1、临床思维与人际沟通医患沟通医患沟通案例分析案例分析Calgary-CambridgeCalgary-Cambridge交流咨询框架交流咨询框架 KurtzKurtz和和SilvermanSilverman，20032003开始会谈开始会谈 收集临床信息收集临床信息 建立初始、和谐的关系建立初始、和谐的关系 明确临床咨询的原因明确临床咨询的原因 采集信息采集信息 探寻病人的健康问题和想法探寻病人的健康问题和想法 体格检查体格检查解释和计划解释和计划 提供正确数量与类型提供正确数量与类型 帮助准确地回忆和理解帮助准确地回忆和理解 达成共识，共同参与制定计划达成共识，共同参与制定计划结束谈话结束谈话
2、提供提供结构结构建立建立联系联系开始会谈开始会谈采集信息采集信息体格检查体格检查解释和计划解释和计划结束会谈结束会谈 着装整洁，如西服着装整洁，如西服-衬衫衬衫-领带。领带。男士在夏季宜着长裤，且不宜穿风凉鞋、运动鞋等。男士在夏季宜着长裤，且不宜穿风凉鞋、运动鞋等。女士可用淡装，但不宜浓装艳抹，珠光宝气。女士可用淡装，但不宜浓装艳抹，珠光宝气。举止、风度、行为等，使病人产生尊敬、信任、亲切的举止、风度、行为等，使病人产生尊敬、信任、亲切的 感觉，留下深刻的印象。感觉，留下深刻的印象。不能斜视病人，不能斜视病人，目光不能游移。如果病人离目光不能游移。如果病人离 题太远，医生可将目光移开，可使其语
3、言简洁。题太远，医生可将目光移开，可使其语言简洁。医生的表情应与病人的感情合拍，鼓励、理解。医生的表情应与病人的感情合拍，鼓励、理解。“支持动作支持动作”，点头微笑，身体前倾，以表示，点头微笑，身体前倾，以表示倾听和为其保密。倾听和为其保密。对病人的距离一般宜一手臂之距，不宜过分接近。对病人的距离一般宜一手臂之距，不宜过分接近。语调、音量、速度、流畅以及抑扬顿挫，帮语调、音量、速度、流畅以及抑扬顿挫，帮助表达语意效果。助表达语意效果。身体语言，拍背、搀扶、握手等，达到良身体语言，拍背、搀扶、握手等，达到良好的沟通目的。好的沟通目的。告诉坏消息告诉坏消息极端的例子极端的例子很困难，有挑战性的沟通
4、议题很困难，有挑战性的沟通议题护患：破坏性的心理反应护患：破坏性的心理反应主流医学教育的重视主流医学教育的重视坏消息：坏消息：“坏坏”的程度的程度如何向病人如何向病人“告诉坏告诉坏消息消息”?Why?(Why?(决定决定要告知要告知吗吗 )When?(When?(何何时时最恰最恰当当 )Who?(Who?(告诉谁告诉谁)Where?(Where?(挑挑适当场合适当场合)How?(How?(如何如何进行进行)What?(What?(针对针对病人的需要病人的需要)新发的恶性肿瘤新发的恶性肿瘤HIVHIV检测阳性检测阳性孕妇孕妇“DownDown综合症综合症”类风关，甲减，克罗恩病类风关，甲减，克罗
5、恩病贫血，宫颈刮片异常贫血，宫颈刮片异常“以患者为中心以患者为中心”坏消息坏消息什么是坏消息什么是坏消息 告知的流程：告知的流程：准备准备开始会谈开始会谈分享信息分享信息显示出对患者的敏感显示出对患者的敏感计划与支持计划与支持结束谈话结束谈话告诉坏消息告诉坏消息 国内：先把癌症诊断告知患者家属，然后按照家国内：先把癌症诊断告知患者家属，然后按照家属的意愿决定是否告知患者。属的意愿决定是否告知患者。国外：告知患者本人，除非患者是未成年人或缺国外：告知患者本人，除非患者是未成年人或缺乏正常思维判断能力的成人，可能是患者的家属、乏正常思维判断能力的成人，可能是患者的家属、监护人或代理人。监护人或代理
6、人。尊重患者的权利，要确保不发生因癌症告知不当尊重患者的权利，要确保不发生因癌症告知不当而引起的医疗纠纷而引起的医疗纠纷告知的对象 建议癌症告知在一个安静、保密、舒适的地方建议癌症告知在一个安静、保密、舒适的地方进行，能够维护患者的尊严。进行，能够维护患者的尊严。35.0535.05的患者希望在医生办公室，实际上，门的患者希望在医生办公室，实际上，门诊诊室诊诊室(41.80(41.80)，住院病房内，住院病房内(22.19(22.19)。临床中临床中54.0354.03的患者在接受癌症告知时，有配的患者在接受癌症告知时，有配偶或其他家属陪伴，是符合患者的愿望。偶或其他家属陪伴，是符合患者的愿望
7、。告知的环境 患者建议最佳告知时间是确诊后患者建议最佳告知时间是确诊后1 1周内周内73.3173.31，2 2周内占周内占13.5113.51。绝大部分患者希望较短。绝大部分患者希望较短时间内被告知。时间内被告知。66.8%66.8%家属则主张把告知时间尽量拖后甚至家属则主张把告知时间尽量拖后甚至到患者的临终状态。到患者的临终状态。事先对患者的一般情况、情绪状态和对治疗事先对患者的一般情况、情绪状态和对治疗的态度等方面进行评估（采用量表）。的态度等方面进行评估（采用量表）。告知的时机告知癌症病情时的原则 区别病情轻重区别病情轻重 因人而异因人而异 逐渐渗透逐渐渗透 留有希望留有希望 不要说谎
8、不要说谎 与其家人密切配合与其家人密切配合如何建立和谐的医患关系 有时需要去治愈，有时需要去治愈，常常需要去帮助，常常需要去帮助，总是需要去安慰。总是需要去安慰。医学家、哲学家医学家、哲学家Lewis Thomas Lewis Thomas （1913191319931993）患者女，患者女，4242岁，公务员。岁，公务员。洗澡时发现右侧颈部包块洗澡时发现右侧颈部包块3 3天，约蚕豆大小，无天，约蚕豆大小，无疼痛。近一个月体重略下降，睡眠质量不高。疼痛。近一个月体重略下降，睡眠质量不高。2 2年前体检提示有偶发早搏。其母亲曾患甲状腺年前体检提示有偶发早搏。其母亲曾患甲状腺肿大，已治愈。肿大，已治愈。平时注重体育锻炼，喜欢读书。平时注重体育锻炼，喜欢读书。讨论案例讨论案例 1 1观看模拟录像，提出存在的问题。观看模拟录像，提出存在的问题。时间：大约时间：大约1010分钟分钟 讨论案例讨论案例 1 1患者希望了解哪些信息？担心什么？患者希望了解哪些信息？担心什么？医生的询问是否全面，是否能够满足患者医生的询问是否全面，是否能够满足患者的需求？患者满意吗？的需求？患者满意吗？医生的沟通中存在哪些不足？医生的沟通中存在哪些不足？案例分析案例分析 谢谢，欢迎指正!
