1、水电解质及酸碱平衡失调的护理此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。友 情 提 示手机调成静音手机调成静音感谢您不吸烟感谢您不吸烟欢迎随时提问欢迎随时提问水、电解质和酸碱平衡失调的临床地位水、电解质和酸碱平衡失调的临床地位 是临床各科的共性问题是临床各科的共性问题 是外科病人的常见问题是外科病人的常见问题 是危重病人的必有问题是危重病人的必有问题 体液的组成及分布体液的组成及分布人体内体液总量因性别、年龄和胖瘦而异，成年男性体人体内体液总量因性别、年龄和胖瘦而异，成年男性体液量约占体重的液量约占体重的60%60%；女性体液量约；女性体液量约50%50%；
2、婴幼儿可高达；婴幼儿可高达70%-80%70%-80%。体液由细胞内液和细胞外液两部分组成。细胞内液大部体液由细胞内液和细胞外液两部分组成。细胞内液大部分位于骨骼肌内，成年男性因肌肉量大分位于骨骼肌内，成年男性因肌肉量大,细胞内液可达体细胞内液可达体重的重的40%40%；而女性细胞内液约占体重的；而女性细胞内液约占体重的35%35%。细胞外液主要。细胞外液主要由血浆和组织间液两部分组成。由血浆和组织间液两部分组成。体液的主要成分是水和电解质。细胞外液中的主要阳离体液的主要成分是水和电解质。细胞外液中的主要阳离子为子为NaNa，主要阴离子为，主要阴离子为clcl，HCO3HCO3和蛋白质。细胞内
3、液中的和蛋白质。细胞内液中的主要阳离子为主要阳离子为K K和和MgMg，主要阴离子为，主要阴离子为 HPO4HPO4和蛋白质。细胞和蛋白质。细胞内内,外液的渗透压相似。外液的渗透压相似。正常人水平衡的维持2424小时摄入量小时摄入量饮水饮水 100010001500ml1500ml食物中水食物中水 700ml700ml代谢产水代谢产水 300ml300ml总量总量 200020003000ml3000ml2424小时排出量小时排出量尿尿 100010001500ml1500ml粪粪 150ml150ml体表蒸发体表蒸发 600ml600ml呼吸蒸发呼吸蒸发 350ml350ml总量总量 200
4、020002500ml2500ml 三种脱水的比较三种脱水的比较类型类型 等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水 概念概念 失水失水失盐失盐 失水失盐失水失盐 失水失盐失水失盐 原因原因 消化液急性丢失消化液急性丢失 继发于等渗性脱水继发于等渗性脱水 摄水不足摄水不足 体液进入第三间隙体液进入第三间隙 大创面慢性渗液大创面慢性渗液 失水过多失水过多 肾脏失盐过多肾脏失盐过多 血清钠血清钠 130130150mmol150mmolL L 130mmol130mmolL L 150mmol150mmolL L 体液改变体液改变 细胞外液减少细胞外液减少 细胞外液和细胞外液
5、和 细胞外液和细胞外液和 血容量减少血容量减少 血容量减少为主血容量减少为主 血容量减少不明显血容量减少不明显 最后细胞内液减少最后细胞内液减少 细胞内液减少不明显细胞内液减少不明显 细胞内液减少为主细胞内液减少为主 三种脱水的比较三种脱水的比较类型类型 等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水 临床表现临床表现 缺水：口渴、尿少缺水：口渴、尿少 轻度：轻度：缺钠缺钠 轻度：缺水轻度：缺水 缺钠：厌食、恶心缺钠：厌食、恶心 中度中度 缺钠缺钠+低容量低容量 中度：明显缺水中度：明显缺水 低容量低容量(重度时重度时)：重度：缺钠重度：缺钠+休克休克+脑水肿脑水肿 重度：严
6、重缺水重度：严重缺水 脉细数、脉压小脉细数、脉压小 细胞功能障碍细胞功能障碍 甚至休克甚至休克 甚至休克甚至休克化验检查化验检查 血液浓缩血液浓缩:Hb:Hb、Hct Hct 尿液稀释尿液稀释:尿钠尿钠或消失或消失 尿液浓缩尿液浓缩 血血NaNa+、ClCl-正常正常 尿渗尿渗 尿比重尿比重 血液高渗血液高渗 酸碱失衡可能酸碱失衡可能 血血NaNa+血渗血渗 血液浓缩血液浓缩 氮质血症、代酸氮质血症、代酸 氮质血症、代酸氮质血症、代酸处理原则处理原则 原则原则 补水补盐补水补盐 补盐为主补盐为主 补水为主补水为主 急救急救 平衡液平衡液3000ml 53000ml 5氯化钠氯化钠2002003
7、00ml 5300ml 5葡萄糖葡萄糖2000ml 2000ml 胶体液胶体液 等渗盐水等渗盐水 等渗性脱水等渗性脱水l概念概念 指水和钠成比例丧失指水和钠成比例丧失,而血钠和细胞外液而血钠和细胞外液渗透压维持在正常范围渗透压维持在正常范围,为外科病人最常为外科病人最常见的缺水类型。见的缺水类型。l病因病因 消化液急性丧失消化液急性丧失 体液丧失于第三间隙体液丧失于第三间隙 等渗性脱水等渗性脱水l临床表现临床表现 缺水症状缺水症状 口渴、尿少、口唇干燥、眼口渴、尿少、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低等窝凹陷、皮肤弹性降低等 缺钠症状缺钠症状 厌食、恶心、无力等厌食、恶心、无力等 血容量不足、休
8、克表现血容量不足、休克表现l处理原则处理原则u 消除病因，积极补充等渗盐水或平衡盐消除病因，积极补充等渗盐水或平衡盐溶液。（注意预防低钾血症）溶液。（注意预防低钾血症）水、电解质代谢紊乱的护理水、电解质代谢紊乱的护理 去除病因，去除病因，以减少体液的丢失。以减少体液的丢失。实施液体疗法：实施液体疗法：补液时须遵循补液时须遵循定量，定性和定时定量，定性和定时的原则。的原则。定量：定量：包括包括生理需要量，已丧失量和继续丧失生理需要量，已丧失量和继续丧失量。量。l 生理需要量生理需要量即正常需水量（即正常需水量（2000-2500ml/d2000-2500ml/d）l 已丧失量已丧失量指在制定补液
9、计划前已经丢失的体液指在制定补液计划前已经丢失的体液量，可按脱水程度补充。轻度脱水需补充的液体量，可按脱水程度补充。轻度脱水需补充的液体量为体重的量为体重的2%-4%2%-4%，中度为，中度为4%-6%4%-6%，重度为，重度为6%6%以上。以上。l 继续丧失量继续丧失量又称额外丧失量，包括外在性和内又称额外丧失量，包括外在性和内在性丧失。在性丧失。定性：定性：补液的性质取决于水，钠代谢紊乱补液的性质取决于水，钠代谢紊乱的类型。高渗性脱水以的类型。高渗性脱水以补水补水为主为主;低渗性低渗性脱水以脱水以补钠补钠为主；等渗性脱水时补充为主；等渗性脱水时补充等渗等渗盐溶液。盐溶液。定时：定时：若各器
10、官代偿功能良好，应按若各器官代偿功能良好，应按先快先快后慢的原则后慢的原则进行分配，即第一个进行分配，即第一个8 8小时补小时补充总量的二分之一，剩余的二分之一在后充总量的二分之一，剩余的二分之一在后1616个小时内均匀输入。个小时内均匀输入。准确记录液体出入量准确记录液体出入量水、电解质代谢紊乱的护理水、电解质代谢紊乱的护理 水、电解质代谢紊乱的护理水、电解质代谢紊乱的护理l疗效的观察：疗效的观察：精神状态：精神状态：如乏力，萎靡，烦躁，嗜睡等如乏力，萎靡，烦躁，嗜睡等症状的改善情况。症状的改善情况。脱水征象：脱水征象：如口渴，皮肤弹性降低，眼窝如口渴，皮肤弹性降低，眼窝内陷等的恢复程度。内
11、陷等的恢复程度。生命体征生命体征的改善情况。的改善情况。辅助检查：辅助检查：如尿量和尿比重，血常规，血如尿量和尿比重，血常规，血电解质和肝肾功能及中心静脉压的变化趋势。电解质和肝肾功能及中心静脉压的变化趋势。低钾血症低钾血症l概念概念 血清血清K+K+3.5mmol/l3.5mmol/ll病因病因 摄入不足摄入不足 丢失过多丢失过多 钾向细胞内转移钾向细胞内转移 低钾血症低钾血症l 临床表现临床表现 肌无力：肌无力：为最早的临床表现，一般先出现四肢为最早的临床表现，一般先出现四肢软弱无力后延及呼吸肌和躯干。软弱无力后延及呼吸肌和躯干。消化道功能障碍：消化道功能障碍：胃肠道蠕动缓慢，有恶心，胃肠
12、道蠕动缓慢，有恶心，呕吐，腹胀，肠麻痹等症状。呕吐，腹胀，肠麻痹等症状。心脏功能异常：心脏功能异常：主要为传导阻滞和节律异常。主要为传导阻滞和节律异常。代谢性碱中毒：代谢性碱中毒：表现为头晕，躁动，昏迷，手表现为头晕，躁动，昏迷，手足麻木等等。足麻木等等。低钾血症低钾血症l诊断诊断 临床表现临床表现 血钾测定血钾测定 心电图特征心电图特征 U U波增高并超过波增高并超过T T波。波。T-U T-U融合，融合，Q-TQ-T延长。延长。S-T S-T下降，下降，T T波降低至倒置。波降低至倒置。出现各种兴奋性增加的心律失常。出现各种兴奋性增加的心律失常。低钾血症低钾血症 低钾血症低钾血症l治疗治疗
13、 补钾原则补钾原则见尿补钾见尿补钾尽量口服尽量口服 逐日追加逐日追加镁氯兼抓镁氯兼抓紧急补钾紧急补钾 监护毋差监护毋差 低钾血症低钾血症 静脉补钾要求静脉补钾要求前提前提 尿量尿量500ml/d(40ml/h)500ml/d(40ml/h)浓度浓度 补液中钾浓度不宜超过补液中钾浓度不宜超过4040mmol/Lmmol/L速度速度 20mmol/h20mmol/h。禁止静脉推注钾禁止静脉推注钾 低钾血症低钾血症 紧急补钾要求紧急补钾要求当低钾威胁生命时应紧急补钾当低钾威胁生命时应紧急补钾须在心电和血钾的监测下进行须在心电和血钾的监测下进行高浓度钾宜从深静脉输入高浓度钾宜从深静脉输入浓度、速度仍有
14、一定限制浓度、速度仍有一定限制 高钾血症高钾血症l概念概念 血清血清K+5.5mmol/lK+5.5mmol/ll病因病因 排钾障碍排钾障碍 细胞内钾外移细胞内钾外移 摄入过多摄入过多 高钾血症高钾血症 临床表现临床表现:神志淡漠，感觉异常，乏力，四神志淡漠，感觉异常，乏力，四肢软瘫，腹胀和腹泻等，严重者可由微循环障肢软瘫，腹胀和腹泻等，严重者可由微循环障碍的表现，如皮肤苍白，湿冷，青紫等，亦有碍的表现，如皮肤苍白，湿冷，青紫等，亦有心动过速，心律不齐甚至心跳骤停。心动过速，心律不齐甚至心跳骤停。高钾血症高钾血症诊断诊断 血钾测定血钾测定 心电图特征心电图特征T T波高尖呈帐蓬状波高尖呈帐蓬状
15、P P波低平至消失波低平至消失QRSQRS增宽增宽Q-TQ-T间期先缩短后延长间期先缩短后延长出现各种传导阻滞甚至停搏出现各种传导阻滞甚至停搏 高钾血症高钾血症 高钾血症高钾血症l 治疗和抢救治疗和抢救 对抗钾对心脏的毒性：钙剂。对抗钾对心脏的毒性：钙剂。促使细胞外钾内移：高糖胰岛素，或促使细胞外钾内移：高糖胰岛素，或碱化血液。碱化血液。将钾清除至体外：利尿、阳离子交换树将钾清除至体外：利尿、阳离子交换树脂或透析。脂或透析。血气分析指标及其正常值血气分析指标及其正常值PaOPaO2 2氧分压氧分压80-100mmHg80-100mmHgSaOSaO2 2氧饱和度氧饱和度95%95%PaCOPa
16、CO2 2二氧化碳分压二氧化碳分压35-45mmHg35-45mmHgpHpHpHpH值值7.35-7.457.35-7.45HCOHCO3 3-碳酸氢根碳酸氢根22-27mmol/L22-27mmol/LBEBE碱剩余碱剩余-3-+3mmol/L-3-+3mmol/L气气 体体 交交 换换 指指 标标 酸酸 碱碱 平平 衡衡 指指 标标 酸碱失衡原因与临床表现酸碱失衡原因与临床表现l代谢性酸中毒代谢性酸中毒 体内酸性物质积聚或产生过多，体内酸性物质积聚或产生过多，或血浆或血浆HCOHCO3 3-含量原发性减少含量原发性减少l原因原因 碱性消化液丢失过多碱性消化液丢失过多如腹泻，胆瘘，肠瘘如腹
17、泻，胆瘘，肠瘘等引起的失碱性酸中毒。等引起的失碱性酸中毒。有机酸产生过多有机酸产生过多严重损伤，腹膜炎，高热严重损伤，腹膜炎，高热或休克引起的乳酸中毒、酮症酸中毒。或休克引起的乳酸中毒、酮症酸中毒。肾功能不全肾功能不全尿毒症性酸中毒、肾小管性酸尿毒症性酸中毒、肾小管性酸中毒可影响内源性中毒可影响内源性H H离子的排出。离子的排出。酸碱失衡原因与临床表现酸碱失衡原因与临床表现 酸性药物摄入过多。酸性药物摄入过多。严重高钾血症。严重高钾血症。l临床表现临床表现 呼吸加深加快，呼出气体有酮味，病人呼吸加深加快，呼出气体有酮味，病人面色潮红，心率加快，血压偏低面色潮红，心率加快，血压偏低 中枢神经系统
18、受抑制中枢神经系统受抑制 循环功能衰竭循环功能衰竭 酸碱失衡原因与临床表现酸碱失衡原因与临床表现l代谢性碱中毒代谢性碱中毒 血浆血浆HCOHCO3 3-含量原发性增加含量原发性增加l原因原因 胃酸丢失过多：严重呕吐，长期胃肠减压丢胃酸丢失过多：严重呕吐，长期胃肠减压丢失大量失大量HCLHCL。缺钾：钾缺乏时，细胞内钾向细胞外转移，缺钾：钾缺乏时，细胞内钾向细胞外转移，K-NaK-Na交换增加。交换增加。长期利尿致低氯、低钠、低钾。长期利尿致低氯、低钠、低钾。碱性药物摄入过多：如长期服用碱性药物或碱性药物摄入过多：如长期服用碱性药物或大量输注库存血。大量输注库存血。酸碱失衡原因与临床表现酸碱失衡
19、原因与临床表现l临床表现临床表现 呼吸浅慢呼吸浅慢 精神方面异常如谵妄，精神错乱或嗜睡，精神方面异常如谵妄，精神错乱或嗜睡，严重者可出现昏迷严重者可出现昏迷 酸碱失衡原因与临床表现酸碱失衡原因与临床表现l呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 指肺泡通气及换气功指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排除体内生成的能减弱，不能充分排除体内生成的COCO2 2导致导致血液中血液中PaCOPaCO2 2增高引起的高碳酸血症。增高引起的高碳酸血症。l原因原因 通气不足通气不足 COCO2 2吸入过多吸入过多 酸碱失衡原因与临床表现酸碱失衡原因与临床表现 l临床表现临床表现胸闷，气促，呼吸困难等，因缺氧可引胸闷，气促，呼
20、吸困难等，因缺氧可引起发绀和头痛，严重者可引起脑水肿，起发绀和头痛，严重者可引起脑水肿，脑疝，甚至呼吸骤停。严重酸中毒可脑疝，甚至呼吸骤停。严重酸中毒可导致高钾血症可引起心律失常和室颤。导致高钾血症可引起心律失常和室颤。酸碱失衡原因与临床表现酸碱失衡原因与临床表现l呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 由于肺泡通气过度，体内由于肺泡通气过度，体内COCO2 2排出过多致排出过多致PaCOPaCO2 2降低而引起的低碳酸血症。降低而引起的低碳酸血症。l原因原因 过度通气过度通气高热，疼痛，创伤，感染使呼高热，疼痛，创伤，感染使呼吸中枢受刺激吸中枢受刺激 人为过度通气人为过度通气呼吸机辅助通气过度呼吸机辅助通
21、气过度l临床表现临床表现与代碱的表现相同，还有脑血流减少的表现与代碱的表现相同，还有脑血流减少的表现 酸碱失衡的治疗原则酸碱失衡的治疗原则 根本治疗是控制和预防基础疾病或根本治疗是控制和预防基础疾病或病因病因 治疗的目标是恢复和保持正常治疗的目标是恢复和保持正常pHpH值值 平衡酸碱的同时，应纠正电解质紊平衡酸碱的同时，应纠正电解质紊乱乱 宜在血气监护下进行，逐步调整宜在血气监护下进行，逐步调整 代谢性酸中毒的治疗代谢性酸中毒的治疗 去除病因，对某些原因引起的代谢性酸中去除病因，对某些原因引起的代谢性酸中毒，主要就是对因处理，仅在十分必要时补毒，主要就是对因处理，仅在十分必要时补碱。轻中度代酸
22、，碱。轻中度代酸，pH7.20pH7.20，不必补碱。，不必补碱。严重代酸严重代酸pH7.20pH7.20，应补碱使，应补碱使pHpH上升至上升至7.207.207.307.30。碳酸氢钠最为常用。碳酸氢钠最为常用。代酸纠正后，注意纠正可能出现的低钾、代酸纠正后，注意纠正可能出现的低钾、低钙、高钠等电解质紊乱。低钙、高钠等电解质紊乱。代谢性碱中毒的治疗代谢性碱中毒的治疗 以病因治疗为根本以病因治疗为根本 氯敏感性代碱可补充氯敏感性代碱可补充NaClNaCl、KClKCl，重，重者可补酸，者可补酸，氯不敏感性代碱可补钾，用保钾类利尿氯不敏感性代碱可补钾，用保钾类利尿剂，甚至透析剂，甚至透析 常用
23、酸性药物：常用酸性药物：盐酸精氨酸（该药盐酸精氨酸（该药易致高钾血症，应密切监测血钾浓易致高钾血症，应密切监测血钾浓度）稀盐酸度）稀盐酸(50(50200mmol/L)200mmol/L)碱血症碱血症致抽搐者，可补钙剂致抽搐者，可补钙剂 呼吸性酸中毒的治疗呼吸性酸中毒的治疗 病因治疗是根本，改善通气是关键。病因治疗是根本，改善通气是关键。原则上不宜用碱性药物，但在出现危及原则上不宜用碱性药物，但在出现危及生命的酸血症而又无机械通气条件时可补生命的酸血症而又无机械通气条件时可补碱。碱。宁酸毋碱，以免加重组织缺氧和抑制呼宁酸毋碱，以免加重组织缺氧和抑制呼吸。吸。呼吸性碱中毒的治疗呼吸性碱中毒的治疗
24、 解除病因解除病因 重复呼吸法，呼吸时可用纸袋罩住口鼻重复呼吸法，呼吸时可用纸袋罩住口鼻以减少以减少COCO2 2的呼出。的呼出。适当镇静适当镇静 纠正低钾、高氯纠正低钾、高氯 补液原则补液原则 周密计划，统筹安排周密计划，统筹安排 缺多少，补多少缺多少，补多少 缺什么，补什么缺什么，补什么 边治疗、边观察、边调整边治疗、边观察、边调整 酸碱平衡失调的护理酸碱平衡失调的护理l维持正常的气体交换形态维持正常的气体交换形态 持续监测病人的呼吸频率，节律，深度及呼吸持续监测病人的呼吸频率，节律，深度及呼吸困难的程度困难的程度 协助病人取适当的体位，如半卧位以增加膈肌协助病人取适当的体位，如半卧位以增
25、加膈肌的活动，利于呼吸的活动，利于呼吸 促进排痰：训练深呼吸及有效咳嗽的方法及技促进排痰：训练深呼吸及有效咳嗽的方法及技巧。对于气道分泌物多者，给予雾化吸入。巧。对于气道分泌物多者，给予雾化吸入。紧急处理：行呼吸机辅助呼吸，做好气道护理紧急处理：行呼吸机辅助呼吸，做好气道护理 酸碱平衡失调的护理酸碱平衡失调的护理l在监测血气分析结果及血电解质时还应评估病人在监测血气分析结果及血电解质时还应评估病人的认知力和定向力，出现异常及时通知医生处理。的认知力和定向力，出现异常及时通知医生处理。l预防并发症：预防并发症：在纠正酸碱平衡时，应加强对病人生命体征，在纠正酸碱平衡时，应加强对病人生命体征，血电解
26、质和血气分析指标动态变化的监测。血电解质和血气分析指标动态变化的监测。应用碳酸氢钠纠正酸中毒时若过量可致代碱，应用碳酸氢钠纠正酸中毒时若过量可致代碱，表现为呼吸浅，慢，脉搏不规则及手足抽搐。表现为呼吸浅，慢，脉搏不规则及手足抽搐。慢性阻塞性肺疾病伴慢性阻塞性肺疾病伴COCO2 2麻痹可变现为呼吸困难，麻痹可变现为呼吸困难，头痛，头晕甚至昏迷。头痛，头晕甚至昏迷。酸碱平衡失调的护理酸碱平衡失调的护理 代谢性酸中毒未及时纠正会致高钾血代谢性酸中毒未及时纠正会致高钾血症，表现为神志淡漠，感觉异常，乏力，症，表现为神志淡漠，感觉异常，乏力，四肢软瘫等，严重者可出现心跳骤停，四肢软瘫等，严重者可出现心跳骤停，一旦出现立即通知医生处理。一旦出现立即通知医生处理。在纠正酸碱失衡时还应积极消除原发在纠正酸碱失衡时还应积极消除原发疾病。疾病。谢 谢 大 家
