1、从医疗安全角度看全面医疗质量管理北京医院医务处魏亮瑜1.明确概念 一、医疗纠纷 二、医疗损害 三、医疗损害责任2.医疗安全体系构建 第一层级 不出事 第二层级 不生事 第三层级 不闹事3.医务人员医疗风险意识的树立 明确认识：1、风险来源于医疗技术独特性医疗技术独特性:医疗技术是基于患者利益而向其提供却可能使患者成为受害者的缺陷技术2、医疗纠纷不可能杜绝，但在很大程度上可以防范3、风险无处不在（包括医疗以外的安全保障）4.质量为本 防范为先 坚持质量为本是医院工作永恒的主题，加强质量管理，是为患者提供良好的医疗服务与就医环境确保医疗安全的根本保证。医疗质量与医疗安全相辅相成、相互促进，提升质量
2、、增加安全系数。确保和谐医患关系。5.医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。6.全面质量管理一词于1985年由美国海军行为科学家华伦所提出，目的在为海军建立一套日本式的质量改建模式。此模式源自美国品管大师戴明等人在日本企业推动建立的“全公司质量管理制”。7.全面质量管理源自产业界追求产品质量运动，继之传播到餐饮、交通、建筑等一般服
3、务业。非营利事业机构，如图书馆、医疗业、政府机关，为应市民导向的趋势，随后也加入全面质量管理的使用者行列。8.1990年后，世界先进国家再现教育改革浪潮，产业界以及服务界使用全面质量管理转型成功的经验开始受到欧美教育理论及实务工作者的重视，相关理论探讨以及实际的应用也大量出现。9.全面质量管理的发展可以从以下三个方面来说明：1、从质量管理到全面质量控制再到全面质量管理 2、起于美国，传到日本，回到美国，再到英澳，最后到世界各地。3、从产业界，到一般服务业，再到非营利机构。10.全面质量管理（total quality management,TQM）系指组织中所有成员、部门和系统，大家一起不断改
4、进组织的产品及服务过程（即全面），以满足或超越顾客的期望及需求（即质量），使组织得以持续发展的一套原则和程序（即管理）。11.全面质量管理旨在通过系统的原则和方法，引领组织中所有部门及人员不断为满足顾客的需求或超越顾客的期望而努力，使得组织可永久的生存与发展。（医疗的特殊性和持续改进）12.全面质量管理以事先预防、系统、动态、前瞻四大理念为核心 事先预防：全面质量管理强调事先预防的概念，希望能“每一次的第一次就对”系统导向。凡是要从整体团队来思考，从设计到生产到售后服务，每一部门、每一个人的表现都会影响到质量的好坏。其中的一个环节出了差错，产品的质量就有问题。因此，环环相扣、相互依赖是全面质量
5、管理所强调的第二个理念。13.动态导向。多数人对于使用的产品有喜新厌旧的倾向，因此，如果要长期掌握顾客，必须配合顾客的心理，不断推陈出新，求新求变。前瞻导向。强调要能带领风潮以“掌握先”。如何推出具有前瞻性的产品，带起流行风潮，以完全掌握顾客，是全面质量管理最终的追求目标14.TQM遵循以客为尊、全员参与、质量承诺、持续改进、事实管理的原则：以客为尊。全面质量管理以顾客满意为核心，提供广受欢迎的产品及服务。全面质量管理强调兼顾内外顾客的满足。全员参与。全面质量管理则强调组织中的所有部门、所有人员都肩负着品管的责任，也享受生产高质量产品之后所带给每一个人的成就感。这种“伙伴关系”的建立，是实施全
6、面质量管理的重要策略。15.质量承诺。上层人员必须重视并全力推动品管工作，全面质量管理才有实施的可能。其次，组织必须营造追求高质量的气氛，使所有人员齐心一致共同为提升产品及服务质量而努力。持续改进。持续改进的工作包括两个部分，第一部分是指组织内部的持续性质量改进，第二部分是指不断了解外顾客的需求情形，推出新产品。16.事实管理。一个组织如要持续改进质量以满足顾客的需求，必须随时掌握可靠地信息，因此，事实管理或信息的有效搜集、处理与解读是实施全面质量管理必须掌握的重要原则。17.随时掌握“每一次的第一次就做对”“环环相扣、相互依赖”“推陈出新”“掌握先机”“满足顾客”“追求质量”“逐步改进”“搜
7、集证据”的要领，做到持续提升质量、继而创新品牌的目标。在事事重视质量的年代，从制造业、服务业无不推广TQM的精神及管理模式，在提供民众健康及医疗服务的医院亦同。18.办法共分8章48条。在高度凝练总结我国改革开放以来医疗质量管理工作经验的基础上，充分借鉴国际先进做法，重点进行了以下制度设计:（讲解从过错到结果，简单复杂的关系）19.一、办法建立起了国家医疗质量管理制度，特别强调医疗安全与风险管理 1、建立国家医疗质量管理相关制度 一是建立国家医疗质量管理与控制制度。确定各级卫生计生行政部门依托专业组织开展医疗质量管控的工作机制，充分发挥信息化手段在医疗质量管理领域的重要作用。（同质化：从制度层
8、面进一步加强保障和约束，实现全行 业的统一管理和战线全覆盖）20.二是建立医疗机构医疗质量管理评估制度。完善评估机制和方法，将医疗质量管理情况纳入医疗机构考核指标体系。（用质量管理情况和结果考核医疗机构）21.三是建立医疗机构医疗安全与风险管理制度。鼓励医疗机构和医务人员主动上报医疗质量（安全）不良事件，促进信息共享和持续改进。四是建立医疗质量安全核心制度体系。总结提炼了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。22.2、明确医疗质量管理的责任主体、组织形式、工作机制和重点环节，明确医疗机构是医疗质量的责任主体，医疗机构主要负责人是医疗质量管理第一责任人。要
9、求医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制，理顺工作机制。对门诊、急诊、药学、医技等重点部门和医疗技术、医院感染等重点环节的医疗质量管理提出明确要求。23.3.强化监督管理和法律责任 进一步明确各级卫生计生行政部门的医疗质量监管责任，提出医疗质量信息化监管的机制与方法。同时，在鼓励地方建立医疗质量管理激励机制的前提下，明确了医疗机构及其医务人员涉及医疗质量问题的法律责任。24.二、确定了18项医疗质量安全核心制度 医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危
10、重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。25.三、引入了当下最新的质量管理工具概念 管理是指在特定的环境下，管理者通过执行计划、组织、领导、控制等职能，整合组织的各项资源，实现组织既定目标的活动过程。这次办法吸收了当下最新的质量管理成果，引入了6项医疗质量管理工具，即全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。相信通过这些先进的管理工具的推广和
11、普及必将对我国医院医疗质量管理水平的提高起到巨大的推动作用，也为医院管理职业化、专业化、科学化产生巨大的推动作用。26.第四条第四条 医疗质量管理是医疗管理的核心核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一第一责任主体责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。第五条第五条 医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。第一章 总则27.国家级 国家医疗质量管理与控制体系省级地市级、县级 各级、各专业医疗质量控制组织院级 医疗质量管理委员会、医疗质量管理专门部门科级 医疗质量管理工作小组第二章 组织
12、机构和职责28.第四章 医疗质量持续改进 第二十六条第二十六条 医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息数据信息。医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数
13、据。全方位、全过程质量管理、监控、全方位、全过程质量管理、监控、评价评价29.第五章 医疗安全风险防范 第三十四条第三十四条 国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。医疗不良事件上报管理医疗不良事件上报管理30.全面质量管理活动的全部过程，就是计划的制订全面质量管理活动的全部过程，就是计划的制订和组织实现的过程，和组织实现的过程，这个过程按照这个过程按照PDCAPDCA循环，周而复始地运转。循环，周
14、而复始地运转。PDCAPDCA循环主要包括四个阶段：计划（循环主要包括四个阶段：计划（PlanPlan）、实）、实施（施（DoDo）、检查（）、检查（CheckCheck）和处理（）和处理（ActionAction）（质量标准、质量控制、质量评估）31.医院评审标准的评价结果 应用PDCA的循环方式表达促进医院持续改进的进程计划：分析现状提出问题诊断原因改进计划执行：成立组织明确分工运行程序记录检查：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施处理：积累经验全面推广持续改进32.促进医院持续改进的进程应用PDCA的循环的理论评价结果33.优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进，成有持续改进
15、，成效良好效良好有监管有结果有监管有结果有机制且能有效有机制且能有效执行执行仅有制度或规章或仅有制度或规章或流程，未执行流程，未执行仅或全无仅或全无34用药链条用药链条A:医生开具医嘱医生开具医嘱B:护士整理医嘱护士整理医嘱C:药师审核医嘱药师审核医嘱+调剂药品调剂药品D:药师配置药品药师配置药品E:护士给药护士给药物流人员物流人员以上均为百度下载图片35.事件经过事件经过时间时间：2017年年10月月15日（周日）日（周日）患者患者：男，男，65岁，非小细胞肺癌（胸科二病区）岁，非小细胞肺癌（胸科二病区）医嘱医嘱：注射用培美曲塞二钠注射用培美曲塞二钠 500mg/支支*2支支 700mg，i
16、vgtt36.培美曲塞有培美曲塞有2种规格种规格两种规格：两种规格：500mg/支支 价格：价格：13397元元 100mg/支支 价格：价格：3817.35元元两种方案：两种方案：医嘱方案：医嘱方案：500mg*2支支=26794元元 理想方案：理想方案：500mg*1支支+100mg*2支支=21031.7元元 培美曲塞（通用名）培美曲塞（通用名）力比泰（商品名）力比泰（商品名）价格相差价格相差5763元元37.n审方药师电话询问胸科二病区：审方药师电话询问胸科二病区：“是否更换医嘱？是否更换医嘱？”n护士答复：护士答复：“就这样吧！就这样吧！”审方药师接到医嘱后审方药师接到医嘱后n 审核
17、药师认为：审核药师认为：“就这样吧就这样吧”=“就这样配置吧就这样配置吧”按现有医嘱调配好药品，除去外包装，粘贴标按现有医嘱调配好药品，除去外包装，粘贴标签，签，从传递窗传递至配制间。从传递窗传递至配制间。n 护士：护士：继续联系医生，询问是否更改医嘱继续联系医生，询问是否更改医嘱38.事情发展事情发展医生更改医嘱，审方药师同意退药医生更改医嘱，审方药师同意退药审方药师电话通知配制药师审方药师电话通知配制药师n 审方药师：审方药师：“普外科着急，力比泰先不配普外科着急，力比泰先不配”。本意：本意：2件事：件事：（1）普外科的药品多，优先配置普外科的药品）普外科的药品多，优先配置普外科的药品 （
18、2）胸外科的力比泰暂时不配置）胸外科的力比泰暂时不配置n 配制药师（理解）：配制药师（理解）：先配普外科的全部药品再配胸先配普外科的全部药品再配胸外科的力比泰外科的力比泰39.差错产生差错产生配置药师配置药师 按照按照500mg*2支取支取700mg配制，配制，丢弃丢弃300mgn损失：损失：5763元元40.差错的处理差错的处理1.保证患者按时用药保证患者按时用药 当班药师、护士、医生很快达成一致：当班药师、护士、医生很快达成一致：药品本身没有问题，仅仅是经济的损失，药品本身没有问题，仅仅是经济的损失，保证患者按时用药保证患者按时用药2.报告科室领导，解决经济损失报告科室领导，解决经济损失
19、第二天解决，经济损失由医院承担第二天解决，经济损失由医院承担 41.事件的定位事件的定位用药错误用药错误 用药错误用药错误：药品在临床使用及管理全过程中出现的、药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。在的或直接的损害。用药错误可发生于处方（医嘱）开具与传递；药品用药错误可发生于处方（医嘱）开具与传递；药品储存、调剂与分发；药品使用与监测；用药指导及药品储存、调剂与分发；药品使用与监测；用药指导及药品管理、信息技术等多个环节。其发生可能与专业医疗行管理、信息技术等多个环节。其发生可能与专
20、业医疗行为、医疗产品（药品、给药装置等）、工作流程与系统为、医疗产品（药品、给药装置等）、工作流程与系统有关。有关。中国用药错误管理专家共识中国用药错误管理专家共识.药物不良反应杂志，药物不良反应杂志，2014,16（6）：）：321-32642.用药错误的分级用药错误的分级A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）B级：发生错误但未发给患者级：发生错误但未发给患者,或已发给患者但患者未使用或已发给患者但患者未使用 C级：患者已使用，但未造成伤害级：患者已使用，但未造成伤害D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需级：患者已使用
21、，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害要采取措施预防和减少伤害E级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施级：错误造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施F级：错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间级：错误对患者的伤害可导致住院或延长住院时间G级：错误导致患者永久性伤害级：错误导致患者永久性伤害H级：错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏、除级：错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏、除颤、插管等）颤、插管等）I级：错误导致患者死亡级：错误导致患者死亡 43.事件原因分析事件原因分析A:医生开具医嘱医生开具医嘱B:护士整理医嘱护
22、士整理医嘱C:药师审核医嘱药师审核医嘱+调剂药品调剂药品D:药师配置药品药师配置药品E:护士给药护士给药物流人员物流人员以上均为百度下载图片44.医嘱不适当医嘱不适当n化疗药物多种规格属于常见现象化疗药物多种规格属于常见现象n医生在开具医嘱时应本着治疗效果最佳化、医生在开具医嘱时应本着治疗效果最佳化、经济负担最小化的原则进行开具经济负担最小化的原则进行开具n 错误医嘱：力比泰错误医嘱：力比泰500mg/支支*2支支=26794元元n 正确医嘱：力比泰正确医嘱：力比泰500mg/支支+100mg/支支*2=21031.7元元 两种方法差值：两种方法差值：5762.3元元45.1.护士护士审方药师
23、审方药师 “就这样吧就这样吧”护士本意：先这样，联系医生后再确定护士本意：先这样，联系医生后再确定 审方药师理解：就这样配制，维持原医嘱不变审方药师理解：就这样配制，维持原医嘱不变2.审方药师审方药师配制药师配制药师 “力比泰先不配力比泰先不配”审方药师本意：力比泰先不配，是否配制待通知审方药师本意：力比泰先不配，是否配制待通知 配制药师理解：待配制完其他药物后再配制力比泰配制药师理解：待配制完其他药物后再配制力比泰沟通的误差沟通的误差46.根本原因分析根本原因分析（医、药、护）（医、药、护）医生医生开具医嘱不适当开具医嘱不适当 护士护士未和医生沟通后即传达决定未和医生沟通后即传达决定47.用
24、药错误的防范措施用药错误的防范措施技术策略技术策略管理策略管理策略中国用药错误管理专家共识中国用药错误管理专家共识.药物不良反应杂志，药物不良反应杂志，2014,16（6）：）：321-32648.技术策略技术策略（由强到弱分为（由强到弱分为4级）级）第第1级级 实施强制和约束策略实施强制和约束策略第第2级级 实施自动化和信息化实施自动化和信息化第第3级级 制定标准化的标识和流程制定标准化的标识和流程第第4级级 审核项目清单和复核系统审核项目清单和复核系统 中国用药错误管理专家共识中国用药错误管理专家共识.药物不良反应杂志，药物不良反应杂志，2014,16（6）：）：321-326用药错误的防
25、范策略用药错误的防范策略49.第第1级：最有效的防范措施级：最有效的防范措施强制措施强制措施科室静脉配置室新增规定科室静脉配置室新增规定：1.存在问题的医嘱或药品不得流入下一个工作流程存在问题的医嘱或药品不得流入下一个工作流程2.有问题或疑问的药物必须退出配制室，以免误操作有问题或疑问的药物必须退出配制室，以免误操作50.第第2级级信息化信息化 信息化手段是防范医嘱环节用药错误的最信息化手段是防范医嘱环节用药错误的最有效措施有效措施 对于风险高、价格贵的抗肿瘤药品，信对于风险高、价格贵的抗肿瘤药品，信息系统设置提醒、自动计算最佳给药方案息系统设置提醒、自动计算最佳给药方案 提高医生的医嘱准确性
26、提高医生的医嘱准确性51.第第3级级制定标准化的工作流程制定标准化的工作流程改善前：PIVAS 处方审核流程 病人姓名、年龄、病房，病床、病历号是否填写完整 核对药名、规格 分析鉴别临床诊断与所选药品的相符性 遴选药品规格、给药途径、用法用量的准确性与适宜性 静脉药物配伍的适宜性、分析药物相容性与稳定性 选用溶媒的适宜性 药物不良反应 与医师进一步核实任何疑点或未确定的内容 配液 四 查 十对见处方审核流程贴标签，书写配制剂量相符不合格医嘱禁止调配合格打印医嘱单联系医生修改医嘱，并做ME记录、沟通记录按汇总单调配调配处方调配不符确认并打印医嘱汇总单与标签一人一筐放入传递窗按操作规程配制药品规范
27、包装审核医嘱核对按标签核对再次核对合格不合格或有疑问退回药品清场医嘱问题静脉配液中心医嘱审核流程的改进静脉配液中心医嘱审核流程的改进52.制定电话沟通标准语言制定电话沟通标准语言 医嘱、诊疗计划说明完毕后医嘱、诊疗计划说明完毕后 由听者进行确认由听者进行确认“您所说的是否您所说的是否？”。当得到明确确认后，方予以执行。当得到明确确认后，方予以执行。53.第第4级级 复核系统复核系统 护士护士 三查七对三查七对 药师药师 四查十对四查十对医生处方环节的用药差错防范医生处方环节的用药差错防范 药师处方审核体系的构建和完善药师处方审核体系的构建和完善 1.医院整体的规划医院整体的规划 2.药学部门的
28、挑战药学部门的挑战药师数量、能力药师数量、能力54.2.管理策略管理策略（1）建立用药安全相关法规及管理组织建立用药安全相关法规及管理组织（2）倡导健康的用药安全文化）倡导健康的用药安全文化（3）配备充足的人力资源配备充足的人力资源（4）加强基于岗位胜任力的专业技能培训加强基于岗位胜任力的专业技能培训（5）提供必要的工作空间和自动化提供必要的工作空间和自动化/信息化设备信息化设备用药错误的防范策略用药错误的防范策略55.建立用药安全管理组织建立用药安全管理组织药事管理和药物治疗学委员会药事管理和药物治疗学委员会 1.抗菌药物管理工作组抗菌药物管理工作组 2.药品不良反应药品不良反应/事件监测管理工作组事件监测管理工作组 3.用药错误管理工作组用药错误管理工作组（新建）（新建）56.教育与培训教育与培训 患者安全的持续培训患者安全的持续培训 用药安全用药安全 医生、护士、药师、患者共同的责任医生、护士、药师、患者共同的责任 药剂科细胞毒配置新人上岗的培训和考核药剂科细胞毒配置新人上岗的培训和考核院级院级医疗质量例会医疗质量例会 年度用药安全大会年度用药安全大会科级科级57.建立学习型不良事件报告系统匿名、自願、保密、不究責以及共同學習五大宗旨58谢谢！59.
