1、中心静脉通路的管理中心静脉通路的管理 1主要内容主要内容中心静脉导管的概述中心静脉导管的概述1中心静脉导管的并发症中心静脉导管的并发症2中心静脉导管的维护中心静脉导管的维护32CVC CVC（central venous catheter)central venous catheter)v定义：定义：经皮肤直接自颈内静脉、锁骨下静脉和经皮肤直接自颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管插管v常用静脉：常用静脉：颈内静脉（首选）、锁骨下静脉、股静脉颈内静脉（首选）、锁骨下静脉、股静脉v建议使用时间：建议使用时间：714714天（临
2、时）天（临时）2 2年年 （长期）（长期）34不同置管的优缺点不同置管的优缺点置管部位置管部位 优点优点 缺点缺点股静脉 置管技术要求低 活动受限 致命性并发症罕见 留置时间短锁骨下静脉 舒适 置管技术要求高 易固定 可能发生致命性并发症 留置时间长 静脉狭窄发生率高颈内静脉 留置时间长 不宜固定 静脉狭窄发生率低 舒适度差 致命性并发症罕见 5中心静脉穿刺的目的中心静脉穿刺的目的v迅速开通大静脉通道v外周静脉穿刺困难v胃肠外营养治疗v药物治疗（化疗、高渗、刺激性）v血液透析、血浆置换术6中心静脉导管的种类中心静脉导管的种类 临时性导管：不带cull中心静脉导管 长期性导管：带cull 7中心
3、静脉置管并发症中心静脉置管并发症v穿刺时并发症：穿刺时并发症：损伤动脉、淋巴管、神经、气胸、空气栓塞、心损伤动脉、淋巴管、神经、气胸、空气栓塞、心率失常等率失常等v留置导管期间并发症：留置导管期间并发症：静脉炎、导管堵塞、导管相关性感染、导管异位、静脉炎、导管堵塞、导管相关性感染、导管异位、导管断裂、脱管、血栓形成、穿刺点出血、穿刺导管断裂、脱管、血栓形成、穿刺点出血、穿刺处疼痛、输液渗漏等处疼痛、输液渗漏等8导管堵塞导管堵塞v原因分析：原因分析：血栓性堵塞血栓性堵塞：各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致内形成血凝块血栓所致 非血栓性
4、堵塞：非血栓性堵塞：主要与导管扭曲、打折、药物结晶、纤维主要与导管扭曲、打折、药物结晶、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关v观察护理：观察护理：严禁强行冲管，血栓形成引起的堵塞，应在严禁强行冲管，血栓形成引起的堵塞，应在6 6小时小时内处理。预防非血栓性堵塞关键在于正确冲管内处理。预防非血栓性堵塞关键在于正确冲管 910导管相关性感染导管相关性感染原因分析：原因分析：原因分析：（1）长期住院；（2）长时间留置导管；（3）输液连接口上高菌落数；（4）留置的部位：股静脉比颈静脉容易发生感染；（5）穿刺包消毒不彻底或使用了过期的穿刺包、局部及导管残留血迹都 是容易导致感染的原因
5、；（6）置管时的无菌屏障不足；（7）穿刺技术水平，导致的创伤大感染发生率就越高；（8）导管材质、病人抵抗力等也是引起导管相关性血流感染的原因。11导管脱出导管脱出v原因分析：原因分析：固定不当，更换敷贴方法错误，穿脱衣裤或睡眠固定不当，更换敷贴方法错误，穿脱衣裤或睡眠时意外拔出，出汗敷贴打湿。粘度降低，致导管时意外拔出，出汗敷贴打湿。粘度降低，致导管脱出脱出v观察护理：观察护理：妥善固定，防意外拔出，及时更换，严禁将脱出妥善固定，防意外拔出，及时更换，严禁将脱出部分送回血管内部分送回血管内12血栓形成血栓形成v原因分析：原因分析：患者血粘度高；反复穿刺置管，血管患者血粘度高；反复穿刺置管，血管
6、内皮损伤；长期卧床，血流缓慢；导管长期留置内皮损伤；长期卧床，血流缓慢；导管长期留置在血管中容易形成漩涡而至血栓形成；在血管中容易形成漩涡而至血栓形成；导管的材料组成v临床表现：临床表现：观察穿刺处有肿胀、疼痛、功能障碍观察穿刺处有肿胀、疼痛、功能障碍v诊断：诊断：彩超检查彩超检查v处理：处理：溶栓治疗；抬高患肢制动；拔除导管v溶栓治疗：溶栓治疗：低分子肝素钠、尿激酶低分子肝素钠、尿激酶13穿刺点出血穿刺点出血v原因分析：原因分析：穿刺针头较粗，局部损伤较大；患者凝血功能欠穿刺针头较粗，局部损伤较大；患者凝血功能欠佳，化疗后患者骨髓抑制，有出血倾向，穿刺后佳，化疗后患者骨髓抑制，有出血倾向，穿
7、刺后局部按压、止血不足，穿刺术肢活动剧烈等局部按压、止血不足，穿刺术肢活动剧烈等v观察护理：观察护理：局部延时按压、正确按压方法、加压局部延时按压、正确按压方法、加压敷料固定、弹力绷带加压包扎固定、避免过度活敷料固定、弹力绷带加压包扎固定、避免过度活动，必要时使用止血剂动，必要时使用止血剂14中心静脉导管的维护中心静脉导管的维护v妥善固定v导管功能维护v血透导管功能维护15妥善固定妥善固定v理想的敷料：安全舒适，易于使用，透气性能良好 防水防菌，价格便宜 禁用胶带直接粘在导管上 更换敷料时让病人头偏向另一侧，以减少感染机会 两名护士配合换药，避免管路的滑脱每天检查穿刺点情况发现红斑、渗出或导管
8、位置不正常及时更换敷料更换敷料时严格无菌操作，皮肤消毒区域应大于使用的敷料大小穿刺后第一个24h更换一次；之后每7天更换一次敷料松动或潮湿时随时更换16导管的固定导管的固定正确固定的重要性正确固定的重要性 保证导管稳定性，避免导管脱落。允许病人做适保证导管稳定性，避免导管脱落。允许病人做适量的轻微活动时不会磨损导管，避免漏液发生量的轻微活动时不会磨损导管，避免漏液发生17导管固定方法导管固定方法-118导管固定方法导管固定方法-219导管固定方法导管固定方法-320导管维护导管维护ACLACL三步曲三步曲AAssess AAssess 导管功能评估导管功能评估CClean CClean 冲管冲
9、管LLock LLock 封管封管21v输液速度降低输液速度降低v无法抽取回血无法抽取回血v冲管封管困难冲管封管困难AssessAssess导管机能的评估导管机能的评估22CleanClean正确的冲管正确的冲管v保持导管通畅保持导管通畅v避免药物间反应避免药物间反应v避免药物沉淀在导管内避免药物沉淀在导管内用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺激局用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺激局部血管部血管,并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间，或封管前间，或封管前23正确的冲管频率正确的冲管频率v 在每次静脉输液、给药之后立即冲洗导管
10、在每次静脉输液、给药之后立即冲洗导管v 每次输入血、血制品、每次输入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋、脂肪乳、蛋 白等高粘滞性药物后白等高粘滞性药物后v 采血后采血后v 在连续输液情况下，应每在连续输液情况下，应每12h冲洗一次冲洗一次v 常用冲管液：常用冲管液：0.9%NS10ml24冲管方法冲管方法v 推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果，也称之为果，也称之为脉冲式冲管脉冲式冲管不间断的冲管方法不间断的冲管方法 脉冲式冲管方法脉冲式冲管方法25冲管注意
11、事项冲管注意事项v 严禁使用严禁使用10ML10ML以下注射器以下注射器小于小于10ml10ml的注射器可产生较大的注射器可产生较大的压力。如遇导管阻塞可至导管破裂。的压力。如遇导管阻塞可至导管破裂。推荐使用推荐使用10ml10ml注射注射器器v 重力输注生理盐水或其他任何方式都不能有效冲管重力输注生理盐水或其他任何方式都不能有效冲管v 如果经由导管抽血如果经由导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体、输血、输注其他粘滞性液体,必须先必须先用上述方式冲洗导管后再接其他输液用上述方式冲洗导管后再接其他输液v 为避免血液返流于导管末端，应在正压封管的瞬间关闭导为避免血液返流于导管末端，应在正压封管的瞬间
12、关闭导管锁管锁v 导管堵塞输液不畅时，先用抗凝剂抽吸见有血块吸出导管堵塞输液不畅时，先用抗凝剂抽吸见有血块吸出 再注入抗凝剂，不可用力加压冲导管，防止血块栓塞，更再注入抗凝剂，不可用力加压冲导管，防止血块栓塞，更不可用导丝通管使血凝块直接进入血循环。不可用导丝通管使血凝块直接进入血循环。取血样时应缓慢抽取以免溶血取血样时应缓慢抽取以免溶血26LockLock正确的封管正确的封管v正压封管：正压封管：给予正压，保持畅通的静脉输液通路，给予正压，保持畅通的静脉输液通路，通常应用稀释肝素液，用于输液结束后通常应用稀释肝素液，用于输液结束后v封管溶液：封管溶液：0.4ml肝素钠（2500u）+250m
13、l NS 1ml=10u (输液导管)27封管方法封管方法v将针头斜面留在肝素帽少许，推注封管溶液剩将针头斜面留在肝素帽少许，推注封管溶液剩0.51ml，一边推封管溶液一边拔针头，一边推封管溶液一边拔针头（推液速（推液速度度拔针速度）拔针速度）确保导管内全是封管溶液，而不确保导管内全是封管溶液，而不是药液或血液。在封管后夹闭延长管系统以保证是药液或血液。在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压管内正压28肝素帽的使用方法肝素帽的使用方法v连接头皮针，可承受连接头皮针，可承受8080次穿刺次穿刺v可用酒精进行消毒可用酒精进行消毒v若输血或若输血或TPNTPN用无菌生理盐水预冲用无菌生理盐水预冲v因各
14、种原因松动或受损时要及时更换因各种原因松动或受损时要及时更换v通过肝素帽取血后要及时更换通过肝素帽取血后要及时更换v不管任何原因取下肝素帽要及时更换不管任何原因取下肝素帽要及时更换29无菌输液接头无菌输液接头无需连接头皮针，与导管旋口直接对接减少针刺伤的发生率使用酒精进行消毒常规输液只需一周一次更换如遇高营养液，血液制品则24小时更换30血透导管功能的维护血透导管功能的维护v正确的接口处护理：主要用于临时（长期）血透导管连接、断开、日常冲管时的护理。方法：用含皮肤粘膜消毒液（以碘和醋酸氯已定为主要有效成分）纱布擦拭动脉肝素帽接口处；旋下肝素帽，更换消毒液纱布再行擦拭；抽出动脉导管内封存的肝素；
15、再使用生理盐水，抽吸管路，检查管路的通畅性。再将配置好的肝素根据管腔的容量进行封管。同法进行静脉端口的护理。31血透管的封管血透管的封管 封管溶液：封管溶液：2ml肝素钠（12500u）+8ml NS 1ml=1250u（临时导管）每天封管 1.6ml肝素钠（10000u）+0.4ml NS 1ml=5000u(长期导管)每次血透结束 时封管32尿激酶封管尿激酶封管v中心导管抽吸不畅时，考虑导管内血栓阻塞，用尿激酶进行溶栓。方法：尿激酶10000u干粉，加入2ml生理盐水 1ml =5000u 根据官腔的容量，注入尿激酶溶液，在官腔内停留15分钟左右，再行通管。如还是抽吸不畅时可上述方法反复2-3次，至导管通畅。33L O G OL O G O34
