1、Apgar评分评分0-1分极重分极重窒息儿之复苏窒息儿之复苏 2019-03-30 病例病例1孕母孕母35岁，孕岁，孕34周，第一胎第一产，孕周，第一胎第一产，孕31周周发现血压高，水肿。顺产，体重发现血压高，水肿。顺产，体重1500g，羊，羊水呈血性，脐带绕颈水呈血性，脐带绕颈1周，脐带过短、过细，周，脐带过短、过细，胎盘早剥面积胎盘早剥面积2/3以上。以上。病例病例1出生后全身苍白，无呼吸，心率出生后全身苍白，无呼吸，心率10-20次次/分，四肢松软，分，四肢松软，无反射。立即置辐射台，清理呼吸道，吸氧。无反射。立即置辐射台，清理呼吸道，吸氧。Apgar评评分分1分钟分钟1分（心率），给予
2、吸痰，气囊面罩正压通气效分（心率），给予吸痰，气囊面罩正压通气效果不好，给予果不好，给予1:10000肾上腺素肾上腺素0.6ml脐静脉注射。生脐静脉注射。生后后5分钟心率消失，继续正压通气加心脏按压，再次分钟心率消失，继续正压通气加心脏按压，再次1:10000肾上腺素肾上腺素0.6ml脐静脉注射。抢救至脐静脉注射。抢救至10分钟，分钟，仍无呼吸心跳，无反射，抢救无效死亡。仍无呼吸心跳，无反射，抢救无效死亡。诊断：诊断：1.新生儿重度窒息，新生儿重度窒息，2.早产儿、小于胎龄儿。早产儿、小于胎龄儿。病例1分析1.1.复苏不规范，未执行复苏不规范，未执行ABCDABCD复苏方案，从复苏方案，从AB
3、-DAB-D2.2.快速评估不应该评心率，耽误抢救时机快速评估不应该评心率，耽误抢救时机3.3.气管插管不及时气管插管不及时4.4.生后苍白、无呼吸，心率生后苍白、无呼吸，心率10-2010-20次次/分，无反射，初步复苏不正规，分，无反射，初步复苏不正规，未正压人工通气或气管插管正压人工通气未正压人工通气或气管插管正压人工通气5.5.用用ApgarApgar评分指导复苏评分指导复苏6.6.倒评分，倒评分，5 5分钟才进行胸外按压正压人工通气，未气管插管，未进分钟才进行胸外按压正压人工通气，未气管插管，未进行矫正通气步骤行矫正通气步骤7.7.用药不规范，肾上腺素剂量过大用药不规范，肾上腺素剂量
4、过大8.8.低血容量未扩容低血容量未扩容病例1对于对于3434周的早产儿出生后肤色苍白，无肌张力周的早产儿出生后肤色苍白，无肌张力和反射、无呼吸，仅有微弱心跳，这是窒息最和反射、无呼吸，仅有微弱心跳，这是窒息最严重的状态，接近死产，或严重的状态，接近死产，或“近死产儿近死产儿”，复，复苏不能按常规的流程、应在黄金一分钟内立即苏不能按常规的流程、应在黄金一分钟内立即气管插管，几次正压通气后立即胸外按压，要气管插管，几次正压通气后立即胸外按压，要求复苏人员，求复苏人员，团队配合，秒秒必争团队配合，秒秒必争，牢记流程，牢记流程才能有成活的希望才能有成活的希望!病例病例2停经停经4141周，臀位，不规
5、律腹痛周，臀位，不规律腹痛3 3小时为主诉入小时为主诉入院，宫缩院，宫缩2-32-3分钟分钟/次，每次持续次，每次持续3030秒，宫口秒，宫口为为9cm9cm，人工破膜，羊水为绿色。宫口全开，人工破膜，羊水为绿色。宫口全开，给予给予0.5u0.5u催产素引产催产素引产1 1小时小时1515分后肩娩出，分后肩娩出，1515分钟后头娩出。（第一产程分钟后头娩出。（第一产程4 4小时小时3030分，第二分，第二产程产程3030分钟，第三产程分钟，第三产程1515分钟，总产程分钟，总产程5 5小时小时1515分）分）病例病例2抢救经过抢救经过：臀牵引助产娩出，肩娩出臀牵引助产娩出，肩娩出15分钟后头娩
6、出，女婴。羊分钟后头娩出，女婴。羊水水污染，Apgar评分1分钟1分（仅有微弱心跳），无自主呼吸立即清理气道，吸痰、吸氧，肌注纳洛酮1支，继续吸氧，胸外按压同时通知儿科医师会诊，5分钟后肌注肾上腺素1/3支，持续吸氧，人工呼吸、胸外按压25分钟后心跳停止死亡。诊断：1.新生儿重度窒息,2.胎粪吸入性肺炎病例2分析肩娩出后肩娩出后15分钟头方娩出，未采取更积极的措施分钟头方娩出，未采取更积极的措施1.遇到高危儿（臀牵引），未及时通知儿科医生提前到现场参与抢救遇到高危儿（臀牵引），未及时通知儿科医生提前到现场参与抢救2.窒息复苏不规范，从窒息复苏不规范，从A-CD3.用用Apgar评分指导复苏评分
7、指导复苏4.羊水污染无活力未进行气管插管吸引胎粪羊水污染无活力未进行气管插管吸引胎粪5.未掌握复苏最重要的环节未掌握复苏最重要的环节-改善通气改善通气，整个抢救过程均未正压通气及，整个抢救过程均未正压通气及气管插管气管插管6.单纯进行胸外按压，未与正压通气配合单纯进行胸外按压，未与正压通气配合7.用药混乱、用药途径错误、剂量错误用药混乱、用药途径错误、剂量错误答案是肯定的！答案是肯定的！因为他们多数还没有死亡，因为他们多数还没有死亡，只是只是“正在死亡正在死亡”0-1分儿能够成功复苏吗？分儿能够成功复苏吗？请在此输入您的标题A A粪染无活力粪染无活力插管吸胎粪插管吸胎粪1 1Spo2Spo23
8、 CPAP3 CPAP2 2MRSOPAMRSOPA4 T-组合插管100%氧 45-60S 速战速决速战速决 起死回生起死回生 强化时间：患儿一落地，强化时间：患儿一落地，ABCD几大步在顺序不变的基础几大步在顺序不变的基础上几乎同时并举、一气呵成，所耗时间越短成功率越高！上几乎同时并举、一气呵成，所耗时间越短成功率越高！一般不应超过一般不应超过30sABCD就全部实施到位，而绝不是像通常就全部实施到位，而绝不是像通常那样每步都耗时那样每步都耗时30s！0-1分濒死儿的复苏分濒死儿的复苏0-1分濒死儿的复苏分濒死儿的复苏充分信心充分信心对对Apgar0-Apgar0-1 1分极重度分极重度窒
9、息儿的窒息儿的抢救应保抢救应保持充分的持充分的信心信心认识高危认识高危认识高危胎认识高危胎儿，做好分儿，做好分娩前的各种娩前的各种准备准备灵活运用灵活运用复苏技术娴复苏技术娴熟，灵活运熟，灵活运用复苏指南用复苏指南保持警觉保持警觉重视重视5分钟分钟Apgar评分评分5 5分的极重分的极重度窒息儿的度窒息儿的后续处理后续处理复苏一旦发动，复苏一旦发动，一般一般30s-1min内就应有心搏并渐增快（表明生效）内就应有心搏并渐增快（表明生效）1-2min肤色渐转红（表明将成功）肤色渐转红（表明将成功）在生死分界的这在生死分界的这30s-1/2min左右，复苏动作几乎左右，复苏动作几乎是全套。是全套。
10、请在此输入您的标题包括包括 保暖保暖 体位体位 取喉镜取喉镜 灯亮灯亮 打开口腔打开口腔 暴露声门暴露声门 气管插管气管插管 拔管芯拔管芯 视情况气管内吸一口痰视情况气管内吸一口痰 接复苏囊接氧接复苏囊接氧 加压给氧（主复苏）、胸外按压（助手加压给氧（主复苏）、胸外按压（助手1）抽取稀释肾上腺素气管内滴入（助手抽取稀释肾上腺素气管内滴入（助手2）抽取稀释碳酸氢钠脐静脉给入（助手抽取稀释碳酸氢钠脐静脉给入（助手2）若有羊水粪染还需间歇气管内快速抽吸若有羊水粪染还需间歇气管内快速抽吸 继续加压给氧继续加压给氧+胸外按压胸外按压 必要时重复给药等等必要时重复给药等等娴熟、准确，在娴熟、准确，在30s
11、内完成十几个（协同）动作、配合默契内完成十几个（协同）动作、配合默契请在此输入您的标题高危因素高危因素 极低体重儿极低体重儿 宫内窘迫宫内窘迫 胎盘早剥胎盘早剥 羊水异常（羊水异常（污染、血性）污染、血性）胎膜早破胎膜早破 脐带异常（脱垂、真结、断裂）脐带异常（脱垂、真结、断裂）重度子痫前期或子痫（用了大量镇静剂）等重度子痫前期或子痫（用了大量镇静剂）等 另有帆状胎盘、母甲亢危象，妊娠期糖尿病、多胎妊娠，先天性膈疝并肺发育另有帆状胎盘、母甲亢危象，妊娠期糖尿病、多胎妊娠，先天性膈疝并肺发育不良，瘢痕子宫，术中娩头困难、麻醉时间过长等。不良，瘢痕子宫，术中娩头困难、麻醉时间过长等。l宫内窘迫宫内
12、窘迫l早产、极低出生体重儿早产、极低出生体重儿l胎盘早剥胎盘早剥l粪染或血性羊水粪染或血性羊水l产前子痫产前子痫l母亲疾病母亲疾病l使用了大量镇静剂等使用了大量镇静剂等 复苏人员早做准备！复苏人员早做准备！产前能够明确的一些高危因素产前能够明确的一些高危因素产程中突发的一些高危因素产程中突发的一些高危因素脐带脱垂脐带脱垂娩头困难娩头困难双胎后难产等双胎后难产等 需快速正确的产科处理，更需要火速通知（资需快速正确的产科处理，更需要火速通知（资深）复苏人员深）复苏人员提前提前赶赴现场！赶赴现场！产后多能查知的异常因素产后多能查知的异常因素脐带真结、帆状胎盘、先天性膈疝等脐带真结、帆状胎盘、先天性膈
13、疝等往往也合并产前异常：宫内窘迫、血性羊水、早产往往也合并产前异常：宫内窘迫、血性羊水、早产等，均不可大意。等，均不可大意。无论何种高危因素或复杂情况，只要有一复苏娴熟无论何种高危因素或复杂情况，只要有一复苏娴熟人员在场，既能以一当十，以不变应万变。人员在场，既能以一当十，以不变应万变。不然，临阵磨刀舞枪均是徒劳的！不然，临阵磨刀舞枪均是徒劳的！备齐物品备齐物品手术室、产房复苏的一应器具、物品、药品应：手术室、产房复苏的一应器具、物品、药品应：常规备齐，随拿随用常规备齐，随拿随用 须在须在1-2s到手，距离不超过到手，距离不超过2个手臂远个手臂远 临产前更需处在打开和备用状态。临产前更需处在打
14、开和备用状态。氧源、氧源、负压吸引器、负压吸引器、辐射抢救台、辐射抢救台、新生儿喉镜（包括大小镜片和有效电池）、新生儿喉镜（包括大小镜片和有效电池）、复苏囊和大小面罩、各号气管导管和吸痰管、复苏囊和大小面罩、各号气管导管和吸痰管、管芯、听诊器、大小注射器等，管芯、听诊器、大小注射器等，都要摆放合理，能都要摆放合理，能 即时即时取取用用，要求新生儿专用，不要与产妇的抢救物要求新生儿专用，不要与产妇的抢救物品药品混放。品药品混放。插管准备插管准备选好气管插管，插入管芯到管端，保持管身弧度，管端斜面要朝左，不然插管容易失败（抢救不然插管容易失败（抢救0-1分儿分儿是不允许失败再重来的）！是不允许失败
15、再重来的）！插管准备插管准备复苏囊接上氧气，复苏囊接上氧气，喉镜装上镜片，最好握持在手，喉镜装上镜片，最好握持在手，一见出头，看一下面部表情就能知八九分（正常表情丰富，一见出头，看一下面部表情就能知八九分（正常表情丰富，0-10-1分分儿表情尽失，就如死去一般），儿表情尽失，就如死去一般），此时离全身娩出还有几秒，此时离全身娩出还有几秒，即可先打开灯亮，左手持镜，即可先打开灯亮，左手持镜，右手拿好气管插管，站好位置，右手拿好气管插管，站好位置，等患儿一到即行气管插管，等患儿一到即行气管插管，接生人员要将儿头朝复苏者，决不允许摆错接生人员要将儿头朝复苏者，决不允许摆错位置又来调换（时有发生）！位
16、置又来调换（时有发生）！插管技巧插管技巧此时当务之急就是气管插管（胸外按压和给药此时当务之急就是气管插管（胸外按压和给药紧随其后），紧随其后），此时吸痰、擦干、刺激都要放后，此时吸痰、擦干、刺激都要放后，也不要用复苏囊面罩通气来浪费时间，也不要用复苏囊面罩通气来浪费时间，所以准确讲，复苏步骤应是既有序也有别。所以准确讲，复苏步骤应是既有序也有别。插管技巧插管技巧-4个要点需要掌握：个要点需要掌握：1.持镜手法：掌心中空，才能自由运用持镜手法：掌心中空，才能自由运用2.会用小指：会用小指：四个作用四个作用：推开下颌推开下颌 提供稳定提供稳定 按压喉结按压喉结 触摸管端触摸管端插管技巧插管技巧-4
17、个要点需要掌握：个要点需要掌握：3.镜片位置：改置会厌谷而不是以往的会厌！镜片位置：改置会厌谷而不是以往的会厌！插管技巧插管技巧-4个要点需要掌握个要点需要掌握4.掌握深度：声门线平声带，或掌握深度：声门线平声带，或X线下管端到第二胸椎线下管端到第二胸椎u 常犯的错误是过深而不是过浅，且不被觉察，是复苏变得很常犯的错误是过深而不是过浅，且不被觉察，是复苏变得很艰难，常常失败！艰难，常常失败！插管越快越好！20秒插进是起码要求，一般秒插进是起码要求，一般10秒能完成，快者秒能完成，快者5秒，对抢救心跳停止的窒息儿尤为重要，久插不决肯秒，对抢救心跳停止的窒息儿尤为重要，久插不决肯定误事。定误事。吸
18、引技巧：要求快速而彻底吸引技巧：要求快速而彻底改用改用12-14F大孔吸痰管大孔吸痰管先插管，后吸痰先插管，后吸痰气管内可极快吸一下气管内可极快吸一下 接复苏囊加压给氧接复苏囊加压给氧遇羊水遇羊水粪染，要交叉兼顾气管吸引和加压给氧，不可偏废，视胎粪多少决定孰先。正压通气与清理吸引先后原则保证有效通气是复苏成功的关键保证有效通气是复苏成功的关键-谁重谁先，交叉进行，谁重谁先，交叉进行，互不影响互不影响建建议先议先清理吸引清理吸引的情况：的情况：-气管插管咽喉部有较气管插管咽喉部有较多分泌物或胎粪遮挡视线时多分泌物或胎粪遮挡视线时-气管插管成功后，如有胎粪涌出，或感觉胎粪特别粘稠气管插管成功后，如
19、有胎粪涌出，或感觉胎粪特别粘稠-插管成功，正压通气数次后心率无反应插管成功，正压通气数次后心率无反应通气技巧：通气技巧：极端情况需要极端方法才能施救。极端情况需要极端方法才能施救。高频高通气高频高通气是是唯一唯一有效的通气给氧方法有效的通气给氧方法频率约（频率约（60-80次次/min），压力比平时高，），压力比平时高，供氧要足，氧袋要满，方见患儿逐渐转红摆供氧要足，氧袋要满，方见患儿逐渐转红摆脱死亡。脱死亡。胸外按压：胸外按压：遇遇0-1分儿定要施行胸外按压，分儿定要施行胸外按压，目的是心脏目的是心脏重新跳动。重新跳动。要注意要注意四四点：点：一一是尽快进行是尽快进行 二二是深度要够是深度要
20、够 三三是频率要快（约是频率要快（约120次次/min）四四是易用拇指法。是易用拇指法。用药技巧：用药技巧：通常要避免滥用药，但逢通常要避免滥用药，但逢0-10-1分儿却不能不用，还要分儿却不能不用，还要快，目的是激动心肌，纠正酸中毒，促进氧合。快，目的是激动心肌，纠正酸中毒，促进氧合。配药要花时间，及早发出口令配药要花时间，及早发出口令 绝不可复苏已启动口令还没下达，或药品迟迟不来。绝不可复苏已启动口令还没下达，或药品迟迟不来。肾上腺素：脐静脉注入（肾上腺素：脐静脉注入（0.3ml/kg0.3ml/kg）、气管内滴入）、气管内滴入（0.5-1ml/kg0.5-1ml/kg）通常后者可节约时间
21、，效果也好，通常后者可节约时间，效果也好，带针头注入更快。带针头注入更快。用药技巧：用药技巧：碳酸氢钠：碳酸氢钠：常规要慎用，但此时利大于弊，既已插管高通气，无需常规要慎用，但此时利大于弊，既已插管高通气，无需担心担心CO2潴留潴留用量：用量：2mmol/kg(5%NaHCO3 1ml=NaHCO3 0.6mmol)2mmol/kg(5%NaHCO3 1ml=NaHCO3 0.6mmol)，浓，浓度度4.2%4.2%（0.5mmol/ml0.5mmol/ml）速度不超过）速度不超过1mmol/1mmol/（Kg.minKg.min）必）必须缓慢静脉注射至少须缓慢静脉注射至少2min2min评判
22、技巧：注意三点：评判技巧：注意三点：一是初评一是初评4项指标均可一问或一望而知，无需耽搁过多时间；项指标均可一问或一望而知，无需耽搁过多时间；二是这几项均好才转入常规护理，但有一项不好（而不是均二是这几项均好才转入常规护理，但有一项不好（而不是均不好）即转入不好）即转入A步；步；三是初评不评心率，但遇濒死儿又需尽快听心率判断是三是初评不评心率，但遇濒死儿又需尽快听心率判断是0或或1分。分。一位历练医生完全不需听一位历练医生完全不需听6秒钟，听诊秒钟，听诊器一放上去就能得出结论，器一放上去就能得出结论，100！气管插管指征胎粪存在，且婴儿没有活力胎粪存在，且婴儿没有活力 (A)(A)面罩正压通气
23、效果不好，或需时较长面罩正压通气效果不好，或需时较长 (B)(B)需要胸外按压需要胸外按压 (C)(C)（需要气管注入肾上腺素）（需要气管注入肾上腺素）(D)(D)特殊指征：膈疝，早产儿（注入表面活性物质）特殊指征：膈疝，早产儿（注入表面活性物质）根据现场复苏者个人经验和决定根据现场复苏者个人经验和决定团队技巧团队技巧见机行事，主动递物：处处赢得时间；见机行事，主动递物：处处赢得时间；跟随吸痰，随进随出：尤其在拖吸胎粪时，吸毕递管；跟随吸痰，随进随出：尤其在拖吸胎粪时，吸毕递管；适时按压，监报心率：不早不晚，有力有效，报告心率；适时按压，监报心率：不早不晚，有力有效，报告心率；观察肤色，增大氧量；观察肤色，增大氧量；配药迅速，重复口令：按口令（或主动）迅速连续配药；配药迅速，重复口令：按口令（或主动）迅速连续配药；保留脐带，以备急需：能够事先保留；保留脐带，以备急需：能够事先保留；变换角色，配合默契。变换角色，配合默契。让今天的每一个初生儿都能让今天的每一个初生儿都能享受美好的明天！享受美好的明天！我们必须复苏、复苏再复苏！我们必须复苏、复苏再复苏！
