1、乳腺癌 Internal use only1 Agenda发生分布危险因素发展局部转移分期预后治疗Internal use only2 发生Internal use only3 发病情况：世界全球每年约有全球每年约有120120万名妇女患乳腺癌，万名妇女患乳腺癌，5050万人死于乳腺癌万人死于乳腺癌Internal use only4 发病情况：世界Internal use only5 发病情况：中国Internal use only6 发病情况：中国Internal use only7 发生部位a.乳头b.储乳窦1-3.各级输乳管4.腺泡Internal use only8 癌的发生隐匿期：
2、6-12 年癌前病变、隐匿癌：20%癌前病变发生率相对风险正常上皮1单纯增生30-55%2不典型增生5.2-12%4-6原位癌1-2%10-12Internal use only9 危险因素雌激素初潮绝经40岁前卵巢切除初产年龄35岁哺乳身高酒精高热量饮食肥胖脂肪细胞富含芳香化酶Internal use only10 危险因素：口服避孕药相对风险停服年以上1使用中1.24停服年1.16停服年1.07Internal use only11 危险因素：激素替代治疗治疗时间20年风险额外乳腺癌20年个体风险045/10001/225年47/10002/10001/2110年51/10006/1000
3、1/1915年57/100012/10001/17-18Internal use only12 危险因素：家族史患癌亲属相对风险母1.7-4姐/妹2-3姐/妹，在绝经前发病3.6-5姐/妹，在绝经后发病2姐/妹，在岁前双侧发病11姐/妹和母亲2.5-14姐/妹和母亲，在绝经前双侧发病39二级亲属1.4-2三级亲属1.35Internal use only13 发展Internal use only14 临床阶段可触及：浅表肿块：1cm深部肿块：2cm钼靶摄片：1cm肿瘤大小与转移和预后密切相关：提前12个月发现肿瘤可以使转移减少1/3Internal use only15 生长速度原发肿瘤转移
4、肿瘤倍增时间（月）72.5隐匿时间（年）6-124Internal use only16 生长部位双侧：1-2%多灶性：2cm:23%Internal use only17 淋巴转移75%向腋窝转移25%向乳内侧转移Internal use only18 腋窝淋巴转移Berg分组N+%分布I58.2规则96.2%I+II21.7I+II+III16.3II1.2不规则3.8%III0.4I+III2.2Internal use only19 腋窝淋巴转移腋窝淋巴结阳性患者比例肿瘤大小 Internal use only20 腋窝淋巴转移肿瘤大小腋窝N+%0-0.510.20.5-116.61-
5、1.525.01.5-233.62-2.548.92.5-352.33-559.15-1080.1Internal use only21 乳内侧淋巴转移内侧象限中央象限外侧象限腋窝N-6-14%4-5%腋窝N+45-52%19-22%Internal use only22 远处转移：与原发灶大小的关系原发灶直径(cm)远处隐匿转移0.7541.2102.5324.550Internal use only23 远处转移：分布部位尸解临床骨6931肺5219胸膜4912肝559脑304淋巴结6424局部皮肤3422远处皮肤7Internal use only24 远处转移：死因广泛扩散脏器衰竭：心
6、、肺、肝平均26月脑转移：3-6月局部浸润：胸甲癌Anne dAutricheInternal use only25 TNM分期T-原发肿瘤T is:原位癌T1:5cmT4:侵润胸壁或皮肤Internal use only26 TNM分期N-淋巴结(临床分期)N0:无淋巴结转移N1:同侧腋窝淋巴结转移，不固定N2:同侧腋窝淋巴结转移，固定N3:同侧锁骨下/锁骨上/乳内侧淋巴结转移Internal use only27 TNM分期N-淋巴结(病理分期)N0:无淋巴结转移N1:1-3个腋窝淋巴结转移，或乳内侧淋巴结微转移N2:4-9个腋窝淋巴结转移，或乳内侧淋巴结临床转移N3:10个腋窝淋巴结转移
7、，或同侧锁骨下/锁骨上，或乳内侧淋巴结转移伴腋窝淋巴结转移Internal use only28 TNM分期M-远处转移M0:无远处转移M1:有远处转移Internal use only29 TNM分期Stage 0T isN0M0Stage IIIBT4N0M0Stage IT1N0M0T4N1M0Stage IIAT0N1MoT4N2M0T1N1M0Stage IIIC任何TN3M0T2N0M0Stage IV任何T任何NM1Stage IIBT2N1M0T3N0M0Stage IIIAT0N2M0T1N2M0T2N2M0T3N1M0T3N2M0Internal use onlyN0N1N
8、2N3M1T0IIAIIIAIIIBIVT1IIIAIIIAIIIBIVT2IIAIIBIIIAIIIBIVT3IIBIIIAIIIAIIIBIVT4IIIBIIIBIIIBIIIBIVM1IVIVIVIV030 预后第一类第二类第三类明确欠明确有待证实肿瘤大小淋巴转移远处转移前哨淋巴结组织学分化程度组织学类型有丝分裂情况激素受体C-erB-2(Her2-neu)P53MIB-1血管侵犯分化因子S期染色体新生血管EGF受体Alpha-TGFBc1-2pS2组织蛋白酶DInternal use only31 预后：N-M0肿瘤大小(cm)年生存率%0.599.20.5-198.31-292.32
9、-390.63-486.24-584.5Internal use only32 预后：N-M0San Antonio5年无病生存率%5年总体生存率%雌激素受体7684雌激素受体6775P0.001Internal use only33 预后：N+M0肿瘤大小和淋巴结转移情况所对应的年生存率%肿瘤直径(cm)N0N1-3N4+582.27345.5Internal use only34 预后：M+复发转移时间5年数量和部位肿瘤大小CEA,CA15.3Internal use only35 预后肿瘤分期年生存率%0100I98IIA88IIB76IIIA56IIIB49IV16Internal u
10、se only36 治疗Internal use only37 手术放疗内分泌治疗化疗靶向治疗Internal use only38 手术策略原位癌：局部切除早期：保乳手术进展期：根治性手术 或新辅助化疗，肿瘤明显缩小后保乳晚期：保守性治疗Internal use only39 乳腺癌根治术适应症：进展期包括大部分、期乳腺癌禁忌：有远处转移有重大疾病不能耐受手术一般情况太差Internal use only40 改良根治术多年大量临床资料证明其疗效与根治术无统计学差异术后并发症和外观都优于根治术目前有取代标准根治术的趋势胸肌受侵犯者不适合行改良根治Internal use only41 乳腺区
11、域切除+腋窝淋巴结清扫（保乳术）适应症：T Nil6CMF=4AC含蒽环类药的方案(eg CAF)CMF年复发风险降低12%年死亡风险降低11%辅助化疗效果Internal use only50 辅助化疗效果Internal use only含蒽环类药的方案确诊年龄年死亡相对值相对下降程度不用任何年龄1使用6FECTACFAC辅助化疗效果3FEC+3T6FECp5年无病生存率78.3%73.2%0.014总生存率90.7%86.7%0.017TACFACp5年无病生存率75%68%0.001总生存率87%81%0.008Internal use only52 HER2/neu+:+Hercep
12、tin辅助化疗效果+Herceptin vs Nil中位随访期HR95%CIp4AC+4T2年0.48(0.39,0.59)0.001Standard chemo1年0.54(0.43,0.67)0.0001Internal use only53 内分泌治疗激素依赖性肿瘤：正常乳腺发育需要雌、孕、雄性激素的协调作用。乳腺发生癌变后可保留部分或全部激素受体功能，影响肿瘤细胞的生长繁殖。促进乳癌细胞生长的主要激素是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。内分泌治疗的目的就是要降低或消除体内雌激素水平。Internal use only54 内分泌治疗：分类非药物治疗：手术 切除卵巢、肾上腺、垂体放疗
13、照射双侧卵巢药物治疗：Internal use only55 内分泌治疗抗芳香化酶药肾上腺脂肪肌肉肝肿瘤孕激素芳香化酶肿瘤受体雌激素卵巢垂体下丘脑LHRH类似物LHRH三苯氧胺Internal use only56 LH-RH类似物与LHRH竞争腺垂体的LHRH受体，减少促黄体素（LH）和促卵泡素（FSH）的分泌，从而使雌激素水平降低。适应症：绝经前或围绝经期的病人有效率：绝经前3250（ER病人疗效较好）Internal use only57 诺雷得 3.6mg,每月一次皮下注射亮丙瑞林（leuprorelin）3.75mg,每月一次皮下注射副作用：60的病人面部潮红起效时间：1个月闭经率近
14、100LH-RH类似物Internal use only58 抗雌激素药物三苯氧胺（Tamoxifen）与雌二醇竞争受体形成的Tam受体复合物可以降低癌细胞的活性作用，使肿瘤细胞停滞于G1期，减少S期比例。除了直接抑制作用外：抑制体内主要的循环雌激素形式硫酸雌酮去硫酸化，显著降低游离的雌二醇提高性激素结合蛋白，使循环中的雌二醇进一步降低促进白介素2的生成，提高自然杀伤细胞和巨噬细胞的细胞毒作用这可能说明TAM对绝经后妇女的高度抗瘤活性和对ER病人部分有效的机理Internal use only59 抗雌激素药物TAM除了在正常组织和肿瘤组织中竞争性抑制雌二醇与ER结合外，还是ER的部分激动剂。
15、起效时间：412周适应症：ER阳性的病人 ER阳性的病人有效率5070 ER阴性的病人有效率510副作用：血栓形成 约3 子宫内膜癌 约0.5 短时间恶心和潮热，一过性血小板减少Internal use only60 TAM 疗效 EBCTCG:TAM对于绝经前、绝经后的早期乳腺癌均有效。使ER病人年复发风险下降38%,年死亡风险下降31%。绝经后及受体阳性病人更为受益，用药1，2，5年，其复发危险性降低的比例分别为21、28和50（P0,00001）因此，推荐TAM的最佳给药时间为5年Internal use only61 TAM 疗效:ER+早期方案确诊年龄年死亡相对值相对下降程度不用任何
16、年龄1TAM任何年龄0.6931%蒽环+TAMInternal use only69 三种第三代芳香化酶抑制剂Internal use only70 瑞宁得(ANA)弗隆(LET)阿诺新(EXE)结构结构心脑血管副反应心脑血管副反应*ANA=TAM LETTAM EXE TAM*趋势趋势半衰期半衰期 2 天天 24 天天 1 天天对皮质激素的影响对皮质激素的影响 No Yes No雄激素类代谢物雄激素类代谢物 No No Yes明显的药物相互作用明显的药物相互作用 No No Yes第三代芳香化酶抑制剂的比较NCCNNNNCH2ONNH3CCH3NCNCH3CNH3COInternal use
17、 only71 第三代芳香化酶抑制剂临床资料III期临床瑞宁得(ANA)弗隆(LET)阿诺新(EXE)新辅助治疗ANA TAM LETTAM辅助治疗初始ANATAMLETTAM（初期数据）初期数据）研究进行中研究进行中替换ANATAM研究进行中研究进行中EXETAM序贯研究进行中研究进行中LET安慰剂安慰剂进展/转移期一线ANA TAMLETTAMEXETAM二线ANA甲地孕酮甲地孕酮LET甲地孕酮甲地孕酮EXE甲地孕酮甲地孕酮预防研究进行中研究进行中研究进行中研究进行中研究进行中研究进行中Internal use only72 适应症比较病情进展早期癌进展期/晚期癌治疗辅助治疗替换治疗序贯治
18、疗一线治疗二线治疗瑞宁得弗隆阿诺新Internal use only73 无远处转移的侵润性癌的全身辅助治疗原则：NCCN内分泌治疗化疗激素受体阳性除外：-T 0.5cm,pN0-T0.6-1cm,分化好,pN0T1cm激素受体阴性除外：T 0.5cm,pN0Internal use only74 内分泌辅助治疗Internal use only75 远处转移的治疗局部急症手术/放疗激素受体-否内分泌治疗抵抗激素受体+内分泌治疗应答率30-60%是亚急症化疗应答率40-70%Internal use only76 远处转移的内分泌治疗远处转移的内分泌治疗绝经前绝经后三苯氧胺去势(抗芳香化酶药?
19、)孕激素雄激素大剂量雌激素抗芳香化酶药抗雌激素药孕激素雄激素大剂量雌激素Internal use only77 远处转移的内分泌治疗Internal use only78 低风险中风险高风险可手术乳癌St Gallen ConsensusInternal use only79 St Gallen Consensus低风险：淋巴结阴性并符合下列所有特征：pT 2cmI 级（组织学）无肿瘤周围血管浸润HER2/neu无过度表达 35岁Internal use only80 St Gallen Consensus中风险：淋巴结阴性并符合下列至少一项特征pT2cm2-3级（组织学）有肿瘤周围血管浸润H
20、ER2/neu过度表达35岁淋巴结阳性（1-3个）无HER2/neu过度表达Internal use only81 St Gallen Consensus高风险：淋巴结阳性（1-3个）并且HER2/neu过度表达淋巴结阳性（4个）Internal use only82 St Gallen Consensus风险等级内分泌应答内分泌应答未明内分泌不应答低风险ET或不治疗ET或不治疗不适用中风险ET或CT ET（CT+ET）CT ET（CT+ET）CT高风险CT ET（CT+ET）CT ET（CT+ET）CTET=内分泌治疗CT=化疗Internal use only83 THANK YOU!84
