1、新新旧镇痛镇静指南的对比旧镇痛镇静指南的对比2002 vs 2013华中科技大学同济医学院附属华中科技大学同济医学院附属协和医院协和医院袁世荧袁世荧 Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult -Jacobi J et al(Crit Care Med 2002;30:119141)Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain,Agitation,and Del
2、irium in Adult Patients in the Intensive Care Unit -Barr et al(Crit Care Med 2013;41:263306)指南题目对比指南题目对比2002 Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult 危重危重病成人镇静药和镇痛病成人镇静药和镇痛药的持续药的持续使用使用的的临床实践临床实践指南指南2013Clinical Practice Guidelines for
3、 the Management of Pain,Agitation,and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care UnitICU中成人病人疼痛、躁动和中成人病人疼痛、躁动和谵妄的谵妄的处理处理的的临床实践指南临床实践指南特意增加了谵妄特意增加了谵妄推荐级别的对比推荐级别的对比2002 证据等级：证据等级：1，2，3，4，5，6；从；从1到到6证据级别逐证据级别逐渐降低。渐降低。推荐级别：推荐级别：A，B，C；从；从A到到C推荐级别逐渐降低。推荐级别逐渐降低。2013 证据等级：证据等级：A，B，C；从；从A到到C证据级别逐渐降低；证据
4、级别逐渐降低；专家意见不做为证据采用。专家意见不做为证据采用。推荐级别：推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强；推荐强度区分为强(1)和弱和弱(2)；支持；支持(+)和反对和反对(-)，0表示无法给出推荐意见。表示无法给出推荐意见。推荐推荐的方式不同的方式不同Pain and Analgesia疼痛和疼痛和镇痛镇痛Incidence of pain 2002 所有危重病人均有权利接所有危重病人均有权利接受充分镇痛和疼痛处理受充分镇痛和疼痛处理（C）2013 无论在休息抑或接受无论在休息抑或接受常规常规ICU治疗治疗期间，期间，内科、外科内科、外科和和创伤创伤ICU的成年患者通常的成
5、年患者通常都都会会经历经历疼痛疼痛(B)。疼痛疼痛在在心外科心外科成年成年患者中患者中非非常普遍，且很少得到治常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，疗；心脏外科术后，女性女性较较男性患者经历更多疼痛男性患者经历更多疼痛(B)。操作相关的疼痛也很普遍操作相关的疼痛也很普遍(B)。对疼痛的人群作对疼痛的人群作了特别的说明了特别的说明 Pain and Analgesia疼痛和镇痛疼痛和镇痛Pain assessment 2002用适合病人人群的量表系统记用适合病人人群的量表系统记录疼痛情况和对治疗的反应（录疼痛情况和对治疗的反应（C）病人主诉的疼痛程度可以用于病人主诉的疼痛程度可以用于评估疼痛评估
6、疼痛和和对对镇痛镇痛的反应。推的反应。推荐用数字评分尺评估疼痛（荐用数字评分尺评估疼痛（B）不能交流的病人可通过观察疼不能交流的病人可通过观察疼痛相关反应（活动、面部表现、痛相关反应（活动、面部表现、姿势）和生理指标（心率、血姿势）和生理指标（心率、血压、呼吸频率）及这些指标的压、呼吸频率）及这些指标的变化来评估疼痛情况。变化来评估疼痛情况。所有医护人员都要知道每个病所有医护人员都要知道每个病人疼痛治疗的目标和方案，以人疼痛治疗的目标和方案，以保证治疗的连续性（保证治疗的连续性（C）2013推荐对所有推荐对所有成年成年ICU患者常规患者常规进行疼痛进行疼痛监测监测(+1B)。对于不能自行描述疼
7、痛但运动功能正常对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的且行为可以观察的内科、内科、术后或创伤的术后或创伤的成年成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表痛行为量表(Behavioral Pain Scale,BPS)和重症监护疼痛观察工具和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监是用于监测疼痛的测疼痛的最为最为适宜和适宜和可靠可靠的的行为行为疼痛疼痛量量表。在其他表。在其他ICU人群中使用这两个量表，人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语或将其翻译成法语或英语以外
8、的其他语言言，尚需，尚需进一步的进一步的效度证实效度证实(B)。不建议不建议单单独独根据根据生命体征（或包括生命生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表体征在内的观察性疼痛量表）进行进行成年成年ICU患者的患者的疼痛评估疼痛评估(-2C)。建议建议生命体征可以生命体征可以作为作为这些这些患者接受患者接受进进一步评估疼痛的提示一步评估疼痛的提示(+2C)。推荐了新的疼痛评推荐了新的疼痛评估量表估量表BPS和和CPOT不再推荐不再推荐NRS不建议单独根据生不建议单独根据生命体征评估疼痛命体征评估疼痛Pain and Analgesia疼痛和镇痛疼痛和镇痛Treatment of pain 20
9、02如果需要静脉使用阿片类镇痛药，如果需要静脉使用阿片类镇痛药，推荐使用芬太尼、盐酸氢吗啡酮、推荐使用芬太尼、盐酸氢吗啡酮、吗啡（吗啡（C）为了保持持续镇痛，推荐按照既定为了保持持续镇痛，推荐按照既定方案定时给予或持续静脉输入阿片方案定时给予或持续静脉输入阿片类药物，而不要按需给予。能够理类药物，而不要按需给予。能够理解和使用解和使用PCA装置的，可以考虑使装置的，可以考虑使用（用（B）推荐使用芬太尼治疗急性疼痛，因推荐使用芬太尼治疗急性疼痛，因为它起效快（为它起效快（C）2013成年成年ICU患者拔除胸腔引流管前，推患者拔除胸腔引流管前，推荐荐进行进行超前超前镇痛和镇痛和/或非或非药物性干预
10、药物性干预（如放松（如放松）以减轻疼痛以减轻疼痛(+1C)。成年成年ICU患者接受其他有创或可能引患者接受其他有创或可能引起疼痛的起疼痛的操作，操作，建议建议进行进行超前超前镇痛镇痛和和（或）非药物性干预以减轻疼痛（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。推荐推荐静脉静脉注射注射阿片阿片类类药物做为药物做为治疗危治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。当当调整至相同的镇痛强度时，调整至相同的镇痛强度时，现有现有的的所有所有静脉注射的静脉注射的阿片阿片类药物疗效相同类药物疗效相同(C)。建议建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片
11、类药物用量（少阿片类药物用量（或或消除对静脉注消除对静脉注射射阿片阿片类类药物药物的需求的需求）以及）以及阿片阿片相关相关的的副作用副作用(+2C)。Pain and Analgesia疼痛和镇痛疼痛和镇痛Treatment of pain 2002血流动力学不稳定或肾功能不全的病血流动力学不稳定或肾功能不全的病人，用芬太尼或盐酸氢吗啡酮更合适人，用芬太尼或盐酸氢吗啡酮更合适（C）。因为持续时间较长，吗啡和）。因为持续时间较长，吗啡和盐酸氢吗啡酮间断使用更合适（盐酸氢吗啡酮间断使用更合适（C）某些病人，可考虑加用某些病人，可考虑加用NSAIDs或对乙或对乙酰氨基酚镇痛（酰氨基酚镇痛（B）酮咯酸
12、最多用酮咯酸最多用5天，警惕肾功能不全天，警惕肾功能不全和消化道出血。其他合适的病人，可和消化道出血。其他合适的病人，可肠道用其他肠道用其他NSAIDs（B）2013治疗神经病治疗神经病理理性疼痛时，除性疼痛时，除IV阿片类药物外，阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马或卡马西平西平(carbamazepine)(+1A)。对于接受腹主动脉瘤手术的患者，推荐考虑对于接受腹主动脉瘤手术的患者，推荐考虑使用胸使用胸部部硬膜外麻醉硬膜外麻醉/镇痛用于术后镇痛治疗镇痛用于术后镇痛治疗(+1B)。对于接受腹主动脉瘤手术患者对于接受腹主动脉瘤手术患者的术后
13、镇痛，的术后镇痛，由于由于没有证据没有证据显示硬膜外优于显示硬膜外优于胃肠胃肠外应用阿外应用阿片类药物，因此片类药物，因此不推荐腰部不推荐腰部硬膜外硬膜外应用应用阿片阿片类药物类药物优于优于胃肠胃肠外外应用阿片类药物应用阿片类药物(0,A)。因为没有证据或证据相互矛盾，对于接受胸因为没有证据或证据相互矛盾，对于接受胸腔内手术或腹部非血管手术腔内手术或腹部非血管手术患者进行胸患者进行胸部部硬硬膜膜外镇痛，不做任何推荐外镇痛，不做任何推荐(0,B)。建议对创伤性肋骨骨折建议对创伤性肋骨骨折患者进行胸患者进行胸部部硬膜硬膜外外镇痛治疗镇痛治疗(+2B)。由于缺乏证据，对于内科由于缺乏证据，对于内科I
14、CU患者是否应当进患者是否应当进行神经节行神经节/局部镇痛抑或全身镇痛治疗，不做局部镇痛抑或全身镇痛治疗，不做任何推荐（任何推荐（0，没有证据），没有证据）。认为所有阿片类药物疗效认为所有阿片类药物疗效相似，不再优先推荐芬太尼相似，不再优先推荐芬太尼对某些特殊情况下的用药对某些特殊情况下的用药的推荐进行了修改的推荐进行了修改推荐考虑使用非阿片类药推荐考虑使用非阿片类药物以减少阿片类药物的用量物以减少阿片类药物的用量Agitation and Sedation躁动和镇静躁动和镇静 Depth of sedation vs.clinical outcomes 2002 对躁动的危重病人，只有对躁动
15、的危重病人，只有充分镇痛和治疗可逆原因充分镇痛和治疗可逆原因后才能镇静（后才能镇静（C）为每个病人确定一个镇静为每个病人确定一个镇静目标或终点，并规律性评目标或终点，并规律性评估，系统记录治疗反应估，系统记录治疗反应（C）2013对于成年对于成年ICU患者维持轻度镇患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及短机械通气时间及ICU住院住院日）日）(B)维持维持轻度镇静增加生理应激轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血反应，但并不增加心肌缺血的发生率的发生率(B)。这些这些患者患者的的镇静镇静深度与心理深度与心理应激之间的关系尚不明确应激之间的关系尚不明确
16、(C)。除非除非有临床有临床禁忌，禁忌，推荐成年推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静持轻度而非深度镇静(+1B)。推荐轻度镇静，不推荐轻度镇静，不再提根据患者需要再提根据患者需要适当镇静目标适当镇静目标Agitation and Sedation躁动和镇静躁动和镇静 Monitoring depth of sedation and brain function 2002 推荐使用已经过验证的镇推荐使用已经过验证的镇静评分量表（静评分量表（SAS，MAAS或或VICS）（）（B）客观测量镇静程度的指标，客观测量镇静程度的指标，如如BIS，并未经过完整评价，
17、并未经过完整评价，也没有证据表明它们有用也没有证据表明它们有用（C）2013RichmondRichmond躁动镇静评分躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)和镇和镇静躁动评分静躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)是评估成年是评估成年ICU患者镇静患者镇静质量质量和和深度深度的的最为最为有效和可靠的工有效和可靠的工具具(B)。对于未对于未昏迷昏迷和非瘫痪和非瘫痪的的成年危重病成年危重病患者患者，不推荐不推荐采采用脑功能的客观评用脑功能的客观评估指标（如听觉诱发电位估指标（如听觉诱发电位AEPs、脑电双频指数脑
18、电双频指数BIS、麻醉趋势指数、麻醉趋势指数NI、患者状态指数、患者状态指数PSI及状态熵及状态熵SE等）做为镇静深度等）做为镇静深度的的首要首要监测监测方法，方法，因为因为这些监测手段尚不足以这些监测手段尚不足以替代主观镇静替代主观镇静评分系统评分系统(-1B)。Agitation and Sedation躁动和镇静躁动和镇静 Monitoring depth of sedation and brain function 20022013接受神经肌肉阻滞药物治疗接受神经肌肉阻滞药物治疗的成年的成年ICU患者无法进行主观患者无法进行主观镇静评价，推荐采用反映脑镇静评价，推荐采用反映脑功能的客观
19、指标（如功能的客观指标（如AEPs,BIS,NI,PSI或或SE）做为主观镇）做为主观镇静评价的辅助手段静评价的辅助手段(+2B)。对于已知或怀疑癫痫发作的对于已知或怀疑癫痫发作的成年成年ICU患者，推荐使用脑电患者，推荐使用脑电图图(EEG)监测非抽搐监测非抽搐性性癫痫活癫痫活动动，或用或用于于颅内压升高的成颅内压升高的成年年ICU患者调整脑电活动抑制患者调整脑电活动抑制药物以达到爆发抑制药物以达到爆发抑制(+1A)。明确推荐明确推荐RASS和和SAS为评估为评估工具工具客观评估指标不作常规推荐，客观评估指标不作常规推荐，仅建议在患者无法进行主观仅建议在患者无法进行主观镇静评估时镇静评估时A
20、gitation and Sedation躁动和镇静躁动和镇静 Choice of sedative 2002推荐急性躁动的病人用咪达唑仑或地推荐急性躁动的病人用咪达唑仑或地西泮镇静（西泮镇静（C）需要快速唤醒时（如神经系统评估或需要快速唤醒时（如神经系统评估或拔除气管插管时），异丙酚是恰当的拔除气管插管时），异丙酚是恰当的镇静剂（镇静剂（B）仅推荐短期使用咪达唑仑，因为使用仅推荐短期使用咪达唑仑，因为使用超过超过48-72小时宜导致唤醒及拔管延小时宜导致唤醒及拔管延迟（迟（A）推荐间断静脉注射或持续静脉泵入劳推荐间断静脉注射或持续静脉泵入劳拉西泮用于大多数病人（拉西泮用于大多数病人（B）20
21、13建议建议在在镇静策略镇静策略中优先中优先采用非采用非苯二氮卓类苯二氮卓类(镇静药物丙镇静药物丙泊泊酚酚 p r o p o f o l 或 右 美 托 咪 定或 右 美 托 咪 定dexmedetomidine)，而不是而不是苯苯二氮卓类二氮卓类(benzodiazepine)药物药物(咪达唑仑咪达唑仑midazolam或劳拉西或劳拉西泮泮lorazepam)，以改善以改善机械通机械通气成年气成年ICU患者的临床预后患者的临床预后(+2B)Agitation and Sedation躁动和镇静躁动和镇静 Choice of sedative 2002推荐按照预设的终点调整镇静推荐按照预设的
22、终点调整镇静药物剂量，系统地减少用量，药物剂量，系统地减少用量，或者每日中断镇静药物并重新或者每日中断镇静药物并重新调整剂量，以缩短过长镇静（调整剂量，以缩短过长镇静（A）静脉泵入异丙酚两天后需监测静脉泵入异丙酚两天后需监测甘油三酯浓度，其带来的脂类甘油三酯浓度，其带来的脂类能量摄入应纳入营养支持方案能量摄入应纳入营养支持方案中（中（B）推荐应用镇静指南、流程或方推荐应用镇静指南、流程或方案（案（B）大剂量或持续使用阿片类药物、大剂量或持续使用阿片类药物、苯二氮卓类药物和异丙酚超过苯二氮卓类药物和异丙酚超过7天需考虑它们的撤药症状，并天需考虑它们的撤药症状，并通过系统减量方案来避免这些通过系统
23、减量方案来避免这些症状（症状（B）2013不再不再推荐短期镇静推荐短期镇静用用使用苯使用苯二氮卓，长时间镇静用异丙酚二氮卓，长时间镇静用异丙酚无论镇静时间长短，推荐优无论镇静时间长短，推荐优先使用异丙酚或右美托咪啶先使用异丙酚或右美托咪啶Delirium 谵妄谵妄Outcomes associated with delirium 20022013 谵妄谵妄与与成年成年ICU患者病死率患者病死率的的升高升高相关相关(A)。谵妄谵妄与与成年成年ICU患者患者的的ICU住院日及总住院日延长住院日及总住院日延长相相关关(A)。谵妄谵妄与与成年成年ICU患者的患者的ICU后认知功能障碍后认知功能障碍相关
24、相关(B)。新指南特别关注了谵妄新指南特别关注了谵妄Delirium 谵妄谵妄Detecting and monitoring delirium 2002 建议常规评价是否存在谵建议常规评价是否存在谵妄妄(CAM-ICU是有用的评价是有用的评价ICU病人是否谵妄的工具病人是否谵妄的工具)（B）2013推荐对成年推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规患者进行谵妄的常规监测监测(+1B)。ICU意识意识紊乱紊乱评估评估法法(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表和重症监护谵妄筛查表(Intensive Care Deliri
25、um Screening Checklist,ICDSC)是成年是成年ICU患者谵妄患者谵妄监测最为监测最为有效和有效和可靠的评估工具可靠的评估工具(A)。临床实践中对成年临床实践中对成年ICU患者常规进行患者常规进行谵妄监测是可行的谵妄监测是可行的(B)。除了仍然推荐除了仍然推荐CAM-ICU以以外，还推荐外，还推荐ICDSC为谵妄为谵妄的评估量表的评估量表Delirium 谵妄谵妄Delirium risk factors 20022013四种基础四种基础风险因子风险因子与与ICU谵妄的发生谵妄的发生显著显著正正相关相关：既往罹患痴呆、高血压既往罹患痴呆、高血压和和/或酗酒病史，以及住或酗
26、酒病史，以及住ICU时病情严时病情严重重程度高程度高(B)。昏迷是昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险患者发生谵妄的独立危险因素因素(B)。成年成年ICU患者使用阿片类药物与发生患者使用阿片类药物与发生谵妄之间的关系，临床证据谵妄之间的关系，临床证据存在存在相互相互矛盾矛盾(B)。Delirium 谵妄谵妄Delirium risk factors 20022013使用苯二氮卓类药物可能是成年使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素患者发生谵妄的危险因素(B)。尚没有足够的证据尚没有足够的证据确定成年确定成年ICU患患者使用异丙酚与谵妄发生之间的者使用异丙酚与谵妄发生之间的关系关
27、系(C)。有发生谵妄危险的机械通气成年有发生谵妄危险的机械通气成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物患者，与输注苯二氮卓类药物相比，右美托咪定可能减少谵妄相比，右美托咪定可能减少谵妄的罹患率的罹患率(B)。提出了谵妄发生的危提出了谵妄发生的危险因素险因素Delirium谵妄谵妄Delirium prevention 20022013推荐成年推荐成年ICU患者患者视情况视情况早期活动以减少谵妄发早期活动以减少谵妄发生生和和缩短谵妄持续时间缩短谵妄持续时间(+1B)。不推荐不推荐谵妄的药物预防谵妄的药物预防方案，因为没有证据证明方案，因为没有证据证明能够降低谵妄的发病率或缩短谵妄持续时间能够降低谵妄
28、的发病率或缩短谵妄持续时间(0,C)。不推荐不推荐联合非药物联合非药物和和药物药物的的谵妄预防方案谵妄预防方案，因为，因为不能降低成年不能降低成年ICU患者谵妄的发病率患者谵妄的发病率(0,C)。不建议不建议使用氟哌啶醇使用氟哌啶醇(haloperidol)或非典型的抗或非典型的抗精神病药物预防成年精神病药物预防成年ICU患者谵妄患者谵妄(-2C)。由于没有证据限制右美托咪定能够有效预防成年由于没有证据限制右美托咪定能够有效预防成年ICU患者发生谵妄，因此不做任何推荐患者发生谵妄，因此不做任何推荐(0,C)。推荐采用非药物治疗措推荐采用非药物治疗措施预防谵妄施预防谵妄暂不推荐药物措施预防暂不推
29、荐药物措施预防谵妄谵妄Delirium谵妄谵妄Delirium treatment 2002 氟哌啶醇是适宜的治疗危氟哌啶醇是适宜的治疗危重病人谵妄的药物（重病人谵妄的药物（C）需监测使用氟哌啶醇病人需监测使用氟哌啶醇病人的心电变化（的心电变化（QT间期延长间期延长及心律失常）（及心律失常）（B）2013没有没有公开的公开的证据表明氟哌啶醇可以缩短成年证据表明氟哌啶醇可以缩短成年ICU患者患者的谵妄持续时间的谵妄持续时间(No Evidence)。非典型的抗精神病药物可能缩短成年非典型的抗精神病药物可能缩短成年ICU患者的谵妄患者的谵妄持续时间持续时间(C)。不推荐不推荐使用利伐斯的明使用利伐
30、斯的明(rivastigmine)缩短缩短ICU患者的患者的谵妄持续时间谵妄持续时间(-1B)。不建议不建议具有发生尖端扭转性室速危险的患者（即基具有发生尖端扭转性室速危险的患者（即基础础QTc间期延长，服用可延长间期延长，服用可延长QTc间期的药物，或有间期的药物，或有心律失常病史）使用抗精神病药物心律失常病史）使用抗精神病药物(-2C)。若成年若成年ICU患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物的停的停用用无关，建议采用持续无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持
31、续时间(+2B)。不再推荐使用氟哌啶醇治不再推荐使用氟哌啶醇治疗谵妄疗谵妄推荐右美托咪啶而非苯二推荐右美托咪啶而非苯二氮卓氮卓，以缩短谵妄时间，以缩短谵妄时间Strategies for Managing Pain,Agitation,and Delirium to Improve ICU Outcomes疼痛、躁动及谵妄的处理策略疼痛、躁动及谵妄的处理策略2002 通过优化环境和非药物方通过优化环境和非药物方法使病人放松，必要时使法使病人放松，必要时使用助睡眠药物以促进睡眠用助睡眠药物以促进睡眠（B）2013推荐机械通气的成年推荐机械通气的成年ICU患者常规采患者常规采用每日中断镇静或维持轻
32、度镇静目标用每日中断镇静或维持轻度镇静目标(+1B)。对机械通气的成年对机械通气的成年ICU患者，建议镇患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛静治疗前优先进行镇痛(+2B)。推荐采用多种方法促进成年推荐采用多种方法促进成年ICU患者患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期夜间刺激以保护患者的睡眠周期(+1C)。Strategies for Managing Pain,Agitation,and Delirium to Improve ICU Outcomes疼痛、躁动及谵妄的处理策
33、略疼痛、躁动及谵妄的处理策略20022013对于机械通气的成年对于机械通气的成年ICU患者，临患者，临床证据不足以床证据不足以证明证明特殊通气模式特殊通气模式能能促进睡眠，因此不做任何推荐促进睡眠，因此不做任何推荐(0,No Evidence)。推荐采用推荐采用跨跨学科的学科的ICU团队策略，团队策略，包括医务人员的教育，预先包括医务人员的教育，预先打印打印好的好的和和/或计算机化的治疗方案和或计算机化的治疗方案和医嘱表，以及医嘱表，以及ICU质量核对表等，质量核对表等，以促进疼痛、躁动和谵妄治疗指以促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人南或流程在成人ICU的实施的实施(+1B)。与与2002指南相比，作了更指南相比，作了更详尽的说明详尽的说明谢谢大家的耐心谢谢大家的耐心
