1、房颤脑梗塞护理查房病历介绍 病历介绍一般情况 一般情况: 患者:邹凤兰，女，57岁，因“左侧肢体无力24小时”以“脑梗塞”收住院。 既往史： 既往高血压病史10年、脑梗塞病史10年、冠心病病史，房颤病史1年。现病史现病史: 患者于11月16日10:00于家务劳动时，突发左侧肢体无力，左手可抬举过肩，可在家人搀扶下行走，症状呈持续性。来我院急诊，查头颅CT示多发性脑梗塞，给予治疗后，症状稍好转，为进一步治疗，以脑梗塞收入我科。查体查体: T：36.2 P：70次/分 R：18次/分 BP：160/120mmHg 饮水试验阳性 心率 84 次/分 ADL55 跌倒4辅助检查辅助检查: 11月15日
2、，HCT：双侧额颞叶、左侧基底节区及右侧小脑可见点片状低密度影 颈部血管彩超：双侧颈动脉伴斑块形成、右侧颈总动脉及左侧颈内动脉流速减低。 心电图示：房颤。 肌酐：123.6umol/L尿素氮：9.15mmol/L。辅助检查辅助检查:双下肢彩超： 双下肢动脉硬化伴斑块形成 右侧足背动脉流速减低腹部CT示： 左侧肾萎缩临床诊断临床诊断:1.多发性脑梗塞2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.高血压3级（极高危）4.肾功能不全现状现状: 患者神情，精神可，言语欠清，饮水试验阳性。 双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光反射灵敏。 四肢肌力5-级，四肢肌张力正常。治疗治疗: 予一级护理，予阿司匹林抗血小板聚集，低
3、分子肝素钠抗凝，丹红，舒血宁扩血管，小牛血清营养脑细胞，金水宝保肾，阿托伐他汀调脂稳定斑块，美托洛尔调控心率，单硝酸扩冠，苯磺酸左旋氨氯地平降压。病情变化病情变化: 11月18号病人偶有咳嗽，加甘草片止咳。 11月17号停一级护理改二级护理，动态ADL:55 11月21号患者大便干燥，加用四磨汤润肠通便 11月21号动态ADL:80分护理诊断护理诊断: 1、心输出量减少 与心率失常有关 2、肺部感染 与饮水呛咳有关 3、活动无耐力 与心输出量减少有关 4、潜在并发症 出血、血栓 5、焦虑 与不了解疾病担心预后有关 6、知识缺乏 与不了解疾病有关 7、便秘 8 、皮肤完整性受损 与尿失禁有关 护
4、理措施用药观察:1.患者使用抗凝药注意观察皮肤粘膜有无出血点，注意观察二便颜色。护理措施心输出量较少: 密切观察生命体征，尤其是血压、心率、呼吸等 减少或排除使心脏负荷加重的原因，如保持大便通畅，避免用力大便，给予吸氧等 保持环境安静舒适，保证充足的休息和睡眠 准确记录出入量，保持出入量平衡护理措施焦虑: 向患者进行健康宣教，积极告知房颤的相关知识及可能出现的并发症，消除患者的焦虑情绪。 做好患者的心理护理，尽量满足患者的合理要求。护理措施活动无耐力: 1、评估病人的心理状况和日常生活，明确活动受限的原因。 2、告诉病人休息的重要性 3、告诉病人可适当活动护理措施潜在并发症: 1、出血：观察皮
5、肤黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈出血，鼻出血等；观察尿、便的颜色、形状。各种治疗、护理操作要轻柔，延长针眼按压时间，做好肢体被动活动，延长血液循环。健康教育健康教育 低盐低脂优质蛋白粗纤维饮食 给病人讲解相关疾病知识 定期复查 告知病人养成良好的生活方式房颤知识回顾房颤知识回顾房颤知识回顾问题: 1.什么是房颤？为什么引起房颤？ 2.房颤的心电图特点 3.房颤的心率脉率为什么不一样？ 4.房颤伴脑梗赛护理要点、观察内容、并发症房颤知识回顾 定义：简称房颤,指规则有序的心房电活动消失，代之以快速无序的颤动波，为最严重的心房电活动紊乱，是临床上最常见的室上性心动过速。 临床可分为: 初发房颤 阵发性房颤
6、 持续性房颤、 永久性房颤 长期持续性房颤房颤知识回顾临床症状: 最常见-心慌、胸闷、运动耐量下降 若心室率不快病人可无不适 当心室率超过150次/分时，可出现心绞痛和心力衰竭的症状心电图表现房颤知识回顾治疗: 1、药物治疗：包括抗凝（华法林），药物复律（胺碘酮），控制心室率（倍他乐克、维拉帕米、地高辛等） 2、非药物治疗：包括射频消融、心脏迷宫手术、起搏器+药物等房颤致血栓栓塞房颤致血栓栓塞房颤致血栓栓塞脑栓塞: 房颤伴发左心房附壁血栓易引起动脉栓塞，其中脑栓塞最常见，是致死及致残的重要原因。 房颤持续48小时以上即可发生左心房附壁血栓。房颤致血栓栓塞脑栓塞的临床表现: 可在睡眠或休息中发病
7、 表现为程度不同的意识障碍，肢体活动障碍，失语，头晕，头痛，肢体抽搐，语言欠流利等房颤致血栓栓塞危险因素: 高龄 以往有过脑卒中或短暂脑缺血发作 左心房扩大 高血压 糖尿病房颤致血栓栓塞预防血栓形成: 控制危险因素 控制心室率 抗凝治疗知识拓展知识拓展 脑栓塞：是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损 。知识拓展知识拓展 脑梗塞：动脉硬化性脑梗塞是指脑部的动脉系统中（主要为颈内-大脑中动脉系统或椎-基底动脉系统两个脑供血系统）的动脉粥
8、样硬化和血栓形成使动脉管腔狭窄、闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死，临床上表现为偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突然发生的局源性神经功能缺损症状，旧称脑血栓形成。 知识拓展房颤伴脑梗塞的护理要点： 1.心里护理：因为突然瘫痪、失语，丧失了自理能力，病人存在不同程度的情感障碍。早期表现为焦虑、情感脆弱、易伤感；后期常出现抑郁、沮丧、悲观、绝望等。针对患者存在的具体心理状况，加强心理护理；多与病人沟通交流，尊重病人人格，同情他们的疾苦，鼓励病人表达自己的感受，了解其心理动态及情绪波动的原因，病情允许鼓励家人多探视，使其充分享受亲情，消除有害刺激；耐心向病人解释病情，指导患者正确面对疾病；讲述成功病例
9、，增强战胜疾病的信心。 知识拓展2.饮食护理：（1）对咀嚼、吞咽功能正常的病人，饮食以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者）、适量碳水化合物，丰富维生素为原则。少食肥肉、动物内脏、甜食等，多吃瘦肉、豆制品、新鲜蔬菜水果、鱼虾等食物。（2）起病2448h仍不能自主进食或进食后呛咳明显，吞咽困难者应予鼻饲流质。给予高蛋白、高维生素、无刺激性的流质，如牛奶、蒸鸡蛋、菜汤、鱼汤等，应保证足够的热量。（3）对能咀嚼但不能用舌向口腔深处送进食物者，应鼓励经口进食。可用汤匙每次将少量食物送至舌根处让病人吞咽，偏瘫病人应向健侧送入食物，以流质或糊状物为宜。（4）为病人提供安静、整洁的进餐环境，减少进餐时的干扰因素。
10、告知病人进食时不宜讲话，避免呛咳、误吸。注意保持呼吸道通畅，床边备吸引器。 知识拓展3.生活护理：病人神志清楚者，协助做好各项基础护理及日常生活需要，方便生活，未经允许不得下床。神志不清者，所有日常生活由护士和家属承担，保持床单元及皮肤清洁干燥，每2小时翻身一次，必要时应用气垫床。烦躁不安者适当约束，应用床栏，防坠床。保持大便通畅，多食新鲜水果和蔬菜，必要时用通便药，及时拍背，鼓励咳嗽排痰，防肺部并发症；每日会阴护理、口腔护理，保持会阴、口腔清洁；禁用热水袋防烫伤。 知识拓展4.康复护理：此类患者病情平稳后应及早进行患肢的功能锻炼。早期进行患肢的按摩、被动运动，促进血液循环，使肢体处于功能位。
11、鼓励患者每天数次“十指交叉握手”的自我辅助运动及桥式运动训练2。康复期肌力在3 级左右的患者，应鼓励主动运动并辅以理疗、针灸、按摩等，以促进肢体功能早日恢复。对于语言功能障碍的病人，鼓励其多讲话，主动表达自己的需要，多与之交谈，给病人读报、读书，让其听广播等，促进语言功能的恢复。 知识拓展房颤伴脑梗塞的观察内容:1.病情观察：（1）严密观察患者的神志、瞳孔及肢体活动情况。（2）必要时给予心电监测，严密监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧、血糖情况。（3）观察有无吞咽困难、呛咳、呕吐及皮肤受压情况。（4）观察继发症（栓塞后出血、再梗塞、脑疝等）先兆及并发症（呼吸道、泌尿系感染、褥疮、应急性溃疡、消化
12、道出血等）先兆。及时汇报医生处理。 知识拓展2.用药观察：房颤并发脑梗塞患者常联合应用脱水、抗凝、溶栓、降压药及促进脑代谢等药物，应了解各类药物的作用、不良反应，严密观察用药效果。（1）使用甘露醇要快速滴入，防止外渗，注意电解质紊乱。（2）使用溶栓抗凝药物时，应严格掌握药物剂量，监测凝血时间、凝血酶原时间，观察潜在出血倾向。（3）低右少数病人可能发生过敏反应，用药前应做皮试，使用时严密观察。（4）使用洋地黄类药物时，应注意观察心率变化，监测血药浓度，防洋地黄中毒。（5）服用降压药时，要定时服药，不可擅自停药、换药，保持血压平稳，不宜骤升骤降。 知识拓展 房颤伴脑梗塞的并发症:1.心肌梗死是脑梗塞的常见并发症2.肺部感染是脑梗塞病人最常见的并发症。3.肾功能不全 。 1饮食 2护理措施顺序 3护理诊断：皮肤性完整性受损 言语沟通障碍 4病情变化
