1、 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 Gestational Trophoblastic Disease，GTD 广州中医药大学第二临床医学院广州中医药大学第二临床医学院 妇科教研室妇科教研室 妊娠滋养细胞疾病 G e s t a t i o n a l T r o p h一代宗师，医界楷模一代宗师，医界楷模 我决不相信我决不相信“癌症治不好，治好的不是癌症癌症治不好，治好的不是癌症”的说法。的说法。宋鸿钊宋鸿钊 其对滋养细胞疾病的贡献：其对滋养细胞疾病的贡献：?研究出卓有成效的化疗方案研究出卓有成效的化疗方案 保留了患者的生育功能保留了患者的生育功能 1996年被授予英国皇家妇产科医师学院院士
2、年被授予英国皇家妇产科医师学院院士 一代宗师，医界楷模 我决不相信“癌症治不好学习的重要性学习的重要性?临床少见，极易误诊、漏诊临床少见，极易误诊、漏诊 一旦误诊，甚至误命一旦误诊，甚至误命 治疗是在和时间赛跑治疗是在和时间赛跑 学习的重要性?临床少见，极易误诊、漏诊 一旦误诊，甚至疑点疑点 难点难点 诊断及诊断及 鉴别诊断鉴别诊断 病因病因 治疗治疗 疑点 难点 诊断及 鉴别诊断 病因 治疗 妊娠滋养细胞疾病的分类妊娠滋养细胞疾病的分类 妊娠性妊娠性?滋养细胞疾病滋养细胞疾病 非妊娠性非妊娠性 葡萄胎葡萄胎 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒癌绒癌 胎盘部位滋养细
3、胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 妊娠滋养细胞疾病的分类 妊娠性?滋养细胞疾病 非妊娠性 葡滋养细胞？滋养细胞？着着 胚泡胚泡 床床 过过 程程 滋滋 养养 胞胞 细细 插插 入入 子宫内膜子宫内膜 滋养细胞？着 胚泡 床 过 程 滋 养 胞 细 滋养细胞？滋养细胞？结结 功功构构 能能 变变滋滋成成养养肿肿细细瘤瘤胞胞的的相似相似 正常的滋养细胞正常的滋养细胞 滋养细胞？结 功构 能 变滋成养肿细瘤胞的相似 正常滋养细胞？滋养细胞？生长活跃生长活跃 侵蚀母体组织侵蚀母体组织 功能特功能特点点 产生产生HCG等糖蛋白和性激素等糖蛋白和性激素 极易侵入母体血液极易侵入母体血液 滋养细胞？生长活跃 侵蚀
4、母体组织 功能特点 产生H C令人难以理解的是！令人难以理解的是！?为什么正常妊娠滋养细胞入侵母体到一为什么正常妊娠滋养细胞入侵母体到一定程度即可停止继续入侵，不产生任何定程度即可停止继续入侵，不产生任何后患，而变成肿瘤的滋养细胞却可不断后患，而变成肿瘤的滋养细胞却可不断在母体造成破坏，以致母体死亡？在母体造成破坏，以致母体死亡？令人难以理解的是！?为什么正常妊娠滋养细胞入侵母体到一妊娠滋养细胞疾病的特点妊娠滋养细胞疾病的特点 1、临床表现生长极快。具有极强的入侵母体的、临床表现生长极快。具有极强的入侵母体的能力。而且很早就可以通过血运传播至全身，破坏能力。而且很早就可以通过血运传播至全身，破
5、坏力极强。力极强。2、产生激素滋养细胞肿瘤均可产生大量的激素、产生激素滋养细胞肿瘤均可产生大量的激素（HCG）。其存在可作为诊断依据，也是观察病）。其存在可作为诊断依据，也是观察病情变化、评定治疗效果以及预测有无复发时一项极情变化、评定治疗效果以及预测有无复发时一项极好的监测肿瘤标记物。好的监测肿瘤标记物。妊娠滋养细胞疾病的特点 1、临床表现生长极快。具有极强的妊娠滋养细胞疾病的流行病学妊娠滋养细胞疾病的流行病学?在欧美国家少见，东南亚各国则多见在欧美国家少见，东南亚各国则多见 80年代初，宋教授首先领导我国年代初，宋教授首先领导我国23个省市，开展了全个省市，开展了全国性的大规模回顾性调查，
6、共调查国性的大规模回顾性调查，共调查202万余妇女，结果万余妇女，结果如下：如下：江西、贵州高发；上海、江苏发病率低江西、贵州高发；上海、江苏发病率低 广西壮族、内蒙古蒙族发病高于汉族广西壮族、内蒙古蒙族发病高于汉族 20岁以下岁以下40以上易发以上易发 经产妇高发于初产妇，尤其经产妇高发于初产妇，尤其6胎以上胎以上?妊娠滋养细胞疾病的流行病学?在欧美国家少见，东南亚各国则妊娠滋养细胞疾病的病因学妊娠滋养细胞疾病的病因学 营养不良学说营养不良学说?病毒学说病毒学说?内分泌失调学说内分泌失调学说?孕卵缺损学说孕卵缺损学说?种族学说种族学说?细胞遗传异常学说细胞遗传异常学说?免疫学说免疫学说?妊娠
7、滋养细胞疾病的病因学 营养不良学说?病毒学说?内分泌中医病因病机中医病因病机“鬼胎鬼胎”主要机理是素体虚弱，七情郁结，湿主要机理是素体虚弱，七情郁结，湿浊凝滞不散，浊凝滞不散，精血虽凝而终不成形精血虽凝而终不成形，遂成，遂成“鬼胎鬼胎”。常见证型有气血虚弱、常见证型有气血虚弱、气滞血瘀、气滞血瘀、寒湿郁结、寒湿郁结、痰浊凝滞痰浊凝滞 中医病因病机“鬼胎”主要机理是素体虚弱，七情妊娠滋养细胞疾病分类妊娠滋养细胞疾病分类 葡萄胎葡萄胎 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒癌绒癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 妊娠滋养细胞疾病分类?葡萄胎葡萄胎 （水泡状胎块）（水泡状胎块）hydatidifor
8、m molehydatidiform mole?葡萄胎 （水泡状胎块）妊娠滋养细胞疾病精课件葡萄胎葡萄胎概述概述 是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛变成是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名，亦称水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名，亦称”水水泡状胎块泡状胎块”。良性疾病，可发展为恶性良性疾病，可发展为恶性 病变局限于宫腔内病变局限于宫腔内 分为完全性和部份性葡萄胎两种分为完全性和部份性葡萄胎两种 葡萄胎概述 是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛变成水葡萄胎的病理变化葡萄胎的病理变化?镜下特点：镜下特点：绒毛绒毛间质水肿而肿大间质水肿而肿大 间质
9、血管稀少或消失间质血管稀少或消失 滋养细胞滋养细胞有不同程度的有不同程度的增生增生 黄素化囊肿：黄素化囊肿：?由于滋养细胞显著增生，产生大量绒毛膜促性腺激素由于滋养细胞显著增生，产生大量绒毛膜促性腺激素（HCGHCG），刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞，使发生黄素化而），刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞，使发生黄素化而形成黄素囊肿形成黄素囊肿 葡萄胎的病理变化?镜下特点：注意：不要混淆！注意：不要混淆！?“胎盘绒毛水泡样变胎盘绒毛水泡样变”“水泡样退行性变水泡样退行性变”?不属于葡萄胎范畴！不属于葡萄胎范畴！常见于稽留流产的标本，可见胎盘上有少数几常见于稽留流产的标本，可见胎盘上有少数几个水泡，但病检
10、不见有滋养细胞增生个水泡，但病检不见有滋养细胞增生 注意：不要混淆！?“胎盘绒毛水泡样变”“水泡样退行性变侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 Invasive mole 侵蚀性葡萄胎 I n v a s i v e mo l e 妊娠滋养细胞疾病精课件侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎?侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移子宫肌层或转移至子宫以外组织器官（肺、阴道、宫旁、脑等）至子宫以外组织器官（肺、阴道、宫旁、脑等）恶性疾病由葡萄胎发展而来；多数在葡萄胎恶性疾病由葡萄胎发展而来；多数在葡萄胎?清除后清除后6 6个月内个月内发生发生?镜下镜下可见绒毛结构或可见绒毛结构或“绒毛鬼影
11、绒毛鬼影”，滋养细胞有，滋养细胞有不同程度的增生不同程度的增生 侵蚀性葡萄胎?侵蚀性葡萄胎指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至妊娠性绒癌妊娠性绒癌 是恶变的滋养细胞是恶变的滋养细胞失去绒毛结构失去绒毛结构而散在地侵蚀而散在地侵蚀子宫子宫肌层和血管或转移肌层和血管或转移至其他器官，引起至其他器官，引起出血坏死出血坏死.?继发于继发于正常或异常正常或异常妊娠之后：其中妊娠之后：其中50发生于葡发生于葡萄胎之后，萄胎之后，25发生于流产之后，发生于流产之后，22.5发生于足发生于足月妊娠之后，月妊娠之后，2.5发生于异位妊娠之后发生于异位妊娠之后?继发于葡萄胎的绒癌多数在葡萄胎清除后继发于葡萄胎的绒癌多
12、数在葡萄胎清除后 1 1年年以上以上发病发病 妊娠性绒癌 是恶变的滋养细胞失去绒毛结构而散在地侵蚀子绒癌病理绒癌病理?宫壁见宫壁见2-10cm紫兰色结节紫兰色结节，常伴，常伴 出血、坏死出血、坏死 及感及感染染 肺、阴道等转移灶亦有相似改变肺、阴道等转移灶亦有相似改变 宫旁静脉中往往发现癌栓宫旁静脉中往往发现癌栓 卵巢也可形成黄素囊肿卵巢也可形成黄素囊肿 镜检镜检找不到正常的绒毛结构找不到正常的绒毛结构,仅见成团的滋养细胞仅见成团的滋养细胞,及出血坏死组织及出血坏死组织,无间质细胞无间质细胞,无固定的血管无固定的血管.?绒癌病理?宫壁见2-1 0 c m紫兰色结节，常伴出血、坏死及感妊娠滋养细
13、胞疾病精课件妊娠滋养细胞疾病精课件三种滋养细胞疾病的比较三种滋养细胞疾病的比较 病名病名 病理改变病理改变 病变范围病变范围 局限于子宫局限于子宫 良恶性良恶性 良性良性 葡萄胎葡萄胎 绒毛水肿变性形成串绒毛水肿变性形成串串水泡状物串水泡状物 侵蚀性侵蚀性 葡萄胎组织深度侵蚀葡萄胎组织深度侵蚀 葡萄胎葡萄胎 绒癌绒癌 滋养细胞高度增生并滋养细胞高度增生并大片侵犯伴有明显广大片侵犯伴有明显广泛的出血坏死泛的出血坏死 至子宫肌层或转至子宫肌层或转 具有一具有一 移至其他器官移至其他器官 定的恶定的恶性性 至子宫肌层和血至子宫肌层和血 具有高具有高 管常伴远处转移管常伴远处转移 度恶性度恶性 三种滋
14、养细胞疾病的比较 病名 病理改变 病变范围 局限于子宫演变过程演变过程 葡葡 萄萄 胎胎 绒癌绒癌 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 足月妊娠足月妊娠 各种流产各种流产 宫外孕后宫外孕后 演变过程 葡 萄 胎 绒癌 侵蚀性葡萄胎 足月妊娠 各种流产讨论病例讨论病例1?王某，女，王某，女，42岁，以岁，以“停经停经50天，阴道不规则流血天，阴道不规则流血8”2004.7.27 来诊。来诊。患者平素月经正常，患者平素月经正常，28天一潮，已婚天一潮，已婚10年未育，无避孕。年未育，无避孕。Lmp2004.6.7。2004.7.12开始出现作闷欲呕，渐加重，甚则食开始出现作闷欲呕，渐加重，甚则食入即吐，并于
15、入即吐，并于19日开始出现不规则阴道流血，出血量不多，日开始出现不规则阴道流血，出血量不多，时下时止。发病以来无明显腹痛，无腰痛。舌淡红，苔薄白，时下时止。发病以来无明显腹痛，无腰痛。舌淡红，苔薄白，脉细滑。脉细滑。?7月月26日在外院曾查日在外院曾查HCG：600，000miu/ml 集光点及大小不等蜂窝状小暗区。左侧附件区见一边界清晰、集光点及大小不等蜂窝状小暗区。左侧附件区见一边界清晰、壁薄的液性包块，壁薄的液性包块，4x4.5x4cm。B超：子宫增大如孕超：子宫增大如孕2月，宫腔内未见孕囊，宫腔内充满闪亮密月，宫腔内未见孕囊，宫腔内充满闪亮密讨论病例1?王某，女，4 2 岁，以“停经5
16、 0 天，阴道不规则流本病例与我们已经学过的妊娠病有何不同本病例与我们已经学过的妊娠病有何不同之处？之处？本病例与我们已经学过的妊娠病有何不同之处？复习相关知识复习相关知识?一般早孕反应开始的时间？一般早孕反应开始的时间？67周周?妊娠期妊娠期HCG数值变化规律？数值变化规律？第第高峰：孕高峰：孕810周周 第第高峰：孕高峰：孕260天天 第第峰比第峰比第峰高峰高 正常妊娠正常妊娠HCG值中位数为：值中位数为：100，000miu/ml 最高值一般为：最高值一般为：200，000miu/ml 正常宫内妊娠的正常宫内妊娠的B超特点：超特点：双环征双环征 复习相关知识?一般早孕反应开始的时间？6
17、7 周 B超正常宫内孕超正常宫内孕 B 超正常宫内孕 本病例特殊之处？本病例特殊之处？?1、早孕反应出现时间早且明显、早孕反应出现时间早且明显 2、HCG大大高于同期正常妊娠大大高于同期正常妊娠 3、B超下子宫大于停经月份，宫腔内未见孕囊，宫超下子宫大于停经月份，宫腔内未见孕囊，宫腔内充满闪亮密集光点及大小不等蜂窝状小暗区。腔内充满闪亮密集光点及大小不等蜂窝状小暗区。“落雪状落雪状”“蜂窝状蜂窝状”?伴有卵巢黄素化囊肿：囊肿表面光滑，壁薄，双侧伴有卵巢黄素化囊肿：囊肿表面光滑，壁薄，双侧均可发生，大小不等。均可发生，大小不等。本病例特殊之处？?1、早孕反应出现时间早且明显 2、HB超宫内超宫内
18、“蜂窝状蜂窝状”B 超宫内“蜂窝状”B超卵巢黄素化囊肿超卵巢黄素化囊肿 B 超卵巢黄素化囊肿 诊断诊断?结合临床和结合临床和B超，单项超，单项hCG高值，可确定葡萄胎高值，可确定葡萄胎的诊断的诊断?B超超仪诊断无任何创伤，确诊率高，实为确仪诊断无任何创伤，确诊率高，实为确诊葡萄胎的有力措施诊葡萄胎的有力措施?hCG的准确定量试验为诊断葡萄胎的重要检的准确定量试验为诊断葡萄胎的重要检验验 诊断?结合临床和B 超，单项h C G 高值，可确定葡萄胎的诊断 鉴别诊断鉴别诊断?双（多）胎妊娠：双（多）胎妊娠：hCG量也较单胎为高。在葡萄量也较单胎为高。在葡萄胎胎hCG量远较正常值为高，且持续为高水平。
19、量远较正常值为高，且持续为高水平。B超有助鉴别。超有助鉴别。?流产：流产：也会有停经、阴道流血，但也会有停经、阴道流血，但HCG值低于正值低于正常妊娠，常妊娠，B超有助鉴别。超有助鉴别。鉴别诊断?双（多）胎妊娠：h C G 量也较单胎为高。在葡萄胎h治疗治疗?原则：一经确诊，应及时予以原则：一经确诊，应及时予以?清除！清除！治疗?原则：一经确诊，应及时予以?诊治经过诊治经过?医生建议：医生建议：立即住院，尽快清除宫内葡萄胎组织。立即住院，尽快清除宫内葡萄胎组织。患者及家属意见：患者及家属意见：由于结婚由于结婚10年未孕，不能接受事实，抱着侥年未孕，不能接受事实，抱着侥幸心理拒绝住院，要求自行回
20、家观察，表示会定期返院复查幸心理拒绝住院，要求自行回家观察，表示会定期返院复查 医嘱：医嘱：1、建议、建议胸片胸片了解肺部情况；了解肺部情况；?2、葡萄胎组织排出时可能随时会引起阴道大出血；、葡萄胎组织排出时可能随时会引起阴道大出血；3、可能由于卵巢黄素化囊肿蒂扭转而引起急腹痛；、可能由于卵巢黄素化囊肿蒂扭转而引起急腹痛；4、患者、患者40岁，为恶变高危人群。岁，为恶变高危人群。结果：结果：1、劝阻无效，患者签字拒绝住院、劝阻无效，患者签字拒绝住院 2、拒绝行胸片检查、拒绝行胸片检查 诊治经过?医生建议：立即住院，尽快清除宫内葡萄胎组织。演变情况演变情况?1周后患者由于突然大量阴道出血，并排出
21、水泡样组织周后患者由于突然大量阴道出血，并排出水泡样组织物而急诊入院。物而急诊入院。处理：处理：?1、即复血常规、血型、凝血三项；、即复血常规、血型、凝血三项；2、查血、查血HCG定量；定量；3、即查胸片。、即查胸片。（结果：血常规提示（结果：血常规提示Hgb：9.0g，胸片正常，胸片正常，HCG未回）未回）4、即送手术室、即送手术室输液输液下行清宫术。下行清宫术。演变情况?1 周后患者由于突然大量阴道出血，并排出水泡样组织清宫术清宫术 清宫术 操作难点操作难点?难点：难点：子宫大而软子宫大而软?出血多出血多 易穿孔易穿孔 操作难点?难点：子手术注意事项手术注意事项 1、在输液、备血的情况下清
22、宫。、在输液、备血的情况下清宫。2、充分扩张宫颈后，选用大号吸管轻柔、快速吸宫。、充分扩张宫颈后，选用大号吸管轻柔、快速吸宫。3、吸管不要顶到宫底，在宫腔中转动。、吸管不要顶到宫底，在宫腔中转动。4、缩宫剂缩宫剂用在大部分葡萄胎吸出后，以免缩宫剂促使子宫强烈用在大部分葡萄胎吸出后，以免缩宫剂促使子宫强烈收缩迫使葡萄胎绒毛大量进入血循环中，造成栓塞或转移。收缩迫使葡萄胎绒毛大量进入血循环中，造成栓塞或转移。5、子宫大小在子宫大小在12W内尽可能一次清干净，但第一次清宫不必内尽可能一次清干净，但第一次清宫不必过于追求完全，以致损伤较软的宫壁。可于过于追求完全，以致损伤较软的宫壁。可于1周左右，再做
23、周左右，再做第二次刮宫术。第二次刮宫术。手术注意事项 1、在输液、备血的情况下清宫。2、充分扩张宫手术过程手术过程?术前妇检：外阴阴道血污，宫颈光滑，子宫前位，术前妇检：外阴阴道血污，宫颈光滑，子宫前位，增大如孕增大如孕11周，质软，活动好，轻压痛，左附件周，质软，活动好，轻压痛，左附件可及一囊性包块，边界清晰，表面光滑，无压痛。可及一囊性包块，边界清晰，表面光滑，无压痛。术前宫深术前宫深13cm，扩宫至，扩宫至9号，用号，用8号吸管吸出葡萄号吸管吸出葡萄样组织物约样组织物约60g，送病理送病理。术中出血约。术中出血约150ml，术，术中生命体征平稳，术后宫深中生命体征平稳，术后宫深12.5c
24、m，予催产素，予催产素10u肌注。肌注。?手术过程?术前妇检：外阴阴道血污，宫颈光滑，子宫前位，增大卵巢黄素囊肿的处理卵巢黄素囊肿的处理?一般无须处理。一般无须处理。如发生扭转，时间不长者，可行腹腔镜如发生扭转，时间不长者，可行腹腔镜下复位并剔除囊肿；若扭转时间长，血下复位并剔除囊肿；若扭转时间长，血运恢复不良，则应切除患侧附件，保留运恢复不良，则应切除患侧附件，保留健侧。健侧。卵巢黄素囊肿的处理?一般无须处理。如发生扭转，时间不长术后处理术后处理 术前术前HCG结果回复：结果回复：1800，000miu/ml?术后病理证实为术后病理证实为“葡萄胎葡萄胎”，且以小葡萄为，且以小葡萄为主。主。?
25、术后西医予预防感染治疗，中药予生化汤加术后西医予预防感染治疗，中药予生化汤加味祛瘀生新，益气养血：味祛瘀生新，益气养血：?益母草益母草30、枳壳、枳壳15、炙甘草、炙甘草1.5、炮姜、炮姜3、川、川芎芎6、桃仁、桃仁10粒、当归粒、当归15、首乌、首乌15、党参、党参20?术后处理 术前H C G 结果回复：1 8 0 0，0 0 0 mi u/ml 生化汤生化汤?对于产后、清宫术后气血骤虚而有瘀血未净之体，对于产后、清宫术后气血骤虚而有瘀血未净之体，难得相宜，而生化汤能寓养于通，祛瘀生新，实难得相宜，而生化汤能寓养于通，祛瘀生新，实为产后良方。为产后良方。有学者以生化汤加益母草做动物实验，结
26、果显示有学者以生化汤加益母草做动物实验，结果显示该方对正常育龄小鼠有对抗雌激素所致的子宫充该方对正常育龄小鼠有对抗雌激素所致的子宫充血水肿增生肥厚的作用，而对去卵巢小鼠则可促血水肿增生肥厚的作用，而对去卵巢小鼠则可促进子宫增重，提示该方既能化又能生的双向调节进子宫增重，提示该方既能化又能生的双向调节作用。作用。?生化汤?对于产后、清宫术后气血骤虚而有瘀血未净之体，难得相术后处理术后处理?建议患者：建议患者：?1、行全子宫切除；、行全子宫切除；?2、预防性化疗。、预防性化疗。术后处理?建议患者：?1、行全子宫切除；?2、预防性化全宫切除及预防性化疗的适应症全宫切除及预防性化疗的适应症?子宫切除：
27、子宫切除：年龄超过年龄超过4040岁岁 只能去除病变侵入局部的危险，不能防止只能去除病变侵入局部的危险，不能防止转移的发生转移的发生 预防性化疗：预防性化疗：HCG10HCG106 6 4040岁岁 子宫子宫12W 12W 黄素化囊肿较大（黄素化囊肿较大（6cm6cm）滋养细胞高度增生或伴不典型增生滋养细胞高度增生或伴不典型增生 有咯血病史或可疑转移灶有咯血病史或可疑转移灶 无随诊条件无随诊条件 重复性葡萄胎重复性葡萄胎 病理以小葡萄为主病理以小葡萄为主 全宫切除及预防性化疗的适应症?子宫切除预后预后?葡萄胎排空后发生侵犯子宫或转移率分别为葡萄胎排空后发生侵犯子宫或转移率分别为15%及及4%具
28、有高危因素病例较低危病例的发生几率约高具有高危因素病例较低危病例的发生几率约高10倍。倍。?预后?葡萄胎排空后发生侵犯子宫或转移率分别为1 5%及4%跟踪跟踪?患者仍有生育要求，不愿切除子宫，担心化疗药患者仍有生育要求，不愿切除子宫，担心化疗药物影响日后生育，拒绝预防性化疗。物影响日后生育，拒绝预防性化疗。?妊娠滋养细胞疾病的妊娠滋养细胞疾病的 随访随访非常重要！非常重要！?忽视随访，等于前功尽弃！忽视随访，等于前功尽弃！尤其是葡萄胎排空后尤其是葡萄胎排空后HCG的消退规律对预测其自的消退规律对预测其自然转归非常重要！然转归非常重要！跟踪?患者仍有生育要求，不愿切除子宫，担心化疗药物影响日后随
29、访计划随访计划 监测监测HCG 每周一次每周一次,共三个月共三个月 每半月一次，共三个月每半月一次，共三个月 每月一次，共半年每月一次，共半年 每半年一次，共一年每半年一次，共一年 症状症状 有无异常阴道流血、咳嗽、有无异常阴道流血、咳嗽、咳血及其它转移症状咳血及其它转移症状 妇科检查妇科检查 体检体检 盆腔盆腔B型超声型超声 X线胸片检查线胸片检查 以以2年为宜年为宜 不宜使用宫内节育器、避孕药不宜使用宫内节育器、避孕药 建议用避孕套建议用避孕套 避孕避孕 随访计划 监测H C G 每周一次,共三个月 每半月一次，共三个患者定期监测血患者定期监测血HCG定量一览表定量一览表 术后监测时间术后
30、监测时间 第一周第一周 第二周第二周 第三周第三周 血血HCG定量（定量（miu/ml）1200，000 1100，000 900，000 第四周第四周 第五周第五周 第六周第六周 第七周第七周 第八周第八周 第九周第九周 800，000 600，000 1000，000 1200，000 1600，000 2000，000 术后术后HCG在最初在最初5周内一度下降，第六周又开始升高周内一度下降，第六周又开始升高 患者定期监测血H C G 定量一览表 术后监测时间 第一周 第二周随访结果随访结果?症状：症状：术后阴道流血量不多，术后术后阴道流血量不多，术后4周阴道流血干净。第周阴道流血干净。第
31、六周始又见少许阴道流血，淋漓至第九周未净。六周始又见少许阴道流血，淋漓至第九周未净。无咳嗽，无咳嗽，无胸痛，无头痛、呕吐等。无胸痛，无头痛、呕吐等。?妇检：妇检：术后术后4周：外阴阴道正常，未见紫蓝色结节，宫颈周：外阴阴道正常，未见紫蓝色结节，宫颈光滑，子宫大小正常，无压痛，左附件包块：光滑，子宫大小正常，无压痛，左附件包块：4x4x3.5cm。术后术后8周、周、9周妇检左附件包块已消失。周妇检左附件包块已消失。?胸片：胸片：术后第术后第4、第、第8周查胸片无异常，第九周查肺周查胸片无异常，第九周查肺CT未未见异常。见异常。随访结果?症状：术后阴道流血量不多，术后4 周阴道流血干净随访结果随访
32、结果B超超 术后术后2周周 术后术后4周周 宫腔情况宫腔情况 线状反射线状反射 线状反射线状反射 肌层情况肌层情况 均匀均匀 均匀均匀 左附件包块左附件包块 4x4x4.5 4x4x3.5 术后术后6周周 术后术后8周周 线状反射线状反射 线状反射线状反射 均匀均匀 3x3x3.5 术后术后9周周 线状反射线状反射 见局灶性强见局灶性强未见未见 光点光点 见弥漫性强见弥漫性强未见未见 光点光点 随访结果B 超 术后2 周 术后4 周 宫腔情况 线状反射 线诊断侵蚀性葡萄胎！诊断侵蚀性葡萄胎！?临床表现：临床表现：葡萄胎清除后葡萄胎清除后 半年内半年内出现不规则阴道流血出现不规则阴道流血或转移灶
33、症状（咳嗽、胸痛、头痛等）。或转移灶症状（咳嗽、胸痛、头痛等）。?辅助检查：辅助检查：至正常水平又迅速升高至正常水平又迅速升高 HCG HCG：葡萄胎清除后葡萄胎清除后 8 8周以上持续高水平，或曾一度降周以上持续高水平，或曾一度降 B B超：超：宫壁显示局灶性或弥散性强光点或光团与暗区相宫壁显示局灶性或弥散性强光点或光团与暗区相间的蜂窝状病灶。彩超可提示宫壁血流丰富间的蜂窝状病灶。彩超可提示宫壁血流丰富 诊断侵蚀性葡萄胎！?临床表现：葡萄胎清除后半年内出现不鉴别诊断鉴别诊断?残余葡萄胎：残余葡萄胎：B超提示宫腔有残余组织。若可疑，超提示宫腔有残余组织。若可疑，再次刮宫。再次刮宫。卵巢黄素化囊
34、肿未萎缩：卵巢黄素化囊肿未萎缩：B超可分辨。超可分辨。但此两种情况一般但此两种情况一般HCG不高于不高于1000miu/ml?鉴别诊断?残余葡萄胎：B 超提示宫腔有残余组织。若可疑，再次与绒癌的鉴别与绒癌的鉴别?葡萄胎排空后葡萄胎排空后半年内半年内发病诊断为侵蚀性葡萄胎发病诊断为侵蚀性葡萄胎 葡萄胎排空后葡萄胎排空后一年以上一年以上发病诊断为绒癌发病诊断为绒癌?葡萄胎排空后葡萄胎排空后半年至一年内半年至一年内发病者，可能为侵发病者，可能为侵蚀性葡萄胎或绒癌，需组织学检查鉴别蚀性葡萄胎或绒癌，需组织学检查鉴别 与绒癌的鉴别?葡萄胎排空后半年内发病诊断为侵蚀性葡萄胎 治疗治疗?化疗化疗 为主为主?
35、手术手术 为辅为辅?中医中药中医中药 减轻化疗反应及减少并发症减轻化疗反应及减少并发症 治疗?化疗 为主?手术 为辅?中医中药 讨论病例讨论病例2?李某，女，李某，女，25岁，以岁，以“足月顺产后足月顺产后3月，阴道不规则流血月，阴道不规则流血7周，周，咳嗽咳嗽1周伴咯血周伴咯血2次次”于于2004.6来诊来诊 患者已婚患者已婚2年，年，G3P1A2，2004.3顺产一女婴，产程顺利，女婴顺产一女婴，产程顺利，女婴健康。产后健康。产后3周恶露干净，一直哺乳至今。第周恶露干净，一直哺乳至今。第5周始又见阴道流周始又见阴道流血，时下时止，时多时少，至今未净，当地医院诊为血，时下时止，时多时少，至今
36、未净，当地医院诊为“子宫复子宫复旧不全旧不全”，给予催产素及生化汤治疗，阴道流血情况未改善。，给予催产素及生化汤治疗，阴道流血情况未改善。1周前开始出现咳嗽，干咳无痰，昨日及今日分别咯血周前开始出现咳嗽，干咳无痰，昨日及今日分别咯血1次，鲜次，鲜红色，量不多。红色，量不多。?接诊后应该如何处理？接诊后应该如何处理？讨论病例2?李某，女，2 5 岁，以“足月顺产后3 月，阴道不规协诊要点协诊要点?一、体征：一、体征：?妇检：外阴正常，阴道后壁可见一直径约妇检：外阴正常，阴道后壁可见一直径约1cm紫蓝色结节，紫蓝色结节，宫颈光滑，子宫前位，稍胀，软，活动好，无压痛，双附宫颈光滑，子宫前位，稍胀，软
37、，活动好，无压痛，双附件未及。件未及。全身体格检查：无异常。全身体格检查：无异常。二、血二、血HCG检测：检测：2000，000miu/ml；血常规：正常。；血常规：正常。?三、彩超：宫腔内呈线状反射，清晰，子宫肌层高回声团三、彩超：宫腔内呈线状反射，清晰，子宫肌层高回声团块，无包膜，局部显示丰富血流信号和低阻力型血流频谱。块，无包膜，局部显示丰富血流信号和低阻力型血流频谱。四、肺四、肺CT：提示双肺均见散在球形阴影，边界尚清。：提示双肺均见散在球形阴影，边界尚清。?协诊要点?一、体征：?妇检：外阴正常，阴道后壁可见一直径诊断绒癌诊断绒癌期期?凡产后、流产后、宫外孕以后出现阴道凡产后、流产后、
38、宫外孕以后出现阴道流血持续不断症状或转移灶症状，并有流血持续不断症状或转移灶症状，并有HCG 4周周后仍不能恢复正常且持续升高，后仍不能恢复正常且持续升高，可诊断为绒癌。可诊断为绒癌。诊断绒癌期?凡产后、流产后、宫外孕以后出现阴道流血持常见转移灶的表现常见转移灶的表现?阴道大出血阴道大出血 阴道转移灶溃破后大量出血，可导致阴道转移灶溃破后大量出血，可导致失血性休克。失血性休克。?肺转移肺转移 肺转移时出现咳血，或痰中带血。肺转移时出现咳血，或痰中带血。?脑转移脑转移 出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫及昏迷，出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫及昏迷，一旦发生，致死率高。一旦发生，致死率高。常见转移灶的表现?阴
39、道大出血 阴道转移灶溃破后大量出血组织学诊断组织学诊断?大量分化不良的大量分化不良的滋养细胞滋养细胞+出血坏死出血坏死，未，未见绒毛结构，诊断为绒癌；见绒毛结构，诊断为绒癌；若见到绒毛结构，则可排除绒癌的诊断若见到绒毛结构，则可排除绒癌的诊断?组织学诊断?大量分化不良的滋养细胞+出血坏死，未见绒毛结构妊娠滋养细胞肿瘤的分期妊娠滋养细胞肿瘤的分期 妊娠滋养细胞肿瘤的分期 妊娠滋养细胞肿瘤的分期妊娠滋养细胞肿瘤的分期?1 1期期 病变局限于子宫病变局限于子宫 2 2期期 病变转移至盆腔、阴道病变转移至盆腔、阴道?3 3期期 病变转移至肺病变转移至肺 4 4期期 病变转移至脑、肝、肠、肾等处病变转移
40、至脑、肝、肠、肾等处 妊娠滋养细胞肿瘤的分期?1 期 病变局限于子宫 2 期治疗治疗?化疗化疗 为主为主?手术手术 为辅为辅?中医中药中医中药 减轻化疗反应及减少并发症减轻化疗反应及减少并发症 治疗?化疗 为主?手术 为辅?中医中药 减化疗化疗常用药物常用药物?氨甲碟呤（氨甲碟呤（MTX）5-氟尿嘧啶（氟尿嘧啶（5-FU）更生霉素（更生霉素（KSM）（放线菌素）（放线菌素D）环磷酰胺（环磷酰胺（CTX）长春新碱（长春新碱（VCR）鬼臼乙叉甙（鬼臼乙叉甙（VP-16）顺铂（顺铂（DDP）化疗常用药物?氨甲碟呤（MT X）5-氟尿嘧啶用药原则用药原则?及时、规范、足量及时、规范、足量 注意测体重的
41、方法注意测体重的方法 注意化疗期间体重的变化注意化疗期间体重的变化 注意化疗药物的充分吸收注意化疗药物的充分吸收 注意化疗方案的选择：注意化疗方案的选择：?I I期通常用单药治疗期通常用单药治疗 II-IIIII-III期宜用联合化疗期宜用联合化疗 IVIV期或耐药病例则用期或耐药病例则用EMA-COEMA-CO方案（方案（E E为为VP16VP16，M M为为MTXMTX，A A为为KSMKSM，C C为为CTXCTX，O O为为VCRVCR）用药原则?及时、规范、足量 注意测体重的方法 注意停药指征停药指征?化疗需持续到症状消失，转移灶消失，化疗需持续到症状消失，转移灶消失，HCGHCG每
42、周测定一次，连续每周测定一次，连续 3 3次在正常范围后，再巩次在正常范围后，再巩固固2-32-3个疗程。个疗程。停药指征?化疗需持续到症状消失，转移灶消失，H C G 每手术指征手术指征?40岁以上，尤其是绒癌患者，去除原发病灶，可缩短岁以上，尤其是绒癌患者，去除原发病灶，可缩短化疗疗程化疗疗程 对于耐药患者，或停药即复发者，若病灶局限于子宫，对于耐药患者，或停药即复发者，若病灶局限于子宫，去除耐药灶，复发机会少（耐药灶也指肺、肝等转移去除耐药灶，复发机会少（耐药灶也指肺、肝等转移灶）灶）?子宫穿孔、转移灶破裂出血或卵巢黄素囊肿蒂扭转、子宫穿孔、转移灶破裂出血或卵巢黄素囊肿蒂扭转、破裂等，均
43、须手术治疗破裂等，均须手术治疗 手术指征?4 0 岁以上，尤其是绒癌患者，去除原发病灶，可缩短手术时机手术时机?急症随时做急症随时做 由于其侵血管性特点，应先化疗由于其侵血管性特点，应先化疗1-2个疗个疗程，待程，待HCG接近正常，方宜手术接近正常，方宜手术 手术宜在疗程中间做，手术当日停药，手术宜在疗程中间做，手术当日停药，术后次日继续化疗术后次日继续化疗?手术时机?急症随时做 由于其侵血管性特点，应先化疗1-2中西医结合思路中西医结合思路?以西医治疗为主，中医辅助治疗以西医治疗为主，中医辅助治疗?中医优势中医优势 化疗过程中的扶正化疗过程中的扶正 中西医结合思路?以西医治疗为主，中医辅助治
44、疗 中医辨证论治中医辨证论治?化疗后白细胞数下降（脾肾两虚，气血两亏）化疗后白细胞数下降（脾肾两虚，气血两亏）证候特点：证候特点：化疗后，头晕耳鸣，神疲乏力，纳化疗后，头晕耳鸣，神疲乏力，纳食不香，嗜睡，两便正常。舌质淡，苔白厚稍腻，食不香，嗜睡，两便正常。舌质淡，苔白厚稍腻，脉细弱。脉细弱。治法：治法：益气养血，健脾补肾。益气养血，健脾补肾。方药：方药：升血调元汤加减。升血调元汤加减。黄芪黄芪15g15g，首乌，首乌20g20g，麦芽，麦芽15g15g，党参，党参15g15g，女贞，女贞子子15g15g，佛手，佛手12g12g，鸡血藤，鸡血藤20g20g，骨碎补，骨碎补15g15g，甘草，甘
45、草5g5g。中医辨证论治?化疗后白细胞数下降（脾肾两虚，气血两亏）中医辨证论治中医辨证论治?化疗后消化道反应（肝胃不和，气阴两伤）化疗后消化道反应（肝胃不和，气阴两伤）证候特点：证候特点：化疗后，恶心呕吐，纳食不香，化疗后，恶心呕吐，纳食不香，腹胀腹泻，小便正常，舌质红，苔白腻，脉弦腹胀腹泻，小便正常，舌质红，苔白腻，脉弦滑。滑。治法：治法：养阴益气，和胃降逆止呕。养阴益气，和胃降逆止呕。方药：方药：竹茹半夏汤加减。竹茹半夏汤加减。姜竹茹姜竹茹12g，法夏，法夏12g，茯苓，茯苓15g，枳壳，枳壳15g，陈，陈皮皮6g，白芍，白芍15g，生甘草，生甘草5g，生姜，生姜9g，沙参，沙参15g，麦
46、冬麦冬15g。中医辨证论治?化疗后消化道反应（肝胃不和，气阴两伤）诊断小结诊断小结 闭经闭经 葡萄胎葡萄胎 妊娠反应妊娠反应 阴道流血阴道流血 子宫异常子宫异常增大变软增大变软 卵巢黄素卵巢黄素化囊肿化囊肿 HCG浓度大大浓度大大 高于正常妊娠高于正常妊娠 相应月份值；相应月份值；B超无孕囊可见超无孕囊可见 为雪花状为雪花状 葡萄胎清除后葡萄胎清除后8周周以上以上?-HCG仍持仍持续高水平；续高水平；B超宫超宫壁显示蜂窝状病灶壁显示蜂窝状病灶 妊娠清除后妊娠清除后?-HCG仍持续上升；仍持续上升；彩超显示低阻抗血彩超显示低阻抗血流丰富信号流丰富信号 葡萄胎排葡萄胎排 侵蚀性侵蚀性 宫旁转移性肿
47、宫旁转移性肿出后阴道出后阴道 葡萄胎葡萄胎 持续不规则持续不规则 块块 阴道紫蓝色结阴道紫蓝色结流血流血 节节 葡萄胎清除葡萄胎清除1年以年以上；上；绒癌绒癌 继发于妊娠；阴道继发于妊娠；阴道流血；腹痛流血；腹痛 盆腔肿块盆腔肿块 诊断小结 闭经 葡萄胎 妊娠反应 阴道流血 子宫异常增大变软鉴别诊断小结鉴别诊断小结 葡萄胎葡萄胎 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌绒毛膜癌 先行妊娠先行妊娠 无 葡萄胎 各种妊娠 潜伏期潜伏期 无 多在6个月以内 常超过6个月 绒毛绒毛 有 有 无 滋养细胞增生滋养细胞增生 轻?重 轻?重，成团 重，成团 浸润深度浸润深度 蜕膜层 肌层 肌层 组织坏死组织坏死
48、无 有 有 转移转移 无 有 有 肝、脑转移肝、脑转移 无 少 较易 生物学行为生物学行为 良性良性 低度恶性 高度恶性 鉴别诊断小结 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 先行妊娠 无 诊断易混淆的几个要点诊断易混淆的几个要点?、凡流产、异位妊娠、足月产后的滋、凡流产、异位妊娠、足月产后的滋养细胞肿瘤，均诊为绒毛膜癌养细胞肿瘤，均诊为绒毛膜癌?、葡萄胎恶变可以是侵葡，也可以是、葡萄胎恶变可以是侵葡，也可以是绒癌，鉴别如下：绒癌，鉴别如下：诊断易混淆的几个要点?、凡流产、异位妊娠、足月产后的滋养诊断易混淆的几个要点诊断易混淆的几个要点?(1)有病理的情况下，侵入肌层或宫外转有病理的情况下，侵入肌层或
49、宫外转移的组织切片中，见到绒毛或绒毛影者移的组织切片中，见到绒毛或绒毛影者诊为侵蚀性葡萄胎，无绒毛者诊为绒毛诊为侵蚀性葡萄胎，无绒毛者诊为绒毛膜癌膜癌 诊断易混淆的几个要点?(1)有病理的情况下，侵入肌层或宫外诊断易混淆的几个要点诊断易混淆的几个要点?(2)无病理的情况下，葡萄胎清除后无病理的情况下，葡萄胎清除后8周，周，HCG持续异常，伴不规则出血，无论有持续异常，伴不规则出血，无论有无肺部转移，诊为侵葡；葡萄胎无肺部转移，诊为侵葡；葡萄胎1年以上年以上（有的可潜伏年之久）出现转移灶，（有的可潜伏年之久）出现转移灶，诊为绒癌。诊为绒癌。诊断易混淆的几个要点?(2)无病理的情况下，葡萄胎清除后
50、8诊断易混淆的几个要点诊断易混淆的几个要点?、葡萄胎者可出现剧烈妊娠反应；其、葡萄胎者可出现剧烈妊娠反应；其阴道流血多发生在妊娠月左右，可有阴道流血多发生在妊娠月左右，可有大出血，有时流出大出血，有时流出“葡萄葡萄”。所以临床。所以临床上一要注意不要盲目保胎，二要注意排上一要注意不要盲目保胎，二要注意排出物情况。出物情况。诊断易混淆的几个要点?、葡萄胎者可出现剧烈妊娠反应；其阴诊断易混淆的几个要点诊断易混淆的几个要点?、葡萄胎、足月产、各种流产后的不、葡萄胎、足月产、各种流产后的不规则流血都不容小视，一定要查明原因，规则流血都不容小视，一定要查明原因，追踪追踪HCG情况。情况。诊断易混淆的几个
