1、5/18/2023.1广州医学院第三附属医院广州市重症孕产妇救治中心李映桃email：5/18/2023.2内内 容容 一、概述一、概述 二、常见病因二、常见病因 三、病理生理三、病理生理 四、诊断四、诊断 五、监测五、监测 六、六、整体干预整体干预-母胎治疗母胎治疗 七、预防七、预防 八、预后评估八、预后评估 九、典型病例分享九、典型病例分享5/18/2023.3一、概述概述（1）定义）定义 多脏器功能障碍综合征多脏器功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrom，MODS)是指在严是指在严重感染、创伤、大手术、大面积烧伤、休重感染、创伤、大手术、大面积
2、烧伤、休克、病理产科、心肺复苏后等急性损害克、病理产科、心肺复苏后等急性损害24 h 后，机体的两个或两个以上的器官以连锁后，机体的两个或两个以上的器官以连锁或累加的形式，相继发生功能损伤或衰竭，或累加的形式，相继发生功能损伤或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。持内环境稳定的临床综合征。5/18/2023.4一、概述（一、概述（2）产科出血、高血压和感染等可以启动瀑布产科出血、高血压和感染等可以启动瀑布式的病理生理反应式的病理生理反应-SIRS，导致低血氧或，导致低血氧或低灌注，从而走向生命的末路低灌注，从而走向生命的末路M
3、ODS和死和死亡。亡。21世纪，认为世纪，认为MODS是患者在是患者在ICU通往死亡通往死亡前必经之路。前必经之路。孕产妇死亡美国孕产妇死亡美国11.8/10万、中国万、中国20-60/10万。常万。常见原因见原因:美国：栓塞美国：栓塞20%、出血、出血17%、高血压、高血压16%、感染感染13%。我国：产后出血、高血压、心脏病、。我国：产后出血、高血压、心脏病、肝病，与印度一致。肝病，与印度一致。5/18/2023.55/18/2023.6二、病二、病 因因 1、孕妇在产前或产后发生大出血休克和产孕妇在产前或产后发生大出血休克和产科因素科因素DIC DIC：长时间组织灌注不足毒性因：长时间组
4、织灌注不足毒性因子或体液因子直接损伤子或体液因子直接损伤 2 2、感染合并全身炎症反应、感染合并全身炎症反应 脓毒症脓毒症 3 3、严重创伤、严重创伤 4 4、心跳、呼吸骤停后、心跳、呼吸骤停后(心肺脑复苏心肺脑复苏)5 5、医源性因素大量输血和输液某些药物或、医源性因素大量输血和输液某些药物或诊治措施使用不当诊治措施使用不当 6 6、有慢性基础疾病、有慢性基础疾病,再遭受急性损害再遭受急性损害5/18/2023.7 对对2000年年1月至月至2006年年l2月广州医学院第月广州医学院第三附属医院收治的三附属医院收治的206例妊娠合并例妊娠合并MODS患患者的原发病因及其死亡原因进行回顾性分析
5、。者的原发病因及其死亡原因进行回顾性分析。(1)原发病因：病因依次为产后出血原发病因：病因依次为产后出血63例例(306)，重度子痫前期及子痫，重度子痫前期及子痫60例例(291)，妊娠合并肝炎，妊娠合并肝炎23例例(112)，妊娠合，妊娠合并心脏病并心脏病11例例(53)，异位妊娠，异位妊娠l2例例(58)。中华妇产科杂志中华妇产科杂志2007，42（l0）：）：6555/18/2023.8 (2)死亡原因：死亡死亡原因：死亡44例，死亡的主要例，死亡的主要原发病因为产后出血原发病因为产后出血11例例(175)，重度子痫前期及子痫重度子痫前期及子痫7例例(117)，妊娠合并心脏病妊娠合并心脏
6、病7例例(636)，妊娠，妊娠合并肝炎合并肝炎6例例(227)，异位妊娠，异位妊娠5例例(417)。5/18/2023.95/18/2023.105/18/2023.1110名正常孕妇足月时的血液动力学改变名正常孕妇足月时的血液动力学改变与产后值的比较（威廉姆斯产科学）与产后值的比较（威廉姆斯产科学）指标指标 改变（改变（%）心输出量心输出量 +43 心率心率 +17 左心室搏出指数左心室搏出指数 +17 血管阻力血管阻力 体循环体循环 -21 肺循环肺循环 -34平均动脉压平均动脉压 +4胶体渗透压：外周血管胶体渗透压：外周血管 -14 肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压 285/18/2023.
7、12 妊娠高代谢、胎儿需求及分娩过程使得氧妊娠高代谢、胎儿需求及分娩过程使得氧耗增加约耗增加约21，基础代谢增加，基础代谢增加14，而妊，而妊娠的过度通气状态使实际上二氧化碳减少。娠的过度通气状态使实际上二氧化碳减少。另外，胎儿重量、羊水、胎盘和增大的子另外，胎儿重量、羊水、胎盘和增大的子宫对腹腔的压力约为宫对腹腔的压力约为15磅；分娩时子宫每磅；分娩时子宫每次收缩增加母体静脉循环血量为次收缩增加母体静脉循环血量为600800ml，而阴道分娩平均出血量为，而阴道分娩平均出血量为500600ml，剖宫产出血量为，剖宫产出血量为1000ml；妊娠生理的高容量、高代谢状态和剧变的妊娠生理的高容量、高
8、代谢状态和剧变的循环系统使病理产科易发生循环系统使病理产科易发生SIRS和和MODS.5/18/2023.13三、产科三、产科MODS发病机制：发病机制：1、促炎抗炎平衡失调、促炎抗炎平衡失调 2、血管内皮细胞、血管内皮细胞(EC)及其与中性粒细胞黏及其与中性粒细胞黏附附 3、肠道细菌移位与内毒素增敏效应、肠道细菌移位与内毒素增敏效应5/18/2023.14产科产科DIC疾病疾病其他病因其他病因血浆酶原：凝血系统、补血浆酶原：凝血系统、补体、激肽、缓激肽体、激肽、缓激肽抗原递呈：巨噬细胞抗原递呈：巨噬细胞B细胞、细胞、PMN、VE促炎细胞因子促炎细胞因子抗炎细胞因子抗炎细胞因子中性粒细胞、血小
9、板、中性粒细胞、血小板、血管内皮细胞激活血管内皮细胞激活远隔器官损伤远隔器官损伤MODS三、产科三、产科MODS发病机制：发病机制：二次打击二次打击过度炎症反应过度炎症反应5/18/2023.15过度应激反应：过度应激反应：促炎抗炎平衡失调促炎抗炎平衡失调Chart Title糖糖代代谢谢障障碍碍胰胰岛岛素素耐耐受受 无无酮酮血血症症持持续续的的高高动动力力状状态态高高热热 高高心心排排 高高氧氧耗耗难难以以控控制制的的全全身身炎炎症症反反应应M MS SO OF FM MO OD DS S毛毛细细血血管管渗渗漏漏综综合合征征蛋蛋白白质质代代谢谢障障碍碍高高分分解解 急急性性期期蛋蛋白白失失控
10、控的的应应激激反反应应5/18/2023.16全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）19911991年由年由胸科医师学会胸科医师学会/重症病医学会重症病医学会 ACCP/SCCMACCP/SCCM提出提出SIRSSIRS标准标准(符合其中符合其中二项二项)v心率心率9090次次/分；分；v呼吸频率呼吸频率2020次次/分或分或PaCOPaCO2 232mmHg12000/mmWBC12000/mm3 3或或4000/mm1000ml后代偿性心率增加。后代偿性心率增加。以上导致妊娠以上导致妊娠MODS病程发展快，辨识慢。临病程发展快，辨识慢。临床诊断后丧失最好的治疗时机。床诊断后丧失
11、最好的治疗时机。5/18/2023.27注意事项注意事项（2）有专家提出，子宫为机体非生命器官，有专家提出，子宫为机体非生命器官，孕产妇发生低灌注低血氧时，首先出现的孕产妇发生低灌注低血氧时，首先出现的失代偿为子宫胎盘循环功能障碍以保障心失代偿为子宫胎盘循环功能障碍以保障心脑肺等生命器官血供和氧供。其主要表现脑肺等生命器官血供和氧供。其主要表现为胎儿宫内窘迫为胎儿宫内窘迫-胎心监护为无反应型。胎心监护为无反应型。5/18/2023.28MODS胎儿的临床表现胎儿的临床表现 子宫胎盘功能不全子宫胎盘功能不全 FHR监护无反应型监护无反应型 低氧血症低氧血症 酸中毒酸中毒 胎儿宫内生长受限胎儿宫内
12、生长受限 早产早产 孕龄相关并发症：心室内出血、孕龄相关并发症：心室内出血、RDS、坏死性肠炎、脓、坏死性肠炎、脓毒血症毒血症 胎盘早剥胎盘早剥 神经系统并发症：脑水肿、癫痫、脑瘫、神经发育迟缓神经系统并发症：脑水肿、癫痫、脑瘫、神经发育迟缓 死胎死胎5/18/2023.29四、四、MODS诊断成人标准诊断成人标准 1、Fry诊断标准诊断标准 2、日本望月标准、日本望月标准 3、Knaus标准标准 4、Mashall标准标准 5、MODS分级诊断标准和分级诊断标准和GorisGoris评评价价MOFMOF计分法计分法6、庐山会议标准、庐山会议标准-与与Marshall分级分级诊断标准相似诊断标
13、准相似5/18/2023.30 结合产科结合产科MODS诱因，出现以下表现应考虑诱因，出现以下表现应考虑MODS。(1)呼吸系统：急性起病，动脉血氧分压吸呼吸系统：急性起病，动脉血氧分压吸入氧浓度入氧浓度26.7 kPa，胸片显示双肺浸润影，胸片显示双肺浸润影，肺动脉楔压肺动脉楔压176.8mol/LL。5/18/2023.31(4)肝脏：胆红素肝脏：胆红素34.2mol/LL，谷丙转，谷丙转氨酶氨酶正常正常2倍或出现肝昏迷。倍或出现肝昏迷。(5)胃肠：上消化道出血，胃肠：上消化道出血，24 h出血量超过出血量超过400 mL。(6)凝血系统：血小板凝血系统：血小板50 109L或降低或降低2
14、5，或出现弥散性血管内凝血。，或出现弥散性血管内凝血。(7)中枢神经系统：哥拉斯昏迷评分中枢神经系统：哥拉斯昏迷评分300226300 1512257615075肾(Crmol/o)100 101200 201350351500500肝(Brmol/o)20216061120121240240心(PARmmHg)1010.115 15.12020.13030血(Plt/L)120811205180215020脑(GSC评分)15131410127965/18/2023.33五、产科产科MODS的监测（的监测（1）：）：v一般生命体征的监测：心率、心律、血压、一般生命体征的监测：心率、心律、血压
15、、呼吸频率、尿量呼吸频率、尿量v代谢指标的监测：电解质、水、酸碱平衡、代谢指标的监测：电解质、水、酸碱平衡、血糖血糖v血流动力学的监测：血流动力学的监测：中心静脉压、肺动脉中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排量、体循环和压、肺毛细血管楔压、心排量、体循环和肺循环阻力肺循环阻力v氧代谢监测：氧输送、氧消耗、氧摄取率氧代谢监测：氧输送、氧消耗、氧摄取率5/18/2023.34MODS的监测（的监测（2）v脏器功能的监测：望、触、扣、听；血肌脏器功能的监测：望、触、扣、听；血肌酐、尿素氮；总胆红素、直接胆红素、酶；酐、尿素氮；总胆红素、直接胆红素、酶；血气分析；血气分析；v营养状况监测：氮平衡
16、、前白蛋白、白蛋营养状况监测：氮平衡、前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白、甘油三酯、胆固醇白、转铁蛋白、甘油三酯、胆固醇v免疫状态监测免疫状态监测v胎儿宫内状况和胎盘功能检测胎儿宫内状况和胎盘功能检测5/18/2023.35监测关键（监测关键（3）对有下列特征的病人要特别小心，尤其他对有下列特征的病人要特别小心，尤其他们急性发作或加重时，特征越多提示病情可们急性发作或加重时，特征越多提示病情可能越严重：能越严重：意识状态改变意识状态改变 低血压低血压 心动过速心动过速呼吸困难呼吸困难 苍白苍白缺氧缺氧 少尿少尿酸中毒酸中毒 死胎死胎胎盘早剥胎盘早剥DIC5/18/2023.36六、六、MODS的整体干
17、预的整体干预-母胎治疗母胎治疗 明确病因，确定病情的严重度；明确病因，确定病情的严重度；评估母胎血液动力学的继发改变状况，尽评估母胎血液动力学的继发改变状况，尽早提供治疗窗纠正低容量、低血供和低灌早提供治疗窗纠正低容量、低血供和低灌注；注；预防和治疗预防和治疗MODS的三大环节：启动因子的三大环节：启动因子的控制，限制炎症因子的形成和器官支持。的控制，限制炎症因子的形成和器官支持。5/18/2023.37维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定(1)红细胞红细胞(即血红蛋白即血红蛋白)的生存阈是的生存阈是75，血，血容量的生存阈仅为容量的生存阈仅为 30，失血导致的低血，失血导致的低血容量及急性贫
18、血是危及生命的元凶。容量及急性贫血是危及生命的元凶。一旦出现周围循环衰竭，尽早容量复苏，一旦出现周围循环衰竭，尽早容量复苏，改善氧供，争取改善氧供，争取6 h内达到复苏目标。内达到复苏目标。5/18/2023.38维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定(2)复苏目标复苏目标:中心静脉压中心静脉压8-12 cmH20(1cmH20=0.098 kPa)，平均动脉压，平均动脉压65 mmHg,尿尿量量0.5ml/kg/小时，中心静脉或混合静脉血小时，中心静脉或混合静脉血氧饱和度氧饱和度0.70，SO296%。容量复苏推。容量复苏推荐应用晶体液，不建议在动脉血荐应用晶体液，不建议在动脉血pH7.15时
19、时对低灌流引起的乳酸酸中毒使用碳酸氢钠，对低灌流引起的乳酸酸中毒使用碳酸氢钠，若积极补液纠正低血容量仍出现威胁生命若积极补液纠正低血容量仍出现威胁生命的低血压时，应使用升压药。的低血压时，应使用升压药。5/18/2023.39维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定(3)另外，应防止容量超负荷导致的心源性和另外，应防止容量超负荷导致的心源性和(或或)非心源性肺水肿，监测中心静脉压或肺非心源性肺水肿，监测中心静脉压或肺毛细血管楔压毛细血管楔压(PCWP)，作为液体输入终点，作为液体输入终点的客观指标，并针对患者的不同情况，确的客观指标，并针对患者的不同情况，确定不同的最佳定不同的最佳PCWP 终点值
20、。维持血管内终点值。维持血管内容量容量(前负荷前负荷)和心排血量，保证重要器官灌和心排血量，保证重要器官灌注。注。5/18/2023.401、启动因子的控制（、启动因子的控制（1）（1）产科出血为最常见病因，及时发现子）产科出血为最常见病因，及时发现子宫原因出血如宫缩乏力、子宫破裂和宫颈、宫原因出血如宫缩乏力、子宫破裂和宫颈、阴道裂伤出血，加强宫缩并行裂伤缝合术。阴道裂伤出血，加强宫缩并行裂伤缝合术。前置胎盘、胎盘植入、特别是重型胎盘早前置胎盘、胎盘植入、特别是重型胎盘早剥，出血隐蔽，出血量与休克不成正比，剥，出血隐蔽，出血量与休克不成正比，重视小量持续出血，计量失血量，及时终重视小量持续出血
21、，计量失血量，及时终止妊娠、排空子宫，必要时果断切除出血止妊娠、排空子宫，必要时果断切除出血的子宫或剖腹探查等，防止失血性休克合的子宫或剖腹探查等，防止失血性休克合并手术创伤，特别是二次手术者更易发生并手术创伤，特别是二次手术者更易发生MODS 5/18/2023.41（2）规范治疗妊娠期高血压疾病）规范治疗妊娠期高血压疾病 解痉、镇静、降压、适当扩容、解痉、镇静、降压、适当扩容、适当抗凝对症治疗，适时终止妊娠，适当抗凝对症治疗，适时终止妊娠，防止子痫、胎盘早剥及心肺肾循环防止子痫、胎盘早剥及心肺肾循环等脏器功能障碍发生。等脏器功能障碍发生。5/18/2023.42HELLP综合症胎盘早剥、肝
22、破裂、脑出血5/18/2023.435/18/2023.44妊娠并脑瘤重度子痫前期5/18/2023.45（3）产科）产科DIC的处理的处理：产科产科DIC与妊娠相关，应成分输血、纠正与妊娠相关，应成分输血、纠正DIC的同时积极终止妊娠避免疾病继续进展。的同时积极终止妊娠避免疾病继续进展。对暂不能去除对暂不能去除DIC病因者可考虑使用肝素，病因者可考虑使用肝素，尤适用于死胎产前尤适用于死胎产前DIC、羊水栓塞、各种血、羊水栓塞、各种血管栓塞性疾病、严重血型不合的溶血性输管栓塞性疾病、严重血型不合的溶血性输血反应等。感染性血反应等。感染性DIC、重症肝病、重症肝病DIC及产及产后出血后出血DIC
23、肝素使用有争议。肝素使用有争议。5/18/2023.46（4）产科感染处理）产科感染处理：经验使用抗生素，开放性损伤选择抗经验使用抗生素，开放性损伤选择抗G球球菌；软产道损伤、手术后或长期禁食选择抗菌；软产道损伤、手术后或长期禁食选择抗G杆菌和厌氧菌，病程较长和长期使用抗生素者应杆菌和厌氧菌，病程较长和长期使用抗生素者应预防真菌感染。在使用抗生素前行病原菌培养及预防真菌感染。在使用抗生素前行病原菌培养及药敏，然后根据病原学检查结果选择敏感抗菌药。药敏，然后根据病原学检查结果选择敏感抗菌药。注意产科感染靶器官主要为子宫，对子宫严注意产科感染靶器官主要为子宫，对子宫严重感染难以控制，应适时行非病人
24、意愿的子宫切重感染难以控制，应适时行非病人意愿的子宫切除术，迅速消除病灶，外科引流，避免发生除术，迅速消除病灶，外科引流，避免发生MODS；5/18/2023.47（5）适当给予营养支持：适当给予营养支持：使用质子泵抑制剂或使用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂受体阻滞剂防治应激性溃疡。尽早恢复进食、鼻防治应激性溃疡。尽早恢复进食、鼻饲，使用肠道营养素，恢复肠粘膜屏饲，使用肠道营养素，恢复肠粘膜屏障；不能胃肠营养者，内环境稳定后障；不能胃肠营养者，内环境稳定后可酌情考虑全胃肠外营养。可酌情考虑全胃肠外营养。血糖维持在血糖维持在69mmol/L.5/18/2023.482、限制炎症因子的形成限制炎症因
25、子的形成-免疫调理免疫调理目前认为目前认为:1.大剂量皮质激素被证明失败，生长激素和大剂量皮质激素被证明失败，生长激素和胸腺肽治疗无效，胸腺肽治疗无效，2.针对促炎细胞因子的多克隆血清和针对单针对促炎细胞因子的多克隆血清和针对单一炎症介质单克隆抗体治疗效果仍在研究中，一炎症介质单克隆抗体治疗效果仍在研究中，3.而短时血液滤过有一定疗效。而短时血液滤过有一定疗效。4.重组人活化重组人活化C蛋白可使凝血因子蛋白可使凝血因子Va和和a不可逆性失活，抑制凝血酶的产生，并具有不可逆性失活，抑制凝血酶的产生，并具有抗炎与促纤溶作用，应用于脓毒症伴有器官抗炎与促纤溶作用，应用于脓毒症伴有器官衰竭者疗效显著衰
26、竭者疗效显著。5/18/2023.49L Lu un ng gs sB Br ra ai in nH He ea ar rt tG Ga as st tr ro oi in nt te es st ti in na al lM Mu us sc cl le es sS Sk ki in nB Bo on ne es s f fa at tK Ki id dn ne ey ys s1 10 00 0%4 4-5 5%1 13 3-1 15 5%2 20 0-2 25 5%2 20 0%1 15 5-2 20 0%3 3-6 6%1 10 0-1 15 5%1 10 00 0%3 3-4 4%4
27、4-5 5%3 3-5 5%2 2-4 4%1 1-2 2%8 80 0-8 85 5%C CO OA AT T R RE ES ST T5 5 l l/m mi in nR RI IG GH HT TH HE EA AR RT TL LE EF FT TH HE EA AR RT T9 9%7 7%C CO O D DU UR RI IN NG GH HA AR RD D W WO OR RK K2 25 5 l l/M MI IN NC CO O I IN NS SE EP PS SI IS S1 10 0-1 15 5 l l/m mi in n5/18/2023.50血糖循环、血液、呼
28、吸水、电解质、酸碱 5/18/2023.51氧输送氧输送 DODO2 2DODO2 2=1.38=1.38 COCO HbHb SaOSaO2 2 1010输血指南:危重：HCT%，母胎氧供PaO2mmHg，脑灌注5/18/2023.52 维持良好的呼吸功能维持良好的呼吸功能 SpO290%、PaO2 60mmHg 确保循环功能的稳定确保循环功能的稳定 MBP65mmHg、CVP 8-12 cmH2O SBP 90mmHg：适当的器官灌注：适当的器官灌注 避免避免DBP130mmHg：终末器官损害：终末器官损害 防治肾衰竭防治肾衰竭 尿量尿量0.5ml/kg.minL Lu un ng gs
29、sB Br ra ai in nH He ea ar rt tG Ga as st tr ro oi in nt te es st ti in na al lM Mu us sc cl le es sS Sk ki in nB Bo on ne es s f fa at tK Ki id dn ne ey ys s1 10 00 0%4 4-5 5%1 13 3-1 15 5%2 20 0-2 25 5%2 20 0%1 15 5-2 20 0%3 3-6 6%1 10 0-1 15 5%1 10 00 0%3 3-4 4%4 4-5 5%3 3-5 5%2 2-4 4%1 1-2 2%8 8
30、0 0-8 85 5%C CO OA AT T R RE ES ST T5 5 l l/m mi in nR RI IG GH HT TH HE EA AR RT TL LE EF FT TH HE EA AR RT T9 9%7 7%C CO O D DU UR RI IN NG GH HA AR RD D W WO OR RK K2 25 5 l l/M MI IN NC CO O I IN NS SE EP PS SI IS S1 10 0-1 15 5 l l/m mi in n5/18/2023.53 胎儿宫内窘迫：胎儿宫内窘迫：FHR110-160bpm,基线有变异且无减速基线有变
31、异且无减速 SpO295%，保障母胎氧供 无早产征象无早产征象5/18/2023.54心脑复苏心脑复苏 孕妇心搏骤停，快速心肺脑复苏，基础生孕妇心搏骤停，快速心肺脑复苏，基础生命支持命支持BCLS/高级生命支持高级生命支持ACLS，5分钟分钟内心肺复苏未成功剖宫产，内心肺复苏未成功剖宫产，新生儿成活率新生儿成活率达达50%-70%而神经系统未受损。复苏后注而神经系统未受损。复苏后注意内环境的纠正与保持，防止毛细血管渗意内环境的纠正与保持，防止毛细血管渗漏综合征漏综合征 和和MODS。复苏后综合征，包括。复苏后综合征，包括组织酸中毒和心排出量下降，微循环阻塞，组织酸中毒和心排出量下降，微循环阻塞
32、，心力衰竭和肝肾功能衰竭。心力衰竭和肝肾功能衰竭。5/18/2023.55七、产科七、产科MODSMODS预防预防 处理急症应有整体观。注意院前急救好转运途中处理急症应有整体观。注意院前急救好转运途中的器官支持。的器官支持。维持有效循环和呼吸功能，基本原则是换气、输维持有效循环和呼吸功能，基本原则是换气、输液和维持循环泵功能。液和维持循环泵功能。清除坏死组织和感染病灶，控制脓毒症，合理使清除坏死组织和感染病灶，控制脓毒症，合理使用抗生素，避免用抗生素，避免SIRSSIRS和二重感染发生。和二重感染发生。改善全身情况，重视营养支持，增强免疫力、抵改善全身情况，重视营养支持，增强免疫力、抵抗力和脏
33、器功能保护抗力和脏器功能保护 。阻断介质反应以阻断阻断介质反应以阻断MODS MODS 的发展。的发展。及早治疗首发器官功能障碍。及早治疗首发器官功能障碍。5/18/2023.565/18/2023.57八、产科八、产科MODSMODS预后预后难以评估难以评估 影响因素影响因素地区经济技术水平地区经济技术水平原发病种类原发病种类功能障碍的脏器数目功能障碍的脏器数目脑、凝血及肾功能恢复小脑、凝血及肾功能恢复小原发病或原发病因素祛除或控制得越原发病或原发病因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复可能性越大早，脏器功能恢复可能性越大5/18/2023.581.地区卫生医疗水平及经济与预后地区卫生医疗水平及
34、经济与预后：Munnur报道对比美国和印度，城市居民每人每报道对比美国和印度，城市居民每人每年医疗费用年医疗费用4499美元美元VS71美元，美元，MODS孕产妇孕产妇死亡率为死亡率为2.3%VS25%，围产儿死亡率为，围产儿死亡率为13%VS51%。我国孕产妇死亡率由建国初期的。我国孕产妇死亡率由建国初期的l50010万下降到万下降到2002年的年的43210万，东部经济发万，东部经济发达的沿海地区多已达到发达国家水平即在达的沿海地区多已达到发达国家水平即在3010万以下，个别已接近或达到发达国家先进水平万以下，个别已接近或达到发达国家先进水平(1010万万)，而中西部老少边穷地域仍高达，而
35、中西部老少边穷地域仍高达7010万万10010万，可避免的死亡比例高达万，可避免的死亡比例高达86。5/18/2023.592.原发病种类与预后：原发病种类与预后：我院报道产科我院报道产科MODS死亡率排死亡率排位为妊娠合并心位为妊娠合并心脏病脏病63.6%，产，产科出血科出血59.2%，妊娠合并肝炎妊娠合并肝炎22.7。5/18/2023.603.功能障碍的脏器数目与预后：功能障碍的脏器数目与预后：国外研究成人认为，国外研究成人认为，2个脏器功能障碍，死个脏器功能障碍，死亡率亡率 41%-67；3个或以上器官，死亡率个或以上器官，死亡率60%-100。产科患者与此相近。产科患者与此相近。陈研
36、究陈研究MODS死亡者受累器官数：异位妊死亡者受累器官数：异位妊娠娠65个，产后出血个，产后出血59个，合并肝炎个，合并肝炎55个，重度子痫前期或子痫个，重度子痫前期或子痫42个，合个，合并心脏病并心脏病34个，脑血管意外个，脑血管意外28个。提个。提示脑的功能最重要，决定人的预后及生存示脑的功能最重要，决定人的预后及生存质量。质量。5/18/2023.61APACHEAPACHE评分与预后：评分与预后：KnausKnaus等研究成人显示等研究成人显示APACHEAPACHE值值102020，病死率约为，病死率约为8080100100。本院研究：产科危重患者本院研究：产科危重患者APACHE
37、IIAPACHE II值值103030，死，死亡率为亡率为7070。提示产科。提示产科MODSMODS预后难评估，抢预后难评估，抢救成功率更高，应积极救治每例产科救成功率更高，应积极救治每例产科MODSMODS患患者。者。5/18/2023.629.典型病例典型病例 停经停经38周，咳嗽气促周，咳嗽气促2天，加重天，加重2小时入院。小时入院。25岁，孕岁，孕2产产1，LMP2008-11-10，EDC2009-8-17，无定期产检，孕无定期产检，孕28周超声提示周超声提示“双胎双胎”。1/8无诱因出现咳嗽、气促、乏力，夜间不能平卧，无诱因出现咳嗽、气促、乏力，夜间不能平卧，需端坐呼吸，在当地卫
38、生站就诊，滴注需端坐呼吸，在当地卫生站就诊，滴注“消炎药消炎药”（不详）无好转，（不详）无好转，2/8夜间气促加重，感心慌、胸闷夜间气促加重，感心慌、胸闷和呼吸困难，和呼吸困难，3/8晨晨5点就诊二级医院，查点就诊二级医院，查P110次次/分分,BP140/95mmHg,予吸氧治疗病情无好转，拟予吸氧治疗病情无好转，拟“心力衰竭，双胎妊娠，疤痕子宫，孕心力衰竭，双胎妊娠，疤痕子宫，孕2产产1，孕，孕38周周”7：20转诊本院转诊本院5/18/2023.63入院体查：入院体查：T36.80C,P110bpm,R40bpm,BP140/75mmHg,SPO282%,神情，反应迟钝，端坐呼神情，反应
39、迟钝，端坐呼吸，全身发绀，呼吸促，吸，全身发绀，呼吸促，40次次/分，双肺呼分，双肺呼吸音粗，双肺底均可闻细湿啰音，吸音粗，双肺底均可闻细湿啰音，HR110bpm，律整，各瓣膜听诊区未闻及，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全身水肿。病理性杂音，全身水肿。产检：宫高：产检：宫高：39cm，腹围，腹围110cm，LOA/RSA,FHR126/134bpm5/18/2023.64 3/8行血常规示：行血常规示：WBC 12.2*109/L,HB 69G/L,PLT 174*109/L。凝血：。凝血：AT336.9%，Fbg1.7g/l，17:00 AT329.5%，Fbg1.4g/l,APTT测
40、不出，测不出，PT16.3S 3/8血气分析血气分析PH7.323，Pco23.21 Kpa，Po2 7.12Kpa，SBE-12.8mmol/L，血氧饱和度，血氧饱和度84.6。3/8：AST35.5IU/L,ALP222U/L,TP49.5g/l，ALB26.7g/l，UA641umol/l，CK237u/l BUN6.86umol/l，CR148umol/l，7/8BUN15.34umol/l，CR113.04umol/l 5/8：24H尿蛋白尿蛋白1.514g/l 胸片：拟双肺肺水肿。未排除合并感染可能。胸片：拟双肺肺水肿。未排除合并感染可能。3/8超声心动图：心包积液（少量），心尖区
41、收缩期超声心动图：心包积液（少量），心尖区收缩期末末10mm。5/18/2023.65入院诊断：入院诊断：1、妊娠合并左心衰、妊娠合并左心衰(急性急性)2、高血压性心脏病、高血压性心脏病 3、心功能、心功能级级 4、肺炎并、肺炎并型呼衰型呼衰 5、孕、孕2产产1孕孕38+2周，周，LOA/RSA,双胎妊娠，双胎妊娠，疤痕子宫疤痕子宫 5/18/2023.66治治 疗疗氧疗：半坐卧位吸氧氧疗：半坐卧位吸氧-面罩气管插管呼吸机面罩气管插管呼吸机利尿：间歇使用；利尿：间歇使用；强心：西地兰强心：西地兰 间歇使用；抗感染间歇使用；抗感染硝酸甘油多巴胺扩张血管维持血压。硝酸甘油多巴胺扩张血管维持血压。镇
42、静：吗啡和安定。镇静：吗啡和安定。产科处理：入院后产科处理：入院后3小时气管插管全麻下行子宫下段剖宫产术双侧子宫小时气管插管全麻下行子宫下段剖宫产术双侧子宫动脉上行支结扎，术中动脉上行支结扎，术中CVP 1821cmH2O，顺娩，顺娩2女活婴，阿氏评分女活婴，阿氏评分368，1-2-5，体重，体重2855/2630g，术后转入中心，术后转入中心ICU。产后出血产后出血1445ml。术后高级生命支持，呼吸机辅助呼吸，利尿、扩管强心循环支持，测术后高级生命支持，呼吸机辅助呼吸，利尿、扩管强心循环支持，测CVP达达1024cmH2O。加予行。加予行CVVH术治疗术治疗5/18/2023.675/18
43、/2023.685/18/2023.69主要高级支持治疗与预后主要高级支持治疗与预后 1.术后术后68小时拔气管插管；小时拔气管插管；2.CVVH术后术后1、2天天10小时。小时。3.产后出血：术中产后出血：术中300m，24h1455ml，第第2天天448ml，第，第3天天230ml，第，第4天天15ml。输血：第。输血：第1、2天血浆天血浆400ml，RBC600ml，血管活性药物血管活性药物24H，利尿，利尿4天；天；术后术后6天转普通病房，天转普通病房，9天出院。天出院。5/18/2023.70 双胎高代谢、高容量更明显，任何诱因双胎高代谢、高容量更明显，任何诱因（肺部感染）均可启动（肺部感染）均可启动MODS。孕晚期、临产、产后孕晚期、临产、产后3天为天为MODS的高发期。的高发期。恰当的产科处理缩短病程、改善产科恰当的产科处理缩短病程、改善产科MODS非常重要。非常重要。重视高级生命支持技术的合理运用（术前重视高级生命支持技术的合理运用（术前术后）。术后）。5/18/2023.715/18/2023.72
