1、自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血病例分析病例分析 病史摘要病史摘要 入院病历入院病历 患者：顾某，女性，患者：顾某，女性，33岁岁 主诉：反复黄疸，乏力三年余，加重三月。主诉：反复黄疸，乏力三年余，加重三月。现病史现病史 患者于患者于3年前无明显诱因下出现巩膜发黄，年前无明显诱因下出现巩膜发黄，全身无力，常有头昏症状出现。口唇及面色苍全身无力，常有头昏症状出现。口唇及面色苍白伴皮肤搔痒，并多次出现持续性酱油色尿。白伴皮肤搔痒，并多次出现持续性酱油色尿。入院检查血常规，入院检查血常规，Hb一般在一般在5060g/L，最高最高达达70g/L。近三个月来，患者乏力症状加重，近三个月来，患者乏
2、力症状加重，无法正常工作，头痛头晕现象时有发生。遂再无法正常工作，头痛头晕现象时有发生。遂再次入院，拟诊为次入院，拟诊为“溶血性贫血溶血性贫血”收治。收治。患者既往无肝炎、肾炎、心脏病及其他病史。患者既往无肝炎、肾炎、心脏病及其他病史。既往史既往史无吸烟，酗酒等不良嗜好，无疫水疫地接触史。无吸烟，酗酒等不良嗜好，无疫水疫地接触史。无输血史及特殊药物服用史。无输血史及特殊药物服用史。父母健在，有一兄，体健。父母健在，有一兄，体健。除循环系统有心悸，活动后气促；除循环系统有心悸，活动后气促；泌尿生殖系统有血红蛋白尿等症状外，无其他各系统症状。泌尿生殖系统有血红蛋白尿等症状外，无其他各系统症状。各系
3、统回顾各系统回顾个人家庭史个人家庭史1-0-0-1婚姻史婚姻史月经史月经史已婚，配偶健康。已婚，配偶健康。14 ，量中，无痛经。，量中，无痛经。生育史生育史24 28体温体温36.7，脉搏，脉搏89次次/分，呼吸分，呼吸21次次/分，血压分，血压115/75mmHg；神志清，自主体位；中度贫血貌，巩膜黄染，眼结膜轻度苍神志清，自主体位；中度贫血貌，巩膜黄染，眼结膜轻度苍白，浅表淋巴结无肿大；未见颈静脉充盈；心脏心界未扩大，白，浅表淋巴结无肿大；未见颈静脉充盈；心脏心界未扩大，各听诊区无病理性杂音呼吸平稳，未闻及干湿罗音；腹软，各听诊区无病理性杂音呼吸平稳，未闻及干湿罗音；腹软，无压痛，肝肋下二
4、横指，脾平脐，质硬；脊柱四肢、神经系无压痛，肝肋下二横指，脾平脐，质硬；脊柱四肢、神经系统均无异常发现。统均无异常发现。体格检查体格检查血常规示：血常规示：WBC8.7109/L，RBC1.041012/L，Hb42g/L，BPC95109/L，外周血可见晚幼红及晚幼粒细胞，外周血可见晚幼红及晚幼粒细胞，并见红细胞形态异常。并见红细胞形态异常。入院初步诊断：溶血性贫血入院初步诊断：溶血性贫血 辅助检查辅助检查病程演进病程演进 患者住院后，进一步作溶血、免疫学方面及肝肾功能等检查。患者住院后，进一步作溶血、免疫学方面及肝肾功能等检查。入院后，患者除偶有头痛予以对症治疗有效，且入院后，患者除偶有头
5、痛予以对症治疗有效，且CT检查未发检查未发现异常外，无其他严重并发症。现异常外，无其他严重并发症。主要治疗措施是：激素（泼尼松，甲强龙等）、主要治疗措施是：激素（泼尼松，甲强龙等）、免疫抑制剂（免疫免疫抑制剂（免疫2号等）、输三洗红细胞及号等）、输三洗红细胞及丙种球蛋白静脉注射等。丙种球蛋白静脉注射等。经治疗，患者贫血症状有所缓解，病情逐渐好转，经治疗，患者贫血症状有所缓解，病情逐渐好转，18天后出院。天后出院。1012/L,Hb42g/L,外周血可见外周血可见晚幼红及晚幼粒细胞，并见红细胞形态异常，晚幼红及晚幼粒细胞，并见红细胞形态异常，提示有贫血存在。提示有贫血存在。n其后其后5次血常规检
6、查分别于治疗过程中不同时次血常规检查分别于治疗过程中不同时期进行，检查结果均显示患者贫血，但随治疗期进行，检查结果均显示患者贫血，但随治疗进程有所好转，贫血指标均有恢复正常的趋势。进程有所好转，贫血指标均有恢复正常的趋势。显示贫血的实验室指标显示贫血的实验室指标 血常规检查的变化血常规检查的变化 检查检查日期日期RBC（1012/L）Hb（g/L）Hct（%）MCV（fl）MCH（pg）血象血象(幼红细胞幼红细胞数数/100成熟成熟红细胞数红细胞数)02-141.165615.8136.647.9602-181.376619.3141.348802-251.918124.3127.142.63
7、02-291.928824.3126.545.9无无03-022.648823.990.533.3无无溶血的实验室检测指标溶血的实验室检测指标 血液溶血指标的变化血液溶血指标的变化 指标指标测定值测定值参考值参考值血浆游离血浆游离Hb145mg/L40 mg/LHp0 mg/L9812740 mg/LLD522U/L91180U/LRous test（+）（）Hb尿尿（+）（）红细胞寿命（红细胞寿命（51Cr）8天天2535天天总胆红素总胆红素145mol/L3.424mol/L间接胆红素间接胆红素17.7mol/L06.8mol/L网织红细胞网织红细胞31.2%0.5%1.5%红细胞大小不一
8、，部分偏小，红细胞大小不一，部分偏小，25%的红细胞偏大。的红细胞偏大。可见球形、靶形、口形、泪滴形红细胞。可见球形、靶形、口形、泪滴形红细胞。部分红细胞中央淡染区缩小，多色性红细胞多见。部分红细胞中央淡染区缩小，多色性红细胞多见。可见红细胞自身凝集现象。可见红细胞自身凝集现象。有核红细胞有核红细胞11只只/100只成熟红细胞。只成熟红细胞。呈增生性贫血象。呈增生性贫血象。红系增生明显活跃，以中晚幼红细胞为主。红系增生明显活跃，以中晚幼红细胞为主。幼红细胞内可见豪幼红细胞内可见豪-焦氏小体、嗜碱点彩颗粒。焦氏小体、嗜碱点彩颗粒。分裂象易见，并可见异形红细胞。分裂象易见，并可见异形红细胞。血象血
9、象骨髓象骨髓象确诊免疫性溶贫的特殊检查确诊免疫性溶贫的特殊检查 免疫性溶贫特殊试验免疫性溶贫特殊试验 项目项目测定值测定值参考值参考值Coomb test直接（直接（+），间接（），间接（+）抗抗IgG型（型（+），抗），抗C3d型（型（+）直、间接（直、间接（）酸溶血试验酸溶血试验（Ham s test）弱阳性（与补体有关）弱阳性（与补体有关）（）蔗糖溶血试验蔗糖溶血试验溶血率溶血率5.2%5%根据结果，可初步诊断为根据结果，可初步诊断为WAIHA其他免疫学检测其他免疫学检测 指标指标测定值测定值参考值参考值红细胞沉降率（红细胞沉降率（ESR）110mm/h1:1 000），），DAT可阳性
10、可阳性 结合临床表现和其他实验室检查，结合临床表现和其他实验室检查，可诊断为可诊断为CAS。冷抗体型冷抗体型AIHA的诊断的诊断冷凝集素综合征（冷凝集素综合征（cold agglutinin syndrome,CAS）阵发性冷性血红蛋白尿阵发性冷性血红蛋白尿（paroxysmal cold hemoglobinuria,PCH）临床上多数患者受寒后即有急性发作，发作时贫血严重，临床上多数患者受寒后即有急性发作，发作时贫血严重，进展迅速，表现为寒战、发热（体温可高达进展迅速，表现为寒战、发热（体温可高达40），），全身无力及腰背痛，随后即有血红蛋白尿，全身无力及腰背痛，随后即有血红蛋白尿，多数持
11、续几小时，偶有几天。多数持续几小时，偶有几天。周围血红细胞大小不一及畸形，并有球形细胞，周围血红细胞大小不一及畸形，并有球形细胞，红细胞碎片及嗜碱性点彩细胞及幼红细胞。红细胞碎片及嗜碱性点彩细胞及幼红细胞。反复发作者有含铁血黄素尿。反复发作者有含铁血黄素尿。DAT在溶血发作时可呈强阳性，发作后很快转阴在溶血发作时可呈强阳性，发作后很快转阴冷热溶血素（冷热溶血素（D-LD-L）试验阳性试验阳性本病例本病例外周血涂片检查和网织红细胞计数外周血涂片检查和网织红细胞计数均提示有明显的溶血现象存在，均提示有明显的溶血现象存在，Coombs试验显示直接试验显示直接/间接（间接（+），且为抗），且为抗IgG
12、IgG型和抗型和抗C3C3型型可诊断为可诊断为WAIHAWAIHA。关于关于AIHAAIHA的鉴别诊断的鉴别诊断 遗传性球形细胞增多症遗传性球形细胞增多症 为遗传性疾病，常有阳性家族史为遗传性疾病，常有阳性家族史外周血检查虽也可发现大量球形红细胞外周血检查虽也可发现大量球形红细胞红细胞渗透脆性明显增加，红细胞渗透脆性明显增加，自身溶血试验（加葡萄糖）可被纠正自身溶血试验（加葡萄糖）可被纠正DATDAT为阴性为阴性用抗免疫药治疗往往无效，而对脾切除则反应较佳用抗免疫药治疗往往无效，而对脾切除则反应较佳阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemo
13、globinuria,PNH）临床上也可有贫血和血管内溶血的症状临床上也可有贫血和血管内溶血的症状酸化血清溶血试验（酸化血清溶血试验（Ham s test）阳性阳性蔗糖溶血试验蔗糖溶血试验DAT阴性阴性很少或无球形红细胞很少或无球形红细胞CD55CD55和和CD59CD59阳性表达率下降阳性表达率下降其他实验诊断指标的变化其他实验诊断指标的变化 溶血的血液学检查溶血的血液学检查 WAIHA时，主要发生血管外溶血，表现为间接时，主要发生血管外溶血，表现为间接胆红素升高，尿胆原升高。若溶血较为严重，血清胆红素升高，尿胆原升高。若溶血较为严重，血清Hp可减少或缺如，血浆游离可减少或缺如，血浆游离Hb
14、可升高。若发生严重的急可升高。若发生严重的急性溶血，可出现血红蛋白血症和血红蛋白尿。也可出现性溶血，可出现血红蛋白血症和血红蛋白尿。也可出现LD明显升高，红细胞渗透脆性增加。明显升高，红细胞渗透脆性增加。本患者入院时，血浆游离本患者入院时，血浆游离Hb明显升高，血清明显升高，血清Hp降降为为0，LD明显升高，并出现含铁血黄素尿和血红蛋白尿，明显升高，并出现含铁血黄素尿和血红蛋白尿，说明溶血程度极为严重。经过入院治疗，上述指标均有说明溶血程度极为严重。经过入院治疗，上述指标均有恢复正常的趋势。恢复正常的趋势。骨髓涂片检查骨髓涂片检查 免疫学检查免疫学检查 小结小结 首先要有溶血指标的异常，主要是
15、外周血涂片检查首先要有溶血指标的异常，主要是外周血涂片检查 和网织红细胞计数等和网织红细胞计数等然后要进行然后要进行AIHA特殊的筛选试验，即特殊的筛选试验，即Coombs试验试验在进行在进行Coombs试验时，应考虑到假阳性和假阴性试验时，应考虑到假阳性和假阴性必要时可采用更为敏感的方法，如酶联免疫法、必要时可采用更为敏感的方法，如酶联免疫法、放射免疫法、免疫荧光法等。并利用单价特异性抗血清，放射免疫法、免疫荧光法等。并利用单价特异性抗血清，如抗如抗IgGIgG、抗抗IgMIgM、抗抗C3C3等。等。思考题思考题 1.试述临床诊断试述临床诊断WAIHA的主要依据的主要依据2.试述试述AIHA
16、的实验室诊断步骤的实验室诊断步骤3.外周血中可见大量球形细胞，外周血中可见大量球形细胞，一般见于哪些疾病，如何鉴别？一般见于哪些疾病，如何鉴别？4.试述试述AIHA的血清学分型及各自的确诊试验的血清学分型及各自的确诊试验诊断诊断WAIHA最重要的实验室检查是最重要的实验室检查是A.Ham试验试验B.Coombs试验试验C.Donath-Landsteiner试验试验D.免疫球蛋白测定免疫球蛋白测定E.血红蛋白电泳血红蛋白电泳正确答案正确答案A IgAB IgMC IgGD IgEE D-L抗体抗体WAIHA自身抗体的类型大多为自身抗体的类型大多为正确答案正确答案A WAIHAB CASC PC
17、HD 药物致免疫性溶血性贫血药物致免疫性溶血性贫血E 上述均是上述均是DAT阳性可见于阳性可见于正确答案正确答案EAWAIHA患者患者IAT均为阳性均为阳性BCAS患者患者DAT均为阴性均为阴性CCoombs试验阴性即可排除试验阴性即可排除AIHAD对对AIHA患者进行各种对证治疗后，红细胞上的不患者进行各种对证治疗后，红细胞上的不 完全抗体即可完全消失完全抗体即可完全消失EWAIHA患者可出现血管内溶血的症状患者可出现血管内溶血的症状下列说法正确的是下列说法正确的是正确答案：正确答案：EA ESRB HpC LDD 游离血红蛋白游离血红蛋白E 网织红细胞网织红细胞WAIHA发生时，下列实验室指标可增高，但发生时，下列实验室指标可增高，但除外除外正确答案：正确答案：BA.CICB C3C C50D 红细胞寿命红细胞寿命E CD4/CD8WAIHA发生时，下列实验室指标可降低，但发生时，下列实验室指标可降低，但除外除外正确答案：正确答案：A
