1、玻璃酸钠在骨科中的应用专家研讨会会议纪要 1精品文档2玻璃酸钠在骨科中的应用专家研讨会会议时间:2010年1月9日地点：北京会议主席：裴福兴教授会议主持：陈百成教授专家委员会:卫小春王坤正 王予彬文立成伍骥刘玉杰孙康 李箭张伟滨陈百成査振刚赵力徐卫东黄立新崔国庆裴福兴薛庆云精品文档一、背一、背 景景l美国疼痛学会于美国疼痛学会于20042004年年3 3月月1515日颁布的日颁布的骨关节炎、类风湿关节骨关节炎、类风湿关节炎、儿童慢性关节炎疼痛治疗指南炎、儿童慢性关节炎疼痛治疗指南中指出，骨关节炎使用中指出，骨关节炎使用COX-2COX-2抑制剂疗效不佳或者无法使用时和（或）对乙酰氨基酚抑制剂疗
2、效不佳或者无法使用时和（或）对乙酰氨基酚疗效不佳或者无法使用时，可进行玻璃酸钠（疗效不佳或者无法使用时，可进行玻璃酸钠（Hyaluronic AcidHyaluronic Acid，HAHA）关节腔内注射。）关节腔内注射。l骨关节炎诊治指南（骨关节炎诊治指南（20072007版）版）中指出：如口服药物治疗效中指出：如口服药物治疗效果不显著，可联合关节腔注射果不显著，可联合关节腔注射HAHA类黏弹性补充剂。类黏弹性补充剂。l正确认识正确认识HAHA在骨科中应用的适应证，进一步规范在骨科中应用的适应证，进一步规范HAHA的合理正的合理正确应用，给医生提供较详实、准确、实用的确应用，给医生提供较详实
3、、准确、实用的HAHA临床应用指导性临床应用指导性意见。意见。3精品文档二、概述二、概述玻璃酸钠（玻璃酸钠（HAHA）于）于19341934年被发现，是一种广泛分布于人和年被发现，是一种广泛分布于人和动物各组织的细胞外基质如玻璃体、关节滑液、滑膜、软动物各组织的细胞外基质如玻璃体、关节滑液、滑膜、软骨等），是一种高分子量多糖。骨等），是一种高分子量多糖。当内源性当内源性HAHA的产生和代谢发生异常，导致组织、器官的生的产生和代谢发生异常，导致组织、器官的生物学功能障碍，产生临床症状时，可通过补充外源性物学功能障碍，产生临床症状时，可通过补充外源性HAHA达达到治疗效果。到治疗效果。1987年H
4、A注射液（ARTZ）首先在日本获准用于人体骨关节炎的临床治疗。4精品文档（一）作用机理（一）作用机理1 1、覆盖、润滑滑膜和软骨表面，缓冲软骨应力。、覆盖、润滑滑膜和软骨表面，缓冲软骨应力。2 2、通过与、通过与HAHA受体受体CD44CD44和和RHAMMRHAMM等结合减少炎性等结合减少炎性细胞的数量，调整细胞因子的表达，抑制炎症反应，细胞的数量，调整细胞因子的表达，抑制炎症反应，对关节组织起保护作用。对关节组织起保护作用。3 3、通过促进内源性、通过促进内源性HAHA合成来改善病理性关节液的合成来改善病理性关节液的性状，达到持续缓解症状、延缓病情进展。性状，达到持续缓解症状、延缓病情进展
5、。5精品文档（二）药代动力学（二）药代动力学半衰期:大多数大多数HAHA产品不超过产品不超过1 1天。注入关节腔的天。注入关节腔的HAHA，2 2小时可渗入至滑膜组织、韧带、相邻的肌肉组织和小时可渗入至滑膜组织、韧带、相邻的肌肉组织和肌间隙，肌间隙，6 6小时可进入软骨组织，小时可进入软骨组织，3 38 8小时在血浆小时在血浆中可检测到，中可检测到，7272小时在关节腔的残留量仅为投药量小时在关节腔的残留量仅为投药量的的10%10%。关节组织内浓度：在关节液中几乎不代谢而渗入滑：在关节液中几乎不代谢而渗入滑膜组织。高浓度分布于滑膜及韧带组织内，其次为膜组织。高浓度分布于滑膜及韧带组织内，其次为
6、半月板及关节软骨。半月板及关节软骨。6精品文档（二）药代动力学（二）药代动力学代谢：降解呈低分子化后进入血液，主要在肝：降解呈低分子化后进入血液，主要在肝脏被代谢。脏被代谢。排泄：代谢产物大部分以二氧化碳形式由呼吸代谢产物大部分以二氧化碳形式由呼吸排出，一部分经尿和粪便排泄。排出，一部分经尿和粪便排泄。7精品文档（三）安全性及不良反应（三）安全性及不良反应HAHA生物相容性良好，能在体内完全代谢，无毒、无生物相容性良好，能在体内完全代谢，无毒、无菌、无趋化作用，不引起异物反应及不与细胞和蛋菌、无趋化作用，不引起异物反应及不与细胞和蛋白相互作用，因而安全性良好。白相互作用，因而安全性良好。分子量
7、50万-200万道尔顿的HA治疗OA具有较好的疗效及较少的不良反应。8精品文档（三）安全性及不良反应（三）安全性及不良反应常见的不良反应主要为注射局部和关节出现轻常见的不良反应主要为注射局部和关节出现轻或中度疼痛和肿胀，患者一般能耐受，无需特或中度疼痛和肿胀，患者一般能耐受，无需特殊处理，殊处理，2 23 3天后症状消失。天后症状消失。注射技巧、注射后患者活动以及产品纯度等均为影响局部不良反应发生的因素。9精品文档（四）目前国内市场主要产品（四）目前国内市场主要产品10精品文档三、三、HAHA在骨关节疾病中的应用在骨关节疾病中的应用（一）适应证：（一）适应证：（1 1）OAOA、类风湿性关节炎
8、（、类风湿性关节炎（RARA）、创伤）、创伤性关节炎等受累关节有轻、中度关节退变。性关节炎等受累关节有轻、中度关节退变。（2 2）OAOA关节镜下关节清理术术后的患者。关节镜下关节清理术术后的患者。（3 3）关节内创伤伴有软骨损伤或者需要）关节内创伤伴有软骨损伤或者需要长长 时间关节制动的患者可选择性使用。时间关节制动的患者可选择性使用。（4 4）常用于膝、踝、肩、肘、腕等关节。）常用于膝、踝、肩、肘、腕等关节。11精品文档禁忌证：（1 1）关节内感染，关节穿刺局部皮肤破溃感染。）关节内感染，关节穿刺局部皮肤破溃感染。（2 2）凝血功能异常。）凝血功能异常。（3 3）过敏体质患者慎用。）过敏体
9、质患者慎用。（4 4）凡关节明显肿胀、积液的患者。）凡关节明显肿胀、积液的患者。12精品文档（二）用法及用量（二）用法及用量（1 1）HAHA治疗的用法为关节腔内注射，不能注入软组织，治疗的用法为关节腔内注射，不能注入软组织，每个关节每次注射单剂量，每周注射一次，每个关节每次注射单剂量，每周注射一次，3535周为周为1 1个疗个疗程。程。（2 2）患者接受）患者接受HAHA治疗应根据病情进展而定，如病情仍适治疗应根据病情进展而定，如病情仍适合合HAHA治疗，可治疗，可612612个月后重复治疗。个月后重复治疗。13精品文档（二）用法及用量（二）用法及用量（3 3）关节镜手术后创伤反应的肿胀消除
10、后使用。）关节镜手术后创伤反应的肿胀消除后使用。（4 4）正确的关节穿刺技术，保证药物注射入关节腔）正确的关节穿刺技术，保证药物注射入关节腔尤为重要。避免反复穿刺损伤关节软骨；注射前有尤为重要。避免反复穿刺损伤关节软骨；注射前有关节积液时必须先抽尽关节积液；注射后要轻轻活关节积液时必须先抽尽关节积液；注射后要轻轻活动关节使药液分布均匀；建议患者用药期间避免剧动关节使药液分布均匀；建议患者用药期间避免剧烈活动。烈活动。14精品文档（三）不良事件及处理（三）不良事件及处理（1 1）注射局部轻或中度疼痛和肿胀、注射关节肿胀疼）注射局部轻或中度疼痛和肿胀、注射关节肿胀疼痛是常见的不良反应，发生率不高，
11、患者多能耐受，痛是常见的不良反应，发生率不高，患者多能耐受，无需特殊治疗，也可对症处理，一般无需特殊治疗，也可对症处理，一般2 23 3天后症状消天后症状消失。如注射时不慎将药物注入局部软组织可立即引起失。如注射时不慎将药物注入局部软组织可立即引起局部胀痛，应及时发现并尽量减少注入局部组织的药局部胀痛，应及时发现并尽量减少注入局部组织的药物量。局部可采用热敷，促进消肿，如疼痛症状较重物量。局部可采用热敷，促进消肿，如疼痛症状较重者可口服及外涂止痛药物（膏或霜剂）。者可口服及外涂止痛药物（膏或霜剂）。15精品文档（三）不良事件及处理（三）不良事件及处理（2 2）过敏反应：主要表现为荨麻疹，严重时
12、可出现）过敏反应：主要表现为荨麻疹，严重时可出现过敏性休克。如发现过敏反应立即停药，并作相应过敏性休克。如发现过敏反应立即停药，并作相应抗过敏处理。对禽类及蛋类过敏的患者应慎重使用抗过敏处理。对禽类及蛋类过敏的患者应慎重使用HAHA。（3 3）注射关节化脓性感染：较少见，严格无菌操作）注射关节化脓性感染：较少见，严格无菌操作可基本避免此不良事件。如确定为关节感染则按感可基本避免此不良事件。如确定为关节感染则按感染性关节炎治疗。染性关节炎治疗。16精品文档小结小结HAHA治疗骨关节炎安全、有效，能缓解症状、改善关节功能，应治疗骨关节炎安全、有效，能缓解症状、改善关节功能，应严格把握严格把握HAH
13、A用于治疗骨关节炎的指征，选择适合的患者及使用用于治疗骨关节炎的指征，选择适合的患者及使用方法、剂量。方法、剂量。-HA可应用于OA、类风湿性关节炎（RA）、创伤性关节炎等受累关节有轻、中度关节退变的病人-分子量50万-200万道尔顿的HA治疗OA具有较好的疗效及较少的不良反应。-注射技巧、注射后患者活动以及产品纯度等均为影响局部不良反应发生的因素。玻璃酸钠在骨科中的应用玻璃酸钠在骨科中的应用参考了国际、国内最新文献，同参考了国际、国内最新文献，同时结合国内实际情况，并将时结合国内实际情况，并将HAHA使用的安全性、有效性、实用性使用的安全性、有效性、实用性及经济性相结合，提供我国规范使用及经
14、济性相结合，提供我国规范使用HAHA的指导性意见。的指导性意见。17精品文档附：常见关节穿刺药物注射部位及注意事项 18精品文档1 1、膝关节穿刺、膝关节穿刺A A、髌上入路：仰卧位，膝关节充、髌上入路：仰卧位，膝关节充分伸展、放松，以髌骨上缘的分伸展、放松，以髌骨上缘的水平线与髌骨内外缘的垂直线水平线与髌骨内外缘的垂直线的交点为穿刺点，经此两点各的交点为穿刺点，经此两点各种方向均可刺入关节腔，以向种方向均可刺入关节腔，以向下及向中心下及向中心4545 线为最佳。线为最佳。B B、髌旁入路：屈膝、髌旁入路：屈膝9090 悬小腿位，悬小腿位，经髌韧带的两侧紧贴髌骨下方经髌韧带的两侧紧贴髌骨下方向
15、后进针。向后进针。19精品文档2 2、髋关节穿刺、髋关节穿刺A A、前侧入路：取仰卧位，双下肢伸直并稍微外、前侧入路：取仰卧位，双下肢伸直并稍微外旋，在髂前上棘与耻骨结节连线的中点，腹股旋，在髂前上棘与耻骨结节连线的中点，腹股沟韧带下沟韧带下2cm2cm，触及股动脉搏动后，在外侧，触及股动脉搏动后，在外侧1cm1cm处垂直刺入可达股骨头，稍后退针即可抽处垂直刺入可达股骨头，稍后退针即可抽出关节液，或者在股动脉搏动点的外侧出关节液，或者在股动脉搏动点的外侧3cm3cm处，处，约在大转子的上缘水平，向后内倾斜约约在大转子的上缘水平，向后内倾斜约6060 进针，进针，当有明显突破感时即进入关节腔。当
16、有明显突破感时即进入关节腔。B B、后侧入路：俯卧位，自股骨大粗隆中央与髂、后侧入路：俯卧位，自股骨大粗隆中央与髂后上棘连线的中外后上棘连线的中外1/31/3交界处垂直进针。交界处垂直进针。C C、外侧入路：取下肢内收位，从股骨大转子上、外侧入路：取下肢内收位，从股骨大转子上缘平行，经股骨颈向内上方刺入。缘平行，经股骨颈向内上方刺入。20精品文档3 3、肩关节穿刺、肩关节穿刺说明：说明：（1 1）前侧入路：是肩关节最简单、常用的穿刺）前侧入路：是肩关节最简单、常用的穿刺途径。触知锁骨与其下方的喙突，穿刺针在喙突途径。触知锁骨与其下方的喙突，穿刺针在喙突尖端的下方肱骨头中间的部位沿着关节间隙直接
17、尖端的下方肱骨头中间的部位沿着关节间隙直接向背侧内侧刺入，进针约向背侧内侧刺入，进针约3 cm3 cm即进入关节腔。即进入关节腔。（2 2）后侧入路：由于操作时远离患者视线，因）后侧入路：由于操作时远离患者视线，因此更具有人性化。患侧手臂内旋内收交叉过胸前此更具有人性化。患侧手臂内旋内收交叉过胸前搭至对侧肩部，可以使肩关节充分打开。针从肩搭至对侧肩部，可以使肩关节充分打开。针从肩峰后外侧角的下方（峰后外侧角的下方（12 cm12 cm）向喙突顶端方向刺）向喙突顶端方向刺入，进针入，进针23 cm23 cm即进入关节腔。即进入关节腔。（3 3）肩峰下滑囊入路：肩峰下滑囊是腱板与肩）肩峰下滑囊入路
18、：肩峰下滑囊是腱板与肩峰之间的滑液囊，具有帮助腱板滑行的功能，肩峰之间的滑液囊，具有帮助腱板滑行的功能，肩峰下滑液囊的大小因人而异，当上肢下垂时形成峰下滑液囊的大小因人而异，当上肢下垂时形成约约1 cm1 cm的空隙。触知肩峰外缘与肩峰角，并确定的空隙。触知肩峰外缘与肩峰角，并确定与腱板之间的空隙，穿刺针以与腱板之间的空隙，穿刺针以3030 仰角从稍后方在仰角从稍后方在肩峰的下面刺入，进针肩峰的下面刺入，进针23 cm23 cm即进入肩峰下滑囊。即进入肩峰下滑囊。肩关节积液波动多在前面较明显，故亦可从肩峰肩关节积液波动多在前面较明显，故亦可从肩峰前面波动最明显处刺入。前面波动最明显处刺入。21
19、精品文档4 4、肘关节穿刺、肘关节穿刺说明：说明：A A、后侧入路：当屈肘、后侧入路：当屈肘9090 时，自尺时，自尺骨鹰嘴顶端和肱骨外上髁之间向骨鹰嘴顶端和肱骨外上髁之间向内前方刺入。内前方刺入。B B、外侧入路：前臂被动旋转，触到、外侧入路：前臂被动旋转，触到桡骨小头，在其近端与肱骨头之桡骨小头，在其近端与肱骨头之间自外侧刺入。间自外侧刺入。C C、鹰嘴上入路：屈肘、鹰嘴上入路：屈肘4545,穿刺针自穿刺针自尺骨鹰嘴突近端穿过肱三头肌肌尺骨鹰嘴突近端穿过肱三头肌肌腱刺入鹰嘴窝即进入关节腔。腱刺入鹰嘴窝即进入关节腔。22精品文档5 5、腕关节穿刺、腕关节穿刺A A、桡背侧入路：腕关节稍微掌屈
20、并、桡背侧入路：腕关节稍微掌屈并尺倾，自拇长伸肌腱与食指固有伸尺倾，自拇长伸肌腱与食指固有伸肌腱之间，或桡骨茎突远端肌腱之间，或桡骨茎突远端“鼻烟鼻烟窝窝”处垂直刺入。因桡动脉行经桡处垂直刺入。因桡动脉行经桡骨茎突远方，故最好不采用骨茎突远方，故最好不采用“鼻烟鼻烟窝窝”处穿刺，以免损伤血管。处穿刺，以免损伤血管。B B、尺侧入路：穿刺针在尺骨茎突侧、尺侧入路：穿刺针在尺骨茎突侧面下方尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌之面下方尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌之间垂直刺入。间垂直刺入。23精品文档6 6、踝关节穿刺、踝关节穿刺A A、前外侧入路：踝关节轻度跖屈、内、前外侧入路：踝关节轻度跖屈、内收，于外踝前上方约收，
21、于外踝前上方约2cm2cm，伸趾肌腱，伸趾肌腱外缘与外踝之间的凹陷处，向下内外缘与外踝之间的凹陷处，向下内后方进针即可达关节腔。后方进针即可达关节腔。B B、前内侧入路：踝关节轻度跖屈、外、前内侧入路：踝关节轻度跖屈、外翻，在内踝前方、胫前肌腱与内踝翻，在内踝前方、胫前肌腱与内踝之间，穿刺针向外后方刺入即达关之间，穿刺针向外后方刺入即达关节腔。节腔。24精品文档注意事项（1）严格无菌操作，以免引起关节腔感染。（2）任何只要能进入关节腔的部位即为穿刺进针部位，应避免神经、血管及重要结构损伤。（3）进针时应避开明显的皮肤感染和皮肤病损区域，以减少发生关节感染的危险。（4）当抽取液体后，再稍稍将穿刺针进入少许，尽量抽尽关节腔内的积液。但穿刺不宜过深，以免损伤软骨及关节内其它结构。慎勿试图将关节积液抽尽最后一滴。（5）推药前应确保针尖在关节腔的空腔内，推注时无阻力，不可把药注入软组织内。（6）注射后要轻轻活动关节使药液分布均匀，建议患者24小时内避免剧烈活动。25精品文档26精品文档
