1、水电解质及酸碱平衡失调护理水电解质及酸碱平衡失调护理此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！第二章 水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理42143 33目 录1 1 1 1本章重点难点 体液平衡 水和钠代谢紊乱病人的护理 钾代谢异常病人的护理 酸碱平衡失调病人的护理 本章小结 1概念：高钾血症、低钾血症。2正常体液平衡、电解质平衡、酸碱平衡。3等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水三种脱水性质、程度的判断，液体疗法的护理。4高钾血症、低钾血症的临床特点、心电图改变，静脉补钾的护理，高钾血症病人的护理措施。5代谢性酸中毒、呼
2、吸性酸中毒的判断及护理。本章重点难点第一节 体液平衡体液占体重的60%细胞外液（ECF）占20%细胞内液（ICF）占40%血浆占5%组织间液占15%人体内体液总量及分布因性别、年龄等因素而异，成年男性体液量约占体重的60，女性占体重的55，婴幼儿可高达7080。一、体液的组成及分布第一节第一节 体液平衡体液平衡n主要成分：水、电解质n渗透压：细胞内、外液相等 290310mmol/L u水平衡1.无形失水不显性失水 正常状态，皮肤和呼吸蒸发的水分，每日约850ml，在估计病人液体出量时，要计入 体温每增高1，每日将增加失水3-5ml/kg 汗液湿透一身衬衣裤约失水1000ml 气管切开病人每日
3、经呼吸道蒸发水分约800-1200ml二、体液平衡及调节第一节第一节 体液平衡体液平衡2.尿液：正常人每日尿液约1000-1500ml，尿比重为1.0151.025.3.粪便：消化道每日分泌消化液8000ml以上，但仅有约150ml的水分从粪便中排出，其余经消化道被重新吸收。4.内生水：机体在新陈代谢过程中，物质氧化到最终生成CO2和水约300ml。u电解质平衡 Na+-细胞外液主要阳离子主要经尿液排出，部分经汗液排出，正常血清钠浓度为135145mmol/L K+-细胞内液主要阳离子85%经肾排出，正常血清钾浓度为3.55.5mmol/L Cl和HCO3-细胞外液主要阴离子，含量有互补二、体
4、液平衡及调节第一节第一节 体液平衡体液平衡v 主要脏器：肾v 主要机制：神经-内分泌系统 1.下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素(ADH)恢复和维持体液的正常渗透压 2.肾素-血管紧张素-醛固酮 恢复和维持血容量注意事项：注意事项：体内大量失液循环血量锐减时以恢复血容量为主体内大量失液循环血量锐减时以恢复血容量为主u体液平衡的调节饮水不足、失水过多或吃的食物过咸细胞外液渗透压升高下丘脑渗透压感受器大脑皮质垂体产生渴觉ADH激素主动饮水补充水分肾小管、集合管重吸收水分尿量减少细胞外液渗透压下降细胞外液渗透压下降 正常pH7.357.45呼出CO2HCO-3H2CO3分母的调节:通过肺分子的调节:通过肾
5、三、酸碱平衡及调节第一节第一节 体液平衡体液平衡 Na+-H+HCO-3重吸收 NH3+H+=NH4+排出 尿的酸化，排H+第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理案例导入 张先生，45岁，门诊拟“急性肠梗阻”收入院。张先生自诉口渴，尿少。查体：皮肤弹性差，眼窝内陷，P100次/分，BP110/75mmHg。实验室检查结果显示：Hb170g/L，RBC6.21012/L，WBC18.5109/L，K3.8mmol/L，Na142 mmol/L，尿比重1.028。如果你是今天值班护士，需按医嘱输入好几种液体，请思考：1.张先生存在的主要护理问题是什么？2.你应该先给张先生输入何种液体？第二节第二节 水和
6、钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理一、定义脱水脱水是指人体丢失水分大于摄入水分时，体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水。二、分类、病因及病理生理第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理三、护理评估(一)健康史(二)身体状况(三)辅助检查(四)心理-社会状况(五)治疗原则护理评估第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的
7、护理水和钠代谢紊乱病人的护理三、护理评估 了解年龄、体重、生活习惯、既往史等；了解是否存在导致缺水的各种因素，如呕吐、失血、腹泻、肠瘘管、急性腹膜炎、肠梗阻及大面积烧伤等；了解是否存在容易诱发缺水的治疗：如长期胃肠减压、应用利尿剂或强效泻剂等。(一)健康史血血液液组织间液细胞内液血液组织间液细胞内液口渴强烈体液量 渗透压 早/轻：ADH晚/重：醛固酮CNS功能障碍 脱水热 细胞外失水不明显细胞内脱水显著(二)身体状况三、护理评估第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理三、护理评估(二)身体状况水分丧失量水分丧失
8、量/体重体重表现表现轻度2%-4%口渴中度4%-6%极度口渴，黏膜干燥，皮肤弹性下降、尿少、尿比重高、皮肤弹性差等重度6%出现神经精神症状，如狂躁不安、幻觉躁动、谵妄等。血液组织间液细胞内液血液组织间液细胞内液循环衰竭脑细胞水肿 细胞外失水细胞外失水明显明显细胞内水肿(二)身体状况三、护理评估第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理渗透压 体液量 脱水征 早期：ADH晚/重：ADH、醛固酮第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理三、护理评估(二)身体状况血清钠血清钠缺钠缺钠表现表现轻度135mmol/L0.5g/kg乏力、头晕、手足麻木，无口渴，尿量
9、增多中度130mmol/L0.5-0.75g/kg恶心、呕吐、脉搏细速、视力模糊，尿量减少，尿比重低重度0.75g/kg常发生休克，意识不清、四肢发凉血液组织间液细胞内液血液组织间液细胞内液循环衰竭 尿量减少 细胞外失水细胞外失水(二)身体状况三、护理评估第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理体液量 渗透压 脱水征 ECFECF渗透压正常，血渗透压正常，血NaNa+正常正常 醛固酮、醛固酮、ADHADH分泌分泌 尿量尿量ECFECF减少减少 血容量血容量 、组织液量、组织液量、ICFICF变化不明显变化不明显转转 归归等渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水只补水不补钠未及时处理
10、不感蒸发第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理三、护理评估(二)身体状况1.轻度缺水：失水量占体重的2%-4%，恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴2.中度缺水：失水量占体重的4%-6%，脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等3.重度缺水：失水量超过体重的6%，明显的休克表现，且因酸性代谢产物大量积聚，常伴代谢性酸中毒；若因胃液丢失过多，可并发代谢性碱中毒第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理三、护理评估(二)身体状况水分丧失量水分丧失量/体重体重表现表现轻度2%-4%恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴中度4%-6%脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或
11、下降重度6%明显的休克表现，且因酸性代谢产物大量积聚，常伴代谢性酸中毒；若因胃液丢失过多，可并发代谢性碱中毒第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理三、护理评估(二)身体状况高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水1.尿检:尿量，尿比重2.血象：RBC，WBC，HCT。3.血Na+150mmol/L，血浆渗透压310 mmol/L。1.尿检：尿量后，尿比重。2.血象：RBC，WBC，HCT3.血Na+135mmol/L，血浆渗透压 290 mmol/L。1.尿检:尿量,尿比重2.血象：RBC，WBC，HCT3.血Na+，血浆渗透压正常。三、护理评估(三)辅助检查三、护理评估第二节第
12、二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理(四)心理-社会状况 评估病人及家属对疾病及其伴随症状的认知程度、心理承受能力、经济状况、社会支持状况等，有无焦虑、恐惧等心理反应。三、护理评估第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理(五)治疗原则脱水补液原则脱水类型补液的原则高渗性脱水轻度：鼓励自行饮水中、重度：5%葡萄糖溶液或0.45%的低渗盐水低渗性脱水轻、中度缺钠：5%葡萄糖盐溶液重度缺钠：先补充晶体液，后补充胶体液，再滴注高渗盐水等渗性脱水平衡盐溶液或等渗盐水案 例 某男，38岁，体重70kg。腹痛3天，发热、疲乏、嗜睡2天，以“急性弥漫性腹膜炎”入院。查：
13、T38.9，P98次/分，R34次/分，Bp100/60mmHg，呼气有烂苹果味，神志模糊，烦躁不安，眼窝凹陷，口唇干燥，颜面略潮红。心肺无明显异常。腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊有移动性浊音，听诊肠鸣音减弱。双下肢肌力减退，膝反射减弱。血清钠145mmol/L，血清钾3.5mmol/L，血PH7.33，二氧化碳结合力17.84mmol/L。入院后又呕吐一次，量约500ml。请思考：1.该病人属于何种性质、程度的脱水？2.护理诊断/问题有哪些？第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理四、主要护理问题第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理
14、1体液不足 与大量呕吐、严重呕吐、急性肠梗阻、腹膜炎、大面积烧伤等导致的体液急性丢失有关。与高热、大汗等导致的体液丢失过多或水分摄入不足有关。2有受伤的危险 与意识障碍、低血压有关。3潜在并发症：休克等。五、护理措施第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理1.维持充足的体液量2.密切观察病情变化3.减少受伤的危险4.心理护理5.健康指导护理措施(1)去除病因和诱因根本措施(2)实施液体疗法 原则：定量、定性、定时1)定量:已丧失量+继续丧失量+生理需要量2)定性：根据脱水性质决定补液种类3)定时:前8小时补充总量的1/2，剩余的1/2在后16小时内均匀输入 补液原则：先盐
15、后糖，先晶后胶，先快后慢，尿畅补钾。v 去除病因和诱因根本措施v 实施液体疗法 已丧失量+继续丧失量+生理需要量 五、护理措施高渗、等渗性脱水低渗性脱水发热：T升高10C，3-5ml/kg/d大汗湿透衣裤：1000ml气管切开：800-1200ml20002500ml/d例：已经丧失量（第1d补1/2）60kg中度等渗性脱水失水量：605%=3kg（3000ml水）60kg中度低渗性脱水失盐量：600.6=36g（NS4000ml）1.维持充足的体液量第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理 生理需要量（生理需要量（20002500ml）简易计算方法简易计算方法注：注：6
16、565岁或心脏病病人岁或心脏病病人C C项改为项改为15ml/kg/d15ml/kg/d 体重体重10kg10kg的儿童，按实际体重的儿童，按实际体重(kg)(kg)100ml100ml 体重体重20kg,20kg,按按A(kg)A(kg)100ml+100ml+其余体重其余体重(kg)(kg)50ml50ml体重体重需水量（需水量（ml/kg/d）A（第一个10kg）100B（第二个10kg）50C（其余体重）20第1天补液量=生理需要量+1/2累积损失量第2天补液量=生理需要量+1/2累积损失量+前1天继续损失量第3天补液量=生理需要量+前1天继续损失量纠正体液紊乱的关键在于第1天的处理。
17、补液量按下列方法计算：第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理v 实施液体疗法 已丧失量+继续丧失量+生理需要量 五、护理措施等渗：平衡盐溶液或生理盐水低渗：生理盐水，中、重度补适量高渗盐溶液高渗：5%葡萄糖溶液为主，适量等渗盐水“丢什么，补什么”，如消化液丢失，一般补充复方氯化钠溶液或平衡盐溶液 NaCl 59g KCl 23g GS 100150g 1.维持充足的体液量第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理v 实施液体疗法 前8小时补充总量的1/2剩余1/2总量在后16小时内均匀输入准确记录液体出入量五、护理措施1.维持充足的体液量第二节第二节
18、 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理五、护理措施第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理1.维持充足的体液量2.密切观察病情变化3.减少受伤的危险4.心理护理5.健康指导护理措施补液原则：先盐后糖 先晶后胶 先快后慢 尿畅补钾边治疗、边观察、边调整 五、护理措施第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理1.维持充足的体液量2.密切观察病情变化3.减少受伤的危险4.心理护理5.健康指导护理措施(1)生命体征(2)精神状态(3)缺水征象(4)尿量、尿比重：尿量30ml/h，尿比重正常，说明肾灌注良好(5)监测CVP及实验室检查结果(6)准确记
19、录24小时出入液量(1)监测血压：预防直立性低血压或眩晕而跌倒受伤。(2)加强安全防护：如加床栏、适当约束及加强监护，防止意外发生Question?如图：盛夏，高温作业人员，长时间工作后感到很口渴，是否应该大量喝水，为什么？第二节第二节 水和钠代谢紊乱病人的护理水和钠代谢紊乱病人的护理练习题1.成年男性体液总量 .20.30.40.50.602.维持细胞外液渗透压主要离子是.K.Ca.Mg .Na.Cl3.下列哪一种情况不引起高渗性脱水.上消化道梗阻 .危重病人给水不足.静脉大量等渗盐水.高热大汗.大面积烧伤早期EDE练习题4.输液后观察其治疗反应包括A.精神状态 B.有无输液反应C.有无心肺
20、体征 D.脱水是否改善和血容量是否恢复 E.以上都是5.高渗性脱水是指A.以缺水为主 B.以缺钠为主C.以缺钾为主 D.混合性脱水E.以上都不是EA练习题6.一般等渗性缺水者宜输给何种液体A.10%葡萄糖液 B.11.2%乳酸钠C.右旋糖酐 D.等渗盐水和葡萄糖液E.高渗盐水500ml7.输入等渗盐水的目的是A.补充血容量 B.纠正酸中毒C.纠正碱中毒 D.促进K+进入细胞内E.以上都不是DA练习题8.抗利尿激素和醛固酮通过肾脏对水和钠的调节，下列哪项是错误的A.抗利尿激素释放增加，水分排出增加B.醛固酮分泌增加，钠的排出量减少C.两者分泌均减少，水和钠的排出都增加D.抗利尿激素分泌增加，可使
21、细胞外液渗透压降低E.细胞外液渗透压增加，可使抗利尿激素分泌增多Av患者，男性，患者，男性，45岁，因腹痛、腹胀、呕吐两天而岁，因腹痛、腹胀、呕吐两天而入院。体查：入院。体查：T36.7、P108P108次次/分、分、R20R20次次/分分、Bp90/60mmHgBp90/60mmHg、体重、体重65kg65kg，皮肤弹性较差，脉搏，皮肤弹性较差，脉搏细速，肢端湿冷。但无明显口渴，血清钠细速，肢端湿冷。但无明显口渴，血清钠145mmol/L145mmol/L。入院后患者呕吐胃内容物。入院后患者呕吐胃内容物500ml500ml。请。请回答：回答：1.1.请判断该患者为何种水钠代谢紊乱及程度请判断
22、该患者为何种水钠代谢紊乱及程度2.2.请计算该患者的补液量请计算该患者的补液量3.3.你怎样安排输液你怎样安排输液答案1.中度等渗性缺水中度等渗性缺水2.补液量补液量=累计损失量累计损失量+继续损失量继续损失量+生理需要量生理需要量 累计损失量累计损失量=65kg5%=3.25kg=3250ml 继续损失量继续损失量 500ml500ml 生理需要量：按公式生理需要量：按公式 A(kg)A(kg)100ml+B(kg)100ml+B(kg)50ml+C(kg)50ml+C(kg)20ml20ml=10=10100+10100+1050+4550+4520=2400ml20=2400ml 第一天
23、第一天1600+500+2400=400ml1600+500+2400=400ml。余下的累计损失。余下的累计损失量第二天补给。量第二天补给。3.3.按补液原则进行按补液原则进行 水中毒v又称水潴留或稀释性低钠血症，指水的摄入量多又称水潴留或稀释性低钠血症，指水的摄入量多于排出量，致血清钠和细胞外液渗透压均低于正于排出量，致血清钠和细胞外液渗透压均低于正常范围，水渗透到细胞内，使细胞肿胀而发生功常范围，水渗透到细胞内，使细胞肿胀而发生功能障碍，尤以脑细胞水肿最快。能障碍，尤以脑细胞水肿最快。v病因：摄入水过多、输液过多、肾功能不全病因：摄入水过多、输液过多、肾功能不全v临床表现：临床表现：急性
24、水中毒：脑水肿的表现急性水中毒：脑水肿的表现慢性水中毒：软肉无力、恶心呕吐、嗜睡等慢性水中毒：软肉无力、恶心呕吐、嗜睡等治疗：限制入睡，增加排水，或者使用高渗盐水治疗：限制入睡，增加排水，或者使用高渗盐水，准确记录出入水量，防重于治，准确记录出入水量，防重于治第三节 钾代谢异常病人的护理钾v细胞内主要的电解质细胞内主要的电解质v正常血清钾浓度是正常血清钾浓度是3.5-5.5mmol/Lv正常成人对钾盐的日需要量约为正常成人对钾盐的日需要量约为2-3gv肾脏排泄：多吃多排、少吃少排、不吃也排肾脏排泄：多吃多排、少吃少排、不吃也排v生理功能：生理功能：1.维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持细胞内液
25、的渗透压和酸碱平衡2.维持神经肌肉的兴奋性维持神经肌肉的兴奋性3.参与细胞和物质的新陈代谢参与细胞和物质的新陈代谢4.维持心肌正常功能维持心肌正常功能钾的代谢异常低钾血症（hypokalemia）（血钾浓度5.5mmol/L）第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理病案导入 张女士，38岁，60kg，阵发性腹痛伴频繁呕吐2日，未排便。病人口唇干燥、皮肤弹性降低、乏力、尿少，以“急性肠梗阻”收住入院。入院后又呕吐一次，约600ml。查体：T37，P102次/分，BP88/62mmHg。实验室检查：尿比重1.023，血清钠137mmol/L，血清钾2.9mmol/L，血PH7.3,H
26、CO3-为8mmol/L。心电图：T波低平，ST段下降，有U波。请思考：1请对该病人水、电解质及酸碱失衡的情况作出初步判断？2根据以上评估资料提出该病人最主要的护理诊断，拟定其护理措施。低钾血症病人的护理第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理一、定义 低钾血症：是指血清钾浓度小于3.5mmol/L。一般3.0mmol/L的患者可出现严重临床症状。第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理低钾血症低钾血症H+HCO3-K+K+大量注射葡萄糖代谢性碱中毒v低钾血症的主要原因有：钾摄入不足：包括禁食或厌食、偏食 钾排出增多：如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或肠瘘）、尿液
27、丢失等 钾分布异常：大量注射葡萄糖或氨基酸、代谢性碱中毒等二、病因和病理糖原葡萄糖胰岛素、K+K+第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理低钾血症低钾血症三、护理评估(一)健康史(二)身体状况(三)辅助检查(四)心理-社会状况(五)治疗原则护理评估第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理低钾血症低钾血症三护理评估 了解病人的年龄、性别、体重等；了解有无引起低钾的原因，如禁食、进食量少、呕吐、腹泻、肠瘘、胃肠道引流等，有无使用过利尿剂、糖皮质激素等；有无周期性钾代谢紊乱发作史。第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理低钾血症低钾血症(一)健康史三、护理评
28、估第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理低钾血症低钾血症(二)身体状况u神经肌肉症状：最早表现为四肢软弱无力，严重者软瘫、呼吸肌麻痹、腱反射减弱或消失。神经肌肉兴奋性降低u消化系统：恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失 胃肠道平滑肌张力降低u循环系统：心动过速、心律失常，甚至心室纤颤或收缩期心脏停搏心肌应激性增强u 低钾性碱中毒、反常酸性尿低钾性碱中毒三、护理评估第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理低钾血症低钾血症(三)辅助检查1.血液检查 血清K+浓度低于3.5 mmol/L;pH值升高且常伴代谢性碱中毒。2.尿液检查 尿为酸性（反常性酸性尿）。远曲小管H+N
29、a+K+3.心电图改变 ST段降低；T波低平或倒置；QT间期延长；U波出现。低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系将 T波看成是钾离子的TENT(帐篷帐篷)血钾浓度降低时，T波下降，甚至倒置，出现U波；血钾浓度升高时，T波也升高。三、护理评估第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理低钾血症低钾血症(四)心理-社会状况 由于肌无力、腹胀和心律失常使病人及家属产生由于肌无力、腹胀和心律失常使病人及家属产生焦虑及恐惧心理。评估病人及家属是否了解钾的作用、焦虑及恐惧心理。评估病人及家属是否了解钾的作用、引起低钾血症的原因以及安全补钾等方面的有关知识。引起低钾血症的原因以及安全补
30、钾等方面的有关知识。三、护理评估第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理低钾血症低钾血症(五)处理原则 1控制原发病因，减少或终止钾继续丢失。2纠正低钾血症：最安全、最可靠的途径是口服补钾，常用的口服药是10%氯化钾。对不能进食的病人，采取静脉补钾。四、护理措施1.恢复血清钾水平2.减少受伤的危险3.预防并发症4.心理护理5.健康指导护理措施第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理低钾血症低钾血症四、护理措施1.恢复血清钾水平(1)减少钾丢失：控制病因，如止吐、止泻等(2)补钾：1)口服补钾：口服是最安全 2)静脉补钾：遵循原则：见尿补钾：尿量40ml/h 不宜过多
31、：一般每日补氯化钾36g（40-80mmol）不宜过浓：静脉补液中氯化钾浓度不超过0.3(钾浓度 40mmol/L)不宜过快：成人静脉补钾速度不宜超过20mmol/h 禁止直接静脉推注或快速中心静脉滴入，以免导致心搏骤停 3)进食含钾丰富的食物第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理低钾血症低钾血症高钾血症病人的护理第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理高钾血症高钾血症一、定义 高钾血症：是指血清钾浓度大于5.5mmol/L。高血钾比低血钾更危险第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理高钾血症高钾血症u钾摄入过多：静脉补钾过浓、过快或过量。u钾排出障
32、碍：如急性肾衰引起少尿或无尿等。u钾体内转移：严重组织损伤、输入大量久存库血等使大量组织细胞破坏，钾释放于细胞外。酸中毒高钾血症 K+H+K+K+二、病因酸中毒高钾血症第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理高钾血症高钾血症三、护理评估(一)健康史(二)身体状况(三)辅助检查(四)心理-社会状况(五)治疗原则护理评估第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理高钾血症高钾血症三、护理评估(一)健康史第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理高钾血症高钾血症 了解病人的年龄、性别、体重等；了解有无引起高钾的原因，如肾衰竭、使用保钾利尿剂、严重挤压伤等；评估病情
33、严重程度等。三、护理评估(二)身体状况第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理高钾血症高钾血症u 神经-肌肉系统：四肢疲乏、软弱无力，腱反射消失，软瘫及呼吸困难或窒息 血钾过高也会出现抑制症状（去极化抑制）。u 循环系统：可引起血压低、心率慢、心律失常，甚至心跳停止在舒张期 心肌兴奋性降低。u 微循环血管收缩：皮肤苍白、湿冷、肌肉酸痛。u 神志：淡漠或恍惚。K+H正离子高钾性酸中毒三、护理评估(三)辅助检查第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理高钾血症高钾血症v 实验室检查：血清钾5.5mmolL；v 心电图显示：T波高尖、Q-T间期延长、QRS波群增宽、P-R间
34、期延长。三、护理评估(四)心理-社会状况第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理高钾血症高钾血症 可因软弱无力、呼吸困难和心律失常，使病人及家属产生焦虑、恐惧感。三、护理评估(五)治疗原则第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理高钾血症高钾血症1病因治疗 去除引起高血钾的原因。2禁钾 停用一切含钾药物，禁输库血。3降低血钾浓度（1）转钾：输入5%碳酸氢钠；输入葡萄糖及胰岛素。促使K部分转入细胞内以暂时降低血清钾浓度。（2）排钾：呋噻咪40mg静脉注射；阳离子交换树脂口服或保留灌肠；血液透析或腹膜透析。4对抗心律失常（抗钾）10%葡萄糖酸钙静脉注射。拮抗K，能缓解K对
35、心肌的毒性作用。四、护理措施1.恢复血清钾水平2.并发症的预防及急救3.减少受伤的危险4.心理护理5.健康指导护理措施第三节第三节 钾代谢异常病人的护理钾代谢异常病人的护理高钾血症高钾血症(1)指导病人停用含钾药物，避免进食含钾高的食物。(2)遵医嘱用药以促进钾的排泄及向细胞内转移。(3)透析病人做好透析的护理(1)严密监测心率、心律、心电图，定时监测血钾浓度(2)遵医嘱应用对抗心律失常药(3)一旦出现心搏骤停，立即行心肺脑复苏低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系将 T波看成是钾离子的TENT(帐篷帐篷)血钾浓度降低时，T波下降，甚至倒置，出现U波；血钾浓度升高时，T波也升高。练习
36、题1.关于低钾血症的病因，下列哪项是错误的A、频繁呕吐 B、长期胃肠减压C、急性肾功能衰竭 D、碱中毒E、注射大量葡萄糖和胰岛素2.当病人输入大量库存血后容易出现A、高血钾 B、低血钾 C、低血钙D、高血钠 E、低血钠3.高血钾是指血钾超过A、3.5mmol/L B、4mmol/L C、4.5mmol/LD、5mmol/L E、5.5mmol/L CAA练习题4.静脉补钾前，首先应考虑病人的A、血压 B、呼吸 C、尿量D、神志 E、脉率5.将10%氯化钾溶液30ml稀释于5%葡萄糖溶液中，下列哪份稀释液量最合适A、200ml B、400ml C、600mlD、800ml E、1000ml6.下
37、列药液中不能直接静脉推注的是A、5%葡萄糖溶液 B、10%葡萄糖溶液C、5%碳酸氢钠 D、0.9%氯化钠E、10%氯化钾 CEE练习题7.李某，男性，呕吐，反应迟钝，乏力，腹胀，脉速，心律不齐，心电图示T波低平，出现U波，应首先考虑A、等渗性脱水 B、高钾血症C、低钾血症 D、低钙血症 E、代酸8.李先生，因下肢挤压伤致血清钾升高，出现心动过缓，心律不齐。应选用的药物是A、毛花苷丙（西地兰）B、普萘洛尔（心得安）C、利多卡因 D、5%碳酸氢钠E、10%葡萄糖酸钙 CE练习题9.高钾血症最严重的并发症是A、室性心动过速 B、心室颤动C、酸中毒 D、低血压休克 E、脑疝10.女性，体重50kg，等
38、渗性脱水伴低钾血症，BP90/70mmHg，CVP5cmH2O,尿量18ml/h，拟静脉输液并补充钾盐，下列哪项恰当A、缓慢滴入0.3%氯化钾 B、加速输液暂不补钾C、先静脉推注少量10%氯化钾，再快速输液D、先快速输液，待尿量增加后再滴入0.3%氯化钾E、将氯化钾加入右旋糖酐滴注 BD第四节 酸碱平衡失调病人的护理符号名称正常范围pH酸碱度7.35-7.45PaO2 动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3-（AB）碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱3mmol/LCO
39、2 CP二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2 氧饱和度（动脉血）98%临床血气分析符号、名称和正常值第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡的评估指标v pH和H+浓度是酸碱度的指标 v 动脉血CO2 分压（PaCO2）反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响v 标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）反映代谢性因素对酸碱平衡的影响v 阴离子间隙（AG)血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差v 碱剩余（BE）在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储备的增减，因而反映代谢性酸碱紊乱的指标，正常值3mmol/L第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理1.
40、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)意 义:原发性呼酸 原发性呼碱正常值:35-45mmHg第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理二氧化碳分压定义 物理溶解在动脉血浆中的 CO2分子所产生的张力。反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标意 义:原发性 代碱 原发性 代酸正常值:24 mmol/Ln 38 C n Hb完全氧合n PCO2 40mmHg2.标准碳酸氢盐(SB)第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理标准碳酸氢盐定义动脉血液标本在标准条件下测得的血浆HCO3-浓度3.实际碳酸氢盐(AB)意 义:原发性 代碱 原发性 代酸正常值:22-27 mmol/Ln
41、隔绝空气n 实际血氧饱和度n PaCO2第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理实际碳酸氢盐定义动脉血液标本在实际条件下测得的血浆HCO3-浓度SB与AB之间的关系v SB只反映代谢因素的影响v AB受呼吸因素和代谢因素的影响v 正常人ABSBv ABSB，SB正常 CO2 滞留v ABSB，SB正常 CO2排出过多v 两者皆低 代酸v 两者皆高 代碱第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理4.碱剩余(BE)意 义:BE正值增大代碱 BE负值增大代酸正常值:03 mmol/L第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理碱剩余定义标准条件下，将1
42、升全血或血浆滴定到pH 7.4所需的酸或碱的量。案例导入 李女士，59岁，诉腹痛、腹胀、频繁呕吐3天，门诊拟“幽门梗阻”收入院。今晨李女士出现呼吸深而快，呼吸36次/分，脉搏124次/分，血压80/50mmHg，神志清醒，反应迟钝，腱反射减弱，肢端湿冷。作为责任护士，请思考：1.李女士可能伴有何种代谢紊乱？2.为明确诊断，李女士需要做什么检查？第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调的分类代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3-PaCO2 pH变化第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理正常值正常值:动脉血动
43、脉血pH 7.35pH 7.357.457.45意意 义义:pH:pH:失代偿性酸中毒；失代偿性酸中毒；pH:pH:失代偿性碱中毒失代偿性碱中毒一、定义与病因v 病因 酸性物质产生过多：缺血、缺氧乳酸性酸中毒 酸性物质排出减少：急性肾功能衰竭排H+过程受阻 碱性物质丢失过多：肠瘘、胆瘘、胰瘘 高钾血症第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理代谢性酸中毒定义是指细胞外液H+浓度增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱二、护理评估第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理评估项目评估内容健康史严重腹泻、肠瘘；休克；糖尿病、长期禁食
44、、高热；肾功能不全等？身体状况1症状：重症病人可有头痛、头晕、疲乏、嗜睡，甚至昏迷等2体征：呼吸加深加快，最突出，高达4050次/分 心律失常、心率加快，血压偏低；颜面潮红 辅助检查动脉血气分析：血液pH低于7.35、血浆HCO3降低、PaCO2正常，AB、SB降低，BE负值加大心理-社会焦虑、恐惧、精神紧张？治疗原则1消除病因2应用碱性药液：常用5%碳酸氢钠溶液三、护理措施第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理1维持正常的气体交换型态 消除或控制危险因素 纠正酸中毒：静脉滴注5碳酸氢钠溶液 注意：5碳酸氢钠溶液不必稀释，可直接供静脉注射或滴注。碱性溶液宜单独滴入 补充碳酸
45、氢钠溶液后应注意观察缺钙症状的发生，发生手足抽搐者，给10葡萄糖酸钙1020ml缓慢静脉注射 补碱不宜过速、过量，避免发生医源性碱中毒 病情观察2防止意外损伤 3心理护理 4健康指导一、定义与病因v 病因 酸性物质丢失过多：如剧烈呕吐、长期胃肠减压、幽门梗阻、急性胃扩张等，使胃酸（HCl）大量丢失 碱性物质摄入过多：补碱过量、大量输含枸橼酸钠的库存血 低钾血症第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理代谢性碱中毒定义是指细胞外液碱增多或H+丢失而引起的以血浆HCO3-增多为特征的酸碱平衡紊乱类型二、护理评估二、护理评估(一一)健康史健康史第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱
46、平衡失调病人的护理评估项目评估内容健康史是否有长期胃肠碱压、幽门梗阻等病史，有无长期服用碱性药物、利尿剂等？身体状况1呼吸系统：抑制呼吸中枢，病人呼吸浅而慢2中枢神经系统症状：表现为烦躁不安、精神错乱、谵妄，甚至昏迷。3神经、肌肉症状：肌张力增强、腱反射亢进，手足抽搐等辅助检查动脉血气分析：血液pH高于7.45、HCO3值明显增高、PaCO2正常。低钾性碱中毒时，可出现反常性酸性尿心理-社会焦虑、恐惧、精神紧张？治疗原则积极治疗原发病，恢复血容量，纠正Ca2、K不足，严重时补充稀盐酸溶液三、常见护理诊断/问题第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理1低效性呼吸型态 与呼吸代偿
47、反应、胸廓活动力下降有关。2有受伤的危险 与意识障碍及肌肉强直抽搐有关。3潜在并发症：低钾血症。四、护理措施第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理1维持正常的气体交换型态 控制致病因素 纠正碱中毒 低氯性碱中毒：输生理盐水 低钾性碱中毒：补钾 严重者：用稀盐酸溶液 处理并发症：低钾、低钙、脱水（低渗）病情观察2减少受伤的危险 3心理护理 4健康指导一、定义与病因v 病因 呼吸中枢抑制：全身麻醉过深、镇静剂过量等 呼吸道梗阻：喉头痉挛或水肿、溺水、气管异物 胸部活动障碍：胸部创伤、气胸 肺部疾患：肺不张、肺炎、肺水肿 呼吸机使用不当：通气量太小第四节第四节 酸碱平衡失调病人的
48、护理酸碱平衡失调病人的护理呼吸性酸中毒定义是指二氧化碳排出障碍或吸入二氧化碳过多引起的以血浆H2CO3浓度原发性增高（PaCO2升高）为基本特征的酸碱平衡紊乱类型。失代偿时pH值下降二、护理评估(四)心理-社会第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理评估项目评估内容健康史有无呼吸中枢抑制、呼吸道梗阻、肺部疾患、呼吸机使用不当等？身体状况临床表现常为原发疾病掩盖。可有胸闷、呼吸困难、发绀、躁动不安，持续性头痛、肺性脑病、心律失常辅助检查动脉血气分析：血液pH降低、PaCO2增高、血浆HCO3正常心理-社会焦虑、恐惧、精神紧张？治疗原则积极治疗原发病，改善通气功能，必要时气管插管
49、或气管切开，使用呼吸机，高浓度吸氧三、常见护理诊断/问题第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理1气体交换受损 与呼吸抑制、呼吸道梗阻、肺部疾患等 致通气量不足有关。2有受伤的危险 与中枢神经系统受抑制意识障碍有关。四、护理措施第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理1改善通气功能（治疗与护理的关键）鼓励病人深呼吸 应用抗生素控制感染 吸氧 体位引流、雾化吸入 气管插管或气管切开2防止意外损伤 3心理护理 4健康指导一、定义与病因v 病因 低氧血症 呼吸中枢受到直接刺激：癔症、脑外伤、高热、甲状腺机能亢进等使肺过度通气 呼吸机使用不当：通气量过大第四节第四节
50、 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理呼吸性碱中毒定义是指肺通气过度引起的以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱。二、护理评估第四节第四节 酸碱平衡失调病人的护理酸碱平衡失调病人的护理评估项目评估内容健康史是否有癔症、脑外伤、高热、甲状腺机能亢进症、疼痛、哭泣、呼吸机使用不当等？身体状况眩晕、手足麻木、针刺感、肌肉震颤，手足抽搐，心率加快等辅助检查动脉血气分析：血液pH增高、PaCO2下降、HCO3-降低心理-社会焦虑、恐惧、精神紧张？治疗原则1积极治疗原发病2用纸袋罩住口鼻，减少CO2呼出，提高血液PaCO23手足抽搐者，缓慢静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml三、常见护理诊
