1、 护理文书书写护理文书书写 常见问题及对策常见问题及对策 主主 要要 内内 容容护理文书书写规范护理文书书写规范护理文书主要内容护理文书主要内容护理文书书写差错分析护理文书书写差错分析护理文书的作用护理文书的作用护理文书的作用护理文书的作用v 护理病人的连续性护理病人的连续性v 提示观察及工作重点提示观察及工作重点v 法律的证明文件法律的证明文件v科研、教育、沟通科研、教育、沟通v 客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整v使用蓝黑墨水，签全名。实习、进修与未使用蓝黑墨水，签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医
2、疗机构指定的合法护士及时应当经过本医疗机构指定的合法护士及时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。写。护理文书书写规范护理文书书写规范v 文字工整，字迹清晰，表述准确，用医文字工整，字迹清晰，表述准确，用医学术语，标点符号应用正确。学术语，标点符号应用正确。v出现错字时，用双横线画在错字上（记录出现错字时，用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。的字迹
3、。护理文书书写规范护理文书书写规范 一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用采用2424小时制记录。小时制记录。护理文书书写规范护理文书书写规范主要的护理文件主要的护理文件v 体温单体温单v 医嘱单医嘱单v护理记录单护理记录单v手术护理单手术护理单v压疮、跌倒压疮、跌倒/坠床风险评估单坠床风险评估单 手术护理记录单手术物品清点记录单一般护理记录单危重患者护理记录单围手术期护理记录单体温单v姓名、性别、年龄、科室、床号、姓名、性别、年龄、科室、床号、住院住院号号v入院日期，格式为年月日，如：入院日期，格式为年月日，如：2012-8-302012-8-30v 填写真
4、实、完整、准确、不空项填写真实、完整、准确、不空项体温单v住院第一日填写格式为年住院第一日填写格式为年 月日月日(例如例如:2012-9-1):2012-9-1)v其余其余6 6天，只填写日期天，只填写日期v新加页填写月日新加页填写月日v遇到新的年度遇到新的年度,填写年月日填写年月日体温单v手术当日用红笔在相应时间内填写手术手术当日用红笔在相应时间内填写手术(不不写时间写时间),),术后第术后第1 1至至1414日有手术日数记录日有手术日数记录v如在如在1414天内又做手术天内又做手术,则第二次手术日数字则第二次手术日数字在上在上,第一次手术日写在下。例：第一次手第一次手术日写在下。例：第一次
5、手术术7 7天又做第二次手术即写作：天又做第二次手术即写作：1/81/8、2/92/9、3/103/10、直至第二次手术的第直至第二次手术的第1414天止天止体温单v42424040之间的填写内容（红签字笔）之间的填写内容（红签字笔）v在相应时间内在相应时间内,纵向顶格填写入院、出院、纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、生产、死亡转科、手术、生产、死亡v除手术不写时间，其他均应写出相应时间除手术不写时间，其他均应写出相应时间,竖波折号占两个小格竖波折号占两个小格体温单v大便次数填写在前一日内（记录前一日大便次数填写在前一日内（记录前一日3PM3PM至当日至当日3PM3PM间的次数）间的次数）v
6、1/E1/E表示灌肠一次表示灌肠一次,大便一次大便一次v0/E0/E表示灌肠一次表示灌肠一次,无大便无大便v1 1/E1 1/E表示灌肠前有一次大便表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大灌肠后又大便一次便一次体温单v“*”：表示大便失禁或假肛。：表示大便失禁或假肛。“*/E/E”：表：表示清洁灌肠后大便多次示清洁灌肠后大便多次v若需记录大便量时以斜线区分若需记录大便量时以斜线区分,斜线上表示斜线上表示大便次数大便次数,斜线下表示大便量斜线下表示大便量v三天无大便时应给予处理，特殊情况例外三天无大便时应给予处理，特殊情况例外体温单 体重及血压：入院时测量，转抄在当日格体重及血压：入院时测量，转抄在当日
7、格内。每周至少有一次血压及体重，并遵医内。每周至少有一次血压及体重，并遵医嘱测量和填写。入院时或住院期间因病情嘱测量和填写。入院时或住院期间因病情不能测体重时不能测体重时,分别用分别用“平车平车”及及“卧床卧床”表示，单位用表示，单位用mmHgmmHg、kgkg体温单 尿量：记录前一天尿量：记录前一天2424小时的尿液总量，导小时的尿液总量，导尿以尿以CC表示，小便失禁以表示，小便失禁以“*”表示，例如表示，例如：2000/C2000/Cv 新入院慢诊患者每天测量体温、脉搏、新入院慢诊患者每天测量体温、脉搏、呼吸呼吸2 2次次(7(7：0000，1515：00)00)连续连续3 3天，体温天，
8、体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1 1次次(15:00)(15:00)。体温测量记录要求v 急诊入院患者、体温达到急诊入院患者、体温达到37.237.2及以上及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸搏、呼吸3 3次次(7:00(7:00，15:0015:00，19:00)19:00)体温测量记录要求v 体温达到体温达到38.538.5及以上者，每及以上者，每4 4小时测小时测体温、脉搏、呼吸体温、脉搏、呼吸1 1次（至少每日次（至少每日5 5次，次，若若23:0023:00体温在体温在38.538.5以下，以下，
9、3:003:00可以不可以不测），至体温降至测），至体温降至38.538.5以下连续以下连续3 3天者天者每日测体温、脉搏、呼吸每日测体温、脉搏、呼吸3 3次，恢复正常次，恢复正常3 3天后改为每日天后改为每日1 1次次体温测量记录要求v 降温体温的绘制：体温达到降温体温的绘制：体温达到38.538.5及以及以上者须行物理或药物降温。有降温医嘱上者须行物理或药物降温。有降温医嘱者，必须有降温体温，（体温不降或上者，必须有降温体温，（体温不降或上升者，可不绘制降温体温）升者，可不绘制降温体温）体温单记录要求v 脉搏短绌的患者，其心率用红脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，表示，两次心率之间也用
10、红直线相连，在心率与脉两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。搏曲线之间用红斜线填满。v心率大于心率大于180180次次/分的患者，其心率绘制于分的患者，其心率绘制于180180次次/分处分处 体温单记录要求v 使用呼吸机的患者，呼吸不绘制（有自主使用呼吸机的患者，呼吸不绘制（有自主呼吸者除外）呼吸者除外）v药物超过药物超过5ml5ml计算入量计算入量v体温不升，低于体温不升，低于3535者，在者，在3535线处画记体线处画记体温标记温标记体温单记录要求v 使用呼吸机的患者，呼吸不绘制使用呼吸机的患者，呼吸不绘制 v药物超过药物超过5ml5ml计算入量计算入量v体温不升，
11、低于体温不升，低于3535者，在者，在3535线处画记体线处画记体温标记温标记体温单记录要求v 入院评估入院评估v入院告知书入院告知书v内科患者护理记录单内科患者护理记录单v外科患者护理记录单外科患者护理记录单v危重患者护理记录单危重患者护理记录单v压疮风险评估单压疮风险评估单 跌倒跌倒/坠床风险评估单坠床风险评估单各种护理记录单护理记录单的记录要求记录要求记录要求 患者病情变化时需随时记录。病患者病情变化时需随时记录。病 危患者每班至少记录危患者每班至少记录1 1次，特级护次，特级护 理患者每小时至少记录一次，病重理患者每小时至少记录一次，病重 患者至少患者至少2 2天记录一次。记录时间天记
12、录一次。记录时间 应当具体到分钟，记录完毕后护士应当具体到分钟，记录完毕后护士 签名。（签名。（记录内容确切、完整、客记录内容确切、完整、客观真实、时序准确）观真实、时序准确）护理记录单的记录内容记录内容记录内容 应记录患者的生命体征、病情变应记录患者的生命体征、病情变 化、治疗、护理措施和效果、护化、治疗、护理措施和效果、护 士签名等。（士签名等。（重点病情连续记录、重点病情连续记录、所有的记录保持一致）所有的记录保持一致）压疮风险评估单压疮风险评估单 Braden Braden评分评分1212分分，每天评估一次。评分，每天评估一次。评分13-1713-17分，每周评估分，每周评估2 2次。
13、（病危患者，每天次。（病危患者，每天记录皮肤情况）记录皮肤情况）跌倒坠床风险评估单跌倒坠床风险评估单 Morse Morse评分评分4545分者每周至少评估分者每周至少评估1 1次，护次，护理记录要有所体现，病情变化或使用易致跌理记录要有所体现，病情变化或使用易致跌倒药物需要评估，转科后、手术后需要评估倒药物需要评估，转科后、手术后需要评估。总分总分254545分为高风险：挂警示牌、上报护理部、分为高风险：挂警示牌、上报护理部、执行相关防护措施、告知患者及家属并在告执行相关防护措施、告知患者及家属并在告知书上签字、每周进行评估。知书上签字、每周进行评估。医嘱单医嘱单 护士准确记录处理医嘱的时间
14、，精确到分钟护士准确记录处理医嘱的时间，精确到分钟 处理医嘱护士在医嘱单规定位置签署全名患处理医嘱护士在医嘱单规定位置签署全名患者出院、死亡、手术或转科时，医嘱全部停者出院、死亡、手术或转科时，医嘱全部停止止护理文书书写差错分析主要问题主要问题影响记录真实性的问题：影响记录真实性的问题：编造数据、涂改内编造数据、涂改内容或提前记录容或提前记录影响记录准确性的问题：影响记录准确性的问题：出入量记录出入量记录及计算有误及计算有误书写笔误书写笔误医生护士记录医生护士记录不统一不统一护理文书书写差错分析主要问题主要问题 书写不规范的问题书写不规范的问题错字、别字、漏字错字、别字、漏字字迹潦草、无法辨字
15、迹潦草、无法辨认或涂改认或涂改不规范缩写：继观不规范缩写：继观替别人签名替别人签名资料不完整的问题资料不完整的问题缺项缺项记录不及时记录不及时:未在规定未在规定时间内完成时间内完成（抢救病人）（抢救病人）护理文书书写差错分析主要问题主要问题 书写水平的问题书写水平的问题 关键点反应不详细、不及时或无记录关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语，自造用语不使用医学用语，自造用语 文字描述不准确文字描述不准确 记录流水帐记录流水帐 记录内容与医嘱不一致记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围记录内容超出范围护理文书书写差错分析缺 陷 对 策加强专科理论知识的学习加强专科理论知识的学习遵守护理
16、记录书写原则遵守护理记录书写原则提高护士观察病情、重点记提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力录、总体评价的书写能力学习正确采集病历的方法学习正确采集病历的方法杜绝记录中的主观推断杜绝记录中的主观推断提高客观记录病情的能力提高客观记录病情的能力重视对护理记重视对护理记录质量的过程控制录质量的过程控制Content231welcome to use these powerpoint templates,New Content design,10 years experiencewelcome to use these powerpoint templates,New Content de
17、sign,10 years experiencewelcome to use these powerpoint templates,New Content design,10 years experienceContenttexttexttexttexttextABCDEContentwelcome to use these powerpoint templates,New Content design,10 years experiencewelcome to use these powerpoint templates,New Content design,10 years experiencewelcome to use these powerpoint templates,New Content design,10 years experiencewelcome to use these powerpoint templates,New Content design,10 years experience体温单体温单welcome to use these powerpoint templates,New Content design,10 years experience
