1、 前臂由尺桡骨组成，两骨借骨间膜相连。近侧，尺桡骨形成上尺桡关节，远侧形成下尺桡关节，是前臂旋转功能的重要解剖基础 前臂骨折占骨折总数11.2%一、应用解剖 桡骨：近小远大两个弯曲 旋前弓 旋后弓 尺骨：近粗远小，全长皮下，易开放骨折尺桡骨之间为上下尺桡关节及骨间膜连接组成 骨间膜：纤维结缔组织，远近端薄，中间骨间膜：纤维结缔组织，远近端薄，中间 厚韧厚韧 走向：掌侧起于尺骨骨间嵴，斜向近侧，走向：掌侧起于尺骨骨间嵴，斜向近侧，止于桡骨骨间嵴，背侧相反。近侧止于桡骨骨间嵴，背侧相反。近侧 加厚为斜索加厚为斜索 作用：提供肌肉止点，桡骨传到应力。作用：提供肌肉止点，桡骨传到应力。挛缩挛缩-前臂旋
2、转功能障碍前臂旋转功能障碍 特点：前臂中部及远侧，骨间膜距离在轻度旋后位最大，最为舒展，张力最大，继续旋前或旋后反松弛。前臂近侧，完全旋后骨间膜距离最大，最紧张，旋前松弛。前臂旋转肌组：旋前肌组：旋前方肌，旋前圆肌 旋后肌组：旋后肌，肱二头肌 旋前方肌和旋后肌止于桡骨远端，互为拮抗，为静力肌 旋前圆肌和肱二头肌止于旋转弓，为动力肌 前臂运动：屈肘：旋后90，旋前85 伸肘：肩关节参与，360 桡骨头在上尺桡关节自转，远端下尺桡关 节公转 尺骨向桡背侧做短弧运动 综述：前臂旋转轴是一定范围变动的二、损伤机制1.直接暴力直接暴力 直接作用前臂，骨折线常在同一水平，多为横行，蝶形或粉碎性骨折2.间接
3、暴力间接暴力 多为跌倒，骨折类型常为斜形或短斜形，骨折水平桡骨高于尺骨3.绞压、扭转、爆炸冲击高能量损伤，多段骨折，皮肤挫裂、撕脱，开放骨折合并血管、神经损伤。三、骨折的分类开放性、闭合性近、中、远段骨折四、临床症状和体征 疼痛、肿胀、局部压痛、畸形、反常活动及骨擦音 常规检查患肢上下尺桡关节和手部血运、神经功能的检查 摄片：腕部及肘部正侧位片，避免遗漏及利用判断旋转方向五、治疗方法治疗重点：不应作为一般骨干骨折来处理，应对待关节内骨折一样处理，最大限度恢复前臂功能1、良好的麻醉2、纠正旋转畸形3、牵引纠正缩短、重叠、成角畸形4、分骨并纠正侧方移位5、外固定，尽量固定中立位效果常不佳，仅限移位
4、不明显及稳定前臂双骨折 适合尺骨，桡骨易使旋转弓消失，引起尺骨骨折端分离，远端针尾影响腕关节运动 不是桡骨骨折首选 最常用手术方法 常用DCP钢板 强调生物学固定原则，有限接触、非接触。AO-BO转变。重要是手术操作轻柔，爱护骨膜，保护骨的血运。钢板选择长度：骨直径5倍 取内固定时间不少于18月 其他：齿状钢板夹 记忆合金钢板 总结：闭合复位失败或不适合闭合复位采取切开复位钢板螺钉内固定，术后不使用外固定，尽早功能锻炼。严重粉碎骨折，多段骨折，难用钢板固定者，可采用髓内固定，同时石膏外固定或者使用外固定支架维持固定 闭合复位功能不满意率高 切开复位内固定愈合率90%以上，功能优良90%以上 开
5、放骨折合并软组织严重损伤，如发生感染预后不好，严重感染需要截肢。功能评价标准：Anderson法 1、优：骨折愈合，失去肘腕关节活动小于10%，丢失前臂活动小于20%。2、满意：骨折愈合，失去肘腕关节活动小于20%，丢失前臂活动小于50%。3、满意：骨折愈合，失去肘腕关节活动大于30%，丢失前臂活动大于50%。4、差：骨折不愈合或畸形愈合，慢性骨感染 占前臂骨折12%，青壮年居多 引起骨折的原因可以分为外伤性骨折和病理性骨折。桡骨远端有旋前方肌附着，中段有旋前圆肌附着，近端有旋后肌附着 骨折在旋前圆肌止点远侧时，近折受旋前圆肌及旋后肌牵拉，处于中立位，远端旋前方肌牵拉处旋前位 在旋前圆肌止点近
6、侧时，近折受旋后肌牵拉，处于旋后位，远端受旋前圆肌及旋前方肌牵拉处旋前位 闭合复位石膏外固定 切开复位钢板螺钉内固定 治疗中注意恢复桡骨旋转弓形态，防止旋转受限 桡骨中下1/3 骨折，宜用掌侧切口，钢板置掌面 桡骨近侧骨折，宜用背侧切口，钢板置背面 多系直接打击引起，警棍骨折 多为横行，蝶形，粉碎性骨折 多侧方或成角移位，无明显缩短移位 尺骨表浅，稳定骨折可闭合复位石膏外固定。不稳定骨折，使用髓内钉或克氏针固定及石膏外固定，或者切开复位加压钢板内固定 注意：成角畸形不大于10，旋转畸形不大于10 尺桡骨骨折术后不愈合发生率3.7%-10.3%其中：髓内固定不愈合率20%，克氏针38%，其他髓内
7、固定14%萎缩型和肥大型 骨折复位不理想 钢板选择不当（短，预弯，压力差骨缺）钢板位置不妥当 大量骨膜剥离 不重视植骨 手术时机不当 术后处理不当 解剖生物力学因素 骨折端血液循环因素 感染和骨缺损因素 骨折内固定选择因素 尺桡骨骨折选择窄加压钢板，钢板长度至少骨直径5倍，放置于张力侧，预弯，骨缺损处理，拉力螺钉使用。加强术后管理，正确指导功能锻炼，早期避免负重，主动肌肉收缩及关节活动。术后给予石膏旋后位固定，防止骨筋膜挛缩 定期复查，酌情锻炼。记忆合金接骨器运用记忆合金接骨器在治疗尺桡骨骨折骨不连的优点：（1）具有耐磨、耐蚀、耐疲劳特点，在与克氏针联合运用时无发生电离反应而再次发生骨不连；（
8、2）弹性模量只有不锈钢板的1/4，更接近人骨的弹性模量，且其不需螺钉固定，固无应力遮挡，在骨愈合过程中，能使骨断端有效靠拢，有利于骨断愈合而不产生骨萎缩；（3）记忆合金接骨器设计成圆管状，而每一尺桡骨并不是标准的圆管状，固形成多点固定，不影响骨膜的生长，不影响血运，在接骨器与尺桡骨之间的空隙有利于固定植骨材，有利于骨痂形成；（4）在植骨过程中，可以将最靠近断端的接骨器爪支在冰盐水中撑开，跨越不连端植入小骨板，能使小骨板持久紧贴骨不连部骨面而不发生移动从而起骨夹板作用，促进植骨材的愈合；（5）操作很简便，不需打孔攻丝，使较复杂手术变为简单的安装工作，有效节约手术时间；（6）天鹅型记忆接骨器更设计
9、了两个沿纵轴向加压的加压支，能使骨断端产生不随骨断端的吸收而消失的持续的加压应力，更有利于骨愈合。有利于骨折硬化端处理，减少骨膜剥离，保持骨断面合适压力，加压固定增加骨折端稳定性，植骨诱导细胞活性，增加钙沉积，爬行替代作用，加速骨折愈合 手术方法：臂丛麻醉生效后，病人取仰卧位，沿尺骨皮下缘作后侧进路，以骨折端为中心，切开皮肤并向两侧略加剥离，显露深筋膜和骨膜，在骨折端的近侧或远侧选取掌面筋膜蒂后，按所需大小在尺骨上锐性切取深筋膜骨膜辨，尺骨骨折端清理后，局部松质骨植骨经钢板固定后，将此筋膜蒂骨膜（骨）辨包绕于骨折端，并略缝几针作为固定。在治疗桡骨骨不连时,顺前臂纵向血管丛的方向,以桡动脉投影线
10、为中轴,在桡骨远端背外侧骨嵴处设计切取骨膜骨瓣,筋膜蒂的基底部设计在近端。筋膜蒂骨膜瓣所以具有促使骨折愈合的作用，这主要是因为骨折的愈合有赖于骨膜生发层成骨细胞的成骨作用 骨膜有丰富的血供和很强的成骨能力，因此，临床上对骨不连，骨缺损和骨缺血性坏死的病人，可以采用带血供的骨膜瓣或骨膜骨瓣进行移植治 骨膜瓣因不含有硬质结构，本身无固定和支架作用，包绕骨缺损时常需用同时行外来植骨 授课人：李振华（2005-05）问题提出：我们先来看一篇阅读材料问题提出：我们先来看一篇阅读材料一位古希腊学者芝诺（一位古希腊学者芝诺（Zenon，公元前，公元前496前前429）曾提出一个著名的）曾提出一个著名的“追龟
11、追龟”诡辩题。大家诡辩题。大家知道，乌龟素以动作迟缓著称，阿基里斯则是古希腊传说中的英雄和擅长跑步的神仙。芝诺断言：知道，乌龟素以动作迟缓著称，阿基里斯则是古希腊传说中的英雄和擅长跑步的神仙。芝诺断言：阿基里斯与龟赛跑，将永远追不上乌龟！阿基里斯与龟赛跑，将永远追不上乌龟！其理由是：如图所示，假定阿基里斯现在其理由是：如图所示，假定阿基里斯现在A处，乌龟现在处，乌龟现在T处。为了赶上乌龟，阿基里斯先跑处。为了赶上乌龟，阿基里斯先跑到乌龟的出发点到乌龟的出发点T，当他到达，当他到达T点时，乌龟已前进到点时，乌龟已前进到T1点；当他到达点；当他到达T1点时，乌龟又已前进到点时，乌龟又已前进到T2点
12、点，如此等等。当阿基里斯到达乌龟前次到达过的地方，乌龟已又向前爬动了一段距离。因此，阿，如此等等。当阿基里斯到达乌龟前次到达过的地方，乌龟已又向前爬动了一段距离。因此，阿基里斯是永远追不上乌龟的！基里斯是永远追不上乌龟的！ATTT1T1T2 让我们再看一看乌龟所走过的路程让我们再看一看乌龟所走过的路程:设阿基里斯的速度是乌龟的十倍，龟在前面设阿基里斯的速度是乌龟的十倍，龟在前面100米。当阿基里斯跑了米。当阿基里斯跑了100米时，龟已前进了米时，龟已前进了10米；当阿基里斯再追米；当阿基里斯再追10米时，龟又前米时，龟又前进了进了1米，阿再追米，阿再追1米，龟又进了米，龟又进了0.1米米 所以
13、阿基里斯追上乌龟所必须跑过的路程为所以阿基里斯追上乌龟所必须跑过的路程为米）(9100010111001lim1qaSnn右端显然为一无穷递缩等比数列的和，根据以前学过的公式及极限定义有右端显然为一无穷递缩等比数列的和，根据以前学过的公式及极限定义有 所以，阿基里斯只要坚持不到所以，阿基里斯只要坚持不到112米的路程就可以追上乌龟！米的路程就可以追上乌龟！S=1001101110100limnnS牛刀小试之熟练公式篇牛刀小试之熟练公式篇：如何把如何把0.化成分数形式？化成分数形式？30.=0.3+0.03+0.003+=31.013.031分析：实战演练篇：实战演练篇：解：正方形的面积组成一个
14、无穷递缩等比数列，首项为a1=a2，由于相邻的两个正方形中小正方形与大正方形的边长比为 ,212122122111aaqa所以面积比即公比q=，因此所有正方形的面积之和为S=BaDCA1（1）例例1 1、在边长为a的正方形ABCD内依次作内接正方形AiBiCiDi（=1，2，3 ）如图1（1）使内接正方形的四个顶点恰为相邻前一个正方形边的中点，求所有正方形的面积之和；变式变式：如果使内接正方形与相邻前一正方形的一边的夹角为 ，如图1（2）求所有正方形的面积之和。DCBAA1B1C1D11（2）分析：正方形的面积仍然组成一个无穷递缩等比数列，首项为a1=a2,先求相邻的两个正方形中小正方形与大正
15、方形的边长比如图令A1D1=x,则2sin11)sincos1(22sin)2sin1(121aqaSsincosxxa所以边长比为sincos1ax面积比即公比q为从而所有正方形的面积和为212)21(212)41(经验积累：经验积累：与实际问题结合的无穷递缩等比数列的求和问题，关键是求出与实际问题结合的无穷递缩等比数列的求和问题，关键是求出首项及公比，求公比时，要特别注意相邻两个图形之间的联系。首项及公比，求公比时，要特别注意相邻两个图形之间的联系。解：设第解：设第n次被剪去的半圆面积为次被剪去的半圆面积为an（n=1，2，3 ）,则则a1=a2=a3=2)81(2114且面积公比为，它们
16、组成一个无穷递缩等比数列它们组成一个无穷递缩等比数列,故所有这些被剪掉部分的面积和为故所有这些被剪掉部分的面积和为6411111aqaS则lim.2263nnnPSS则 的面积为例2.如图所示，是一块半径为的半圆形纸板，在的左下端剪去一个半径为 的半圆后得图形P1，然后依次剪去更小半圆（其半径为前一被剪掉半圆的半径一半）得图形 记被剪剩下的纸板Pn的面积为Sn，求 Sn。21l i mn 321,PPP，探索创新篇探索创新篇 如图，封闭图形P表示抛物线弧y=x2（）与x轴及直线x=2围成的图形,如何求封闭图形的面积?20 xPAiBi分析：把区间 0,2n等分,分别过分点Ai(=1，2，3 n
17、-1)作x轴的垂线,交抛物线于Bi,如图作n-1个矩形。我们可以先求：(1)求这n-1个矩形的面积和 ;再求 (2)求1nS1limnnS)1(43424142222222221nnnnnnSn.6)12)(1(8)1(321 8322223nnnnnn.44202,2,22222niBAniinBinAnniiii矩形的长为），的坐标为（），则，的坐标为（于是则每个矩形的宽为等份均分为解：把.3861218limlim31nnnnSnnn）（封闭图形的面积为小结：小结：1 1、理解无穷递缩等比数列（公比、理解无穷递缩等比数列（公比|q|1)|q|1)，尽管项数无限，但它的，尽管项数无限，但它
18、的和是一个确定的数和是一个确定的数.2 2、与实际问题结合的无穷递缩等比数列的求和问题，关键是求出、与实际问题结合的无穷递缩等比数列的求和问题，关键是求出 首项及公比，求公比时，要特别注意相邻两个图形之间的联系。首项及公比，求公比时，要特别注意相邻两个图形之间的联系。一艘太空飞船飞往地球，第一次观测时发现一个正三角形（边长为一艘太空飞船飞往地球，第一次观测时发现一个正三角形（边长为1个单位）的军事建筑物如图（个单位）的军事建筑物如图（1），第二次观测时如图（），第二次观测时如图（2）发现它每）发现它每边中央边中央1/3处还有一个正三角形，第三次观测时如图（处还有一个正三角形，第三次观测时如图（3）还发现原先每）还发现原先每一小边的中央一小边的中央1/3处又有一向外突出的正三角形处又有一向外突出的正三角形把第把第1、2、3n次观次观测到的军事建筑物的面积分别记为测到的军事建筑物的面积分别记为a1、a2、a3an，求，求an的表达式；如的表达式；如果我们把果我们把an的极限记作建筑物的实际面积，求这个面积。的极限记作建筑物的实际面积，求这个面积。课外思考题：课外思考题：
