1、癫痫持续状态及特殊癫痫人群的诊治策略癫痫持续状态及特殊癫痫人群的诊治策略癫痫持续状态分类癫痫持续状态分类全面性癫痫持续状态 全面性强直阵挛癫痫持续状态 阵挛性癫痫持续状态 失神性癫痫持续状态 强直性癫痫持续状态 肌阵挛性癫痫持续状态局灶性癫痫持续状态 Kojevnikov部分性持续性癫痫 持续性先兆 边缘性癫痫持续状态 伴偏侧轻瘫的偏侧抽搐状态 诊断原则患者有癫痫发作史，其他病史、发作的临床表患者有癫痫发作史，其他病史、发作的临床表现对诊断有重要意义现对诊断有重要意义脑电图在诊断、鉴别诊断、分类、监护、疗效脑电图在诊断、鉴别诊断、分类、监护、疗效判断等方面有重要的价值判断等方面有重要的价值治疗
2、目的尽快终止发作，一般应在SE发生的10分钟内终止发作；保护脑神经元；查寻病因，去除促发因素；保护心、肺功能。治疗原则全面性惊厥性癫痫持续状态治疗非惊厥性癫痫持续状态治疗静脉注射安定或氯羟安定，用法同惊厥性癫痫持续状态恢复和调整原口服药物癫痫专业专家会诊一般措施保持呼吸道通畅；给氧；监护生命体征呼吸、心脏功能、血压、血氧等；建立大静脉输液通路；对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定；根据具体情况进行实验室检查，如全血细胞计数、尿常规、肝功能、血糖、血钙、凝血象、血气分析、ADEs血药浓度监测等10分钟内终止发作的治疗安定（地西泮）为首选药物。成人首次静脉注射1020mg，注射速度25mg/min
3、，于15分钟后重复给药，或用100200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小时内缓慢静脉滴注氯羟安定（劳拉西泮）静脉注射成人推荐用药剂量4mg，注射速度2mg/min，于1015分钟后按相同剂量重复给药；仍无效，需采取其他措施。12小时内用量一般不超过8mg。苯妥英钠成人静脉注射每次150250mg，注射速度50mg/min，需要时30分钟后可再次静注100150mg，一日总量不超过500mg。磷苯妥英，是苯妥英钠的前体药，药理特性与苯妥英钠相同，应用剂量相等。水溶性，局部刺激小。10分钟内终止发作的治疗苯巴比妥成人静脉注射每次200250mg，注射速度60mg/min，必要时6小时重复1次
4、。极量每次250mg，每日500mg。丙戊酸钠丙戊酸钠注射液1530mg/kg静脉推注后，以1mg/kg/h速度静脉滴注维持。水合氯醛10%水合氯醛2030ml加等量植物油保留灌肠。超过10分钟终止发作的治疗请专科医生会诊、治疗，如有条件进入癫痫加强单元或ICU治疗可酌情选用下列药物 咪达唑仑0.050.4mg/kg/h 异丙酚1mg/kg，每35分钟重复12mg/kg 最大量10mg/kg，维持110mg/kg/h 必要时请麻醉科协助治疗有条件者进行脑电图监测丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦可用于各种类型的全面性发作的单药治疗。起病与年龄密切相关，多数癫痫综合征有年龄依赖性0），处理高
5、热，必要时气管插管，若仍持续发作可静滴苯妥英钠、苯巴比妥、咪唑安定。明确诊断、建立通气道、吸氧、稳定患者生命体征及监测，血液检查，快速了解病史和查体，寻找病因，建立静脉通道生理盐水，心电图，必要时静脉给予安定、苯妥英钠全面性强直阵挛发作约占25%肌阵挛性癫痫持续状态绝大多数AEDs可以通过乳汁分泌，乳汁中AEDs的浓度相对比较低，哺乳相对是安全的癫痫持续状态及特殊癫痫人群的诊治策略先天性代谢异常高甘氨酸血症、高氨血症、有机酸血症、半乳糖血症等尽快终止发作，一般应在SE发生的10分钟内终止发作；痴呆是老年人癫痫的独立危险因素如果发作持续，应该按照癫痫持续状态处理；维持治疗控制发作后，应立即应用长
6、效AEDs苯巴比妥0.10.2g肌肉注射，每8小时一次根据发作类型选用口服AEDs，必要时可鼻饲给药达有效血药浓度后逐渐停止肌肉注射苯巴比妥 丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦可用于各种类型的全面性发作的单药治疗。卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、奥卡西平可用于全面性强直阵挛发作的单药治疗。丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦是广谱的AEDs，对部分性发作和全面性发作均有效，可作为发作分类不确定时的选择。治疗中的评价多数病例需脑电图检查，在等待脑电图结果时，不应延迟治疗；如患者临床发作活动停止，意识恢复，不需脑电图监测；如抽搐已停止，而意识状态未迅速恢复，应做脑电图，以明确放电的发作活动是否
7、停止服用AEDs癫痫女性所分娩的新生儿都应该在出生后肌肉注射维生素K1mg2g肌肉注射，每8小时一次重视其他系统检查利于鉴别诊断和病因诊断。10分钟内终止发作的治疗脑肿瘤，包括原发性脑肿瘤和脑部转移瘤全面性强直阵挛发作约占25%明确诊断、建立通气道、吸氧、稳定患者生命体征及监测，血液检查，快速了解病史和查体，寻找病因，建立静脉通道生理盐水，心电图，必要时静脉给予安定、苯妥英钠0），处理高热，必要时气管插管，若仍持续发作可静滴苯妥英钠、苯巴比妥、咪唑安定。卡马西平、奥卡西平、苯巴比妥、扑米酮、托吡酯尽快终止发作，一般应在SE发生的10分钟内终止发作；全面强直阵挛性癫痫持续状态临床处理的流程和规范
8、 明确诊断、建立通气道、吸氧、稳定患者生命体征及监测，血液检查，快速了解病史和查体，寻找病因，建立静脉通道生理盐水，心电图，必要时静脉给予安定、苯妥英钠 条件允许时可行脑电图监测，如果病情平稳可行头CT检查，必要时吸出分泌物，必要时静脉给予碳酸氢钠（pH7.0），处理高热，必要时气管插管，若仍持续发作可静滴苯妥英钠、苯巴比妥、咪唑安定。戊硫代巴比妥、戊巴比妥或异丙酚全麻，若仍持续发作行气管插管，转入ICU，胸片，必要时呼吸、血压支持，必要时行腰穿检查。10min30min60min特殊癫痫人群的诊治策略特殊癫痫人群的诊治策略儿童癫痫起病年龄特点儿童发病率高于成人，为151/10万/年，成人为3
9、5/10万/年婴幼儿期是发病的第一个高峰，1岁内起病占小儿癫痫总数29.0%，7岁内占82.2%起病与年龄密切相关，多数癫痫综合征有年龄依赖性儿童癫痫病因及年龄特点新生儿期开始的癫痫 产伤、缺氧、颅内出血 先天性脑发育畸形半侧巨脑、局灶性皮层发育不良、脑裂畸形、灰质异位等 先天性代谢异常高甘氨酸血症、高氨血症、有机酸血症、半乳糖血症等26个月开始的癫痫 先天性代谢异常苯丙酮尿症、有机酸血症等 产伤 先天性脑发育畸形 脑变性病7个月至3岁之间开始的癫痫 颅内感染 先天性脑发育畸形、先天性代谢异常 脑变性病 产伤 特发性癫痫3岁以上至学龄期开始的癫痫 特发性癫痫 颅内感染 脑肿瘤 脑变性病儿童癫痫
10、发作特点新生儿发作表现特殊，有其特有的发作形式分类新生儿和小婴儿没有典型失神发作，全面强直阵挛发作少见痉挛发作主要见于2岁以内的婴儿婴幼儿缺乏很好的表达能力和反应能力，部分性发作时缺乏先兆和感觉性发作的主诉，意识状态有时不易判断有些婴儿的部分性发作缺少局灶性症状和体征，需依靠发作期录像EEG确定发作类型典型失神发作主要见于学龄前至青少年期光敏性反应和光敏性癫痫主要见于学龄期至青少年期儿童癫痫治疗特点按公斤体重计算给药，并结合临床疗效和血药浓度调整剂量在药物血浓度监测下根据临床疗效调整剂量注意监测药物不良反应，定期查肝功、血常规等，尤其应注意丙戊酸在年龄小于2岁或有遗传代谢病的儿童发生肝损害的危
11、险性增加儿童首次发作后是否开始抗癫痫药治疗需要考虑癫痫的病因、发作类型、癫痫综合征等儿童癫痫治疗特点选择抗癫痫药时，应充分考虑到对患儿认知功能的影响，必要时可更换药物多种发作类型，服药时间应较长；癫痫患儿伴脑性瘫痪、智力低下等神经系统残疾和（或）神经影像学异常表现，属于症状性癫痫，应当坚持长时间服药有些儿童期特殊的癫痫性脑病（如West综合征等）除AEDs治疗外，可选用肾上腺皮质激素、生酮饮食等小儿难治性癫痫的外科治疗适应证与成人基本相同，但应注意儿童期脑发育的特点。如Rasmussen综合征确诊后，早期考虑手术女性癫痫避孕服用酶诱导型AEDs的癫痫女性口服避孕药失败的几率明显增加 卡马西平、
12、奥卡西平、苯巴比妥、扑米酮、托吡酯服用酶诱导型AEDs患者建议使用避孕套或应用注射型长效黄体酮紧急避孕服用酶诱导型的AEDs的患者在使用左旋18甲基炔诺孕酮时，应该先服用1.5毫克，12小时再服750微克非酶诱导型的AEDs对口服避孕药无影响 苯二氮卓类、乙酰唑胺、乙琥胺、加巴喷丁、拉莫三嗪、左乙拉西坦、噻加宾、丙戊酸、氨己烯酸女性癫痫孕前咨询（一）癫痫女性妊娠可能增加癫痫发作、各种并发症及后代畸形等方面的风险癫痫发作对孕妇及胎儿的影响 15%30%的癫痫女性在怀孕期间发作增多 妊娠并发症增加 对胎儿的影响主要为围产期胎儿合并症和新生儿畸形率增加 发作控制不佳对胎儿及自身的风险叶酸应该在孕前的
13、前三个月每天服用50mg叶酸降低神经管畸形维生素K 服用AEDs癫痫女性所分娩的新生儿都应该在出生后肌肉注射维生素K1mg 如果癫痫女性所分娩的新生儿有其他出血性疾病的危险因素，孕妇应该在妊娠的最后一个月每天口服维生素K10mg 女性癫痫孕前咨询（二）AEDs对胎儿的影响 服用单一AEDs的癫痫女性后代畸形率增加23倍，服用多种AEDs后代的畸形率更高。目前尚无足够的证据来评估新型AEDs（加巴喷丁、左乙拉西坦）的致畸性 在准备怀孕前，应该回顾其治疗史并告知其癫痫发作及AEDs对孕妇及胎儿的影响 在受孕前癫痫发作已经控制，且复发的危险性较低，在告知复发对孕妇及胎儿影响的前提下，可考虑停药后再怀
14、孕 在怀孕期间需要应用AEDs控制发作，需与患者家属充分交流发作及胎儿畸形的风险 怀孕期间应根据发作类型尽量选择单一药物低量治疗，尽量避免多药联合治疗 如果患者已生育一个畸形儿，再次怀孕前应该咨询癫痫专科医生女性癫痫怀孕孕妇需定期进行产科检查和就诊癫痫专科医生根据临床发作情况及时调整AEDs的剂量，尽量减少和避免发作，尤其是全面性强直阵挛发作如果妊娠期间发作控制不佳，要充分考虑到妊娠相关因素的影响，如剧烈呕吐、依从性差等血药浓度监测主要用来观察剂量相关的毒性反应和患者的依从性妊娠1620周时应该对胎儿进行详细的超声波检查，及时发现可能存在的畸形女性癫痫分娩大部分癫痫产妇能正常分娩，但疼痛、压力
15、、过度换气等因素都增加了分娩期发作的危险建议癫痫产妇在有癫痫诊疗经验和设备的产科中心分娩分娩过程中及分娩后应该按时、按量服用AEDs，如果不能及时口服AEDs，应该通过其他途径给与足量AEDs如果在妊娠后期出现频繁全面性强直阵挛发作或部分性发作的时间延长，应该考虑通过刮宫产提前结束妊娠在分娩过程中，一旦出现癫痫发作，应该尽快采取措施中止发作，可选用地西泮或劳拉西泮静脉注射；如果发作持续，应该按照癫痫持续状态处理；同时采取措施尽快结束分娩，并作好新生儿抢救准备。女性癫痫分娩大部分癫痫产妇能正常分娩，但疼痛、压力、过度换气等因素都增加了分娩期发作的危险建议癫痫产妇在有癫痫诊疗经验和设备的产科中心分
16、娩分娩过程中及分娩后应该按时、按量服用AEDs，如果不能及时口服AEDs，应该通过其他途径给与足量AEDs如果在妊娠后期出现频繁全面性强直阵挛发作或部分性发作的时间延长，应该考虑通过刮宫产提前结束妊娠在分娩过程中，一旦出现癫痫发作，应该尽快采取措施中止发作，可选用地西泮或劳拉西泮静脉注射；如果发作持续，应该按照癫痫持续状态处理；同时采取措施尽快结束分娩，并作好新生儿抢救准备。女性癫痫产后及哺乳建议告知产妇及其家属保证母子安全的措施，以减少意外事故发生在分娩前作好哺育及照顾孩子的计划，尤其应该充分考虑母子的安全及时调整患者分娩后的AEDs治疗给予避孕的建议绝大多数AEDs可以通过乳汁分泌，乳汁中
17、AEDs的浓度相对比较低，哺乳相对是安全的如果服用哺乳期禁用的抗癫痫药（如卡马西平、氨己烯酸等），建议不要哺乳AEDs剂量应在常规剂量之内，不可随意加大剂量注意婴儿的不良反应，如易激惹、睡眠不良、体重减轻或镇静、肌张力降低、吸吮无力、进食困难等现象老年人癫痫老年期发病的癫痫癫痫发作延续到老年期老年人癫痫病因脑血管疾病是老年期发病的癫痫最常见的病因，主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等代谢或中毒性疾病，主要包括酒精戒断、低血糖、非酮性高血糖、肝肾功能衰竭、甲状腺疾病、水电解质紊乱、药物相关性等脑肿瘤，包括原发性脑肿瘤和脑部转移瘤痴呆是老年人癫痫的独立危险因素脑外伤或脑部手术中枢神经系统炎症老年人癫痫临床特点复杂部分性发作最常见，约占50%全面性强直阵挛发作约占25%简单部分性发作约占15%10%30%的患者出现癫痫持续状态，甚至以持续状态为首发症状老年人癫痫诊断老年期癫痫的诊断原则与青年人基本一致，但应该特别注意以下几点 病史老年人智力、记忆力水平有不同程度下降自述病史未必可靠，家属及目击者对病史的陈述在一定程度上更具诊断价值 重视神经系统检查 重视其他系统检查利于鉴别诊断和病因诊断。如血液学常规和生化检查、甲状腺和甲状旁腺功能检查、睡眠多导监测、体位性血压测量、心脏超声、颈动脉和椎动脉超声检查等 脑电图检查 神经影像学检查包括CT、MRI，以明确或排除颅内病变
