1、从指南到实践从指南到实践ARB ARB 的临床应用地位的临床应用地位血压分类血压分类-ESH/ESC 2007收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)最佳血压 120和 80正常血压120129和/或8084正常高值血压130139和/或8589I 级高血压140159和/或9099II级高血压160179和/或100109III级高血压 180和/或 110单纯收缩期高血压 140和 90Mancia G et al.J Hypertens 2007;25:1105-1187.20072007危险分层将心血管疾病和肾病明确危险分层将心血管疾病和肾病明确定义为极高危险因素定义为极高危险因素2003
2、 ESH/ESC20032003年指南中，未将心血管疾病和肾病明确列出，仅笼统称为相关年指南中，未将心血管疾病和肾病明确列出，仅笼统称为相关临床情况，定义为高度危险因素临床情况，定义为高度危险因素20072007年指南中将心血管疾病和肾病明年指南中将心血管疾病和肾病明确定义为确定义为极高极高危险因素危险因素体现对伴随的心血管风险和肾脏疾病的重视性增强体现对伴随的心血管风险和肾脏疾病的重视性增强总的心血管危险分层总的心血管危险分层其 他 危 险 因 素其 他 危 险 因 素,ODOD或疾病或疾病正常血压正常血压 SBP 120129 SBP 120129 或或DBP 8084DBP 8084正常
3、高值血压正常高值血压 SBP 130139 SBP 130139 或或 DBP 8589DBP 85891 1级级HTHTSBP140159SBP140159或或DBP 9099DBP 90992 2级级HTHTSBP 160179SBP 160179或或DBP 100109DBP 1001093 3级级HTHTSBP 180SBP 180或或DBP 110DBP 110无其他危险因素无其他危险因素平均危险平均危险平均危险平均危险危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险高度增加危险高度增加1-2 1-2 个危险因素个危险因素危险低度增加危险低度增加危险低度增加危险低度增加危险中度增
4、加危险中度增加危险中度增加危险中度增加危险极度增加危险极度增加 3 3个危险因素个危险因素,MS,ODMS,OD或糖尿病或糖尿病危险中度增加危险中度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加危险极度增加明确的明确的CVCV疾病或疾病或肾脏疾病肾脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加血压血压(mmHg)SBP：收缩压：收缩压,DBP：舒张压：舒张压,CV：心血管，：心血管，HT=高血压，高血压，OD=亚临床器官损害，亚临床器官损害，MS：代谢综合征代谢综合征积极寻
5、找亚临床的靶器官损积极寻找亚临床的靶器官损害害v ECGECG提示提示LVH LVH(尤其是负荷尤其是负荷ECG)ECG)v 或超声心动图提示或超声心动图提示LVH(LVH(尤其是向心性肥厚尤其是向心性肥厚)v 超声发现颈动脉壁增厚或有斑块超声发现颈动脉壁增厚或有斑块v 动脉硬度增加动脉硬度增加v 血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高v GFRGFR估计值或肌酐清除率下降估计值或肌酐清除率下降v 微量白蛋白尿或蛋白尿微量白蛋白尿或蛋白尿20072007年指南中年指南中ARBARB类降压药类降压药的临床研究证据的临床研究证据与其他降压药相比较时，指南中主要提出五项临床研究：LIFELIFESCOPE
6、SCOPEMOSESMOSESJIKEI HEARTJIKEI HEARTVALUEVALUELIFE研究研究LIFELIFE研究入组研究入组90009000余名高血压和并左室肥厚患者，随访余名高血压和并左室肥厚患者，随访5 5年。结果显示：两治疗组降压疗效相似的情况下，年。结果显示：两治疗组降压疗效相似的情况下，氯沙坦氯沙坦组较组较阿替洛尔阿替洛尔组显著减少心血管事件（主要终点）达组显著减少心血管事件（主要终点）达13%13%，减少卒中达减少卒中达25%25%，但心肌梗死的发病率无显著区别。但心肌梗死的发病率无显著区别。SCOPE研究研究SCOPESCOPE临床研究证实，在老年高血压患者中，
7、临床研究证实，在老年高血压患者中，坎地沙坦坎地沙坦组的降压效果较组的降压效果较安慰剂安慰剂+常规治疗常规治疗组略强，且显著降低非致命性卒中（虽然非组略强，且显著降低非致命性卒中（虽然非主要终点）的发生率。主要终点）的发生率。MOSES研究研究在在MOSESMOSES研究中，入组研究中，入组15001500余名高血压合并脑血余名高血压合并脑血管病史患者，分别进行管病史患者，分别进行依普沙坦依普沙坦或或尼群地平尼群地平治疗，治疗，随访随访2.52.5年。两治疗组降压疗效相似，但年。两治疗组降压疗效相似，但依普沙依普沙坦坦组心血管事件的发生率较低，且卒中再发率显组心血管事件的发生率较低，且卒中再发率
8、显著低于著低于尼群地平尼群地平组。组。JIKEI HEART TRIAL在在JIKEI HEARTJIKEI HEART研究中，入组了研究中，入组了30003000余名高血压余名高血压合并冠心病、心衰、糖尿病或其它高危因素的合并冠心病、心衰、糖尿病或其它高危因素的患者，随访患者，随访3 3年。在常规治疗基础上加用缬沙坦年。在常规治疗基础上加用缬沙坦使血压从使血压从139/81mmHg139/81mmHg降低到降低到132/78mmHg132/78mmHg，且卒，且卒中的发生率较非中的发生率较非ARBARB常规治疗组显著减低常规治疗组显著减低40%40%。VALUE研究研究VALUEVALUE研
9、究入组研究入组1500015000余名高血余名高血压高危患者，随机接受缬沙坦压高危患者，随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗，随访或氨氯地平治疗，随访5 5年。氨年。氨氯地平组的降压效果比缬沙坦氯地平组的降压效果比缬沙坦组略强，但两组的心血管事件组略强，但两组的心血管事件和死亡率（主要终点）无显著和死亡率（主要终点）无显著差异。缬沙坦组心衰的发病率差异。缬沙坦组心衰的发病率较低。较低。对合并有临床情况的高血压患者的治疗选择对合并有临床情况的高血压患者的治疗选择20032003年指南年指南ARBARB在在20032003年指南中的年指南中的适用范围（适用范围（5 5种临床情种临床情况）：况）：2 2型糖
10、尿病肾病型糖尿病肾病糖尿病性蛋白尿糖尿病性蛋白尿蛋白尿蛋白尿左室肥大左室肥大ACEIACEI导致的咳嗽导致的咳嗽JNC7强适应证-只有ACEI拥有全部6个强适应证JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂强适应症强适应症利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂ACEIARBCCB心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发2007 ESH/ESC 高血压指南高血压指南-ARB的适用范围增加至的适用范围增加至8种种ARB适用范围增加至适用范围增加至8种种心衰心衰心梗后心梗后糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿左室肥大左室肥大房颤房颤代谢综合征代谢综合征
11、ACEI导致咳嗽导致咳嗽支持支持ARB使用的相关临床研究使用的相关临床研究心衰心衰 Val-HeFTVal-HeFT、CHARMCHARM研究研究心梗后心梗后 VALIANTVALIANT研究研究糖尿病肾病糖尿病肾病 MARVELMARVEL、RENAALRENAAL、IDENTIDENT研究研究蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿 IRMA-IIIRMA-II、DROPDROP、SMARTSMART研究研究左室肥大左室肥大 逆转左室肥大的研究逆转左室肥大的研究房颤房颤 对房颤一级及二级预防的研究对房颤一级及二级预防的研究代谢综合征代谢综合征 LIFELIFE、VALUEVALUE研究研究降低所
12、有原因病死率与发病率联合终点降低所有原因病死率与发病率联合终点13.2%Cohn JN.Circulation.2000;102:2672-2676.065707580859095036912151821242710013.2%危险降低危险降低*代文代文降低所有原因病死率和病残率联合终点降低所有原因病死率和病残率联合终点44%03691215182124270.400.490.570.660.740.830.911.00Maggioni AP,Anand IS et al.JACC,2002)44%危险降低危险降低*CHARM合用组:预先设定的亚组,CV死亡或因CHF住院-阻滞剂阻滞剂 用用2
13、23/702274/711未用未用260/574264/561ACE-I用用232/643275/648未用未用251/633263/624全部患者全部患者 483/1276 538/1272坎地沙坦坎地沙坦安慰剂安慰剂0.60.81.01.21.4交互检验交互检验P值值0.140.26坎地沙坦坎地沙坦 更好更好风险比值风险比值安慰剂安慰剂更好更好McMurray,J.J.V.et al.Lancet 2003,362:767-71 支持支持ARB使用的相关临床研究使用的相关临床研究心衰心衰 Val-HeFTVal-HeFT、CHARMCHARM研究研究心梗后心梗后 VALIANTVALIAN
14、T研究研究糖尿病肾病糖尿病肾病 MARVELMARVEL、RENAALRENAAL、IDENTIDENT研究研究蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿 MARVELMARVEL、IRMA-IIIRMA-II、DROPDROP研究研究左室肥大左室肥大 逆转左室肥大的研究逆转左室肥大的研究房颤房颤 对房颤一级及二级预防的研究对房颤一级及二级预防的研究代谢综合征代谢综合征 LIFELIFE、VALUEVALUE研究研究ACEIACEI导致咳嗽导致咳嗽Lancet.2002;360:752760.Am J Cardiol.1991;68:70D79D.Lancet.1993;342:821828.N En
15、gl J Med.1995;333:16701676.Data on file.Novartis Pharmaceuticals.SAVEAIRETRACEOPTIMAALVALIANT2,2311,9861,7495,47714,70302,0004,0006,0008,00010,00016,00012,00014,000评价心梗后患者心脏保护作用的大型研究评价心梗后患者心脏保护作用的大型研究 非劣效性成立非劣效性成立缬沙坦优于卡托普利缬沙坦优于卡托普利卡托普利优于缬沙坦卡托普利优于缬沙坦非劣效性不成立非劣效性不成立代文代文 降低心血管死亡降低心血管死亡和主要心血管事件危险与和主要心血管事
16、件危险与ACEIACEI相当相当0.80.81 11.21.2危险比危险比(97.5%(97.5%可信区间可信区间)1.131.13P P值值(非劣效非劣效性性)非劣效性非劣效性 检验界值检验界值心血管死亡心血管死亡(1657(1657例事件例事件)0.0010.001心血管死亡或心衰心血管死亡或心衰 (2661(2661例事件例事件)0.00010.0001心血管死亡或心梗复发心血管死亡或心梗复发 (2234(2234例事件例事件)0.000010.00001心血管死亡、心血管死亡、心梗复发或心衰心梗复发或心衰 (3096(3096例事件例事件)0.0000010.000001心血管死亡率和
17、并发症率心血管死亡率和并发症率表表3.心衰各期治疗药物的选择心衰各期治疗药物的选择药物药物 A A期期血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂坎地沙坦坎地沙坦 H 依普沙坦依普沙坦 H 厄贝沙坦厄贝沙坦 H,DN 氯沙坦氯沙坦 H,DN奥美沙坦奥美沙坦 H 替米沙坦替米沙坦 H 缬沙坦缬沙坦 H,DNCV Risk:未来心血管事件减少；未来心血管事件减少；H:高血压；高血压；DN:糖尿病肾病；糖尿病肾病；HF:心衰和心衰和无症状左室功能障碍；无症状左室功能障碍；Post MI:心梗后心衰及其他心脏事件减少心梗后心衰及其他心脏事件减少 B B期期 -CV RiskCV Risk -Post-MI
18、Post-MI C C期期 HF HF -Post-MI,HF Post-MI,HF 缬沙坦缬沙坦 H,DN Post-MI Post-MI,HF ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭诊断治疗指南成人慢性心力衰竭诊断治疗指南 代文代文 显著降低心衰及心梗后高危患者的全因死亡率和发病率显著降低心衰及心梗后高危患者的全因死亡率和发病率支持支持ARB使用的相关临床研究使用的相关临床研究心衰心衰 Val-HeFTVal-HeFT、CHARMCHARM研究研究心梗后心梗后 VALIANTVALIANT研究研究糖尿病肾病糖尿病肾病 MARVELMARVEL、RENAALRENAAL、IDENTIDEN
19、T研究研究蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿 MARVELMARVEL、IRMA-IIIRMA-II、DROPDROP研究研究左室肥大左室肥大 逆转左室肥大的研究逆转左室肥大的研究房颤房颤 对房颤一级及二级预防的研究对房颤一级及二级预防的研究代谢综合征代谢综合征 LIFELIFE、VALUEVALUE研究研究ACEIACEI导致咳嗽导致咳嗽MARVAL:MARVAL:两组降压疗效相同两组降压疗效相同代文代文（80mg80mg）显著降低白蛋白排泄（）显著降低白蛋白排泄（AERAER）Viberti G,Wheeldon NM,et al.Circulation.2002;106:672-8-11
20、.2-11.2-6.6-6.6-11.6-11.6-6.5-6.5SBPSBPDBPDBP与基线相比与基线相比 24 24 周周平均平均 BP BP 变化变化(mm Hg)mm Hg)0 04 48 8121218182424-60-60-40-40-20-200 02020(p 0.001)p 0.001)-8%-8%-44%44%AERAER的变化的变化 时间时间(周周)(%)(%)代文代文 氨氯地平氨氯地平代文代文 氨氯地平氨氯地平IRMA-II 研究研究-厄贝沙坦厄贝沙坦300mg降低尿白蛋白降低尿白蛋白有效剂量300mg（初始降压剂量的2倍）相对基线改变%9%-6%-46%36121
21、82420100-10-20-30-40-50N Engl J Med 2001;345:870-8安慰剂伊贝沙坦 300 mg伊贝沙坦 150 mg随访（月）NSP0.001BP目标值：135/85mmHg0.41.4首要复合终点首要复合终点肌酐倍增肌酐倍增ESRD所有原因死亡所有原因死亡Relative riskRelative risk0.71.00.800.670.770.92肌酐倍增肌酐倍增 和和 ESRD0.740.10.840.750.721.020.790.41.40.71.00.1Irbesartan vs PlaceboPlacebo vs LosartanBrenner
22、et al.N Engl J Med 2001;345:861869.Lewis et al.N Engl J Med 2001;345:851860结果结果 蛋白尿水平变化的百分比蛋白尿水平变化的百分比缬沙坦组N=80氨氯地平组N=80SMART研究研究 代文代文 160mg显著降低蛋白尿显著降低蛋白尿31%DROPDROP研究研究 代文代文 组尿蛋白排泄率的变化组尿蛋白排泄率的变化 -25*-57*-66*-70-60-50-40-30-20-10030周时尿蛋白排泄率变化%缬沙坦 160 mg n=130缬沙坦 320 mg n=130缬沙坦 640 mg n=131和基线相比，尿蛋白排
23、泄率的平均变化百分数(%）*P0.001 和基线相比Log 转化的协方差分析结果P=0.046(640 mg vs 160 mg)来自分层协方差分析结果Hollenberg,NK,et al.Circulation 2006;114(Suppl II):61(426)支持支持ARB使用的相关临床研究使用的相关临床研究心衰心衰 Val-HeFTVal-HeFT、CHARMCHARM研究研究心梗后心梗后 VALIANTVALIANT研究研究糖尿病肾病糖尿病肾病 MARVELMARVEL、RENAALRENAAL、IDENTIDENT研究研究蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿 MARVELMARVE
24、L、IRMA-IIIRMA-II、DROPDROP研究研究左室肥大左室肥大 逆转左室肥大的研究逆转左室肥大的研究房颤房颤 对房颤一级及二级预防的研究对房颤一级及二级预防的研究代谢综合征代谢综合征 LIFELIFE、VALUEVALUE研究研究ACEIACEI导致咳嗽导致咳嗽LIFE:心电图左心室肥厚逆转心电图左心室肥厚逆转-18-16-14-12-10-8-6-4-20Cornell ProductSokolow-Lyon从基线的变化从基线的变化,%,%LosartanAtenololp00001p00001Dahlf B et al Lancet 2002;359;995-1003.与氯沙坦
25、相比，代文与氯沙坦相比，代文 更显著地降低左室质量更显著地降低左室质量706050403020100Baseline6 monthsNS代文代文 (80160 mg),n=15氯沙坦氯沙坦(50100 mg),n=15LVMi(g/m2.7)Values are presented as mean SDLVMI=left ventricular mass index;NS=not significant compared with losartan group*Picca et al.Adv Ther 2004;2:7686*p0.05 compared with losartan group
26、p0.01 compared with baseline values支持支持ARB使用的相关临床研究使用的相关临床研究心衰心衰 Val-HeFTVal-HeFT、CHARMCHARM研究研究心梗后心梗后 VALIANTVALIANT研究研究糖尿病肾病糖尿病肾病 MARVELMARVEL、RENAALRENAAL、IDENTIDENT研究研究蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿 MARVELMARVEL、IRMA-IIIRMA-II、DROPDROP研究研究左室肥大左室肥大 逆转左室肥大的研究逆转左室肥大的研究房颤房颤 对房颤一级及二级预防的研究对房颤一级及二级预防的研究代谢综合征代谢综合征 L
27、IFELIFE、VALUEVALUE研究研究ACEIACEI导致咳嗽导致咳嗽 LIFELIFE研究研究ARBARB（氯沙坦）氯沙坦）阿替洛尔阿替洛尔P P值值新发房颤新发房颤150150人人221221人人0.0010.001继发卒中继发卒中1919人人3838人人0.010.01J Am Coll Cardiol.2005 Mar 1;45(5):712-9.Val-HeFT 亚组分析亚组分析 基线时无房颤的病人基线时无房颤的病人缬沙坦显著降低新发房颤缬沙坦显著降低新发房颤37%VALUE研究代文 显著降低新发和持续性房颤：16%和32%2.60%4.34%1.97%2.60%3.67%1.
28、35%0%5%10%基线期基线期治疗期治疗期持续性房颤持续性房颤以氨氯地平为基础的治疗方案以缬沙坦为基础的治疗方案Schmieder R,et al.Circulation 2006;114(Suppl II):(2756)p=0.044p=0.005发生率发生率Roberto Fogari,MDUniversity of PaviaPavia,Italy AHA;Wednesday,November 15,2006Chicago,Illinois在高血压糖尿病病人中缬沙坦联合氨氯地平在高血压糖尿病病人中缬沙坦联合氨氯地平预防房颤的复发预防房颤的复发缬沙坦 氨氯地平 vs 阿替洛尔-氨氯地平在
29、高血压糖尿病病人中预防房颤的复发15415496961551559595126126767612812878780 02020404060608080100100120120140140160160180180SBPSBPDBPDBPSBPSBPDBPDBPmm Hgmm Hg治疗前的血压治疗前的血压治疗后的血压治疗后的血压缬沙坦-氨氯地平(n=112)阿替洛尔-氨氯地平(n=109)Fogari R,et al.Circulation 2006;114(Suppl II):789(3695)14%41%缬沙坦-氨氯地平阿替洛尔-氨氯地平房颤发作*研究时间1年代文代文 显著降低房颤的复发显著降
30、低房颤的复发支持支持ARB使用的相关临床研究使用的相关临床研究心衰心衰 Val-HeFTVal-HeFT、CHARMCHARM研究研究心梗后心梗后 VALIANTVALIANT研究研究糖尿病肾病糖尿病肾病 MARVELMARVEL、RENAALRENAAL、IDENTIDENT研究研究蛋白尿蛋白尿/微量蛋白尿微量蛋白尿 MARVELMARVEL、IRMA-IIIRMA-II、DROPDROP研究研究左室肥大左室肥大 逆转左室肥大的研究逆转左室肥大的研究房颤房颤 对房颤一级及二级预防的研究对房颤一级及二级预防的研究代谢综合征代谢综合征 LIFELIFE、VALUEVALUE研究研究2520151
31、0 5 025201510 5 0代文 显著增加高血压患者的胰岛素敏感性空腹胰岛素水平（IU/mL）HDMA-IR血压正常者（n20）高血压患者缬沙坦治疗前（n 20）高血压患者缬沙坦治疗后（n 20）*研究组中所有患者接受缬沙坦80 mg每日治疗与高血压治疗前相比，P0.001HDMA-IR=稳态模型评估的胰岛素抵抗水平8.719.69.81.94.42.2J Irt Med Res.2002VALUE：代文显著降低高血压患者新发糖尿病新发糖尿病(%治疗组中病人比例)02468101214缬沙坦为基础治疗组(n=5254)氨氯地平为基础治疗组(n=5168)13.1%16.4%用缬沙坦后风险
32、降低231618P 0.0001Lancet.2004LIFE 研究研究 新发糖尿病新发糖尿病氯沙坦氯沙坦阿替洛尔阿替洛尔Proportion of patients with first event(%)10Adjusted risk reduction 25%,P=0001Unadjusted risk reduction 25%,P=0001Study MonthDahlof B,et al.Lancet.2002;359:995-1003.Presented by B Dahlof at the American College of Cardiology Scientific Ses
33、sions Late-Breaking Clinical Trials III,2002.0612182436424854606630123456789降压药物的选择强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者需压降至目标水平，大多数患者需应用应用2 2种或更多种的药物种或更多种的药物。然而有研究证实，在许多情况下然而有研究证实，在许多情况下某些药物某些药物无论作为起始治无论作为起始治疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。应继续关注药物的应继续关注药物的不良反应不良反应，因为不良反应是无依从性的，因为不良反应是无依从性的首要原因；首要原因；谢谢 谢谢
