特种设备作业人员复审申请表姓名性别照片（近期白底彩照两寸）注：申请复审作业种类及作业项目报名现场填写通信地址文化程度邮政编码身份证件号联系电话复审作业种类复审作业项目代码证件编号首次发证日期当前证书有效期用人单位单位地址单位联系人联系电话持证期间作业经历 年 月 日至今在 从事 相关工作。复审资料特种设备安全管理作业人员证（原件加盖公章） 近期2张2寸白底彩照 复审R1、锅炉司炉工需提交说明书（加盖公章）自我承诺持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：R未发生过 发生过本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。 申请人（签字）： 年 月 日注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
