1、三阶梯止痛药的应用1主要内容 疼痛的定义及分类 疼痛三阶梯治疗 三阶梯镇痛药物的应用 镇痛药物的不良反应及处置2疼痛的定义 疼痛（国际疼痛研究协会）：是一种不愉快的感觉及情绪上的体验，伴随潜在或实际存在的组织损伤，疼痛是一种主观的感受。疼痛应该是患者所说的那样，而不是医生所认为的那样。3疼痛的分类 根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于1个月，常于手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。4疼痛：第五生命体征不容忽视 1995年，美国疼痛学会提出将疼痛列为第五大生命体征
2、。体温，脉搏，血压，呼吸，疼痛 消除疼痛是患者的基本权利消除疼痛是患者的基本权利 2001年，亚太地区疼痛论坛也提出：“消除疼痛是患者的基本权利”。5疼痛强度的评估（1）主诉评估法（VRS）0级 无痛 1级（轻）可忍受，睡眠不受影响 2级（中）疼痛不能忍受，需要止痛 剂 3级（重）疼痛不能忍受，需服止痛 剂，睡眠收到严重干扰6疼痛强度的评估（2）视觉模拟法（VAS 划线法）划一条长线(一般长为 10cm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛强度。1 为了方便评估，有些机构使用添加刻度的VAS评分尺。近年来，疼痛门诊
3、经常使用此法来评价疼痛的强度。27评估疼痛程度的分级法(3)数字评分法（NRS）:用0到10这11个点来描述疼痛的强度，0表示无疼痛，疼痛较强时增加点数，10表示最剧烈的疼痛。8评估疼痛程度的分级法(4)Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker Face Pain Rating Scale）9规范化疼痛处理的目标(GOOD PAIN MANAGEMENT)消除疼痛消除疼痛控制躯体症状（药物不良反应）控制躯体症状（药物不良反应）将心理负担降至最低将心理负担降至最低最大限度地最大限度地提高生活质量提高生活质量10 世界卫生组织（WHO）三阶梯镇痛治疗11第一阶梯第一阶梯第二阶梯第二阶
4、梯第三阶梯第三阶梯疼痛治疗基础用药非甾体抗炎药非甾体抗炎药辅助药：阿司匹林、布洛芬（芬必得）、对乙酰氨基酚等弱阿片弱阿片非甾体抗炎药辅助药：可待因、强痛定、曲马多等强阿片强阿片非甾体抗炎药辅助药：吗啡WHOWHO疼痛治疗三阶梯疼痛治疗三阶梯12三阶梯治疗原则按疼痛程度按疼痛程度由弱到强选由弱到强选择止痛药择止痛药13按阶梯治疗如果疼痛继续加剧 这是指止痛药物的选择应根据疼痛程这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。度由弱到强按顺序提高。此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。如果疼痛继续加剧14WHO三阶梯的更新轻度疼痛轻度疼痛-对乙酰氨基酚-阿司
5、匹林/NSAIDs 辅助用药中重度疼痛中重度疼痛-持续性疼痛：阿片类药物 -控缓释剂型 -即释剂+NSAIDs+辅助用药-突发性疼痛 即释阿片类药物难治性疼痛难治性疼痛-椎管内使用椎管内使用 阿片类药物阿片类药物-选择性的神经阻滞药选择性的神经阻滞药-神经损毁术神经损毁术-完全镇静完全镇静15Fine PG.Anesth Analg 2005;100:183-188.15三阶梯治疗原则无创、方便、无创、方便、经济、不易经济、不易产生药物依产生药物依赖性赖性应规律的按应规律的按时给药，而时给药，而不是按需给不是按需给药药16第一阶梯止痛药 非甾体类止痛药17NSAID 分类水杨酸类阿司匹林苯胺类
6、对乙酰氨基酚(泰诺林/百服宁)有机酸类奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚类（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）昔康类美洛昔康吡罗昔康丙酸、苯乙酸布洛芬萘普生氟比络芬酯（凯纷）双氯芬酸(扶他林)昔布类塞来西布(西乐葆)帕瑞昔布钠（特耐）NSAID丙帕他莫丙帕他莫18美国FDA、欧盟EMEA 的分类NSAID类药物仅分为两类（2005年以后）：选择性COX-2抑制剂：塞来昔布、帕瑞昔布等塞来昔布、帕瑞昔布等非选择COX抑制剂：双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、吡咯昔康、萘普生等双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、吡咯昔康、萘普生等19花生四烯酸代谢磷脂酶磷脂酶 A2水解水解细胞质膜磷脂细胞质膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸O2前列
7、腺素前列腺素G2前列腺素前列腺素H2PGF2PGE2PGD2PGI2TxA2COXCOX=cyclooxygenase;coxibs=COX-2 inhibitors;PG=prostaglandin;TxA2=thromboxane A2;NSAID=nonsteroidal anti-inflammatory drug;ASA=aspirin.NSAIDs组织特异性异构组织特异性异构 酶参与下生成酶参与下生成炎症介质激活环氧合酶20NSAIDs类药物抗炎镇痛 临床应用广泛11镇痛、退热但无抗炎作用镇痛但无抗炎作用抗炎+镇痛NSAIDs(除对乙酰氨基酚)对乙酰氨基酚麻醉性镇痛剂强阿片类弱阿片
8、类天花板效天花板效应应21国际指南推荐治疗中、重度骨关节炎和类风湿性关节炎疼痛，应使用选择性COX-2抑制剂。1美国疼痛学会美国老年病学会需长期每日镇痛治疗的患者应避免使用非选择性NSAIDs。2需NSAIDs治疗的老年患者，应使用选择性COX-2抑制剂或者使用非选择性NSAIDs加胃粘膜保护剂。2胃肠道高风险患者，应使用选择性COX-2抑制剂，或者使用非选择性NSAIDs加胃粘膜保护剂。3-4美国风湿病学会欧洲风湿病防治联盟the european league against rheumatism22轻度癌痛的治疗药物药物半衰期半衰期（h）每次推荐剂量每次推荐剂量mg日极量日极量mg主要主
9、要ADR对乙酰氨基酚2-3250-5002000-3000肝、肾毒性布洛芬3-4200-300 bid2400胃肠道刺激、血小板减少吲哚美辛2-325-50 bid-胃肠道刺激塞来昔布8-12100-200mg qd-bid400轻度胃肠道反应，心血管不良反应如果需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。23药物药物每次剂量（每次剂量（mg）次次/日日每日最大剂量每日最大剂量布洛芬400-6002-32400-3600双氯芬酸25-502-375-150美洛昔康7.5-1517.5-15塞来昔布100-200
10、1-2200-400 常用注射常用注射NSAIDsNSAIDs类药物类药物药物药物剂量剂量范围范围（mg）静注起效时间静注起效时间（min）维持时维持时间间用法和用量用法和用量氟比洛芬酯50-200158IV:50mg/次，3-4次/日，日剂量不超过200mg帕瑞昔布40-807-1312IM/IV：首次剂量40mg，以后40mg/12h，连续用药不超过3日。常用口服常用口服NSAIDs类药物类药物注：以上依据来自成人手术后疼痛处理专家共识2014版24 COX抑制剂用于术后镇痛的主要指征：中小手术后镇痛；与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛用于大手术镇痛，有显著的节阿片作用；停用PCA后，大手
11、术残留痛的镇痛；在创伤或疼痛发生前给药，并注意做到全程镇痛。25第二阶梯止痛药 曲马多26 中枢性镇痛药 双重作用机理 -阿片（受体激动剂）-非阿片（去甲肾上腺素和5-羟色胺再吸收的抑制剂，激活下行的5-羟色胺和去甲肾上腺素与镇痛有关的通路）两个机制产生协同镇痛作用27用法用量药物药物每次推荐每次推荐剂量剂量mgmg给药途给药途径径起效时间起效时间镇痛作镇痛作用用作用持作用持续时间续时间（h h）主要主要ADRADR曲马多100-200/12hPO20-30min吗啡的1/10-1/64-6头昏、恶心、呕吐、多汗100-200/12him10-20min4-628应用曲马多进行癌痛镇痛治疗，应
12、用曲马多进行癌痛镇痛治疗，8227个治疗日的剂量调查显示，曲马多的个治疗日的剂量调查显示，曲马多的推荐剂量为推荐剂量为400mg/d29在治疗骨关节炎（在治疗骨关节炎（OAOA）的任何阶段，当用非甾体抗）的任何阶段，当用非甾体抗炎药（炎药（NSAIDs)NSAIDs)不能有效缓解疼痛时，可以单独应用不能有效缓解疼痛时，可以单独应用或者曲马多与非甾体抗炎药（或者曲马多与非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）联合使用。）联合使用。美国疼痛学会发布的美国疼痛学会发布的OA/RAOA/RA疼痛治疗指南疼痛治疗指南推荐：推荐：曲马多可以和曲马多可以和NSAIDsNSAIDs联合应用联合应用 30曲马多
13、可降低NSAID的剂量90名骨关节炎痛患者，萘普生1000 mg/天治疗有效。双盲，随机加入曲马多或安慰剂。萘普生剂量每两周显著减低，250mg/天。测定萘普生最低有效剂量8周以上时的剂量。曲马多明显降低奈普生的剂量 与安慰剂相比，曲马多可降低奈普生一半的日剂量 FDA表明，任何降低长期NSAID剂量都是颇具临床意义的奈普生最低有效剂量(mg)5000400300200100奈普生剂量407 mg221 mg加入舒敏后，奈普生的剂量降低31术后中度疼痛的治疗 术后镇痛时，曲马多的推荐剂量是手术结束前30分钟静脉注射1.53mg/kg，术后患者自控镇痛每24小时剂量300400mg，冲击剂量不低
14、于2030mg，锁定时间56min。术中给予负荷量的目的是使血药浓度在手术结束时已下降，从而减轻术后恶心、呕吐等并发症。注：以上依据来自成人手术后疼痛处理专家共识2014版32第三阶梯止痛药 强阿片类药物33代表药物药物药物作用特点作用特点适应症适应症注意事项注意事项盐 酸 吗 啡注射液IH后30分钟后即可吸收60%，作用维持4-6h，肝脏代谢急性锐痛，心肌梗死不能单独用于内脏绞痛，应与阿托品等有效解痉药合用。硫 酸 吗 啡缓释片作用于、k、diaota受体，抑制呼吸中枢、兴奋平滑肌、扩张外周血管。重度癌痛按时服用，不得掰开、咀嚼或研磨，否则导致快速释放与潜在致死量的吸收。芬 太 尼 头皮贴剂
15、作用于受体，8-12h起效，作用持续72h。中重度慢性疼痛以及那些只能依靠阿片样镇痛药治疗的难消除的疼痛。不得用于既往未使用过阿片类药物的患者；不应用于治疗急性和手术后疼痛；禁用于40岁以下非癌性慢性疼痛患者。盐 酸 羟 考酮缓释片作用于、k受体，双相释放和吸收，药片表层38%即刻释放，快速镇痛，62%则在12h平稳释放，保证12h内持续镇痛，缓解持续的中重度疼痛按时服用，不得掰开、咀嚼或研磨，否则导致快速释放与潜在致死量的吸收。哌 替 啶 注射液中枢神经系统的、k受体激动剂。效力为吗啡的1/10-1/8，肌注后10分钟起效。各种剧痛，如创伤性疼痛、手术后痛、麻醉前用药、局麻、分娩止痛、“人工
16、冬眠合剂”不宜长期使用于慢性重度疼痛的晚期癌症患者。34药物药物半衰期（半衰期（h h）常用有效剂量常用有效剂量给药途径给药途径作用持续时间作用持续时间（h h）主要主要ADRADR盐酸吗啡注射液2.55-10mg/q4-6him4-5恶心、呕吐、呼吸抑制、便秘、嗜睡、眩晕、排尿困难硫酸吗啡缓释片3.5-510-30mg/q12hPO8-12恶心、呕吐、腹痛、食欲减退、便秘、口干、消化不良、神经衰弱、头痛、失眠、支气管痉挛、皮疹、瘙痒、出汗、寒战芬太尼头皮贴剂18（13-22）25-75g/h（4.2-8.4mg/72h）透皮给药72恶心、呕吐、腹痛、便秘、食欲减退、口干、嗜睡、焦虑、抑郁、失
17、眠、瘙痒、排尿困难、呼吸抑制盐酸羟考酮缓释片4.5-5.110-30mg/q12hPO12便秘、恶心、呕吐、头晕、瘙痒、头痛、口干、多汗、嗜睡哌替啶注射液3-425-100mgim2-4恶心、呕吐、口干、眩晕、出汗、心动过速、直立性低血压重度疼痛的治疗35哌替啶（杜冷丁）药理作用：药理作用：阿片受体激动剂，作用机制与吗啡相似阿片受体激动剂，作用机制与吗啡相似镇痛作用相当于吗啡的镇痛作用相当于吗啡的1/10-1/8作用持续时间：作用持续时间：2-4小时小时体内代谢产物：去甲哌替啶易蓄积产生神经毒性，体内代谢产物：去甲哌替啶易蓄积产生神经毒性，且半衰期长且半衰期长极量：极量：150mg/次次,60
18、0mg/日日36对哌替啶用于癌痛的正确认识 哌替啶（杜冷丁）不适用于慢性癌痛哌替啶（杜冷丁）不适用于慢性癌痛 其镇痛作用吗啡1/8-1/10，作用时间短（2-4H），吗啡4-6H 注射吗啡10MG Q4H注射哌替啶100-150MG Q3H 反复肌注可致肌肉组织重度纤维化 代谢产物去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫 痫发作，在体内代谢产物蓄积后，可能导致肾脏毒性反应或心律失常。故不能用于慢性癌痛患者。37三种强阿片类药物的比较盐酸羟考酮缓释片盐酸羟考酮缓释片硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂起效时间1h之内2-3h8-12h剂量滴定滴定方便使用中剂量调整方
19、便起效慢不易滴定适应症持续的中到重度疼痛重度疼痛中到重度慢性疼痛副作用恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制轻恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制轻恶心、呕吐、便秘、有呼吸抑制指南推荐NCCN一线首选重度癌痛金标准阿片药物耐受的患者肝功能不全慎用于重度肝功能障碍慎用于严重肝功能障碍可选用，必要时可减量肾功能不全禁用于重度肾功能障碍慎用于严重肝功能障碍可选用，必要时可减量肠道梗阻禁忌禁忌-慢性便秘肾炎慎用-前列腺肥大肾炎禁忌-38常见镇痛药物剂量转换方法通用名通用名类型类型规格规格等效剂量等效剂量等效剂量等效剂量剂量限制剂量限制盐酸羟考酮缓释片缓释长效10mg/40mg30-40mg/日60-80mg/日无硫酸吗啡缓
20、释片缓释长效10mg/30mg60mg/日120mg/日无芬太尼透皮贴剂缓释长效4.2mg/8.4mg4.2mg/3日8.4mg/3日超过6贴建议转换用药吗啡注射液即释短效10mg20mg/日40mg/日无曲马多缓释片缓释长效100mg200mg/日400mg/日不超过4片/日磷酸可待因片即释短效30mg7片/日-不超过12片/日哌替啶注射液即释短效50mg/100mg75mg/日150mg/日不用于慢性疼痛注：以上证据来自药物说明书及NCCN成人癌痛指南2015版。药物药物非胃肠非胃肠给药给药口服剂量口服剂量等效剂量等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道/口服=1/3可待因130mg200mg
21、吗啡（口服）/可待因（口服）=1/6.5羟考酮15-30mg吗啡（口服）/羟考酮（口服）=1/0.5芬太尼透皮贴剂25g/h芬太尼g/h q72h=1/2口服吗啡mg/d39止痛辅助药物40辅助用药的分类及其应用 辅助镇痛药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉药。辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。41抗惊厥类药物 抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁100-300mg口服，每日1次，逐步增量至
22、300-600mg，每日3次，最大剂量为3600mg/d；普瑞巴林75-150mg，每日2-3次，最大剂量600mg/d。42三环类抗抑郁药 用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增至最佳治疗剂量。43镇痛药物不良反应处理44NSAIDs-ADR预防处理流程预防处理流程1.1.水杨酸类：水杨酸类：胃肠道刺激、消化不良；活动性胃或十二指肠溃疡、肝硬化、严重肾功能不全禁用。2.2.乙酸类：乙酸类：胃肠道不适、头痛、头昏、转氨酶升高。胃肠道溃疡、造血功能不全、孕妇禁用；用餐时或餐
23、后立即服用，与牛奶、治疗消化道溃疡药同服可减轻胃肠道反应。3.3.丙酸类：丙酸类：胃肠道刺激、转氨酶升高、头昏、头痛、耳鸣、视力模糊；用餐时或餐后立即服用，与牛奶、治疗消化道溃疡药同服可减轻胃肠道反应。4.4.选择性选择性COX-2COX-2抑制剂：抑制剂：胃肠道反应；哮喘患者不宜使用。5.5.昔康类：昔康类：胃肠道反应，血象异常，若出现视力下降应停药检查。45阿片类阿片类-ADR预防处理流程预防处理流程1.恶心、呕吐：预见-预防-治疗。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。甲氧氯普胺（胃复安）po 10-20mg，q6
24、-q8h。2.便秘：便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，可给予中药：麻仁、番泻叶；大便软化剂：蜂蜜、聚乙二醇、乳果糖山梨醇；刺激性泻药：酚酞、石蜡油。3.过度镇静：预防：初次使用阿片类药物剂量不宜过高，剂量调整以25%-50%幅度逐渐增加；老年人尤其谨慎；治疗：减少阿片类药物剂量，或增加频次，换药或改变给药途径，必要时给予咖啡因、右旋苯丙胺等兴奋剂。4.尿潴留：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩、一次性导尿，后嘱定时排尿。46阿片类药物中毒急救流程阿片类药物中毒急救流程1 1.预防：预防：初次使用阿片类药物剂量不宜过高，剂量调整以25%-50%幅度逐渐增加。2.2.呼吸抑制的
25、解救：呼吸抑制的解救：建立通畅的呼吸道，辅助或控制通气；呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮纳洛酮0.4mg0.4mg加入加入10ml10ml生理盐水，静脉缓慢推注生理盐水，静脉缓慢推注，必要时每2分钟增加0.1mg。严重呼吸抑制需要每2-3分钟重复给药，或将纳洛酮2mg加入500ml生理盐水或5%葡萄糖溶液中使浓度为0.004mgml0.004mgml，输液速度根据病情决定，严密监测，直到病人恢复自主呼吸，解救治疗应解救治疗应考虑到阿片类缓释片可在人体内持续释放的问题考虑到阿片类缓释片可在人体内持续释放的问题，口服用药中毒者，必要时洗胃。47小结 NSAIDsNSAIDs有有“天花板效应天花板效应
26、”：超过封顶剂量以后，即使增加剂：超过封顶剂量以后，即使增加剂量，镇痛效果不会再增加，而不良反应会相应增加，量，镇痛效果不会再增加，而不良反应会相应增加，常见副常见副作用有，心血管意外，消化道溃疡出血，肝损害，肾损害，作用有，心血管意外，消化道溃疡出血，肝损害，肾损害，皮肤过敏。皮肤过敏。曲马多联合曲马多联合NSAIDsNSAIDs起协同作用，并可降低起协同作用，并可降低NSAIDsNSAIDs的剂量，治的剂量，治疗中重度癌痛时的最佳剂量为疗中重度癌痛时的最佳剂量为400mg/d400mg/d。强阿片类药主要用于重度疼痛，强阿片类药主要用于重度疼痛，哌替啶不用于慢性癌痛哌替啶不用于慢性癌痛。强阿片类药物不良反应主要有恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、强阿片类药物不良反应主要有恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、尿潴留，尿潴留，重于预防重于预防。4849
