1、听弹琴听弹琴l泠泠七弦上，l静听松风寒。l古调虽自爱，l今人多不弹。温病湿热证辨治思路温病湿热证辨治思路吴智兵前言前言l湿热病证多发。湿热病证多发。朱丹溪：朱丹溪：“六气之中，湿热为病，六气之中，湿热为病，十居八九十居八九”l湿热证病机复杂。湿热证病机复杂。薛生白薛生白 ：“热得湿而愈炽，湿热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速其病重而速”l湿热证治疗矛盾。湿热证治疗矛盾。吴鞠通：吴鞠通：“徒清热则湿不退，徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽徒祛湿则热愈炽”一、证候特点一、证候特点l以气分证候为主以气分证候为主l很少单独卫分
2、证很少单独卫分证l鲜见湿热入营血，但可化燥化火后深入营鲜见湿热入营血，但可化燥化火后深入营血，或气分湿热未解而邪热深入营血。血，或气分湿热未解而邪热深入营血。l后期既可出现温病伤阴的表现，有可出现后期既可出现温病伤阴的表现，有可出现伤阳的表现。伤阳的表现。二、辨治思路二、辨治思路l以治热为主还是以治湿为主以治热为主还是以治湿为主l分解湿热分解湿热治湿为主还是治热为主？治湿为主还是治热为主？治治湿为主还是治热为主？湿为主还是治热为主？还应考虑哪些因素？还应考虑哪些因素？湿、热的偏盛湿、热的偏盛辨湿邪是本邪还是标邪辨湿邪是本邪还是标邪多数情况下应以治湿为侧重点多数情况下应以治湿为侧重点病例病例1
3、1：不明原因发热伴昏迷：不明原因发热伴昏迷l患者刘某，女，患者刘某，女，6969岁，湛江人，岁，湛江人，09.06.1009.06.10初诊。病历号：初诊。病历号：253237253237 l主诉：发热主诉：发热5 5月余，昏迷半月。月余，昏迷半月。l患者于患者于0909年年1 1月初因发热、咳嗽、气促在当地医院住院，月初因发热、咳嗽、气促在当地医院住院，经抗感染治疗后好转出院，经抗感染治疗后好转出院，1 1周后因慢性腹泻行肠镜及周后因慢性腹泻行肠镜及活检后又开始出现低热（活检后又开始出现低热（37-3837-38），伴畏寒，轻微咳），伴畏寒，轻微咳嗽，在当地治疗无效，嗽，在当地治疗无效，2
4、2月余后体温逐渐升高至月余后体温逐渐升高至3838以以上，多家医院住院，多项检查均不能明确诊断，试用多上，多家医院住院，多项检查均不能明确诊断，试用多种治疗方法不能缓解，体温渐升高达种治疗方法不能缓解，体温渐升高达4040以上，时伴寒以上，时伴寒战，战，5 5月月2424日开始昏迷，后出现呼吸心跳暂停，经抢救日开始昏迷，后出现呼吸心跳暂停，经抢救后生命体征不稳定转入后生命体征不稳定转入ICU ICU，持续高温满体温表，要求，持续高温满体温表，要求中医会诊。中医会诊。病例病例1-1-中医会诊中医会诊l患者高热，神昏，汗多而秽浊，大便稀溏，患者高热，神昏，汗多而秽浊，大便稀溏，舌淡红苔厚腻微黄，脉
5、滑数。舌淡红苔厚腻微黄，脉滑数。l予三石汤合菖蒲郁金汤加减治疗，每日一剂，予三石汤合菖蒲郁金汤加减治疗，每日一剂，鼻饲鼻饲2 2次。次。l三天后，体温控制在三天后，体温控制在38-3938-39，可停用呼吸，可停用呼吸机，仍昏迷，要求转我院治疗。机，仍昏迷，要求转我院治疗。病例病例1 1l入院症见：发热，昏迷，时见肌肉抽动，呼吸急促，入院症见：发热，昏迷，时见肌肉抽动，呼吸急促，喉间痰鸣，汗多粘腻，气管切开插管，留置胃管、喉间痰鸣，汗多粘腻，气管切开插管，留置胃管、尿管。舌淡红，苔厚浊腻，脉滑数。尿管。舌淡红，苔厚浊腻，脉滑数。l体检：体检：T 38.8 P 127T 38.8 P 127次次
6、/分分 BP 140/100mmHg R BP 140/100mmHg R 3535次次/分分 SpO2SpO2：98%98%。患者呈中。患者呈中-重度昏迷状态，双重度昏迷状态，双肺呼吸音粗，满布鼾音及粗湿啰音。心率肺呼吸音粗，满布鼾音及粗湿啰音。心率127127次次/分，分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。GlasgowGlasgow评分评分3 3分，双侧瞳孔等大等圆，分，双侧瞳孔等大等圆，约约1.5mm1.5mm，对光反，对光反射迟钝，角膜反射存在，头眼反射阳性，颈稍硬，射迟钝，角膜反射存在，头眼反射阳性，颈稍硬，四肢肌张力下降，四肢腱反射消失，病理
7、征未引出，四肢肌张力下降，四肢腱反射消失，病理征未引出，疼痛刺激无反应。疼痛刺激无反应。病例病例l中医诊断中医诊断:湿温病（湿热蒙蔽清窍）湿温病（湿热蒙蔽清窍）l西医诊断西医诊断:1.:1.不明原因发热不明原因发热 2.2.肺部感染肺部感染3.3.心心肺复苏后缺血缺氧性脑病肺复苏后缺血缺氧性脑病 4.4.高血压病高血压病2 2级级 极高危。极高危。入院后继续以菖蒲郁金汤合三石汤加减，治疗约入院后继续以菖蒲郁金汤合三石汤加减，治疗约1 1周效果不显周效果不显l分析湿热证的来路，分辨湿邪的标本属性分析湿热证的来路，分辨湿邪的标本属性“积湿成热积湿成热”“热从湿中而起，湿不去则热不除也热从湿中而起，
8、湿不去则热不除也”“热从湿中而出，当以湿为本治热从湿中而出，当以湿为本治”热蒸湿动热蒸湿动 “夫诸湿者，湿为土气，火热能生土湿也，夫诸湿者，湿为土气，火热能生土湿也，湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣通，即湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣通，即停滞而生水湿也停滞而生水湿也”湿热本自来湿热本自来病例病例1-1-中医治疗经过中医治疗经过l经讨论，改以温化痰湿为主，以小青龙汤、东经讨论，改以温化痰湿为主，以小青龙汤、东垣清暑益气汤加减，效果较著，体温可下降到垣清暑益气汤加减，效果较著，体温可下降到38 38 以下，有时能接近以下，有时能接近37 37，但时有反复高，但时有反复高烧。烧。l经
9、检查发现有致病菌感染，给予相应抗菌素治经检查发现有致病菌感染，给予相应抗菌素治疗可控制。但仍低热不退，且反复发生感染。疗可控制。但仍低热不退，且反复发生感染。l7 7月月1313日改以甘温除热法为主，补中益气汤加祛日改以甘温除热法为主，补中益气汤加祛痰化湿、活血化瘀之品化裁，配合针灸。如是痰化湿、活血化瘀之品化裁，配合针灸。如是治疗治疗2 2个月余，病情逐渐恢复，好转出院。个月余，病情逐渐恢复，好转出院。病例病例1-1-其它疗法其它疗法l对症支持治疗对症支持治疗l中药针剂醒脑静中药针剂醒脑静l神经营养剂脑活素、神经营养剂脑活素、GM-1GM-1l促醒剂纳洛酮促醒剂纳洛酮l抗菌素抗菌素病例病例1
10、-1-出院时情况出院时情况l9 9月月3030日，患者神清，精神可，能简单对答，无日，患者神清，精神可，能简单对答，无发热，时有咳痰，量少。查体：双肺呼吸音稍发热，时有咳痰，量少。查体：双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，心率粗，未闻及干湿罗音，心率9090次次/分，律齐，各分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。颈部气管插管瓣膜区未闻及明显病理性杂音。颈部气管插管处伤口干洁，愈合良好。对答切题，认知功能处伤口干洁，愈合良好。对答切题，认知功能基本正常，反应稍迟钝，脑膜刺激征（基本正常，反应稍迟钝，脑膜刺激征（-），双），双侧瞳孔等大等圆，约侧瞳孔等大等圆，约3mm3mm，对光反射灵敏，颅神，对光
11、反射灵敏，颅神经检查无明显异常，四肢肌张力增高，双上肢经检查无明显异常，四肢肌张力增高，双上肢肌力肌力3 3级，双下肢肌力级，双下肢肌力2 2级。四肢腱反射存在对级。四肢腱反射存在对称活跃，病理征未引出。建议患者继续康复治称活跃，病理征未引出。建议患者继续康复治疗，门诊继续中医治疗。疗，门诊继续中医治疗。分解湿热法分解湿热法l喻嘉言喻嘉言：“分解湿热分解湿热”l叶天士叶天士：“渗湿于热下，不与热相搏渗湿于热下，不与热相搏”、“分消上下之势分消上下之势”l薛生白薛生白：“当三焦分治当三焦分治”、“以分利为治以分利为治”分解湿热分解湿热分解湿热应哪些方法联合运用？分解湿热应哪些方法联合运用？l宣通
12、散发湿郁宣通散发湿郁l清解蕴热清解蕴热l驱湿外出驱湿外出1.1.宣通散发湿郁宣通散发湿郁l气化则湿亦化宣畅气机宣通肺气气化则湿亦化宣畅气机宣通肺气l宣上宣上（开窗牅之理）（开窗牅之理）l畅中畅中（培燥土之理）（培燥土之理）l渗下渗下（开沟渠导水势下行之理）（开沟渠导水势下行之理）关键在于什么？关键在于什么？再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则彼则和解表里之半，此则分消分消上下之势，随证变法，如近上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄走泄。1 1、宣通散发湿
13、郁、宣通散发湿郁l湿邪偏重，病偏中上，或初入中道者湿邪偏重，病偏中上，或初入中道者 杏蔻橘桔杏蔻橘桔等轻苦微辛之品，或等轻苦微辛之品，或香豉、枳壳、郁金香豉、枳壳、郁金等等开泄开泄l湿邪偏盛于中焦、膜原者湿邪偏盛于中焦、膜原者厚朴、草果、半夏、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、藿香、生姜干菖蒲、藿香、生姜等等辛开辛开l湿热阻滞肌肉经络者湿热阻滞肌肉经络者 防己、苡仁、黄卷、木瓜防己、苡仁、黄卷、木瓜l湿热阻滞肠道气机者湿热阻滞肠道气机者枳实、槟榔、皂荚、蚕砂枳实、槟榔、皂荚、蚕砂 l湿热蒙蔽心包、机窍者湿热蒙蔽心包、机窍者石菖蒲、郁金、香豉石菖蒲、郁金、香豉 尚需根据不同部位选药尚需根据不同部位选药l
14、注意不要过于辛散温燥注意不要过于辛散温燥 l调畅气机非必使用理气宣通调畅气机非必使用理气宣通 1 1、宣通散发湿郁、宣通散发湿郁应注意哪些事项？应注意哪些事项？2 2、清解蕴热、清解蕴热l病偏上焦气分者病偏上焦气分者栀子、豆豉、连翘、栀子、豆豉、连翘、竹叶竹叶等清宣发越以消解等清宣发越以消解 l病偏中下焦气分者病偏中下焦气分者苦寒苦寒泄降之品，使泄降之品，使热邪下趋热邪下趋 苦降、苦泄苦降、苦泄 l青蒿和黄芩青蒿和黄芩 l伤阳伤阳“法应清凉，然到十分之六七，即不可过于法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳寒凉，恐成功反弃，何以故耶？湿热一去，阳亦衰微也亦衰
15、微也”l化燥化燥“苦寒化燥苦寒化燥”2 2、清解蕴热、清解蕴热应注意哪些事项？应注意哪些事项？3 3、驱湿外出、驱湿外出l驱邪的目的：驱邪的目的：减轻病势、通畅气机道路减轻病势、通畅气机道路l对于湿热证：对于湿热证：驱湿为主驱湿为主 “清理湿邪，气机升降自安清理湿邪，气机升降自安”“湿走气自和湿走气自和”方法：利尿祛湿、发汗祛湿、通便祛湿方法：利尿祛湿、发汗祛湿、通便祛湿利尿祛湿利尿祛湿 l“治湿之法，不利小便，非其治也治湿之法，不利小便，非其治也”l“其用药总以苦辛寒治湿热，以苦辛温治寒湿，其用药总以苦辛寒治湿热，以苦辛温治寒湿，概以淡渗佐之概以淡渗佐之”l“开沟渠以泄之开沟渠以泄之”l湿热
16、在上中下三焦均可使用湿热在上中下三焦均可使用利尿是治疗湿病的大法利尿是治疗湿病的大法利尿祛湿利尿祛湿l防伤阳防伤阳 “而真阳素虚之人，而真阳素虚之人，以为湿热，恣胆利之，以为湿热，恣胆利之，真阳无水维附，顷刻脱离而死矣，此法所不禁真阳无水维附，顷刻脱离而死矣，此法所不禁中之大禁也中之大禁也”l防伤阴防伤阴应注意哪些事项？应注意哪些事项？利尿祛湿利尿祛湿l湿重者湿重者茯苓、猪苓、通草、薏苡仁、茯苓、猪苓、通草、薏苡仁、大腹皮、泽泻等大腹皮、泽泻等l热重热重滑石、淡竹叶、车前草滑石、淡竹叶、车前草l阴伤者阴伤者芦根、白茅根芦根、白茅根l阳虚者阳虚者温运为主温运为主发汗祛湿发汗祛湿 l“汗之则神昏耳
17、聋，甚则目瞑不欲言汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言”l“湿家大忌发散，汗之则变痉厥湿家大忌发散，汗之则变痉厥”发汗不当易致如下弊端：其一伤阴，其二伤阳，发汗不当易致如下弊端：其一伤阴，其二伤阳，其三引湿邪上蒙，其四致痉。其三引湿邪上蒙，其四致痉。吴鞠通为什么将发汗作为湿温治禁之首？吴鞠通为什么将发汗作为湿温治禁之首？发汗祛湿发汗祛湿l“凡治湿病禁发其汗，而阳郁者不微汗之，转凡治湿病禁发其汗，而阳郁者不微汗之，转致伤人，医之过也致伤人，医之过也”l湿热证发汗的目的：解除表郁，调畅气机为主，湿热证发汗的目的：解除表郁，调畅气机为主，驱逐湿郁为次，起驱逐湿郁为次，起“开窗牅开窗牅”的作用的作用 湿热证
18、并非一概禁汗湿热证并非一概禁汗l湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分，宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。湿热病篇l湿热证，恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解，宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。湿热病篇l湿热证，胸痞发热，肌肉微疼，始终无汗者，腠理暑邪内闭。宜六一散一两，薄荷叶三四分，泡汤调下即汗解。湿热病篇l头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。三仁汤主之。l若冒雨露，湿留太阴肌表，发热自汗，不渴不饮，舌苔灰白粘腻，身虽热不欲去衣被者，宜解肌和表。如桂枝、秦艽、紫苏、苓皮、半夏
19、、陈皮、姜衣之属。发汗祛湿发汗祛湿l外感湿热，邪尚在卫表或肌表、或刚由口鼻走中道，表外感湿热，邪尚在卫表或肌表、或刚由口鼻走中道，表阳受郁时。阳受郁时。l以微微有汗为度。以微微有汗为度。“若治风湿，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去若治风湿，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也也”“此论外感之湿邪，著于肌躯者也，此论外感之湿邪，著于肌躯者也，治法原宜于治法原宜于表散，但不可大汗耳，更当察其兼症，若兼风者，微微表散，但不可大汗耳，更当察其兼症，若兼风者，微微散之，兼寒者，佐以温药，兼热者，佐以清药散之，兼寒者，佐以温药，兼热者，佐以清药”l发汗不是非用辛散不可，有时通过调畅气机，也能达到发汗不是
20、非用辛散不可，有时通过调畅气机，也能达到此目的此目的。应注意哪些事项？应注意哪些事项？通便祛湿通便祛湿 l“下之则洞泄下之则洞泄”l湿未结于肠道，下之无益湿未结于肠道，下之无益l湿邪易困耗中阳，若苦寒攻下，中阳更损，湿邪易困耗中阳，若苦寒攻下，中阳更损，遂致洞泄不止。遂致洞泄不止。禁下的理由？禁下的理由？通便祛湿通便祛湿l湿热之邪结于阳明胃与肠道，气机滞阻，致大便不湿热之邪结于阳明胃与肠道，气机滞阻，致大便不通或溏垢不爽者通或溏垢不爽者l湿已完全化热，燥结于阳明湿已完全化热，燥结于阳明 l“三焦不得从外解，必致成里结，里结于何，在阳明胃三焦不得从外解，必致成里结，里结于何，在阳明胃与肠也，亦须
21、用下法，不可以气血之分，就不可下也与肠也，亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也”什么情况该下？什么情况该下？通便祛湿通便祛湿l湿热证下之目的湿热证下之目的导邪外出导邪外出通滞调畅气机通滞调畅气机“此多湿邪内搏，下之宜轻，此多湿邪内搏，下之宜轻，湿温病大便溏为邪未尽，湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣”“轻法频下轻法频下”大便由溏转为成形及由不通或粘滞不爽转为通畅为度大便由溏转为成形及由不通或粘滞不爽转为通畅为度 l湿热证下法的特点是什么？湿热证下法的特点是什么？【病例病例2】l老年男性，因急性阑尾炎手术，术后老年男性，因急性阑尾炎手术，术后2天天仍发热不退，小便及腑气不通，胸闷息高，仍发热不退，小便及腑气不通，胸闷息高，脘腹胀满，舌红苔黄腻，脉滑数。脘腹胀满，舌红苔黄腻，脉滑数。个人观点供参考，欢迎讨论！
