1、二尖瓣置换手术配合二尖瓣置换手术配合山东大学齐鲁医院第一手术室山东大学齐鲁医院第一手术室杨文静杨文静 主要内容主要内容一、心脏基本知识一、心脏基本知识1 1、心脏位置、心脏位置2 2、心脏结构、心脏结构3 3、血液循环、血液循环4 4、体外循环、体外循环5 5、心脏瓣膜、心脏瓣膜二、手术配合二、手术配合1、适应症、麻醉方式、适应症、麻醉方式、手术体位、手术切口手术体位、手术切口2、物品准备、物品准备3、手术步骤、手术步骤4、配合要点、配合要点23心脏基本知识和心脏结构心脏基本知识和心脏结构心脏位于心脏位于_内，膈肌的上方，二肺之间，约三内，膈肌的上方，二肺之间，约三分之二在正中线分之二在正中线
2、_侧。侧。心尖钝圆，朝向心尖钝圆，朝向_，邻近其体表投影在左，邻近其体表投影在左胸前壁第胸前壁第_肋间隙锁骨中线内侧肋间隙锁骨中线内侧_cmcm，故在此，故在此处可看到或摸到心尖搏动。处可看到或摸到心尖搏动。心底较宽，有大血管由此出入，朝向心底较宽，有大血管由此出入，朝向_，与食管等后纵隔的器官相邻。与食管等后纵隔的器官相邻。主要由心肌构成主要由心肌构成.有有_四个腔。左右心房之间和左右心室之间均由间隔四个腔。左右心房之间和左右心室之间均由间隔隔开，故互不相通，心房与心室之间有隔开，故互不相通，心房与心室之间有_。这。这些瓣膜使血液只能由些瓣膜使血液只能由_流入流入_，而不能倒流。，而不能倒流
3、。胸腔胸腔左左左前下方左前下方五五1 12 2右后上方右后上方右心房、右心室、左心房、左心室右心房、右心室、左心房、左心室瓣膜瓣膜心房心房心室心室45左心室左心室主动脉主动脉各级动脉各级动脉毛细血管网毛细血管网各级静脉各级静脉 左心房左心房 上下腔静脉上下腔静脉 肺静脉肺静脉 毛细血管网毛细血管网 肺动脉肺动脉 右心室右心室右心房右心房 循环路径长、范围广，动脉血滋养全身各循环路径长、范围广，动脉血滋养全身各部，将代谢产物经静脉运回心脏部，将代谢产物经静脉运回心脏 体循环体循环 肺循环肺循环 路程短，只通过肺，主要功能是完成气体路程短，只通过肺，主要功能是完成气体交换交换血液循环血液循环67体
4、外循环体外循环8体外循环体外循环概念：把静脉血引至体外用人工肺进行氧和，排出概念：把静脉血引至体外用人工肺进行氧和，排出 二氧化碳，用人工心把氧和动脉血泵入动脉，二氧化碳，用人工心把氧和动脉血泵入动脉，这样用体外的人工心肺机代替心脏和肺脏的这样用体外的人工心肺机代替心脏和肺脏的 功能的血液循环称作体外循环。功能的血液循环称作体外循环。目的：将回心血液引出体外，使手术野达到目的：将回心血液引出体外，使手术野达到“无无 血血”心脏安全地停在舒张期，手术野达到心脏安全地停在舒张期，手术野达到 “安静安静”心脏停止泵血期间，以氧和血灌注心脏停止泵血期间，以氧和血灌注 外周器官。外周器官。9 心脏瓣膜心
5、脏瓣膜主动脉瓣：左心室主动脉瓣：左心室 主动脉主动脉三尖瓣：三尖瓣：右心房右心房 右心室右心室二尖瓣（二尖瓣（mitral mitral valvevalve）又叫僧帽瓣，）又叫僧帽瓣，其如同一个左房和左其如同一个左房和左室之间的室之间的“单向活单向活门门”，保证血液循环，保证血液循环由左心房一定向左心由左心房一定向左心室室方向方向流动和通过一流动和通过一定的定的血流量血流量。二尖瓣。二尖瓣是附于左房室口周缘是附于左房室口周缘的二片瓣膜、借腱索的二片瓣膜、借腱索连于乳头肌，有阻止连于乳头肌，有阻止左心室的血液流回左左心室的血液流回左心房的作用心房的作用10心脏置换瓣膜心脏置换瓣膜目前人工心脏瓣
6、膜大多采用的是机械瓣和生物瓣目前人工心脏瓣膜大多采用的是机械瓣和生物瓣11生物瓣与机械瓣生物瓣与机械瓣生物瓣：生物瓣：由猪、牛等动物的心包等材料处理后由猪、牛等动物的心包等材料处理后 制成的。制成的。优点：优点：不易诱发血栓形成，术后抗凝治疗不易诱发血栓形成，术后抗凝治疗3 3 个月即可。个月即可。缺点：缺点：寿命较短，仅可使用寿命较短，仅可使用1010年左右。年左右。机械瓣：机械瓣：经久耐用，寿命可达几十年。经久耐用，寿命可达几十年。缺点：缺点：换瓣后患者需要终身服用抗凝药，以换瓣后患者需要终身服用抗凝药，以 预防心脏内的血栓形成。预防心脏内的血栓形成。1213适应症：适应症：1.1.二尖瓣
7、狭窄，瓣膜严重挛缩、钙化。二尖瓣狭窄，瓣膜严重挛缩、钙化。2.2.二尖瓣狭窄并关闭不全。二尖瓣狭窄并关闭不全。3.3.单纯二尖瓣关闭不全，不能用成形单纯二尖瓣关闭不全，不能用成形 手术纠正着。手术纠正着。麻醉方式：麻醉方式：气管内插管，静脉复合麻醉，低温气管内插管，静脉复合麻醉，低温体外循环麻醉体外循环麻醉手术体位：手术体位：平卧位，胸背部垫肩垫平卧位，胸背部垫肩垫手术切口：手术切口：胸骨正中切口胸骨正中切口通路：通路：外周静脉；中心静脉；桡动脉；肛温；外周静脉；中心静脉；桡动脉；肛温；鼻温；尿管鼻温；尿管141516一次性物品：一次性物品：11#11#、15#15#、21#21#刀片各一个；
8、丝线：刀片各一个；丝线：4#34#3包、包、7#17#1包、包、10#410#4包；无创线：包；无创线：6#46#4包、包、7#27#2包；纱布垫包；纱布垫2 2包；消毒纱包；消毒纱布布1 1包；棉球包；棉球1 1包；小纱布包；小纱布1 1包；冰；生理盐水包；冰；生理盐水2 2包；鞋带包；鞋带1 1包（包（2 2根）；根）；20ml20ml、50ml50ml空针各空针各1 1个；体外缝针个；体外缝针1 1包；绑绳包；绑绳3 3根；紫色根；紫色输液器软针头；电刀头输液器软针头；电刀头1 1个；个；50ml50ml空针空针1 1个；冲洗球个；冲洗球1 1个；手套个；手套（根据上台人员而定）；保护膜
9、（根据上台人员而定）；保护膜1 1个；敷贴：个；敷贴：9 9*3 35 5*1 1个；个；28#28#引引流管流管3 3根；成人钢丝（根；成人钢丝（5#5#）1 1包；阻断管包；阻断管1 1包。包。特殊物品：特殊物品：右心吸引头右心吸引头1 1个；灌注针头个；灌注针头1 1个；滑线：个；滑线：W8557W8557*1 1 （4-04-0）W8522W8522*1(3-0);1(3-0);骨蜡骨蜡2 2包；电刀擦包；电刀擦1 1个。个。敷料：敷料：腹包腹包器械：器械：体外包；成特；抓线器。体外包；成特；抓线器。17手术步骤手术步骤（5 5步）步）1 1、开胸、开胸2 2、建立体外循环、建立体外循
10、环3 3、心内操作、心内操作4 4、终止体外循环、终止体外循环5 5、关胸、关胸18开胸开胸1 1、胸骨正中切口，切开皮肤、胸骨正中切口，切开皮肤、皮下组织、肌肉，电刀止血。皮下组织、肌肉，电刀止血。2 2、电刀切开胸骨骨膜，用直角、电刀切开胸骨骨膜，用直角剥离胸骨甲状肌的胸骨附着处，剥离胸骨甲状肌的胸骨附着处，切除剑突，胸骨锯沿中线将胸切除剑突，胸骨锯沿中线将胸骨纵行锯开。骨膜用电凝止血，骨纵行锯开。骨膜用电凝止血，胸骨用骨蜡止血。胸骨用骨蜡止血。护理注意要点：护理注意要点：1、提前、提前准备好胸骨锯，连接胸骨准备好胸骨锯，连接胸骨锯时对准卡槽，注意锯片锯时对准卡槽，注意锯片的朝向，检查电锯
11、性能是的朝向，检查电锯性能是否良好；否良好；2、骨蜡、骨蜡19开胸开胸3 3、纵行正中切开心包，、纵行正中切开心包，将心包用胖圆针将心包用胖圆针1010号线号线缝合悬吊于双侧胸骨外缝合悬吊于双侧胸骨外的软组织；用撑开器撑的软组织；用撑开器撑开胸骨，显露心脏。开胸骨，显露心脏。4 4、探查主动脉、肺动脉、探查主动脉、肺动脉、左右心房、心室、上下左右心房、心室、上下腔静脉和肺静脉的大小、腔静脉和肺静脉的大小、张力以及是否有震颤、张力以及是否有震颤、左上腔静脉及其他心外左上腔静脉及其他心外可以发现的畸形。可以发现的畸形。20建立体外循环建立体外循环 步骤步骤 手术配合手术配合1、主动脉荷包、主动脉荷
12、包正针荷包线、线钩子正针荷包线、线钩子+阻断管、蚊氏钳。缝两个荷包。阻断管、蚊氏钳。缝两个荷包。2、灌注针荷包、灌注针荷包正针荷包线、正针荷包线、线钩子线钩子+阻断管阻断管、蚊氏钳。、蚊氏钳。3、上腔静脉荷包、上腔静脉荷包正针荷包线、线钩子正针荷包线、线钩子+阻断管阻断管、蚊氏钳。、蚊氏钳。4、下腔静脉荷包、下腔静脉荷包正针荷包线、线钩子正针荷包线、线钩子+阻断管阻断管、蚊氏钳。（、蚊氏钳。（长持针器长持针器）5、左心荷包、左心荷包正针荷包线、线钩子正针荷包线、线钩子+阻断管阻断管、蚊氏钳。、蚊氏钳。（长持针器）（长持针器）6、游离上腔静脉、游离上腔静脉上腔游离钳；直角钳带鞋带；线钩子上腔游离
13、钳；直角钳带鞋带；线钩子+阻断管阻断管;6血管钳。血管钳。7、游离下腔静脉、游离下腔静脉下腔游离钳；直角钳带鞋带；线钩子下腔游离钳；直角钳带鞋带；线钩子+阻断管阻断管;6血管钳。血管钳。8、固定体外管道、固定体外管道体外管道、灌注管；绑绳体外管道、灌注管；绑绳+6血管钳；血管钳；管钳管钳4把；线剪。把；线剪。9、主动脉插管、主动脉插管动脉插管动脉插管；尖刀、无创镊。；尖刀、无创镊。10、上腔插管、上腔插管上腔插管；组织剪、无创镊；上腔插管；组织剪、无创镊；扁桃钳。扁桃钳。11、下腔插管、下腔插管下腔插管；组织剪、无创镊；扁桃钳。下腔插管；组织剪、无创镊；扁桃钳。12、灌注针、灌注针递灌注针头递
14、灌注针头;13、阻断上下腔、阻断上下腔收紧阻断带血管钳固定；收紧阻断带血管钳固定；14、阻断主动脉、阻断主动脉主动脉阻断钳（鼻温主动脉阻断钳（鼻温28度肛温度肛温32度）；度）；15、灌注停跳液、灌注停跳液刮冰；心脏停搏。刮冰；心脏停搏。护理要点：护理要点：1 1、提前备、提前备好荷包线。好荷包线。2 2、下腔和、下腔和左心荷包左心荷包用长持针用长持针器。器。3 3、鞋带抽、鞋带抽芯并浸湿。芯并浸湿。4 4、主动脉、主动脉管后面夹管后面夹管钳时注管钳时注意方向。意方向。5 5、插上下、插上下腔静脉时，腔静脉时，递一助扁递一助扁桃钳。桃钳。6 6、灌注停、灌注停跳液时刮跳液时刮冰。冰。21心内操
15、作心内操作1 1、选择合适的心脏切口：、选择合适的心脏切口：、房间沟后纵行切口进入左房、房间沟后纵行切口进入左房、经右房和房间隔切口、经右房和房间隔切口2 2、探查切瓣：、探查切瓣：用拉钩显露二尖瓣，确定换瓣适应证后，用无用拉钩显露二尖瓣，确定换瓣适应证后，用无 损伤缝线缝合大瓣作为牵引线或使用瓣艾力斯损伤缝线缝合大瓣作为牵引线或使用瓣艾力斯 钳，在离瓣环约钳，在离瓣环约3mm3mm处用剪刀剪除二尖瓣，之处用剪刀剪除二尖瓣，之 后用测瓣器测量瓣环大小，决定所需人工心瓣后用测瓣器测量瓣环大小，决定所需人工心瓣 号码。号码。3 3、缝合新瓣：、缝合新瓣：、间断缝合、间断缝合、连续缝合、连续缝合4
16、4、检查人工瓣膜开放及关闭功能、检查人工瓣膜开放及关闭功能5 5、缝合心脏切口：（、缝合心脏切口：（4 4-0Prolene-0Prolene线）线）缝合房间隔切口后缝合房间隔切口后 （3 3-0Prolene-0Prolene线线）缝合房壁。）缝合房壁。22终止体外循环终止体外循环 复温：复温：心内主要操作完成后，可开始复温，但心脏局部仍需心内主要操作完成后，可开始复温，但心脏局部仍需要低温保护。要低温保护。排气：排气：心脏切口缝合完毕即可进行心尖插针排气，主动脉根心脏切口缝合完毕即可进行心尖插针排气，主动脉根部插针排气。部插针排气。开放主动脉：开放主动脉：开放升主动脉阻断钳，保证左心引流通
17、畅，防开放升主动脉阻断钳，保证左心引流通畅，防止左心膨胀。止左心膨胀。去颤：去颤：开放升主动脉阻断钳后，如条件合适，心脏多能自动开放升主动脉阻断钳后，如条件合适，心脏多能自动复跳，如不复跳，可用电击去颤。复跳，如不复跳，可用电击去颤。辅助循环：辅助循环：复苏后开放上、下腔阻断带，使完全体外循环转复苏后开放上、下腔阻断带，使完全体外循环转变成为并行循环，以辅助心脏搏动。变成为并行循环，以辅助心脏搏动。23关胸关胸1 1、放置引流管：在纵膈下方、心脏膜腔下方各放置一、放置引流管：在纵膈下方、心脏膜腔下方各放置一 根根28#28#引流管，皮针引流管，皮针7#7#丝线固定。丝线固定。2 2、胸腔内止血
18、，麻醉医师做气管内加压通气，充分膨、胸腔内止血，麻醉医师做气管内加压通气，充分膨 肺。清点器械、敷料无误后用小园针肺。清点器械、敷料无误后用小园针4#4#丝线（无损丝线（无损 伤缝线）缝合心包。伤缝线）缝合心包。3 3、固定胸骨：、固定胸骨：5#5#钢丝钢丝3 34 4根穿绕左右胸骨，钢丝孔止根穿绕左右胸骨，钢丝孔止 血，钢丝钳对合钢丝。血，钢丝钳对合钢丝。4 4、缝合：胖圆针、缝合：胖圆针7#7#丝线缝合胸骨上窝和肌层；胖圆丝线缝合胸骨上窝和肌层；胖圆 针针4#4#丝线缝合皮下；丝线缝合皮下；3-03-0抗菌薇乔（抗菌薇乔（vcp423)vcp423)缝皮。缝皮。24术后对比图术后对比图25
19、26笔记：二尖瓣置换手术配合笔记：二尖瓣置换手术配合杨文静杨文静 2016.9.292016.9.29一、生物瓣与机械瓣的区别：一、生物瓣与机械瓣的区别：1 1、生物瓣：由猪、牛等动物的心包等材料处理后制成的。、生物瓣：由猪、牛等动物的心包等材料处理后制成的。优点：不易诱发血栓形成，术后抗凝治疗优点：不易诱发血栓形成，术后抗凝治疗3 3个月即可。个月即可。缺点：寿命较短，仅可使用缺点：寿命较短，仅可使用1010年左右。年左右。2 2、机械瓣：优点：经久耐用，寿命可达几十年。、机械瓣：优点：经久耐用，寿命可达几十年。缺点：换瓣后患者需要终身服用抗凝药，以预防血栓形成缺点：换瓣后患者需要终身服用抗
20、凝药，以预防血栓形成二、手术配合要点：二、手术配合要点：1 1、提前备好胸骨锯，连接胸骨锯时对准卡槽，注意锯片的朝、提前备好胸骨锯，连接胸骨锯时对准卡槽，注意锯片的朝 向，检查电锯性能是否良好；向，检查电锯性能是否良好；2 2、提前备好骨蜡，使用时及时递上。、提前备好骨蜡，使用时及时递上。3 3、提前备好荷包线；下腔和左心荷包用长持针器。、提前备好荷包线；下腔和左心荷包用长持针器。4 4、鞋带抽芯并浸湿；主动脉管后面夹管钳时注意方向。、鞋带抽芯并浸湿；主动脉管后面夹管钳时注意方向。5 5、插上下腔静脉时，递一助扁桃钳。、插上下腔静脉时，递一助扁桃钳。6 6、灌注停跳液时刮冰。、灌注停跳液时刮冰。28
