1、同济大学附属杨浦医院同济大学附属杨浦医院梁兴伦梁兴伦主要内容主要内容l“更”的特点l“骨”的特点l“全”的要求更：字面含义更：字面含义更年期 绝经后妇女因雌激素缺乏而发生大量骨质丧失（每年1%-2%）。50以上妇女半数以上会发生绝经后骨质疏松，最常发生在椎体。45岁时前臂骨折男女之比为1:1;60岁时为1:10;70岁时50%妇女出现骨质疏松,而男性仅有30%。更年期的病理生理基础更年期的病理生理基础更年期的主要症状有哪些？（1 1）月经紊乱：是更年期妇女最普遍、最突出）月经紊乱：是更年期妇女最普遍、最突出的表现；的表现；（2 2）阵热潮红；）阵热潮红；（3 3）神经、精神障碍；）神经、精神障
2、碍；（4 4）心血管及脂代谢障碍；）心血管及脂代谢障碍；（5 5）运动系统退化运动系统退化。男性更年期男性更年期 男性更年期的发生虽然也源于激素下降，但与女性有所不同。男性雄激素的分泌始终没有完全停止，只是随着增龄，分泌下降而已。因而，确切的说，男性更年期应称为“部分雄激素缺乏综合征”(PADAM)。l男性“更年期”：血管舒缩功能失调，神经心理障碍，体能下降和性功能减退等症状。l睾酮缺乏除引起上述一系列紊乱之外，还引起骨代谢紊乱，使骨吸收过度，骨形成不足，发生骨质疏松症。l雄激素缺乏是男性骨质疏松症发病的重要因素;睾酮替代治疗对血中雄激素低下的骨质疏松症患者有重要价值。通常认为，雄激素在男性峰
3、值骨量形成和骨量维持方面起主导作用。但近几年的研究发现:雌激素在男性骨代谢中的作用也许更重要。男性骨量丢失和骨密度变化与雌激素的关系比与睾酮的关系更密切。在正常老年男性中，睾酮降低骨保护素的作用，雌激素则反之。阴阳互根，阳消阴长阴阳互根，阳消阴长l雄激素影响骨代谢有三种途径:直接与成骨细胞上的雄激素受体结合;在5-a还原酶作用下转变为双氢睾酮与雄激素受体结合;在芳香化酶作用下转变为雌激素，然后再与雌激素的a受体结合。l雄激素芳香化成雌激素对男性骨量的维持起重要作用。阳中有阴阳中有阴 阴中求阳阴中求阳l体内芳香化酶缺陷的男性，虽然T水平正常，但E2水平低下，并往往伴有严重的骨质疏松症。l雄激素水
4、平明显低下的患者经芳香化形成的雌激素也减少，骨质疏松发生率升高。l所以除雄激素外，雌激素对男性的骨转换及骨量丢失和引发骨质疏松的重要影响不容忽视。男性骨质疏松症应给予重视，雄激素缺乏或雄激素-雌激素的共同缺乏是重要的发病因素。有些学者使用雌激素受体调节剂-雷诺昔芬治疗男性骨质疏松症，结果显示，BMD显著升高。骨质疏松症 骨质疏松是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。（WHO，1994）骨量随妇女年龄的改变骨量随妇女年龄的改变0102030405060708001020304050 青春期青春期 骨密度高峰期骨密度高峰期 绝经绝经 老年老年骨量骨量(kg)
5、年龄年龄(岁岁)骨量丢失皮质骨（四肢、骨干）占全身骨骼的皮质骨（四肢、骨干）占全身骨骼的4/54/5松质骨（四肢骨的末端及扁平骨）占松质骨（四肢骨的末端及扁平骨）占1/51/5妇女可能在大约妇女可能在大约3535岁时开始丢失松质骨，岁时开始丢失松质骨，一生中丢失松质骨的一生中丢失松质骨的5050。4040岁时开始丢失皮质骨，一生中丢失皮质岁时开始丢失皮质骨，一生中丢失皮质骨的骨的3030。骨强度的变化骨强度的变化骨的变化骨的变化l骨强度是骨骼抵御外力的能力，能全面评价骨质疏松患者骨量与骨质两方面。l以往骨密度是骨质疏松症的诊断金标准着重骨量的评价，因而骨质疏松诊断已从单一的骨密度向骨强度分析发
6、展。l骨质包括骨微细结构、骨的生物力学两个方面，是对骨性质的评价措施。l骨微细结构主要通过成骨和破骨细胞的数量、骨小梁形态结构、骨胶原密度和胶原联接、骨矿物晶体结构等的变化导致骨强度改变。骨质疏松的病理过程骨质疏松的病理过程 绝经后绝经后 老年性老年性雌激素缺乏雌激素缺乏 肠系统对肠系统对 1,25（OH)2D 3 肾肾1 羟化酶活性羟化酶活性 的障碍的障碍 骨吸收骨吸收 1,25（OH)2D3生成生成 血钙血钙 肠道钙吸收肠道钙吸收 PTH 骨丢失骨丢失 血钙血钙 肾肾1,25（OH)2D3生成生成 骨质疏松骨质疏松 肠道钙吸收肠道钙吸收 继发性甲状旁继发性甲状旁 腺机能亢进腺机能亢进 骨折
7、骨折 与健康成人骨峰值比较与健康成人骨峰值比较T值值正常正常BMD -1 SD-1骨量低下骨量低下-2.5SD-1中-1-4高-2.5）骨质疏松性骨折的风险预测（FRAX）骨量丢失的危险l骨量轻度丢失:各个部位发生骨折率将增加2倍。l骨质疏松:各个部位发生骨折率将是3-9倍，尤其是髋关节。l髋部骨折的妇女中20-30在发生骨折后一年内死亡，死亡的相对危险度是7。l髋部骨折的妇女中50%在以后的生活中不能独立。女性50岁以后骨折的发生率脊椎骨折腰椎骨折髋骨骨折年龄年龄(岁岁)每每10001000妇女中的发生率妇女中的发生率脆性骨折脆性骨折在无外伤或轻微外伤情况下引起的骨折生活质量下降生活质量下降
8、家庭负担家庭负担社会负担社会负担骨质疏松症的后果骨质疏松症的后果疼痛疼痛致残致残致死致死全科医疗管理全科医疗管理 骨质疏松的发现，诊断，治疗，骨质疏松的发现，诊断，治疗，应该以人为中心（而不是以骨为中应该以人为中心（而不是以骨为中心），以家庭为单位，以社区为范围，心），以家庭为单位，以社区为范围，向对象人群提供可及型服务。向对象人群提供可及型服务。This looks like a house,means the Family.Family Medicine=in Chinese.aims at the FamilyHuman is Above the King.Family Medicine
9、 is Human-oriented.高危人群分析监测骨密度的变化提出健康管理措施长期可行的强骨方案避免再次骨折的发生针对骨质疏松人群的工作方法针对骨质疏松人群的工作方法不同部位的骨密度区别不同部位的骨密度区别家庭不同成员的骨密度区别家庭不同成员的骨密度区别防治骨质疏松药物防治骨质疏松药物基础补基础补充剂充剂抑制骨吸收抑制骨吸收药药物物促进骨形成促进骨形成药药物物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMsSERMs雌激素雌激素PTHPTH活性活性维生维生素素D D维生素维生素K K锶盐锶盐中药等中药等抗骨质吸收药物抗骨质吸收药物维持骨量维持骨量促骨形成药物
10、促骨形成药物减少骨折减少骨折增加骨量增加骨量增加骨强度增加骨强度缓解疼痛，改善生活缓解疼痛，改善生活质量质量美国国立卫生研究院美国国立卫生研究院(NIH)NIH)美国国家骨质疏松基金会美国国家骨质疏松基金会(NOF)NOF)北美绝经学会北美绝经学会(NAMS)NAMS)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会各种骨质疏松治疗方案均须以各种骨质疏松治疗方案均须以钙和维生素钙和维生素D D的充足摄入为基础措施的充足摄入为基础措施更年期妇女如何补钙？（1 1）早补：一般应从）早补：一般应从4040岁时开始。岁时开始。（2 2）食补：多进食奶制品、鱼类、肉类、豆类、）食补：
11、多进食奶制品、鱼类、肉类、豆类、蔬菜、水果类等含钙较多的食品。蔬菜、水果类等含钙较多的食品。（3 3）注意摄入时机：牛奶宜睡前喝，补钙剂不）注意摄入时机：牛奶宜睡前喝，补钙剂不宜空腹时补。宜空腹时补。（4 4）选择适宜的补钙药物。）选择适宜的补钙药物。饮食治疗饮食治疗食物中钙含量排序食物中钙含量排序含钙量含钙量 mg/100g 食物种类食物种类1000mg 1000mg 黑芝麻、海带、虾皮、奶粉黑芝麻、海带、虾皮、奶粉500mg 500mg 紫菜、芝麻酱、虾米、乳酪紫菜、芝麻酱、虾米、乳酪300mg 300mg 荠菜、银耳、木耳、白芝麻、海蟹荠菜、银耳、木耳、白芝麻、海蟹200mg 200mg
12、 豆皮、青豆、南瓜子、西瓜子、枸杞、炼乳豆皮、青豆、南瓜子、西瓜子、枸杞、炼乳100mg100mg茴香、芹菜、花豆、油菜、蘑菇、大白菜、扁豆、核茴香、芹菜、花豆、油菜、蘑菇、大白菜、扁豆、核 桃仁、葡萄干、橄榄、牛奶、酸奶、牡蛎桃仁、葡萄干、橄榄、牛奶、酸奶、牡蛎 50 mg50 mg豆腐、莲子、豌豆、绿豆、红豆、蚕豆、小麦、松子、豆腐、莲子、豌豆、绿豆、红豆、蚕豆、小麦、松子、花生花生 、黄豆芽、红枣、小白菜、燕麦、柑橘、豇豆、黄豆芽、红枣、小白菜、燕麦、柑橘、豇豆、卷白菜、青虾、皮蛋、咸鸭蛋、鸡蛋、鲫鱼卷白菜、青虾、皮蛋、咸鸭蛋、鸡蛋、鲫鱼50 mg50 mg五谷、鱼肉、牛羊猪鸡鸭肉、米饭
13、、馒头、面包五谷、鱼肉、牛羊猪鸡鸭肉、米饭、馒头、面包l大豆含丰富的蛋白质、脂肪、糖类、多种维生素、微量元素与矿物质等，素有“绿色牛乳”、“植物肉”之称。l中医认为，大豆味甘，性平和，有健脾益胃、利湿消肿之功效。l目前研究证明，大豆对预防骨质疏松、改善绝经综合征等都有很好的作用。尤其是从大豆中提取的大豆异黄酮，其保健功效更为显著。异黄酮(isoflavones)是最常见的一类植物雌激素，主要包括染料木黄酮、大豆苷元、黄豆黄素、生物单宁A等种类。在很多植物中都可发现异黄酮，而大豆是异黄酮的最主要膳食来源，所以，也有人把异黄酮称为大豆异黄酮。碳酸钙碳酸钙柠檬酸钙柠檬酸钙乳酸钙乳酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖
14、酸钙活性钙活性钙醋酸钙醋酸钙消耗少量消耗少量胃酸，少胃酸，少见胃胀、见胃胀、嗳气、便嗳气、便秘等秘等增加肠道增加肠道铝吸收和铝吸收和脑铝的蓄脑铝的蓄积积乳酸根的乳酸根的蓄积会导蓄积会导致乏力致乏力分解会产生分解会产生葡萄糖、升葡萄糖、升高血糖高血糖重金属含量重金属含量较高，长期较高，长期服用易造成服用易造成重金属，溶重金属，溶解后碱性强，解后碱性强，有引起碱中有引起碱中毒危险毒危险易导致高易导致高血压、软血压、软组织硬化组织硬化和肾结石和肾结石等等 各种钙剂的不良反应各种钙剂的不良反应理想的钙剂应该具有高安全性理想的钙剂应该具有高安全性金施尔康善存善存银安尔康钙尔奇D300钙尔奇D600Vit
15、AD葡萄糖酸锌安利钙镁片倍立健椭倍立健圆瑞素A5000u5000u6000u2000u3000u1250u300ugB13mg1.5mg1.5mg0.825mg5.5mg0.5mgB23.4mg1.7mg1.7mg1mg5.5mg0.65mgB63mg2mg3mg1.52mg5.5mg0.6mgB129ug6ug25ug4ug3.75ug1ugC90mg60mg60mg30mg225mg22.5mgD400u400u400u200u60u125u300u165u1.75ugE30u30u45u15mg17.5mg3.75mg烟酰胺20mg20mg20mg9.92mg12.5mg4.5mg叶酸4
16、00ug400ug200ug0.4mg150ug50ug泛酸10mg10mg10mg10mg1.75mg生物素30ug30ug30ug90ug50ug钙mg40162200325300600216.7147.5175.5300磷31mg125mg48mg235mg钾7.5mg40mg80mg625mg镁100mg100mg100mg50mg108.3mg75mg69mg100mg氯7.5mg36.3mg72mg425mg铁27mg18mg9mg9mg2.15mg5mg性激素补充疗法(HRT)影响情绪影响情绪,并有神经保护作用并有神经保护作用心血管保护作用心血管保护作用维持骨量，防止骨质疏松发生
17、维持骨量，防止骨质疏松发生促进乳腺的生长发育促进乳腺的生长发育减少结肠癌发生的危险性减少结肠癌发生的危险性促进阴道组织的发育，并促进阴道组织的发育，并维持第二性征，维持第二性征，防止阴道组织萎缩，预防防止阴道组织萎缩，预防泌尿生殖道感染的发生泌尿生殖道感染的发生美化皮肤，减少皱纹美化皮肤，减少皱纹雌激素的作用雌激素的作用各地区妇女使用HRT的情况%妇女妇女 外源地给予具有性激素活外源地给予具有性激素活性的药物以纠正与性激素不足性的药物以纠正与性激素不足有关的健康问题。有关的健康问题。HRT对骨骼的益处l雌激素有效地抑制绝经后所有部位的骨丢失；l椎体骨对HRT敏感；l髋部骨对HRT反应慢；lHR
18、T降低髋关节的骨折率27。HRT常用药物雌激素：雌激素：口服：结合雌激素、戊酸雌二醇口服：结合雌激素、戊酸雌二醇 经皮肤吸收：贴剂、霜剂经皮肤吸收：贴剂、霜剂 阴道吸收：雌三醇软膏、栓剂、霜剂阴道吸收：雌三醇软膏、栓剂、霜剂孕激素：安宫黄体酮片孕激素：安宫黄体酮片利维爱：具有雌、孕、雄三种激素样活性利维爱：具有雌、孕、雄三种激素样活性 雌激素雌激素补充雌激素的禁忌症（1）曾患“激素影响”性肿瘤，如子宫内膜癌患者。（2）原因不明的子宫出血者。（3）有肝脏疾病或肝功能不全者。（4）家族中有患过“激素影响”性肿瘤的亲属，提示患者有发生类似这些肿瘤倾向。（5）有其它原因不宜用雌激素者，如心、肝、肾疾患
19、所致的水潴留、水肿、曾患血栓性静脉炎者、子宫肌瘤、高血压、糖尿病患者。孕激素孕激素 直接作用于成骨细胞受体，有防止骨丢失的作用。与雌激素联合用药有更强的骨合成促进作用。而且连续、周期地使用雌、孕激素还可以抑制子宫内膜增生和降低子宫颈癌的发病率。维生素维生素K2维生素K2防治骨质疏松的研究进展梁兴伦 维生素K2在促进骨形成及抑制骨吸收方面具有双向调节机制，且具有良好的用药安全性。大量的人体试验研究证实，定期摄入VK2不仅可增加骨密度，而且可改善骨质量，从而提高骨强度，有效降低骨折风险及减少骨流失，尤其是用于绝经后妇女的骨质疏松的防治，VK2的效果更为显著。另外，VK2与其他抗骨质疏松药物的联合应
20、用也逐渐引起关注。唑唻膦酸钠唑唻膦酸钠其它新制剂其它新制剂 近年上市治疗骨质疏松症的药物新制剂有阮内酸锶颗粒、一月1次的口服伊班膦酸钠片、复方阿仑膦酸钠/维生素D3制剂、新的复方小剂量激素制剂、伊班膦酸钠注射剂、特立帕肽注射液、唑唻膦酸钠注射剂、舌下喷雾剂、新剂量雌二醇透皮控释贴片、蛙降钙素鼻喷雾剂和17-雌二醉植入剂等。中西医结合中西医结合l中医基本观点l单味药研究l复方临床应用l其它l女性更年期骨质疏松症，应属于中医学绝经前后诸症、骨痹、骨痿、腰痛等范畴。肾主骨，藏精。素问六节脏象论云：“肾其充在骨”。肾精亏损，生髓功能下降，是骨质疏松的重要原因。l肾为先天之本，脾为后天之本，肾中精气赖于
21、水谷精微的培育和充养，才能不断充盈和成熟。肾精亏损是更年期骨质疏松症的基本病机，而肾气盛、脾胃健运、经脉通畅是筋骨强壮的基本条件。常用补肾健脾中药淫羊藿、骨碎补、肉苁蓉、补骨脂、续断、蛇床子、杜仲、黄芪等及其复方都具有补肾健骨的功效。治疗骨质疏松的中药制剂在传统医学中体现出多靶点效能。以淫羊藿为主要成份的制剂应用生化标志物和激素水平解释了其抑制骨吸收和促进骨形成的作用机制。此外，还能提高肌肉功能和视力，从而有助于预防或降低由于老年人摔倒而引起的脆性骨折，还可能有助于改善骨性关节炎的症状。中成药的研究中成药的研究 中药二至丸由女贞子、墨旱莲二味药组成，有益肝肾、补阴血、壮筋骨的疗效临床上用于肝肾
22、阴虚所致的潮热出汗、心悸、乏力、口苦咽干、失眠多梦、腰膝酸软(与更年期症状相符)等症，疗效确切。现代药理研究也证明：二至丸能显著增加肾阴虚骨质疏松模型大鼠骨密度、骨矿含量和骨影面积，增加E2水平，从而改善骨质疏松，且方中女贞子Ca的含量丰富，能提高Ca2+-ATP酶活性，调节Ca2+平衡。因此其不但可以近期用于治疗，还可以远期用于预防骨质疏松症的发生。运动康复合适的鞋子合适的鞋子强度强度时间时间把住把住“病从脚入病从脚入”关关存在问题存在问题l复杂系统工程，难以简单化l长期观察治疗，难度很大，l营养与代谢的矛盾，容易失去偏颇l骨强度评估缺乏有效方法，l过分强调笼统概念，对具体骨的防护缺乏措施和针对性l缺乏全科医疗思想
