临床临床 其他检查其
9、他检查 年龄参与调节机体对脓毒症的反应年龄参与调节机体对脓毒症的反应病史也是一个因素病史也是一个因素,如肝硬化或接受免疫抑制治疗如肝硬化或接受免疫抑制治疗遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用遗传因素在决定发病以及发病的严重程度起重要的作用,并并 且调节个体对治疗的反应且调节个体对治疗的反应 大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相大多数和严重感染相关的遗传特征与先天免疫反应缺陷相 关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、关，如补体缺乏、中性粒细胞缺陷、CD14CD14和和TLRsTLRs的改变等的改变等P142023-5-13感染的特点由微生物种类、感染源决定感染的特点由微生物种
10、类、感染源决定结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决结局由感染部位和感染细菌的量和毒力决定定 PROWESSPROWESS（APCAPC治疗严重脓毒症全球试验）显示治疗严重脓毒症全球试验）显示脓毒症：泌尿系感染脓毒症：泌尿系感染2828天内的病死率是天内的病死率是21%,21%,肺肺部感染部感染34%(p0.01)34%(p0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%。血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。包括（晶体、胶体），以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循
11、环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。312023-5-13严重脓毒症的液体疗法严重脓毒症的液体疗法在重症医学领域中，严重脓毒症复苏的晶在重症医学领域中，严重脓毒症复苏的晶-胶体之争似乎胶体之争似乎从未平息过。从未平息过。20042004年的拯救脓毒症运动（年的拯救脓毒症运动（SSCSSC）指南）指南推荐推荐脓毒性休克液体复苏使用胶体或晶体液，无证据表明两者脓毒性休克液体复苏使用胶体或晶体液，无证据表明两者有差异（有差异（C C）；）；20082008年年SSCSSC指南指南与与20042004年推荐意见相似年推荐意见相似（1B1B）；）；20122012年年SSCSSC指南指南出现变化，晶体液
12、和白蛋白推荐出现变化，晶体液和白蛋白推荐成为复苏主流，人工胶体羟乙基淀粉（成为复苏主流，人工胶体羟乙基淀粉（HESHES）被打入冷宫）被打入冷宫（1B1B）。）。322023-5-131.发表在2012年新英格兰医学杂志（NEJM）的6S研究 N Engl J Med 2012N Engl J Med 2012，367367（2 2）:124:124，纳入798 例重症监护病房（ICU）患者，以肾功能及90天死亡作为评价终点，比较脓毒性休克患者使用HES 130/0.42 和林格液复苏的效果。结果显示，HES 130/0.42 组比林格液组死亡风险更高，需更多肾脏替代治疗。2.2008年发表在
13、NEJM的VISEP研究 N Engl J Med 2008;358:125N Engl J Med 2008;358:125，以序贯器官衰竭评分（SOFA）、低血糖及28天死亡作为评价终点，同时研究了脓毒性休克患者强化胰岛素治疗及不同复苏液体使用HES 200/0.5 和林格液的效果。研究结果显示，HES 200/0.5 和林格液组的28天病死率无差异，HES组肾功能衰竭（肾衰）发生率更高，需要更多肾脏替代治疗。332023-5-13绝对使用胶体液和晶体液的复苏都不符合生理，是不值得提倡的。迈克尔桑德（Michael Sander），德国柏林 6S等试验中超剂量使用HES，且没有血液动力学监
14、测，违背了基本的生理学原理，试验结果体现的是胶体液比晶体液更大的过度扩容危害。谢尔登马格德（Sheldon Magder），加拿大麦吉尔大学 这些研究缺乏休克早期目标治疗的各项血液动力学指标的监测，无法根据复苏效果评价复苏液体，偏离了这类药物临床应用研究的要旨。对人工胶体的评价应着眼于短期的复苏效果，而不是60天或90天病死率。丹尼尔查普尔（Daniel Chappell），德国慕尼黑大学医院342023-5-13脓毒症的液体疗法脓毒症的液体疗法严重脓毒症的液体治疗1.晶体液是严重脓毒症和脓毒症休克的液体复苏一线液体选择2.严重脓毒症和脓毒症休克不能使用羟乙基淀粉进行液体复苏3.需要大量晶体液
15、复苏的严重脓毒症和脓毒症休克患者可使用白蛋白进行液体复苏4.脓毒症引起的组织低灌注，可疑有低血容量时可行容量负荷试验达到最少30ml/kg晶体液复苏量（一部分可使用等量白蛋白）。某些病人可能需要更快速更大量的液体容量5.液体复苏时只要出现血液动力学改善（动态参数如脉压、每搏量变异度或静态参数如动脉压、心率等）可以使用容量负荷试验352023-5-13血管加压类药物血管加压类药物1.1.升压药治疗初始目标位升压药治疗初始目标位MAPMAP达到达到65mmHg 65mmHg 2.2.去甲肾上腺素是一线升压药，去甲肾上腺素是一线升压药，脓毒症休克患者不推荐使用去氧脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素
16、，除非去甲可引起严重心律失常肾上腺素，除非去甲可引起严重心律失常3.3.需要持续维持血压时，可选择肾上腺素联合使用需要持续维持血压时，可选择肾上腺素联合使用4.4.可联合加压素（可联合加压素（0.03U/min0.03U/min）来增加）来增加MAPMAP或减少去甲剂量或减少去甲剂量5.5.治疗脓毒症引起的低血压时，不推荐单一使用小剂量的加压素治疗脓毒症引起的低血压时，不推荐单一使用小剂量的加压素，抢救治疗（使用其他药物不能达到，抢救治疗（使用其他药物不能达到MAPMAP目标）时可使用目标）时可使用0.030.04U/min0.030.04U/min的加压素的加压素6.6.仅在某些高度选择性病
17、人如心动过速和绝对或相对心动过缓的仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素低风险患者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素小剂量多巴胺无肾保护功能小剂量多巴胺无肾保护功能362023-5-13血管活性药撤离试验血管活性药撤离试验每5-10分钟减少去甲肾上腺素0.2-0.4ug/(kg.h）至MAP降低至65-75mmHg的阈值，进一步判断液体反应性指标以明确是继续补液还是继续应用血管活性药物。372023-5-13正性肌力药和激素正性肌力药和激素正性肌力药1.存在心肌功能障碍(充盈压升高及心输出量降低)或持续灌注不足的患者，推荐静脉滴注多巴酚丁胺或
18、联合血管加压素，即使血容量足够及平均动脉压65 mmHg 2.不推荐增加心指数至超常水平激素1.若充分液体复苏和升压药可恢复血液动力学稳定，不推荐脓毒症休克成人患者试用静脉氢化可的松。如果不能恢复血液动力学稳定，建议单用氢化可的松200mg/d2.不推荐使用ACTH刺激试验区分脓毒症休克患者需要接受氢化可的松治疗3.如果不需要使用升压药，氢化可的松应减量4.脓毒症无休克表现不应予以激素5.若需予以激素，应使用持续剂量地塞米松0.75mg=强的松5mg=甲强龙4mg=氢化可的松20mg382023-5-13血液制品的使用血液制品的使用输血1.一旦纠正组织低灌注，没有出现以下情况如心肌缺血、严重贫
19、血、急性出血或缺血性心脏病，推荐仅Hb7g/dL时输注红细胞，成人输血目标为Hb7-9g/dL2.严重脓毒症贫血不推荐使用促红细胞生成素3.无出血或有创操作时不推荐输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能障碍4.严重脓毒症和脓毒症休克患者不推荐使用抗凝血酶5.严重脓毒症患者无明显出血PLT1W时,可预防性输注PLT。建议病人有高危出血风险PLT5W392023-5-13脓毒症患者的脓毒症患者的机械通气机械通气(ARDS)1.脓毒症引起的ARDS的目标潮气量为6ml/kg2.ARDS患者需监测吸气末平台压，被动复张肺的早期平台压目标上限30cmH2O3.创伤肺不张需用PEEP避免呼吸末肺泡塌陷4.脓毒症引起
20、的中度或重度ARDS需给予较高的PEEP 55.脓毒症严重顽固性低血氧需行肺复张6.确诊脓毒症引起的ARDS无明显组织低灌注表现，建议行限液策略402023-5-13应激性溃疡预防应激性溃疡预防应激性溃疡预防1.严重脓毒症/脓毒症休克患者有出血风险可使用H2阻断剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡2.预防应激性溃疡质子泵抑制剂优于H2阻断剂412023-5-13脓毒血症诱发的灌注不足1.早期液体负荷量后仍存在低血压2.不论血压水平血乳酸大于等于2mmol/l氧疗，必要气管插管和机械通气继续晶体液复苏，冲击量250-1000mlCVP8晶体液胶体液Cvp 8-12mmhgMAPMAP65mmhg70%
21、如果HCT70%70%正性肌力药评估总结CVP MAP SCVO 尿量422023-5-13病例女性，29岁主因发热四天，喘憋一天查体：；;,浅表淋巴结未触及肿大，右肺叩浊音，左肺叩清音，右肺呼吸音弱，左肺呼吸音清两肺偶可闻及哮鸣音。心、腹查体未见明显异常.血常规：,HB 113g/L肝功能：ALT 112U/L,AST 162U/L,总胆红素 46.7umol/L,直接胆红素 33.2umol/L,白蛋白 31.7g/L胸片：右侧气胸，右下肺炎症。T：40 P:171次/分 R:34次/分 BP:58/22mmHgWBC 25.77109/L心肌酶：肌酸激酶 188U/L,乳酸脱氢酶 465
22、U/L,肌酸激酶同工酶 40U/L432023-5-13诊疗计划诊疗计划1.患者高热，波动于39.0左右，给予药物、物理联合降温2.行气管插管及呼吸机辅助呼吸3.对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液，在补足液体的同时，根据尿量和全身水肿情况，必要给与利尿剂。4.使用血管活性药物（去甲肾上腺素(NE)常规剂量：0.050.3ug/min kg）5.根据血气的HCT值，必要时可以输适量的悬浮红细胞5.心功能不全时使用多巴酚丁胺（多巴酚丁胺加于5%葡萄糖液或0.9%氯化钠注射液中稀释后，以滴速每分钟2.5
23、10g/给予）1.患者高热，波动于39.0左右，给予药物、物理联合降温2.行气管插管及呼吸机辅助呼吸3.对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液，在补足液体的同时，根据尿量和全身水肿情况，必要给与利尿剂。4.使用血管活性药物（去甲肾上腺素(NE)常规剂量：0.050.3ug/min kg）5.根据血气的HCT值，必要时可以输适量的悬浮红细胞6.心功能不全时使用多巴酚丁胺（多巴酚丁胺加于5%葡萄糖液或0.9%氯化钠注射液中稀释后，以滴速每分钟2.510g/给予）442023-5-13452023-5-13
