1、 输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部妊娠95%95%输卵管峡部妊娠输卵管峡部妊娠阔韧带妊娠阔韧带妊娠 输卵管伞部妊娠输卵管伞部妊娠宫颈妊娠宫颈妊娠 输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠卵巢妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠腹腔妊娠残角子宫妊娠残角子宫妊娠异位妊娠异位妊娠 宫外孕宫外孕 输卵管、卵巢、阔韧输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠带、腹腔等处妊娠宫颈、残角、宫颈、残角、宫角处妊娠宫角处妊娠异位妊娠与宫外孕的概念关系异位妊娠与宫外孕的概念关系子宫残角子宫妊娠宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅，宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。运送孕卵受阻，不能移行至子宫。先天肾气不足，后天脾气受损，脾
2、肾先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾 气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。肾气虚弱肾气虚弱中气不足中气不足孕卵不能及时运达子宫孕卵不能及时运达子宫气滞血瘀气滞血瘀胞脉不畅胞脉不畅2.2.气滞血瘀气滞血瘀运血无力运血无力血行瘀滞血行瘀滞情志内伤情志内伤 感染邪毒感染邪毒 孕卵阻滞，不能运达子宫孕卵阻滞，不能运达子宫管腔变窄或管道不畅管腔变窄或管道不畅,粘膜功能受损粘膜功能受损;2.2.手术手术 绝育手术、输卵管粘连分离术绝育手术、输卵管粘连分离术;3.3.输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常;4.4.输卵管外的肿瘤压迫。输卵管外的肿瘤压迫。(二二)子宫内膜异
3、位症子宫内膜异位症 (三三)宫腔内的异物或宫内膜的异常宫腔内的异物或宫内膜的异常 (四四)其他其他1.1.内分泌异常内分泌异常,如黄体功能不足如黄体功能不足;2.2.生殖道发育异常生殖道发育异常;3.3.孕卵游走孕卵游走;4.4.辅助生育技术辅助生育技术;5.5.避孕失败避孕失败;6.6.精神因素等。精神因素等。输卵管周围炎 输卵管黏膜炎输卵管炎症子宫内膜异位症子宫内膜异位症1异位子宫内膜可以侵犯全身任何部位但绝大数位于盆腔内，其中宫骶韧带、子宫直肠陷凹及卵巢为最常见的受侵犯部位其次为子宫浆膜、输卵管、乙状结肠、腹膜脏层，阴道直肠膈亦常见 输卵管妊娠的变化与结局：输卵管妊娠的变化与结局：v1
4、1输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产v2 2输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂v3 3陈旧宫外孕陈旧宫外孕 输卵管妊娠流产或破裂后形成血肿输卵管妊娠流产或破裂后形成血肿v4 4继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠v5 5子宫的变化子宫的变化病理输卵管妊娠流产完全流产不全流产陈旧性宫外孕继发腹腔妊娠输卵管妊娠破裂胚胎绒毛有活性失血性休克输卵管内孕卵停止发育胚胎死亡，妊娠物吸收 输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂子宫的变化 子宫增大、变软 子宫内膜蜕膜样变 A-S反应 子宫可增大变软，内膜蜕膜样变当胚胎死子宫可增大变软，内膜蜕膜样变当胚胎死亡时，蜕膜可整块排出，称为亡时，蜕膜可整块排出，称为蜕膜管型蜕膜管型。注意与宫内孕
5、流产鉴别注意与宫内孕流产鉴别 症状症状1.1.停经史：停经史：7080%7080%2.2.腹痛腹痛：隐痛、酸胀、撕裂痛隐痛、酸胀、撕裂痛 肛门坠胀肛门坠胀 肩胛放射痛肩胛放射痛 3.3.阴道流血阴道流血，可伴蜕膜型或碎片，可伴蜕膜型或碎片4.4.晕厥与休克晕厥与休克 5.5.腹部包块腹部包块体征体征1.1.一般情况：一般情况：贫血贫血 休克休克 体温正常或略高体温正常或略高2.2.腹部检查：腹部检查：腹膜刺激征腹膜刺激征 ，移动性浊音（，移动性浊音（+）,包块包块3.3.盆腔检查：盆腔检查：阴道少量积血，阴道少量积血，后穹隆饱满、触痛后穹隆饱满、触痛；宫颈举痛宫颈举痛 或摇摆或摇摆痛痛；子宫略
6、大、质软，有漂浮感。；子宫略大、质软，有漂浮感。子宫一侧或后方可触子宫一侧或后方可触及包块及包块，触痛明显触痛明显。妊娠试验妊娠试验:血、尿血、尿HCGHCG检查（检查（8080100%100%）超声诊断超声诊断阴道后穹隆穿刺：不凝血阴道后穹隆穿刺：不凝血腹腔镜检查腹腔镜检查(金标准金标准)或剖腹探查或剖腹探查子宫内膜病理检查：有蜕膜无绒毛子宫内膜病理检查：有蜕膜无绒毛1 1、妊娠试验：血、妊娠试验：血HCGHCG升高，尿升高，尿HCGHCG阳性，阳性，但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外但只能考虑为妊娠，不能确定宫内或宫外2 2、超声检查：、超声检查：a a、子宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或
7、胎心即可、子宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可 确诊；确诊；b b、子宫腔内无妊娠囊，在宫旁有包块高度可疑；、子宫腔内无妊娠囊，在宫旁有包块高度可疑；c c、子宫腔内无妊娠囊，内膜厚、子宫腔内无妊娠囊，内膜厚1cm1cm，宫旁无包，宫旁无包 块，宫内外均有可能块，宫内外均有可能辅助检查辅助检查正常妊娠正常妊娠B超图超图异位妊娠异位妊娠B超图超图横切子宫横切子宫UT孕囊孕囊 图91 阴道后穹窿穿刺后穹隆穿刺术3 3、阴道后穹隆穿刺：、阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血4、腹腔镜检查诊刮术诊刮术停经史及早孕反应，盆腔炎病史或停经史及
8、早孕反应，盆腔炎病史或 不孕史。不孕史。未破损前未破损前可无明显症状。可无明显症状。破损者破损者多有停经、下腹痛、不规则多有停经、下腹痛、不规则 阴道流血三大症状（甚至阴道流血三大症状（甚至晕厥晕厥）。）。全身全身/下腹。下腹。未破损前未破损前/已破损后。已破损后。血尿血尿HCGHCG、血分析、血分析、B B超超、诊刮诊刮+病理、病理、后穹隆穿刺术后穹隆穿刺术、腹腔镜检查术腹腔镜检查术等等可有慢性输卵管炎、盆腔内异症、可有慢性输卵管炎、盆腔内异症、盆腔包块病史、流产史。盆腔包块病史、流产史。有停经史及早妊反应，约有停经史及早妊反应，约2020患患者无停经史。者无停经史。约约2020患者无停经史
9、；患者无停经史；早期不明显，有时一侧下腹疼痛，输卵管破早期不明显，有时一侧下腹疼痛，输卵管破裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛；裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛；多不规则出血；多不规则出血；主要取决于内出血的情况。主要取决于内出血的情况。阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显举痛和阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显举痛和摇摆痛。摇摆痛。子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清，触子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。痛明显。陈旧性宫外孕时，肿块的边界较清楚，且不陈旧性宫外孕时，肿块的边界较清楚，且不易与子宫分开易与子宫分开。流产流产
10、黄体破裂、子宫内膜异位囊肿破裂黄体破裂、子宫内膜异位囊肿破裂 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转 急性盆腔炎急性盆腔炎 急性阑尾炎急性阑尾炎 急性肠炎急性肠炎临床表现临床表现腹部检查腹部检查妇科检查妇科检查辅助检查辅助检查输 卵输 卵管 妊管 妊娠 流娠 流产 或产 或破裂破裂多有停经史或不孕多有停经史或不孕史，阴道不规则出史，阴道不规则出血，突发一侧少腹血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克晕厥或休克下腹一侧或全下腹一侧或全腹压痛、反跳腹压痛、反跳痛，肌紧张不痛，肌紧张不明显，可有移明显，可有移动性浊音阳性动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫颈摇举痛，子宫稍大
11、、软，宫旁稍大、软，宫旁可触及痛性包块可触及痛性包块HCG阳性，阳性，血血Hb下降，下降，WBC正常或正常或稍高，稍高，B超超卵囊扭卵囊扭转转有囊肿病史，体位有囊肿病史，体位改变时痛剧，甚至改变时痛剧，甚至休克，伴恶心呕吐，休克，伴恶心呕吐，体温升高。体温升高。腹部可扪及腹部可扪及包块，压痛，包块，压痛，腹肌紧张腹肌紧张宫颈举痛，卵巢宫颈举痛，卵巢肿块边界清晰，肿块边界清晰，蒂部压痛，紧张蒂部压痛，紧张B超，血分析超，血分析孕痈孕痈妊娠期转移性右下妊娠期转移性右下腹疼痛，发热恶寒腹疼痛，发热恶寒恶心呕吐恶心呕吐麦氏点压痛，麦氏点压痛，反跳痛反跳痛右侧附件可压右侧附件可压痛痛血分析血分析B超超临
12、床表现临床表现腹部检查腹部检查妇科检查妇科检查辅助检查辅助检查输卵输卵管妊管妊娠流娠流产或产或破裂破裂多有停经史或不孕多有停经史或不孕史，阴道不规则出史，阴道不规则出血，突发一侧少腹血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克晕厥或休克下腹一侧或全下腹一侧或全腹压痛、反跳腹压痛、反跳痛，肌紧张不痛，肌紧张不明显，可有移明显，可有移动性浊音阳性动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁稍大、软，宫旁可触及痛性包块可触及痛性包块HCG阳性，阳性，血血Hb下降，下降，WBC正常正常或稍高，或稍高，B超超黄体黄体破裂破裂发生在发生在特定时期特定时期
13、，一侧突发腹痛，一侧突发腹痛，可有休克。可有休克。压痛，反跳痛；压痛，反跳痛；腹胀，移动性腹胀，移动性浊音浊音(出血多出血多时时)后穹窿饱胀，子后穹窿饱胀，子宫常大，一侧附宫常大，一侧附件压痛，无块件压痛，无块Hb，后穹，后穹窿 穿 刺，窿 穿 刺，HCG（）（）宫内宫内流产流产停经史；腹痛腰酸，停经史；腹痛腰酸，正中下腹为主；阴正中下腹为主；阴道流血或多或少。道流血或多或少。一般无特殊。一般无特殊。子宫增大与孕月子宫增大与孕月相符宫颈口可有相符宫颈口可有组织物嵌顿组织物嵌顿B超超HCG（）（）！异位妊娠诊断小结：异位妊娠诊断小结：治疗原则：治疗原则：手术治疗（主要手段）手术治疗（主要手段）非
14、手术治疗非手术治疗 积极纠正休克，控制出血积极纠正休克，控制出血 内出血、休克、生育要求、部位、内出血、休克、生育要求、部位、输卵管病变输卵管病变考虑因素手术治疗的指征：手术治疗的指征：1.1.停经时间长，疑为输卵管间质部妊娠或胚胎停经时间长，疑为输卵管间质部妊娠或胚胎继续存活者；继续存活者；2.2.休克严重，内出血量多或继续出血，经抢救休克严重，内出血量多或继续出血，经抢救而不易控制者，在抗休克同时手术；而不易控制者，在抗休克同时手术；3.3.妊娠试验持续阳性，包块继续长大，杀胚药妊娠试验持续阳性，包块继续长大，杀胚药无效。无效。4.4.愿意同时施行绝育者。愿意同时施行绝育者。手术途径：手术
15、途径：开腹手术开腹手术 腹腔镜手术腹腔镜手术 术式：术式：根治手术保守手术输卵管切除输卵管切除伞端伞端妊娠产物挤出妊娠产物挤出 壶腹壶腹输卵管切开取胚输卵管切开取胚 峡部峡部输卵管切开取胚输卵管切开取胚 /节段切除节段切除 腹腔镜手术腹腔镜手术 穿刺胚囊，吸出囊液后注射穿刺胚囊，吸出囊液后注射MTXMTX 切开取胚后注射切开取胚后注射MTXMTX 输卵管切除输卵管切除 激光或电凝杀胚激光或电凝杀胚 优点优点 避免手术创伤，保留输卵管功能避免手术创伤，保留输卵管功能 禁忌禁忌 输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠 严重腹腔内出血严重腹腔内出血 保守治疗效果不佳或胚胎继续生长保守治疗效果不佳或胚胎继续
16、生长方式方式 中药治疗中药治疗 化学药物治疗化学药物治疗条件条件 无药物治疗禁忌症（肝肾功能和血象正常）无药物治疗禁忌症（肝肾功能和血象正常）输卵管妊娠未破裂或流产输卵管妊娠未破裂或流产 输卵管包块直径输卵管包块直径4cm4cm 血血-HCG-HCG 2000U/L2000U/L 无明显内出血无明显内出血活血化瘀活血化瘀休克型：休克型：输卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有输卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象。（参急症处理）休克征象。（参急症处理）不稳定型不稳定型:输卵管妊娠破损时间不长，病情不够稳输卵管妊娠破损时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能定，有再次发生内出血可能。（随时
17、做好手术准备随时做好手术准备）包块型：包块型：输卵管妊娠破损时间较长，腹腔输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块。内血液已形成血肿包块。盆腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，盆腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止。舌可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止。舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩。质黯或正常，苔薄白，脉细涩。瘀消癥。瘀消癥。宫外孕宫外孕号方。号方。实热证：实热证：清热泻下，小承气汤类。清热泻下，小承气汤类。寒实证：寒实证：温胃散寒，九种心痛丸。温胃散寒，九种心痛丸。寒热夹杂：寒热夹杂：攻补兼施。攻补兼施。1.1.双柏散双柏散/消癥散消癥散 外敷双下腹；外
18、敷双下腹；侧柏叶侧柏叶60g 60g 黄柏黄柏30g 30g 大黄大黄60g 60g 薄荷薄荷30g 30g 泽兰泽兰30g30g2.2.复方毛冬青灌肠液复方毛冬青灌肠液 保留灌肠；保留灌肠；3.3.复方丹参针复方丹参针 静滴；静滴；4.4.血府逐瘀口服液。血府逐瘀口服液。适应证：适应证：异位妊娠包块型。异位妊娠包块型。化学药物治疗方法化学药物治疗方法1.1.氨甲喋呤（氨甲喋呤（MTXMTX）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使 胚 胎 组 织 坏 死、脱 落、吸 收。使 胚 胎 组 织 坏 死、脱 落、吸 收。0.4mg/kgd i.m.qdx5 0.4mg/kg
19、d i.m.qdx5 或或50mg/m2 i.m.qdx150mg/m2 i.m.qdx12.2.米非司酮（米非司酮（Ru486Ru486）：孕激素受体拮抗剂。）：孕激素受体拮抗剂。150mg P.O.qdx5 150mg P.O.qdx53.3.腹腔镜腹腔镜/B/B超指示下注射超指示下注射MTXMTX（10-25mg10-25mg）于妊娠部）于妊娠部位。位。注意化疗药物毒副反应注意化疗药物毒副反应!l监测监测 4 4thth、7 7thth日测血清日测血清-HCG-HCG 每周一次至每周一次至5u/L5u/L（34w34w）l显效标准显效标准 （用药（用药1414天后）天后）-HCG-HCG
20、下降并连续下降并连续3 3次阴性次阴性 腹痛缓解或消失腹痛缓解或消失 阴道流血减少或停止阴道流血减少或停止适应症：适应症：疼痛轻，出血少疼痛轻，出血少 随诊可靠随诊可靠 无破裂无破裂 输卵管包块直径输卵管包块直径 3cm3cm 或未探及或未探及 血血-HCG-HCG 1000U/L1000U/L 无腹腔内出血无腹腔内出血转归与预后转归与预后预防及调摄预防及调摄1.1.治疗盆腔炎；治疗盆腔炎；2.2.减少宫腔操作；减少宫腔操作；3.3.对有盆腔炎、不孕、对有盆腔炎、不孕、IUDIUD或曾患异位妊娠者，一旦停经或曾患异位妊娠者，一旦停经密切注意；密切注意；4.4.异位妊娠术后积极抗炎。异位妊娠术后
21、积极抗炎。1 1、按妇科护理常规、按妇科护理常规2 2、卧床休息、卧床休息3 3、密切观察腹痛及阴道流血，保持外阴清洁预防、密切观察腹痛及阴道流血，保持外阴清洁预防感染感染4 4、根据医嘱送检各项标本，如有腹痛剧烈等先兆、根据医嘱送检各项标本，如有腹痛剧烈等先兆休克症状，通知医生，做好术前准备，按休克护休克症状，通知医生，做好术前准备，按休克护理理5 5、监测生命征，禁用止痛药和灌肠，防止便秘、监测生命征，禁用止痛药和灌肠，防止便秘6 6、药物保守治疗要密切观察药物的不良反应，做、药物保守治疗要密切观察药物的不良反应，做好相关指导，如需手术，按腹部手术前后护理好相关指导，如需手术，按腹部手术前后护理
