1、徐州是中心医院胸外科孙媛媛中心静脉导管的维护中心静脉导管的维护1提纲提纲CVCCVC在危重患者中的应用在危重患者中的应用CVCCVC维护标准流程维护标准流程常见导管留置并发症常见导管留置并发症中心静脉导管血培养的留取中心静脉导管血培养的留取2导管末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、导管末端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管颈内静脉、股静脉置管中心静脉导管（中心静脉导管（central venous cathetercentral venous catheter）锁骨下静脉置管3ICUICU科室病人的情况科室病人的情况最危重、最复杂的病人1药物用量大2联
2、合用药多且复杂（配伍禁忌）1高流速2多腔通路高度重视感染控制抗生素的大量应用感染预防+控制监护严格监护体液及血容量水平CVP监测病情变化快需要建立有效的中心静脉通路中心静脉通路4CVCCVC在ICUICUCVCCVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不 应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心 （Center for Medicare&Medicaid ServiceCenter for Medicare&Medicaid
3、Service）停止支付部分医院感染诊疗费手术留下异物停止支付部分医院感染诊疗费手术留下异物20082008年年1010月月1 1日后出院的病人，如出现以下八类情况日后出院的病人，如出现以下八类情况CMSCMS将将不再支付给医院相关费用不再支付给医院相关费用 血管内导管相关感染血管内导管相关感染位列其中位列其中 5PICC&CVCPICC&CVC导管类型穿刺部位植入长度注释非隧道式中心静脉导管（CVC）经皮进入中心静脉（锁骨下、颈内或股静脉）8厘米且依据患者体型调整大部分CRBSI源于此经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）经贵要、头、或肱静脉，进入上腔静脉20厘米且依据患者体型调整与隧道式C
4、VC相比，感染率低置管部位皮肤的菌群密度是诱发CRBSI最重要的风险因素金黄色葡萄球菌在、和有利于细菌在局部繁殖；鼻部带菌率高达40%；其他部位皮肤的带菌率8%22%。CVC置管位置更靠近口鼻6我院三季度调研现状2017年三季度年三季度ICU静脉通道分布静脉通道分布PVCCVCPICCPORT7我院三季度调研现状全院共有CVC 导管33例，其中集中在ICU和急诊病房调查发现导管维护合格率仅为65.2%CVC导管维护质量问题：36.60%63.30%81.00%90.00%93.30%100.00%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%120.00%024681
5、012敷贴卷边潮湿敷贴卷边潮湿局部渗血局部渗血二次固定松脱二次固定松脱导管部分外露导管部分外露导管牵拉导管牵拉其他其他2017年三季度年三季度CVC导管调研质量分导管调研质量分析析系列1系列28何去何从9CVCCVC维护的标准同质化维护的标准同质化l教育医护人员明确血管内导管的应用指征、置入和维护导管的正确操作、教育医护人员明确血管内导管的应用指征、置入和维护导管的正确操作、以及血管内导管相关感染的正确预防措施以及血管内导管相关感染的正确预防措施 (IA (IA类类)l对进行血管内导管置管和维护的全体人员定期的知识和依从性评估对进行血管内导管置管和维护的全体人员定期的知识和依从性评估 (IA
6、(IA类类)l经过培训且有能力进行外周和中心血管内置管和维护的人员从事本操作经过培训且有能力进行外周和中心血管内置管和维护的人员从事本操作 (IA(IA类类)l确保确保ICUICU具有适当的护理人员水平观察性研究表明，在护士对患者的具有适当的护理人员水平观察性研究表明，在护士对患者的CVCCVC进进行管理的行管理的ICUICU，较高比例的，较高比例的“非专科护士非专科护士”或较高的病人或较高的病人/护士比与护士比与ICUICU的的CRBSICRBSI相关相关(IB(IB类类)10“Bundles”“Bundles”组合式照护组合式照护手部卫生手部卫生最大无菌面防护最大无菌面防护慎选置入部位：成
7、人避免置放中慎选置入部位：成人避免置放中心静脉导管于股静脉心静脉导管于股静脉含洗必泰（含洗必泰（CHGCHG）消毒剂）消毒剂 每日评估是否拔除导管每日评估是否拔除导管11中心静脉导管更换敷料程序中心静脉导管更换敷料程序查对查对,解释洗手，戴口罩解释洗手，戴口罩,戴手套戴手套,更换接头更换接头-酒精棉片摩擦消毒接头部位，并冲管酒精棉片摩擦消毒接头部位，并冲管按实际需要选择包裹接头按实际需要选择包裹接头脱去手套、手消毒脱去手套、手消毒去掉旧敷料去掉旧敷料手消毒戴无菌手套手消毒戴无菌手套 12中心静脉导管更换敷料程序中心静脉导管更换敷料程序打开中心静脉置管护理套件打开中心静脉置管护理套件独立包装的酒
8、精大棉棒轻柔清洁皮肤，去残胶，待干独立包装的酒精大棉棒轻柔清洁皮肤，去残胶，待干独立包装含独立包装含2%CHG2%CHG或碘伏棉棒，消毒皮肤（直径或碘伏棉棒，消毒皮肤（直径15cm15cm），待干），待干按程序黏贴透明敷料，稳妥固定导管按程序黏贴透明敷料，稳妥固定导管整理用物并洗手整理用物并洗手 记录皮肤穿刺点处导管长度的标记记录皮肤穿刺点处导管长度的标记13操作者准备和物品准备操作者准备和物品准备14中心静脉套件内物品中心静脉套件内物品包括包括:无菌铺巾无菌铺巾75%75%酒精棉棒酒精棉棒 3 3根根/包包1%1%有效碘碘伏棉棒有效碘碘伏棉棒 3 3根根/包（或含包（或含2%2%葡萄糖酸洗必
9、泰棉棒）葡萄糖酸洗必泰棉棒）一次性无粉无菌手套一次性无粉无菌手套1 1付付Tegaderm 9546 HP1Tegaderm 9546 HP1张张,无菌免缝胶带无菌免缝胶带 3 3根根/片片,75%75%酒精棉片酒精棉片 2 2片片 一次性无菌小方纱一次性无菌小方纱 1 1片片15评估评估该导管存在的问题该导管存在的问题16评估评估穿刺点有无炎症、出血、渗液穿刺点有无炎症、出血、渗液导管外露部分有无回血、折叠；导管外露部分有无回血、折叠；贴膜是否固定完好、无卷边松脱；贴膜是否固定完好、无卷边松脱；穿刺点刻度、置管和换药日期穿刺点刻度、置管和换药日期17冲管及封管冲管及封管输注药物前宜通过回抽血
10、液来确定导管在静脉内输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内冲管和封管应使用冲管和封管应使用10ml10ml及以上注射器或一次性专用冲洗装置及以上注射器或一次性专用冲洗装置 解读：少于解读：少于10ml10ml的注射器产生较大的压力，易顺伤导管或导管破裂的注射器产生较大的压力，易顺伤导管或导管破裂给药前后或使用两种不同药物之间宜用生理盐水脉冲式冲洗导管给药前后或使用两种不同药物之间宜用生理盐水脉冲式冲洗导管 遇到阻力或者抽吸无回血，应确定导管的通畅性，不应强行冲洗导遇到阻力或者抽吸无回血，应确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管管肝素盐水的浓度：肝素盐水的浓度：PICCPICC及及CVCCVC可
11、用可用0 010u/ml10u/ml18冲封管装置冲封管装置首选单剂量小瓶及预充式冲洗器进行导管冲封管首选单剂量小瓶及预充式冲洗器进行导管冲封管降污染降污染防止针刺伤防止针刺伤高效率高效率19必须抽回血然后脉冲必须抽回血然后脉冲20轻轻推注下退出针头轻轻推注下退出针头21揭除贴膜揭除贴膜撕除时注意绷紧皮肤撕除时注意绷紧皮肤零度角或零度角或180180度角撕除敷料度角撕除敷料从四周向导管中心方向从四周向导管中心方向22更换敷料操作流程更换敷料操作流程-消毒消毒23酒精去除皮脂及皮肤及导酒精去除皮脂及皮肤及导管上残胶的极佳溶剂管上残胶的极佳溶剂切忌过分用力，以免破坏切忌过分用力，以免破坏皮肤的完整
12、性及损伤导管皮肤的完整性及损伤导管更换敷料操作流程更换敷料操作流程-消毒消毒24更换敷料操作流程更换敷料操作流程-消毒消毒含含2%CHG2%CHG或或 0.5%0.5%有效碘有效碘皮肤消毒剂皮肤消毒剂机械摩擦力机械摩擦力消毒范围（消毒范围（15 15 15cm 15cm）自然待干（自然待干（“小星星小星星”哼哼2 2遍！）遍！）25皮肤消毒皮肤消毒进行中心静脉置管和外周动脉置进行中心静脉置管和外周动脉置管以及更换敷料时，使用浓度管以及更换敷料时，使用浓度2%2%的洗必泰消毒皮肤的洗必泰消毒皮肤消毒皮肤（直径消毒皮肤（直径15cm15cm），待干），待干尚无关于尚无关于2 2个月内婴儿应用洗必个
13、月内婴儿应用洗必泰的安全性及有效性的建议泰的安全性及有效性的建议26敷贴固定敷贴固定27敷贴固定敷贴固定28更换敷料操作流程更换敷料操作流程-粘贴透明敷料粘贴透明敷料29穿刺部位敷料的应用穿刺部位敷料的应用 置管部位敷料出现潮湿、松弛或者置管部位敷料出现潮湿、松弛或者有明显污染时及时更换有明显污染时及时更换短期中心静脉导管置管部位的敷料，短期中心静脉导管置管部位的敷料，应每应每2 2天更换一次用纱布敷料天更换一次用纱布敷料每每7 7天更换一次短期天更换一次短期CVCCVC置管部位的置管部位的透明敷料透明敷料置管部位使用含洗必泰的海绵敷料置管部位使用含洗必泰的海绵敷料30加强固定加强固定31导管
14、的拔除导管的拔除每日评估留置导管的必要性，尽早拔除，拔管应由培训合每日评估留置导管的必要性，尽早拔除，拔管应由培训合格的医护人员操作格的医护人员操作接触贴膜后消毒，用无菌拆线剪刀拆除缝线，无菌纱布按接触贴膜后消毒，用无菌拆线剪刀拆除缝线，无菌纱布按压压观察观察CVCCVC导管的完整性，穿刺点敷贴应用导管的完整性，穿刺点敷贴应用24h24h密闭性密闭性32CVCCVC留置期间常见并发症血栓形成和栓塞：血栓形成和栓塞：血栓性静脉炎，静脉栓塞，心内膜血栓形成，瓣膜赘生物等血栓性静脉炎，静脉栓塞，心内膜血栓形成，瓣膜赘生物等导管堵塞导管堵塞静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行推注生理盐水。静脉导管
15、堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行推注生理盐水。确认导管堵塞时，应遵医嘱及时处理并记录。确认导管堵塞时，应遵医嘱及时处理并记录。导管相关性血流感染导管相关性血流感染 可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液，暂时保留可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液，暂时保留CVCCVC，遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录33导管相关性血流感染导管相关性血流感染-CRBSI-CRBSI后果严重而又可预防的感染后果严重而又可预防的感染带有血管内导管或者拔除血管内导管带有血管内导管或者拔除血管内导管4848小时内的患者出现菌小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（血症或真菌
16、血症，并伴有发热（3838）、寒颤或低血压等）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。病菌。计算方法：每计算方法：每10001000个中心静脉导管日的导管相关性感染数个中心静脉导管日的导管相关性感染数CRBSI=-X 1000感染例数感染例数中心静脉导管留置日中心静脉导管留置日34CRBSICRBSI的诊断标准的诊断
17、标准中心静脉导管中心静脉导管CRBSI CRBSI 病原学诊断（保留导管情况）病原学诊断（保留导管情况）导管导管外周静脉外周静脉条件条件结果判断结果判断+CRBSI可可能能+导管较外周报阳快导管较外周报阳快120分分钟钟CRBSI导管细菌浓度较外周高导管细菌浓度较外周高5倍倍+-不能确定不能确定-非非CRBSI保留导管情况：采取至少保留导管情况：采取至少2 2套血培养，其中至少一套来自套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外一套则从导管中心，两个外周静脉，并做好标记，另外一套则从导管中心，两个来源地采血时间必须接近（不来源地采血时间必须接近（不5 5分钟），各自做好标记分钟），各自
18、做好标记35导管相关性血流感染CRBSI2011 Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections 3637造成造成CRBSICRBSI的污染源的污染源37 置管部位的表皮微生物侵入皮置管部位的表皮微生物侵入皮下下沿导管表面定植于导管端；沿导管表面定植于导管端；短期置管最常见的感染路径短期置管最常见的感染路径 接触手、污染的液体或设备导接触手、污染的液体或设备导致导管或导管接口直接污染致导管或导管接口直接污染其他部位的感染可能经血液播散至导管其他部位的感染可能经血液播散至导管由于输入污染的液体导
19、致由于输入污染的液体导致CRBSICRBSI3738抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防 对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次技术，但仍有多次CRBSICRBSI史，可用预防性抗菌药物史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（溶液封管。（）38抗菌药抗菌药/消毒剂涂层导管消毒剂涂层导管对于导管预计留置超过对于导管预计留置超过5 5天的患者，若采用综合措施仍不天的患者，若采用综合措施仍不能降低能降低CLABSICLABSI率，推荐使用氯己定率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环磺胺嘧啶银或米诺
20、环素素/利福平包裹的利福平包裹的CVCCVC利福平利福平/米诺霉素米诺霉素 洗必泰洗必泰/磺胺嘧啶银磺胺嘧啶银 39全身性预防应用抗生素全身性预防应用抗生素 不可为了预防导管定植或不可为了预防导管定植或CRBSICRBSI，而在置管前或血管内导管留，而在置管前或血管内导管留置期间常规给予全身性预防应用抗生素。置期间常规给予全身性预防应用抗生素。(IB(IB类类)40输液接头是输液最佳临床实践的重要枢纽41 CRBSI的感染途径：1）置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿导管表面定植于导管尖端2）通过接触手、污染的液体或设备导致导管或导管接口污染3）某些较少见的情况下，其他部位的感染可能经血液播散至
21、导管4）极少罕见情况下，由于输入污染的液体导致CRBSI(12%)112%CRBSI来源于污染的输液接头1.Safdar N1,Maki DG.The pathogenesis of catheter-related bloodstream infection with noncuffed short-term central venous catheters.Intensive Care Med.2004 Jan;30(1):62-7.Epub 2003 Nov 26.42肝素帽-1992肝素帽1992年年 美国职业安全与保健美国职业安全与保健管理总署（管理总署（OSHA）建议所有医疗器械都
22、要采取建议所有医疗器械都要采取适当的适当的“工程设计工程设计”来帮助来帮助医护人员避免血源性暴露医护人员避免血源性暴露1992-2001正压机械阀钝针连分隔膜2001年年针刺安全和预防法案针刺安全和预防法案The Needle stick Safety and Prevention Act无针连接系统的使无针连接系统的使用成为强制要求用成为强制要求2010年年FDA 警告信警告信正压机械阀需要做上市正压机械阀需要做上市后临床再验证以评估带后临床再验证以评估带来的来的CRBSI风险风险20112011年年CDC预防血管内导管相关预防血管内导管相关性感染的指南性感染的指南正式将分隔膜接头的正式将分
23、隔膜接头的使用列入指南推荐使用列入指南推荐2001-20102008年年CDC提示提示MV存在增加存在增加CRBSI风险风险 肝素帽正压机械阀分隔膜开放式分隔膜新型钝针分隔膜43机械阀输液接头容易导致导管相关性血流感染！CDC指南推荐分隔膜输液接头44 Dr.William R.Jarvis国际资深感控专家SHEA前主席，APIC感控协会前主席，参与美国CDC指南编写隔膜表面平滑且密闭性好笔直液体流径无死腔透明外壳易观察冲洗效果不造成血液回流发表于2010年8月Infection Control Today杂志CDC指南对输液接头要求45表面平滑&密闭性好表面凹凸不平隔膜密闭性差 隔膜表面平滑
24、且密闭性好不平滑的表面、开口会形成间隙，即使用规范消毒擦拭接头表面，也无法消毒到这些间隙如果表面及开口消毒不干净，将注射器/输液器连接输液接头后，可导致将污染病原体输入患者血液中46笔直液体流径无死腔弯曲液体流径有死腔当血液或其他营养液附着于输液接头的内表面时，将成为生物膜形成的病灶，从而增加感染的风险复杂、曲折的液体流径，冲洗液不太可能冲洗清除血液或其他营养液。笔直液体流径无死腔47分隔膜密闭性最佳在美国实验室，在9种不同输液接头表面接种细菌。6小时后，冲洗输液接头后观察冲洗液中细菌的转移量2。来评估接头隔膜的密闭性。MC100的细菌转移量最小，隔膜密闭性最佳隔膜密闭性好的输液接头，能降低感
25、染率的发生2.Ryder M,etc.Bacterial transfer through needlefree connectors:comparison of nine different devices.Presented at the Society for Healthcare Epidemiology of America Annual Scientific Meeting,April 200748中心静脉导管血培养留取中心静脉导管血培养留取停止输液停止输液分离肝素帽分离肝素帽消毒接口消毒接口抽取抽取20ml20ml液体后弃去液体后弃去消毒接口消毒接口抽取血培养抽取血培养49采血套
26、数及血量采血套数及血量双套双瓶双套双瓶不同部位采集不同部位采集2套标套标本，每套包括一个本，每套包括一个需氧瓶一个厌氧瓶需氧瓶一个厌氧瓶先采集需氧菌，再先采集需氧菌，再采集厌氧菌采集厌氧菌留取导管血和外周血留取导管血和外周血每套时间间隔每套时间间隔小于小于5分钟分钟50外周血血培养污染外周血血培养污染皮肤消毒不彻底皮肤消毒不彻底皮肤表面菌丛污染皮肤表面菌丛污染采血操作的技术不当采血操作的技术不当操作中污染操作中污染51抽取血标本抽取血标本采血针采血针：持穿刺针按常规方法刺入持穿刺针按常规方法刺入静脉，另一头刺入相应血静脉，另一头刺入相应血培养瓶内，利用瓶内真空培养瓶内，利用瓶内真空抽取血标本抽
27、取血标本注射器抽取注射器抽取：用注射器无菌穿刺取血用注射器无菌穿刺取血后，勿换针头直接注入后，勿换针头直接注入组培养瓶组培养瓶。52严格消毒严格消毒建议洗必泰棉片反复擦拭后消毒建议洗必泰棉片反复擦拭后消毒从穿刺点向外画圈消毒，直径达从穿刺点向外画圈消毒，直径达1010cmX10cmcmX10cm以上，以上，3030秒待干后采血秒待干后采血血培养瓶口以血培养瓶口以75%75%酒精消毒作用酒精消毒作用60S60S待干待干53婴幼儿患者，采血量婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的不超过患者总血量的1%。成人患者，每次采集成人患者，每次采集10-20ml(一定范围内一定范围内病原菌的检出率与采病原菌的检出率与采血量成正比血量成正比)血标本采集的量血标本采集的量54小结CVCCVC可用于任何性质的药物输注，同时进行血液动力学的可用于任何性质的药物输注，同时进行血液动力学的监测，在监测，在ICUICU中至关重要中至关重要ICUICU应具有掌握应具有掌握CVCCVC标准维护流程的护理人员，并由资质标准维护流程的护理人员，并由资质认定人员专门维护，以达到标准同质化的目的，并能够认定人员专门维护，以达到标准同质化的目的，并能够做好质量控制持续改进工作做好质量控制持续改进工作认识并能够正确处理导管相关并发症认识并能够正确处理导管相关并发症5556
