1、基本功 现在还重要吗？问题：医生靠什么看病？问题：医生靠什么看病？医生的基本功包括：医生的基本功包括：-收集病史的技巧收集病史的技巧 -过硬的查体技术过硬的查体技术 -对各种异常所见的合理解释和综合理解对各种异常所见的合理解释和综合理解现在大医院里过度依赖高精尖设备，对基本功的应用降到现在大医院里过度依赖高精尖设备，对基本功的应用降到了最低点了最低点一分为二看高新设备可以及时验证医生思维的正确性可以得出明确的图象和数据 但是：但是：会削弱医生独立思考的能力依赖化验/特殊检查报告诊断治疗研究证据 国外有人对所在医院国外有人对所在医院19591959、19691969、19791979和和1989
2、1989年的尸体解剖中各随机取年的尸体解剖中各随机取100100例，比例，比较病理诊断和临床诊断的差异，结果：较病理诊断和临床诊断的差异，结果：1959-19891959-1989期间期间（高科技诊断技术应用日臻完善）（高科技诊断技术应用日臻完善）Kirsch,Schaffii 1996Kirsch,Schaffii 1996报道报道各年各年100100例病理与临床诊断比较例病理与临床诊断比较 年份年份 X X线线 核素核素/超声超声/CT /CT 内窥镜内窥镜 误诊率误诊率 1959 52%0%3%7%1959 52%0%3%7%1 9 6 9 5 4%0%1 9 6 9 5 4%0%12%
3、12%1979 64%30%12 1979 64%30%12%1989 75%77%23%11%1989 75%77%23%11%引自Medicine,1996,75(1):29 接上页接上页年份年份 假阴性诊断假阴性诊断 假阳性假阳性诊断诊断 （有病未诊）（有病未诊）（实无此（实无此病）病）1959 24%1959 24%7%7%1969 30%1969 30%11%11%1979 22%1979 22%9%9%1989 34%1989 34%7%7%国内情况也类似，例如某大学某大学19891989年报道年报道53125312例尸体解剖结果例尸体解剖结果 临床诊断与病理诊断比较临床诊断与病理
4、诊断比较 临床误诊总率为临床误诊总率为 31.3%31.3%其中其中 50 50年代年代 28.7%28.7%60 60年代年代 29.1%29.1%70 70年代年代 36.7%36.7%80 80年代年代 32.5%32.5%结果：30年来的误诊、漏诊率无显著差异！新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊漏诊率诊漏诊率病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，6060 7070病病例靠它得出正确诊断例靠它得出正确诊断不要把目光过多集中在高新仪器不要把目光过多集中在高新仪器上，不要只重视硬件不
5、重视软件。上，不要只重视硬件不重视软件。做一名临床医生，诊断的基本功、做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的。是非常重要的。邓家栋邓家栋基本功对于全科医生极其重要基层医疗的劣势：基层医疗的劣势：缺乏先进仪器设备缺乏先进仪器设备难以及时请教专家难以及时请教专家基层医疗的优势：基层医疗的优势：对病人与环境对病人与环境/文化的熟悉（病史）文化的熟悉（病史）及时持久的观察干预机会（时间）及时持久的观察干预机会（时间）如能具备扎实可靠的医学基本功（细致查体如能具备扎实可靠的医学基本功（细致查体+善问病史善问病史+正确思维）（正确思维）（再配
6、上简易方便的小检再配上简易方便的小检验设备验设备），就可能展现出），就可能展现出“首诊医生首诊医生”的威力！的威力！胸闷胸痛是一种常见症状：有几十种疾病可能。其中涉及心血管、呼吸、消化、内分有几十种疾病可能。其中涉及心血管、呼吸、消化、内分泌、神经、肌肉、骨关节等泌、神经、肌肉、骨关节等最后确诊为冠心病者约仅最后确诊为冠心病者约仅1/31/3。但是，其余但是，其余2/32/3中又包括不少重要疾病。中又包括不少重要疾病。因此，应该通过询问病史和查体，尽可能做出鉴别。从表因此，应该通过询问病史和查体，尽可能做出鉴别。从表浅到深部说，可能引起胸闷憋气胸痛的主要疾病有：浅到深部说，可能引起胸闷憋气胸痛
7、的主要疾病有：胸闷、胸痛诊治中的临床思维 一个症状=一种疾病？皮肤带状疱疹皮肤带状疱疹皮下软组织炎症皮下软组织炎症肌肉劳损肌肉劳损颈椎病、肩周炎颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、骨软骨关节病变肋骨骨炎、骨软骨关节病变胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层主动脉瘤、主动脉夹层胃胃/食管病变食管病变胆道系统疾病胆道系统疾病神经官能症神经官能症必须通过必须通过临床思维临床思维鉴别诊断鉴别诊断，做个体，做个体针对处理针对处理约约1/3=1/3=冠心病冠心病当前常见误区不仔细询问病史不仔细询问
8、病史不了解发病规律不了解发病规律不做身体检查不做身体检查胸闷胸痛胸闷胸痛 =心绞痛心绞痛 =冠心病冠心病 给抗心绞痛药（疗效？）给抗心绞痛药（疗效？）1,皮肤带状疱疹：带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左侧肋间神经处，带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左侧肋间神经处，即似心绞痛即似心绞痛通常可见局部皮肤病损，但有时不在心前区，而在腋下通常可见局部皮肤病损，但有时不在心前区，而在腋下或肩胛下或肩胛下有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或麻木感，数日有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或麻木感，数日后才出现疱疹，故易漏诊后才出现疱疹，故易漏诊病例：男性男性7979岁，因心前区持续性疼痛岁，因心前区持续
9、性疼痛5 5日来诊。自述疼痛特点为日来诊。自述疼痛特点为“自深部向外拱动自深部向外拱动”。因自己怀疑心肌梗死，。因自己怀疑心肌梗死，3 3日前曾来院日前曾来院急诊急诊当时心电图示当时心电图示1 1度房室传导阻滞，无度房室传导阻滞，无ST-TST-T改变。急诊科医生改变。急诊科医生在排除急性心梗后，给予抗心绞痛药（鲁南欣康），申请在排除急性心梗后，给予抗心绞痛药（鲁南欣康），申请心脏核素扫描及心脏核素扫描及HolterHolter患者回家后即开始服药，次日疼痛加重，并发现左胸皮疹患者回家后即开始服药，次日疼痛加重，并发现左胸皮疹并有瘙痒，自疑仍有心肌梗死。并有瘙痒，自疑仍有心肌梗死。强调强调“抗
10、心绞痛药物无效，反而可能引起了药物过敏性皮抗心绞痛药物无效，反而可能引起了药物过敏性皮疹疹”，故来复诊，故来复诊查体：左胸第查体：左胸第4-54-5肋间可见巴掌大红色皮疹，其间散在密肋间可见巴掌大红色皮疹，其间散在密集疱疹，直径约集疱疹，直径约2-32-3毫米，前沿至胸骨正中，后方沿毫米，前沿至胸骨正中，后方沿4-54-5肋肋间断续斜行向上至脊柱左缘间断续斜行向上至脊柱左缘诊断：带状疱疹 （此例患者在疼痛3-4天后才出现皮疹）2，皮下软组织炎症局部有红肿、压痛腋下淋巴结可肿大、压痛如：蜂窝组织炎如：蜂窝组织炎 是以葡萄球菌或链球菌为主引起的皮下组织、筋膜下、是以葡萄球菌或链球菌为主引起的皮下组
11、织、筋膜下、肌间隙或深部结缔组织弥漫性化脓性炎症。如果发生肌间隙或深部结缔组织弥漫性化脓性炎症。如果发生在胸部，即可能误诊为心绞痛。在胸部，即可能误诊为心绞痛。病例：男性男性4747岁，岁，3 3天前有左手食指甲沟红肿疼痛，次日沿天前有左手食指甲沟红肿疼痛，次日沿着左臂发展，渐至腋下及左胸，即来诊。查体：体温着左臂发展，渐至腋下及左胸，即来诊。查体：体温3838度，心率度，心率100100次次/分，急性病容，左臂看见皮下红线，分，急性病容，左臂看见皮下红线，左腋下淋巴结肿大，约左腋下淋巴结肿大，约2 2厘米直径，活动，压痛明显，厘米直径，活动，压痛明显，左上胸部皮肤红肿、压痛。其余无异常。左上
12、胸部皮肤红肿、压痛。其余无异常。诊断：左胸蜂窝组织炎诊断：左胸蜂窝组织炎3，肌肉劳损：有劳累史有劳累史疼痛在胸大肌或背阔肌疼痛在胸大肌或背阔肌局部压痛，引起该肌群收缩的动作使疼痛加重局部压痛，引起该肌群收缩的动作使疼痛加重嘱病人曲肘，两掌相对用力，疼痛加重嘱病人曲肘，两掌相对用力，疼痛加重背部肌肉劳损，注意肩胛内侧压痛背部肌肉劳损，注意肩胛内侧压痛病例：女性女性3838岁，诉持续性左胸痛岁，诉持续性左胸痛2 2日。自疑日。自疑 心绞痛，曾在他心绞痛，曾在他院做心电图，未见异常。院做心电图，未见异常。查体：心率、血压正常，左侧胸部约相当于查体：心率、血压正常，左侧胸部约相当于2 2、3 3肋间、
13、肋间、锁骨中线外侧有局限性压痛区。胸片无异常所见，无肋锁骨中线外侧有局限性压痛区。胸片无异常所见，无肋骨骨折征。追问病史，患者为骨骨折征。追问病史，患者为“左力左力”，据称起于提重，据称起于提重物上五楼后，左臂用力时加重，其余活动、劳动、情绪物上五楼后，左臂用力时加重，其余活动、劳动、情绪激动均无影响。诊断：胸大肌拉伤。激动均无影响。诊断：胸大肌拉伤。反之，也应警惕以肩臂痛为主的急性心梗。反之，也应警惕以肩臂痛为主的急性心梗。病例：病例：19501950年代有个也是左力的年代有个也是左力的“苏联专家苏联专家”，在外，在外地打网球时，自觉用力不当引起左腕痛，其后逐渐向近地打网球时，自觉用力不当引
14、起左腕痛，其后逐渐向近侧延伸至肘、肩。次日来医院诊治，心电图证实为心肌侧延伸至肘、肩。次日来医院诊治，心电图证实为心肌梗死。梗死。这时心电图检查就非常重要！这时心电图检查就非常重要！4，颈椎病、肩周炎：中老年、电脑族多见中老年、电脑族多见相关肢体活动受限。相关肢体活动受限。嘱病人嘱病人转头（前后、向左右侧倾、左右转）转头（前后、向左右侧倾、左右转）上肢（经肩部或腋下）摸背上肢（经肩部或腋下）摸背 疼痛加重！疼痛加重！病例：男性男性6464岁，诉发作性心前区疼痛发闷约岁，诉发作性心前区疼痛发闷约1 1年，常向左肩臂年，常向左肩臂放射，似乎与体位或颈部活动有关。查体：心率、血压正放射，似乎与体位或
15、颈部活动有关。查体：心率、血压正常，转头向左时受限，并有胸背不适。常，转头向左时受限，并有胸背不适。心电图示非特异性心电图示非特异性ST-TST-T改变。改变。颈椎颈椎X X片示片示C C5 5C C7 7椎间孔明显狭窄。椎间孔明显狭窄。诊断：颈椎病诊断：颈椎病。5，肋骨病变：包括肋骨骨炎、骨软骨关节病变包括肋骨骨炎、骨软骨关节病变局部压痛、畸形，活动受限局部压痛、畸形，活动受限呼吸受影响，咳嗽时加重呼吸受影响，咳嗽时加重断端痛断端痛病例：男性男性6363岁，因左侧季肋部疼痛岁，因左侧季肋部疼痛1 1个月入院个月入院疼痛以夜间为重，无盗汗、发热。疼痛以夜间为重，无盗汗、发热。查体：消瘦体型，意
16、识清楚，精神差，皮肤粘膜无查体：消瘦体型，意识清楚，精神差，皮肤粘膜无黄染，左腋下触及蚕豆大小淋巴结，心肺未见异常，黄染，左腋下触及蚕豆大小淋巴结，心肺未见异常，左腋后线约第左腋后线约第8 8肋骨有局限性压痛点。肋骨有局限性压痛点。CTCT检查示第检查示第8 8肋骨有明显骨质破坏，骨皮质呈膨胀肋骨有明显骨质破坏，骨皮质呈膨胀性改变。性改变。诊断：肋骨转移瘤。诊断：肋骨转移瘤。病病 变变病病 史史体体 征征皮下软组织炎皮下软组织炎症症局部有红肿、局部有红肿、压痛压痛腋下淋巴结可肿大、腋下淋巴结可肿大、压痛压痛肌肉劳损肌肉劳损劳累史劳累史疼 痛 在 胸 大疼 痛 在 胸 大肌或背阔肌肌或背阔肌局部
17、压痛，引起该肌局部压痛，引起该肌群收缩的动作使疼痛群收缩的动作使疼痛加重加重颈椎病、肩周颈椎病、肩周炎炎中老年、中老年、电脑族多见电脑族多见相关肢体活动受限相关肢体活动受限肋骨骨折、骨肋骨骨折、骨软骨关节病变软骨关节病变相关病史相关病史局部压痛，活动受限，局部压痛，活动受限，呼吸、咳嗽加重呼吸、咳嗽加重注意：凡有局部红肿注意：凡有局部红肿/压痛点，表明病在胸廓外压痛点，表明病在胸廓外6 6，肺、胸膜病变胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、气胸、肺动脉栓塞：胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、气胸、肺动脉栓塞：疼痛为持续性疼痛为持续性伴相关的病史及症状伴相关的病史及症状无压痛点，疼痛因呼吸、咳嗽而加重无压痛点，疼痛
18、因呼吸、咳嗽而加重气胸为突发性，以憋气为主气胸为突发性，以憋气为主病例：男性男性7878岁岁,干咳少痰干咳少痰1 1月有时痰中带血，伴左胸痛、月有时痰中带血，伴左胸痛、乏力。经抗生素治疗乏力。经抗生素治疗2 2周，未见好转无发热，体重周，未见好转无发热，体重不减轻，大小便正常。吸烟不减轻，大小便正常。吸烟4040年，年，2020支支/日。日。查体：体温查体：体温36.836.8，脉搏，脉搏8989次次/min/min，呼吸，呼吸2424次次/min/min，表浅淋巴结不大，胸廓无畸形，左上肺呼，表浅淋巴结不大，胸廓无畸形，左上肺呼吸音减弱，心律齐，心率吸音减弱，心律齐，心率8989次次/min
19、/min，无杂音。腹，无杂音。腹平软，肝脾不大，无其他包块，下肢不种。平软，肝脾不大，无其他包块，下肢不种。胸片示左上肺可见直径约胸片示左上肺可见直径约2.5cm2.5cm类圆形分叶状阴影。类圆形分叶状阴影。诊断：左上叶肺癌。诊断：左上叶肺癌。病例：男性男性2929岁，因左侧胸痛，深吸气时加重。岁，因左侧胸痛，深吸气时加重。1 1周来症周来症状加重，伴发热、盗汗、乏力、厌食等来诊状加重，伴发热、盗汗、乏力、厌食等来诊门诊拍胸片见左侧少量胸腔积液。门诊拍胸片见左侧少量胸腔积液。查体：体温查体：体温38.838.8，脉搏，脉搏108108次次/min/min，呼吸，呼吸2020次次/min/min
20、，气管居中，左肺叩诊呈浊音，左下呼吸音，气管居中，左肺叩诊呈浊音，左下呼吸音及语颤减弱，心音正常，腹部无阳性体征。及语颤减弱，心音正常，腹部无阳性体征。实验室检查：血红蛋白实验室检查：血红蛋白126 g/L126 g/L，白细胞，白细胞7.17.1109/L109/L，中，中性性0.670.67，淋巴细胞，淋巴细胞0.330.33；胸水，粘蛋白定性（；胸水，粘蛋白定性（+），白细），白细胞胞2.82.8109/L109/L，中性，中性0.030.03，淋巴，淋巴0.970.97，结核菌素纯蛋白结核菌素纯蛋白衍生物（衍生物（PPDPPD）试验（）试验（+）诊断：结核性胸膜炎诊断：结核性胸膜炎 胸
21、腔积液胸腔积液（肺下）（肺下）右侧气胸（肺被高度压缩）右侧气胸（肺被高度压缩）右侧水气胸右侧水气胸病例：男性男性7676岁，既往有高血压、糖尿病。体检发现左肺岁，既往有高血压、糖尿病。体检发现左肺下叶占位性病变下叶占位性病变2 2年，随诊发现病灶增大，怀疑肺年，随诊发现病灶增大，怀疑肺癌，在全麻下行左肺下叶切除术。癌，在全麻下行左肺下叶切除术。病理诊断为腺癌。术后病理诊断为腺癌。术后2020天，突发前胸痛，伴明显天，突发前胸痛，伴明显呼吸困难，呼吸困难，急查心电图急查心电图ST-TST-T改变，超声心动图示左右肺动脉增改变，超声心动图示左右肺动脉增宽，肺动脉高压；宽，肺动脉高压；胸部胸部CTC
22、T示右肺动脉及分支多发性充盈缺损。示右肺动脉及分支多发性充盈缺损。诊断：肺动脉栓塞。诊断：肺动脉栓塞。7，心脏病变心包炎、心肌炎、扩张型心肌病、冠心病心包炎、心肌炎、扩张型心肌病、冠心病相应的心脏病史相应的心脏病史症状的诱发因素常为劳累激动，不因局部关节活动症状的诱发因素常为劳累激动，不因局部关节活动或咳嗽而加重，与体位有一些关系或咳嗽而加重，与体位有一些关系（平卧时加重）心脏阳性体征心脏阳性体征病例：男性男性5252岁，因发热、持续性胸痛，咳嗽时加剧，向左岁，因发热、持续性胸痛，咳嗽时加剧，向左肩部反射，伴冷汗、气促肩部反射，伴冷汗、气促1 1天入院。天入院。查体查体:体温体温36.536.
23、5，脉搏，脉搏9090次次/min/min，呼吸，呼吸3636次次/min/min，血压血压95/65 mmHg95/65 mmHg，双肺呼吸音增强，未闻及罗音，心，双肺呼吸音增强，未闻及罗音，心音减弱，无附加音、杂音和心包摩擦音。腹软肝脾未音减弱，无附加音、杂音和心包摩擦音。腹软肝脾未触及，下肢无水肿。触及，下肢无水肿。心电图示各导联心电图示各导联STST段弓背向上抬高，段弓背向上抬高，aVRaVR的的STST段段压低。肌红蛋白压低。肌红蛋白27 ug/L27 ug/L，肌钙蛋白，肌钙蛋白0.02 ug/L0.02 ug/L。按急性心梗给予溶栓治疗观察按急性心梗给予溶栓治疗观察4848小时心
24、电图无小时心电图无动态改变，症状无好转。动态改变，症状无好转。入院第入院第5 5天出现明显的心包填塞征，血压天出现明显的心包填塞征，血压80/50 80/50 mmHgmmHg，心界向两侧扩大，心率，心界向两侧扩大，心率115115次次/min/min，心音，心音遥远。遥远。B B超见心包大量积液，胸腔少量积液。超见心包大量积液，胸腔少量积液。诊断：急性心包炎。诊断：急性心包炎。病例：男性男性4343岁，发作性胸骨后压榨样疼痛，无放射，持续岁，发作性胸骨后压榨样疼痛，无放射，持续1 1小时不缓解，伴大汗。外院心电图示小时不缓解，伴大汗。外院心电图示、aVFaVF、V2-5V2-5导联导联STS
25、T段抬高段抬高0.40.40.5mV0.5mV，无病理性，无病理性Q Q波。诊断波。诊断急性心梗。急性心梗。查体：血压查体：血压105/70 mmHg105/70 mmHg，心界不大，心率，心界不大，心率9595次次/min/min，偶有早搏，第偶有早搏，第1 1心音低钝，心电图所见同；肌酸激酶心音低钝，心电图所见同；肌酸激酶1989 U/L1989 U/L，肌酸激酶同工酶，肌酸激酶同工酶295 U/L295 U/L。追问病史，患者追问病史，患者7 7天前出现咽痛及全身酸痛。冠脉造影天前出现咽痛及全身酸痛。冠脉造影示冠状动脉管壁光滑，未见狭窄及钙化示冠状动脉管壁光滑，未见狭窄及钙化诊断：病毒性
26、心肌炎。诊断：病毒性心肌炎。8,主动脉夹层当夹层剥离累及主动脉大的当夹层剥离累及主动脉大的分支或瘤体压迫周围组织时，分支或瘤体压迫周围组织时，可引起各器官相应的表现。可引起各器官相应的表现。绝大多数患者急性主动脉夹绝大多数患者急性主动脉夹层发病时，出现突发心前区、层发病时，出现突发心前区、胸背部、腰部或腹部剧烈疼胸背部、腰部或腹部剧烈疼痛痛常在做某些突发动作时出现，常在做某些突发动作时出现，如提重物、打球及异常激动如提重物、打球及异常激动时时 病例：男性男性5353岁，在锻炼身体过程中突发撕裂、刀割样胸背岁，在锻炼身体过程中突发撕裂、刀割样胸背部剧烈的疼痛部剧烈的疼痛1 1小时来急诊。患者原有
27、高血压小时来急诊。患者原有高血压5 5年，曾年，曾高达高达200/120 mmHg200/120 mmHg，平日，平日160/100 mmHg160/100 mmHg左右，未正规左右，未正规服药。服药。查体：体温查体：体温36.636.6，脉搏，脉搏110110次次/min/min，呼吸，呼吸2020次次/min/min，上肢血压上肢血压140/90 mmHg140/90 mmHg，下肢，下肢95/65 mmHg95/65 mmHg，病人面色，病人面色苍白，大汗淋漓、烦躁不安、恐惧，皮肤湿冷，脉搏苍白，大汗淋漓、烦躁不安、恐惧，皮肤湿冷，脉搏快弱、呼吸急促。心电图示心动过速、轻度快弱、呼吸急促
28、。心电图示心动过速、轻度ST-TST-T改变，改变，无心肌梗死图形。无心肌梗死图形。诊断：主动脉夹层。即转诊，后经上级医院做核磁共诊断：主动脉夹层。即转诊，后经上级医院做核磁共振证实为降主动脉夹层。振证实为降主动脉夹层。主动脉瘤主动脉瘤（巨大）（巨大）气管右移气管右移9，肥厚型心肌病：症状及心电图所见均可能与冠心病或心肌梗死相似症状及心电图所见均可能与冠心病或心肌梗死相似用硝酸酯类药疼痛不缓解，反加重用硝酸酯类药疼痛不缓解，反加重阻滞剂或钙撷抗剂有效阻滞剂或钙撷抗剂有效 （详见后面案例）（详见后面案例）10，胃/食管病变：疼痛部位在胸骨后或剑突下疼痛部位在胸骨后或剑突下前者疼痛与进食有一定的时
29、间规律，后者有吞咽困难或前者疼痛与进食有一定的时间规律，后者有吞咽困难或吞咽痛吞咽痛病例：女性女性5252岁，因胸骨后烧灼感，逐渐加重近岁，因胸骨后烧灼感，逐渐加重近3 3个月，不个月，不但她自己怀疑是冠心病，而且医生也拟诊冠心病，但她自己怀疑是冠心病，而且医生也拟诊冠心病，将她收入某心脏病专科医院病房。经心内科做了详将她收入某心脏病专科医院病房。经心内科做了详细的全面检查，未发现异常，故认为是神经官能症，细的全面检查，未发现异常，故认为是神经官能症，嘱出院。嘱出院。其后症状未见减轻，三月后，出现吞咽时疼痛加剧其后症状未见减轻，三月后，出现吞咽时疼痛加剧的现象。只好去另一医院诊视，经食管镜检查
30、，发的现象。只好去另一医院诊视，经食管镜检查，发现为食管癌，已溃破，继发化学性纵隔炎。现为食管癌，已溃破，继发化学性纵隔炎。溃疡型食管癌：溃疡型食管癌：气钡造影显示癌性气钡造影显示癌性溃疡形成的不规则溃疡形成的不规则钡斑位于食管的一钡斑位于食管的一侧壁（箭头）；钡侧壁（箭头）；钡斑周围可见环堤斑周围可见环堤（空心箭头）（空心箭头）病例：男性男性4545岁，间歇性胸骨后下部压迫样疼痛岁，间歇性胸骨后下部压迫样疼痛2 2个月，个月，伴胸闷、憋气、出汗，有时放射至左肩，持续伴胸闷、憋气、出汗，有时放射至左肩，持续3030分分钟左右，含硝酸甘油可缓解。查体：血压钟左右，含硝酸甘油可缓解。查体：血压13
31、5/85 135/85 mmHgmmHg，心界不大，心率，心界不大，心率8888，律齐，无杂音，心电，律齐，无杂音，心电图正常，平板试验（图正常，平板试验（-），超声心动图正常。按冠），超声心动图正常。按冠心病治疗心病治疗1 1月无明显改善。月无明显改善。追问病史，发病时有胸骨后明显烧灼感及返酸，且追问病史，发病时有胸骨后明显烧灼感及返酸，且多在夜间发作。经上消化道造影，诊断：食管裂孔多在夜间发作。经上消化道造影，诊断：食管裂孔疝。疝。病例：男性男性5959岁，发作性左胸背疼痛不适，劳累、寒冷或饮食不岁，发作性左胸背疼痛不适，劳累、寒冷或饮食不当时加重。医生怀疑冠心病，但心电图、当时加重。医生
32、怀疑冠心病，但心电图、HolterHolter、心肌核、心肌核素扫描均无异常发现，生化检查正常。给予抗心绞痛药，素扫描均无异常发现，生化检查正常。给予抗心绞痛药，无缓解；服用阿司匹林后反而有明显的胸骨后烧灼感，故无缓解；服用阿司匹林后反而有明显的胸骨后烧灼感，故来就诊。细问病史，患者来就诊。细问病史，患者1010多年来常有胃痛、返酸及胸骨多年来常有胃痛、返酸及胸骨后烧灼感。查体：血压后烧灼感。查体：血压120/80 mmHg120/80 mmHg，心率，心率7272次次/min/min，律，律齐，无杂音，胸廓无压痛点，腹软，上中腹轻度压痛。齐，无杂音，胸廓无压痛点，腹软，上中腹轻度压痛。印象：
33、胃食管返流病。嘱停药，试给耐信及吗丁啉，症状印象：胃食管返流病。嘱停药，试给耐信及吗丁啉，症状消失。消失。11，胆道系统疾病：疼痛多与饮酒、进油腻食有关疼痛多与饮酒、进油腻食有关胆石症，体力活动可能致胆石移位引起疼痛胆石症，体力活动可能致胆石移位引起疼痛病例：女性女性7171岁，半年来常有左肩背痛。一日，在家拖岁，半年来常有左肩背痛。一日，在家拖地时突发胸骨后下方剧痛，硝酸甘油舌下含服，地时突发胸骨后下方剧痛，硝酸甘油舌下含服，约约2020分钟后渐好。次日做家务劳动时，又有同样分钟后渐好。次日做家务劳动时，又有同样发作，家人和患者自己都认为是心肌梗死，即送发作，家人和患者自己都认为是心肌梗死，
34、即送急诊。经查心电图正常，急诊。经查心电图正常，TNTTNT、TNITNI阴性。留院观阴性。留院观察，并紧急做心肌核素扫描加踏车试验，结果也察，并紧急做心肌核素扫描加踏车试验，结果也无异常发现。其后，经无异常发现。其后，经B B超证实有多数小胆石。超证实有多数小胆石。最后诊断为：胆石症，胆心综合征。最后诊断为：胆石症，胆心综合征。胆心综合征多见于较胖的中老年妇女。本胆心综合征多见于较胖的中老年妇女。本病人的每次发病好象都与劳动有关病人的每次发病好象都与劳动有关，实际，实际上可能因某一体位引起胆石移动所致上可能因某一体位引起胆石移动所致胆心综合征发病机制由于支配心脏的胸由于支配心脏的胸2-52-
35、5脊神经与支配胆囊脊神经与支配胆囊的胸的胸4-94-9脊神经在胸脊神经在胸4-54-5处发生交叉，当处发生交叉，当胆囊疾病疼痛发作时，可通过胃冠反射胆囊疾病疼痛发作时，可通过胃冠反射引起冠状动脉痉挛、缺血而诱发心绞痛引起冠状动脉痉挛、缺血而诱发心绞痛或心律失常或心律失常不单是胆与心有这种不单是胆与心有这种“相关性相关性”，其他内脏如胃、肝、，其他内脏如胃、肝、胰、肾等，包括颈椎的病变都可以引起心脏症状。所胰、肾等，包括颈椎的病变都可以引起心脏症状。所以又有胃心、肝心、胰心等综合征以又有胃心、肝心、胰心等综合征的说法。的说法。12，神经官能症：女性多见女性多见疼痛与情绪激动有关，与劳累关系不大，
36、常因叹气而暂疼痛与情绪激动有关，与劳累关系不大，常因叹气而暂时缓解时缓解病例：女性女性5050岁，因为突发剧烈胸闷憋气近一小时，由丈夫岁，因为突发剧烈胸闷憋气近一小时，由丈夫送到急诊科。查体：病人表情痛苦不安，血压送到急诊科。查体：病人表情痛苦不安，血压110/70 110/70 mmHgmmHg，心率，心率104104次次/min/min，齐，无杂音，心电图有窦性，齐，无杂音，心电图有窦性心动过速、心动过速、ST-TST-T改变，未见心肌梗死图形。上级医生改变，未见心肌梗死图形。上级医生查体：心率、血压正常。但病人表情痛苦、沮丧。查体：心率、血压正常。但病人表情痛苦、沮丧。问她：问她：“您心
37、里是否有什么委屈？您心里是否有什么委屈？”只见病人只见病人目光呆滞、两眼含泪，突然放声大哭。而后一目光呆滞、两眼含泪，突然放声大哭。而后一面抽泣，一面开始倾诉。原来，昨天下班前，面抽泣，一面开始倾诉。原来，昨天下班前，单位领导无端把她批评了一顿，她感到十分冤单位领导无端把她批评了一顿，她感到十分冤枉，又无法解释。闷闷不乐地离开机关，一心枉，又无法解释。闷闷不乐地离开机关，一心想回家后向丈夫倾诉、发泄一下。完全意外的想回家后向丈夫倾诉、发泄一下。完全意外的是，回家刚开口，又被丈夫责怪了一通，这才是，回家刚开口，又被丈夫责怪了一通，这才突然出现了上述症状。病人哭诉后，情绪渐平突然出现了上述症状。病
38、人哭诉后，情绪渐平稳，症状居然消失了，高高兴兴地回家。稳，症状居然消失了，高高兴兴地回家。病例：女性女性3737岁，因电脑比赛获奖，接通知，要她次岁，因电脑比赛获奖，接通知，要她次日去人大会堂领奖。此时突发手心出汗、心悸、日去人大会堂领奖。此时突发手心出汗、心悸、呼吸急促、手指及口唇麻、随即晕倒。呼吸急促、手指及口唇麻、随即晕倒。急救中心医生未发现重要异常，认为与激动有急救中心医生未发现重要异常，认为与激动有关。关。有一医生建议做心脏科详细检查有一医生建议做心脏科详细检查 两家心脏两家心脏专科医院复查均未见异常。专科医院复查均未见异常。一位一位“名中医名中医”称她是心脏病，有可能心梗。称她是心
39、脏病，有可能心梗。病人表情特别紧张，夜不能眠，心悸不安、病人表情特别紧张，夜不能眠，心悸不安、阵发多汗，不能工作。查体：一般情况良阵发多汗，不能工作。查体：一般情况良好，心率好，心率64/64/分，律齐无杂音，手心多汗，分，律齐无杂音，手心多汗，甲状腺不大，无杂音甲状腺不大，无杂音 患者发病时为兴奋激动患者发病时为兴奋激动 引起呼吸性碱中毒引起呼吸性碱中毒 其后为神经官能症其后为神经官能症女性女性8282岁岁 右下牙床痛到某院急诊。心电图无异常，右下牙床痛到某院急诊。心电图无异常，医生认为是心绞痛，留下输了几天液医生认为是心绞痛，留下输了几天液病人自己去该院口腔科，因急诊医生认为是冠心病，病人
40、自己去该院口腔科，因急诊医生认为是冠心病，口腔科医生不敢给予处理，故来我院就诊。口腔科医生不敢给予处理，故来我院就诊。细问病史，疼痛为持续性，于夜间右侧卧时最明显，细问病史，疼痛为持续性，于夜间右侧卧时最明显，左侧卧好些，日间疼痛有所减轻，且不因体力活动左侧卧好些，日间疼痛有所减轻，且不因体力活动加重。加重。检查：血压检查：血压130/80130/80、心率、心率7272次次/分，律齐，无杂音，分，律齐，无杂音，右下臼齿有叩痛。心电图基本正常。右下臼齿有叩痛。心电图基本正常。诊断：牙髓炎，转口腔科治疗。诊断：牙髓炎，转口腔科治疗。心绞痛特点（发作性）诱因诱因:劳累劳累/激动激动/饱餐饱餐/顶风
41、疾走顶风疾走（当时）（当时）部位部位:胸骨后胸骨后,位置模糊位置模糊.可左胸背可左胸背/左臂左臂/颈颈/下颔下颔/剑突下剑突下性质性质:挤压挤压/紧缩紧缩/烧灼烧灼/窒息感窒息感 不是针刺不是针刺/刀割刀割/触电触电/抓搔感抓搔感历时历时:3-53-5分钟分钟,一般不到半小时一般不到半小时规律规律:各次发作情况基本相同各次发作情况基本相同治疗反应：治疗反应：抗心绞痛药有效抗心绞痛药有效持续性：持续性：不是心绞痛不是心绞痛硝酸甘油可以缓解心绞痛，但不能认为凡是用硝酸甘油后硝酸甘油可以缓解心绞痛，但不能认为凡是用硝酸甘油后有效，就一定是心绞痛有效，就一定是心绞痛 它对胃痉挛、肠痉挛、胆道痉它对胃痉
42、挛、肠痉挛、胆道痉挛等情况也很有效挛等情况也很有效有些病人说用硝酸甘油有效，但细问才知是要过有些病人说用硝酸甘油有效，但细问才知是要过40-5040-50分分钟才见效。实际上那很可能并非药的作用，而是病情自己钟才见效。实际上那很可能并非药的作用，而是病情自己缓解缓解 因为硝酸甘油应在因为硝酸甘油应在3-53-5分钟内起作用分钟内起作用 硝酸盐类有快速耐药问题硝酸盐类有快速耐药问题 不适合于长期使用！不适合于长期使用！小结：病史要点对胸闷憋气胸痛者，首先要弄清病程，急性或慢性，症状对胸闷憋气胸痛者，首先要弄清病程，急性或慢性，症状是发作性或持续性（长期持续性者多非心绞痛），发作诱是发作性或持续性
43、（长期持续性者多非心绞痛），发作诱因是什么（劳力、激动、饱餐、空腹、油腻因是什么（劳力、激动、饱餐、空腹、油腻）一定要查体一定要查体查体要点：查体对诊断胸闷胸痛有重要作用查体对诊断胸闷胸痛有重要作用:核实核实-疼痛（或不适）部位疼痛（或不适）部位（胸廓正中、左或右胸、肩、背、颌下、剑突下、肋缘下）（胸廓正中、左或右胸、肩、背、颌下、剑突下、肋缘下）提示不同病变提示不同病变视诊视诊-局部有无皮疹（带状疱疹）；胸部外观有无异局部有无皮疹（带状疱疹）；胸部外观有无异常常触诊触诊-轻摸轻摸-有无皮肤敏感或麻木感有无皮肤敏感或麻木感 按压按压-有无压痛点，有则表明病在胸廓外有无压痛点，有则表明病在胸廓外
44、 体会压痛的深浅体会压痛的深浅皮下：蜂窝组织炎，皮下：蜂窝组织炎，肌肉：肌劳损、筋膜炎，肌肉：肌劳损、筋膜炎，神经：肋间神经痛神经：肋间神经痛骨：骨折、骨髓炎、肿瘤骨转移、骨髓瘤骨：骨折、骨髓炎、肿瘤骨转移、骨髓瘤无压痛点无压痛点-病变部位在胸廓以内病变部位在胸廓以内(应警惕！应警惕！)举双臂、向后摸肩背、旋转颈部：举双臂、向后摸肩背、旋转颈部：加重疼痛不适加重疼痛不适(+)病在肩病在肩/颈颈/胸廓胸廓/神经神经颈胸椎颈胸椎/椎旁压痛椎旁压痛(+)病在肌肉病在肌肉/神经神经/骨骼骨骼两臂端平，手掌相对用力两臂端平，手掌相对用力(+)病在胸大肌病在胸大肌两臂端平，向后扩胸两臂端平，向后扩胸(+)
45、病在背阔肌病在背阔肌问诊：问诊：咳嗽加重咳嗽加重(+)病在肋骨或胸膜病在肋骨或胸膜 吞咽痛吞咽痛(+)病在食管病在食管触诊触诊-墨菲征墨菲征(+)病在胆囊病在胆囊 剑突下压痛剑突下压痛(+)病在胃病在胃/十二指肠十二指肠叩诊叩诊 心浊音界，肺音心浊音界，肺音听诊听诊 呼吸音、罗音呼吸音、罗音 胸膜摩擦音胸膜摩擦音-随呼吸周期随呼吸周期 心包摩擦音心包摩擦音-随心率随心率 心脏杂音心脏杂音可知，对胸闷胸痛应想到多种可能性，应该仔细询问病史和可知，对胸闷胸痛应想到多种可能性，应该仔细询问病史和查体查体不同原因所致，处理完全不同不同原因所致，处理完全不同 一遇胸闷胸痛就认为是心绞痛，并诊断为冠心病，
46、一遇胸闷胸痛就认为是心绞痛，并诊断为冠心病，是非常片面的想法！是非常片面的想法！重症心血管病变（急性心梗、主动脉夹层、肺栓塞）症状较重症状较重（剧痛、憋气（剧痛、憋气）心电图改变可明显也可不明显心电图改变可明显也可不明显一般情况较重一般情况较重（休克、紫绀（休克、紫绀）而局部体征较少而局部体征较少心电图有ST-T改变就是冠心病吗？心肌缺血心肌缺血冠脉病变冠脉病变心肌肥厚、劳损心肌肥厚、劳损高血压高血压病理性病理性Q Q波波心肌病心肌病药物影响药物影响洋地黄洋地黄束支传导阻滞束支传导阻滞老年性改变、心肌炎老年性改变、心肌炎电解质失常电解质失常钾、钙、镁钾、钙、镁精神、心理因素精神、心理因素 要看
47、形态、程度、规律要看形态、程度、规律 反之，心电图没有改变就不是冠心病吗？反之，心电图没有改变就不是冠心病吗？62-xiuxi心绞痛的诱因与治疗 冠脉没有病也可有心绞痛动态看心肌缺血因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时可无心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可无心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以保持供需平衡可以保持供需平衡附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情绪激动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者绪激动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，导有贫血、
48、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺氧，诱发心绞痛致心肌缺氧，诱发心绞痛另一方面另一方面 即使冠脉无狭窄，如果心脏存即使冠脉无狭窄，如果心脏存在某种功能或器质性异常，引起在某种功能或器质性异常，引起冠脉血流动力学改变，也可导致冠脉血流动力学改变，也可导致心肌缺血心肌缺血 机理如下机理如下冠状动脉冠状动脉是给心肌供血的动脉。是主动脉的第一冠状动脉是给心肌供血的动脉。是主动脉的第一对分支，开口于主动脉瓣上方左右两侧，左冠脉对分支，开口于主动脉瓣上方左右两侧，左冠脉主干长主干长2-32-3厘米，其后分二支。前降支沿室中隔前厘米，其后分二支。前降支沿室中隔前至心尖；回旋支沿房室隔向左绕到后中隔（
49、有的至心尖；回旋支沿房室隔向左绕到后中隔（有的可延伸至心尖）。右冠脉沿房室隔向右经后中隔可延伸至心尖）。右冠脉沿房室隔向右经后中隔至心尖。至心尖。这些主支位于心室壁肌外，故称为这些主支位于心室壁肌外，故称为“壁外段壁外段”,负负责向心肌责向心肌输送血液。输送血液。其后，进入心肌壁内，再分小支，最后在心内膜下形成其后，进入心肌壁内，再分小支，最后在心内膜下形成毛细动脉网络毛细动脉网络以上通称为冠状动脉的以上通称为冠状动脉的“壁内段壁内段”，负责进行，负责进行血氧交换血氧交换必须了解这个解剖学特点，即：必须了解这个解剖学特点，即：冠状动脉的近端是主动脉根部冠状动脉的近端是主动脉根部远端是心肌远端是
50、心肌冠脉血流的特点 一般动脉内血液流动取决于其近一般动脉内血液流动取决于其近端和远端的压力差，之所以有收缩压端和远端的压力差，之所以有收缩压和舒张压的变动，就是受到心脏搏动和舒张压的变动，就是受到心脏搏动的影响的影响 随着心脏搏动，冠脉内压力发生很随着心脏搏动，冠脉内压力发生很大改变，对血流产生显著的影响大改变，对血流产生显著的影响心脏收缩期，心室内压迅速升高，推开主动脉瓣，血心脏收缩期，心室内压迅速升高，推开主动脉瓣，血流进入主动脉。此时冠脉近端压（主动脉根部压）与流进入主动脉。此时冠脉近端压（主动脉根部压）与远端压（心室壁内压）相等，冠脉内血液不能向前流远端压（心室壁内压）相等，冠脉内血液
