药品不良反应监测机构备案表单位名称法 定代表人联系地址邮 编联 系 人电话/传真E-mail药品不良反应监测机构设置情况监测工作领导小组或专家委员会部 门姓 名职务/职称电 话E-mail专（兼）职监测人员部门职责：（本单位各部门和各岗位的药品不良反应报告和监测工作的职责规定）工作流程规范和工作制度：（收集、调查、分析、评价、上报药品不良反应/事件报告表的操作流程规范；不良反应报告和监测工作制度）备案单位审核盖章 年 月 日深圳市药品不良反应监测中心审核盖章 年 月 日深圳市药品监督管理局审核盖章 年 月 日注：如表格位置不够，可另附A4纸补充。 （此表一式三份）
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